Autor: Katharina Biersack • Nadine Lehnen

32.1 Cuadros clínicos y epidemiología

Ya se ha demostrado la relación entre una gran variedad de enfermedades somáticas y factores psicosociales. Pero estos factores también pueden influir de otras maneras. En principio, se pueden imaginar varias relaciones que pueden conducir a una afectación relevante:

— Una enfermedad somática se ve agravada por factores psicosociales, por ejemplo: la falta de motivación afecta a la adherencia (comportamiento), el estrés prolongado puede provocar brotes de enfermedades crónicas a través de mecanismos endocrinos y psiconeuroinmunológicos (afecto).

— Una enfermedad somática es causada por factores psicosociales, por ejemplo: el consumo de alcohol como estrategia para lidiar con el estrés, conduce a la cirrosis hepática.

— Una enfermedad somática se experimenta como estresante y provoca síntomas psíquicos (véase el cap. 35).

Debido a la dificultad de plasmar estas relaciones en diagnósticos, apenas se pueden presentar datos confiables sobre su epidemiología. Una aproximación dentro de la CIE-10 es el código diagnóstico F54, «factores psíquicos o conductuales en enfermedades clasificadas en otra parte». Este diagnóstico debe vincularse obligatoriamente a otro diagnóstico que no sea de la categoría F, en el sentido de «F54 en…». De este modo, ya se describe la relación incondicional entre ambos.

En un estudio transversal realizado con diabéticos, la prevalencia de este diagnóstico se midió en un 21,3 %, siendo el diagnóstico F más frecuente (Schroeder et al., 2008). Si bien este diagnóstico es habitual en los servicios de consulta psicosomática, apenas se encuentra en el contexto ambulatorio. En la descripción del diagnóstico no hay indicaciones sobre el grado de gravedad, pero, por ejemplo, en caso de síntomas depresivos pronunciados, se debe establecer este último diagnóstico. En la CIE-10 se afirma que los síntomas psíquicos son «en su mayoría leves». Esto tal vez explique que el trastorno, a veces muy grave, que se esconde detrás de este diagnóstico, no justifique para la mayoría de las entidades financiadoras la indicación de un tratamiento psicosomático hospitalario.

Este diagnóstico seguirá existiendo en la CIE-11. Aunque aparentemente se ajusta al título de este capítulo, las relaciones descritas anteriormente no se limitan en modo alguno a un único código diagnóstico. También, por ejemplo, en los trastornos de adaptación, los trastornos afectivos o los trastornos de ansiedad, a menudo se puede establecer una relación clara y es plausible que exista una influencia mutua.

Caso práctico

Un paciente de 24 años acude a la consulta dermatológica del servicio de psicosomática del hospital a través de una solicitud de consulta. Acude allí regularmente desde hace muchos años. Actualmente lleva casi una semana ingresado en el hospital. Los dermatólogos solicitaron que se evaluara al paciente desde el punto de vista psicosomático y que, si fuera necesario, se le recomendara un tratamiento adecuado. El paciente, de complexión grande y musculosa, se muestra claramente retraído en el contacto. La gorra y el peinado le impiden ver claramente sus expresiones faciales. El paciente, con su comportamiento tímido y su ropa juvenil, parece más joven, casi infantil, a pesar de su complexión física.

Tras la presentación, el paciente pide primero más información sobre la necesidad de una consulta psicosomática. Afirma que, al fin y al cabo, padece una enfermedad física y señala unas manchas de color rojo claro en el antebrazo. Se le explica que se trata principalmente de una conversación para aclarar la situación. El paciente está de acuerdo y, a medida que avanza la conversación, se muestra cada vez más receptivo.

Actualmente se encuentra ingresado por un brote de su conocida neurodermatitis. Le molesta que no pueda recibir tratamiento ambulatorio y se siente «encerrado» en la habitación compartida de la clínica. Durante el día suele salir a pasear y se esfuerza por pasar poco tiempo en la habitación, ya que, de lo contrario, le entran «ataques». Poco antes de su ingreso, había notado, durante varios meses, que la piel, especialmente en las extremidades, se había vuelto cada vez más roja y escamosa. Al principio, intentó no prestarle mucha atención y esperó que «simplemente desapareciera». Su madre, a quien había visitado dos semanas antes, le había preguntado al respecto e insistido en que acudiera al dermatólogo. Además de los cambios en la piel, sufría un picor intenso. Esto a veces le «volvía loco». Intentaba sobrellevarlo en la medida de lo posible. A veces conseguía simplemente no pensar en ello. Sin embargo, a veces el picor le viene en forma de ataques y es extremadamente fuerte. Entonces no puede evitar ceder a él y se rasca «hasta sangrar». Esto le ayuda momentáneamente, antes de que el ciclo se repita. En dermatología, la cortisona en dosis altas es especialmente eficaz. Gracias a ello, la piel ya está mucho mejor, de modo que incluso su madre, que ayer fue a visitarlo, está satisfecha. Sin embargo, el picor aún no ha mejorado realmente.  Pero él «ya lo controlará».

Cuando se le pregunta por su biografía, el paciente cuenta que padece neurodermatitis «desde que tiene uso de razón». Al principio, sus padres se asustaron por el diagnóstico. Varios miembros de la familia tenían «algún que otro eccema», pero su caso ya destacaba claramente cuando era un niño pequeño. Tiene una hermana mayor. En el colegio siempre era «normalito»., mientras que su hermana era una «auténtica empollona» que estaba a punto de terminar la carrera de Medicina. Él mismo había comenzado hacía dos años unos estudios duales de Administración de Empresas que le habían conseguido sus padres. Antes había abandonado varios cursos de formación profesional. En su juventud, su gran afición era el fútbol y, de hecho, le hubiera gustado ser jugador profesional. Sin embargo, como había reaccionado varias veces con alergias de contacto a las camisetas y a los detergentes con los que se lavaban, y se había lesionado un par de veces, había «enterrado» ese sueño.

Vive en un apartamento de una habitación que pertenece a su abuela. Paga algo menos que el alquiler habitual en el mercado. No tiene pareja. En su tiempo libre «juega» y va al gimnasio cuatro veces por semana. Practica mucho deporte de fuerza. Cuando no puede hacerlo, como durante el tratamiento dermatológico hospitalario, se siente inquieto y se da cuenta de que se muerde las uñas, no puede estar quieto o se rasca más. Niega haber recibido tratamiento psicoterapéutico previo. Su estado de ánimo es «bueno», pero actualmente duerme mal debido al picor.

32.2 Modelos de trastornos y psicodinámica

Modelo biopsicosocial

Como se describe en otros capítulos (por ejemplo, cap. 8, 50), la idea de las interacciones complejas entre las esferas biológica, psíquica y social se basa en el modelo biopsicosocial (Engel, 1977). En el caso específico de los mecanismos aquí descritos se deriva, más allá de la intersección de las tres áreas, un proceso continuo que ilustra el modelo circular que se muestra a continuación. En el caso de una enfermedad crónica que se encuentra en una fase actual de empeoramiento, esto se presenta como un círculo vicioso.

Figura 32.1 Modelo de proceso biopsicosocial

Estructura psíquica

Tan variadas como son las relaciones descritas, tan diferentes son también los pacientes afectados en cuanto a su patología estructural (psíquica), en cuanto a la expresión y el énfasis de sus déficits y capacidades individuales. Al igual que en otros casos, por ejemplo, en los trastornos claramente funcionales, merece la pena realizar un diagnóstico estructural preciso para planificar el tratamiento (grupo de trabajo OPD, 2009). Los déficits preexistentes de las funciones del yo (Self) favorecen la aparición de cuadros clínicos psicosomáticos complejos, que a menudo se desvían claramente de los cursos / procesos esperados.

En el caso práctico del paciente descrito, vemos indicios de posibles puntos de partida:

— Autopercepción. Impresiona lo poco que el paciente habla de su interior y de sus experiencias afectivas. El hecho de que esto apenas se pueda concretar, incluso después de preguntarle, indica un escaso interés o incluso una incapacidad para reflexionar sobre sí mismo y diferenciar los afectos.

— Autorregulación. El paciente se describe a sí mismo como “inquieto” cuando no realiza una intensa actividad física. Por un lado, intenta controlar el picor mediante el control excesivo (aguantando) y reacciona de forma exagerada e impulsiva cuando este mecanismo falla. Esto indica un control de los impulsos moderado o bajo. Apenas describe sus afectos, o solo lo hace de forma escasa cuando se le pregunta. Es posible suponer una baja tolerancia a los afectos, lo que tiene como consecuencia la necesidad de ejercer una regulación más amplia (deporte).

— Comunicación interna. Además de la supuesta limitación en la experiencia afectiva, se puede suponer una falta de integración del Self corporal. El rascado, que a veces parece autoagresivo, indica una hostilidad al menos intermitente («yo contra mi cuerpo, que no funciona»).

Mentalización

El término, que ya se utilizaba en la década de 1930, se ha consolidado, al menos, desde el desarrollo de la Terapia Basada en la Mentalización (MBT) por Peter Fonagy y Anthony Bateman. Mentalizar (véase el capítulo 7) significa ponerse en los propios estados mentales y en los del interlocutor, es decir, poder comprenderlos y establecer una conexión con el propio comportamiento o el observado.

La capacidad de mentalización se desarrolla principalmente durante el primer año de vida, pero también puede mejorarse más tarde, mediante la práctica y la terapia. «Verse a uno mismo desde fuera y a los demás desde dentro» o «holding mind in mind» son descripciones abreviadas, pero concisas, del proceso y su significado.

La MBT se desarrolló principalmente en y para pacientes con trastornos límite de la personalidad (véanse los capítulos 31 y 43). La indicación de la MBT y la comprensión de en qué enfermedades los procesos de mentalización y su calidad, juegan un papel importante, se encuentran en constante desarrollo. Los pacientes con molestias somáticas también son un grupo objetivo investigado por la MBT. El concepto relacionado de la alexitimia ya ofrecía una explicación de cómo la (no) experiencia afectiva y las molestias somáticas están relacionadas. El concepto de mentalización amplía esto e incluye, además de la comunicación interna, la externa. La dificultad de mentalizarse (explícitamente) a uno mismo, dificulta, por ejemplo, establecer conexiones entre el comportamiento y los procesos internos. En el ejemplo clínico descrito, la falta de reconocimiento y comprensión de la tensión y los estados mentales subyacentes, puede conducir a un empeoramiento de la picazón y el rascado, y por lo tanto no se puedan regular.

Encarnación

«El yo es ante todo físico», escribió Freud en 1923 (1923b/1999) y Henningsen (2012) acuñó la frase: «Todo pensamiento y sentimiento está encarnado, no cerebralizado». Con el concepto de Self encarnado, se enfatiza, por el contrario, que lo corporal es la base de la conciencia, la subjetividad y la personalidad.

El Self encarnado. El concepto del Self encarnado exige un cambio radical en nuestra forma de pensar sobre el funcionamiento de nuestra memoria (Leuzinger-Bohleber et al., 2013). Para toda la psicoterapia, en particular para la psicosomática, los recuerdos somáticos, los llamados «recuerdos encarnados», son de gran importancia. Pueden explicar la influencia de traumas tempranos que se han reflejado en el cuerpo de los pacientes y determinan su forma actual de pensar, sentir y actuar (Leuzinger- Bohleber et al., 2013). La memoria se entiende como una función de todo el organismo, como un producto de procesos complejos, dinámicos e interactivos que siempre están «encarnados». Son decisivas las «coordinaciones sensomotoras», que, como percepciones inconscientes de diferentes canales sensoriales, recuerdan situaciones anteriores. La memoria y el recuerdo se basan en el entrelazamiento sensomotora de la percepción y la acción corporal. De este modo, los procesos cognitivos e interpersonales se anclan de manera física-emocional. Así, en el cuerpo se almacenan rápidamente y, por el momento, de forma inconsciente, recuerdos de una situación anterior con sensaciones corporales análogas (Leuzinger-Bohleber et al., 2013).

Las reacciones psicosomáticas en edades más avanzadas contienen partes del recuerdo inconsciente de estados corporales tempranos.

Si la persona de referencia primaria no fue lo suficientemente capaz de entablar un diálogo empático y resonante con el bebé o el niño pequeño, y descifrar sus señales corporales, no hay posibilidad de aliviar (mediante una intervención adecuada, como calmarlo meciéndolo, alimentándolo, etc.) la tensión extrema de todo el cuerpo y el dolor de estómago. A través de la coordinación sensomotora, se establece inconscientemente, en la experiencia actual, la analogía con la situación anterior, lo que también implica la actualización de los estados corporales tempranos (véase el capítulo 13).

Implicaciones clínicas. El concepto de “encarnación” abre nuevas perspectivas sobre conceptos conocidos. Hace hincapié sobre los puntos en común en el tratamiento de los trastornos del yo corporalizado, independientemente de si se trata de dolencias corporales predominantemente funcionales o orgánicas, claramente justificadas. En este contexto, se justifica la inclusión de enfoques terapéuticos orientados al cuerpo (véase el cap. 64) en el tratamiento de las dolencias somáticas (Trautmann-Voigt, 2012). El concepto de encarnación puede explicar el efecto terapéutico directo de la psicoterapia corporal sobre el yo.

Las experiencias sensomotrices y afectivas, también por parte de los terapeutas, cobran importancia, ya que su interpretación como reacciones de contratransferencia corporal conduce a una comprensión más profunda de los pacientes.

Preguntas frecuentes

¿Qué caracteriza a los factores psíquicos en las enfermedades somáticas?

— Enfermedades en las que se puede detectar un sustrato patológico orgánico.

— No se pueden resumir en un único diagnóstico, aunque F54 ofrece una aproximación.

— Los factores psicosociales influyen en el curso de la enfermedad.

¿Qué significa mentalización y cómo funciona la Terapia Basada en la Mentalización?

— Mentalizar significa comprender los propios procesos mentales y los de la otra persona.

— La capacidad de mentalizar se desarrolla principalmente en una etapa muy temprana de la vida y puede profundizarse y entrenarse en la MBT.

— Las personas con molestias somáticas pueden beneficiarse de la MBT.

¿De qué manera el concepto de encarnación amplía las conceptualizaciones anteriores de las enfermedades somato-psicosomáticas?

— Destaca los puntos en común en el tratamiento de los trastornos del Self encarnado.

— Elimina la diferenciación entre lo psíquico y lo somático.

–Incorpora la «resonancia corporal» en la dinámica de la transferencia y la contratransferencia.

— Proporciona una base teórica para el uso de intervenciones terapéuticas corporales.

Bibliografia complementaria

–Lehnen, N. & Henningsen, P. (2023). Für mehr Leichtigkeit in der Behandlung: Neues Konzept von Körperbeschwerden. PiD-Psychotherapie im Dialog, 24 (3), 80–84.

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