Autor: Daniel Broschmann • Annegret Boll-Klatt

36.1 Cuadros clínicos, epidemiología y comorbilidad

Las enfermedades físicas pueden vivirse como una situación límite (Jaspers, 1932/1973), en la que los afectados se enfrentan a un extremo en su forma de vida, que les remite a la situación humana básica de un cuerpo propenso a la enfermedad y a su propia mortalidad (Broschmann y Herrmann-Lingen, 2022): pueden amenazar la vida de forma aguda o crónica, provocar limitaciones o mutilaciones e implicar una dependencia de medicamentos, ayuda externa o tecnología. Las enfermedades físicas suponen, por lo tanto, una gran carga para los pacientes, pero también para sus familiares, y pueden afectar a la identidad, la integridad física y la autoestima.

No es raro que se vivan como una ruptura biográfica que afecta a la naturalidad de la de vida cotidiana y que requiere una reorientación fundamental de la vida. Esto exige una reflexión sobre todos los ámbitos de la vida y representa un desafío en cuanto a la reevaluación de la imagen de uno mismo, la capacidad de rendimiento, asi como de las perspectivas y el contenido de la vida: «Toda enfermedad representa una ofensa narcisista, que sacude la sensación aparentemente natural de invulnerabilidad y omnipotencia» (Schüßler, 1998, p. 383). Dependiendo de la disposición psicosocial individual, la confrontación con enfermedades físicas puede activar conflictos psicológicos y trastornos estructurales que pueden poner en peligro el éxito del procesamiento y manejo psicológico de la enfermedad. En este contexto, el afrontamiento de la enfermedad es un proceso complejo, que generalmente depende más de factores psicológicos y psicosociales, que de la gravedad objetivamente medida de la enfermedad.

Aunque el concepto de afrontamiento (Coping), centrado en estrategias de afrontamiento relacionadas con las emociones, la cognición y la acción, aplicadas de forma consciente o casi consciente, representa principalmente un enfoque de la terapia conductual, estas estrategias, sobre todo en combinación con procesos inconscientes, también desempeñan un papel importante en las terapias psicodinámicas (véase Broschmann y Herrmann-Lingen, 2022). El afrontamiento y la defensa se complementan mutuamente y son responsables conjuntamente del éxito o el fracaso de la capacidad de superación /afrontamiento. En el mejor de los casos, esto puede desencadenar procesos de crecimiento postraumático (Tedeschi y Calhoun, 1995) que dan lugar a un estilo de vida más consciente a pesar de / a través de la enfermedad.

Terminológicamente, los términos «somato-psíquico» y «psico-somático» pueden entenderse como una división entre cuerpo y alma, o entre cuerpo y mente, ya que tanto lo somático como lo psíquico se sitúan en categorías opuestas, aunque se influyen mutuamente. Sin embargo, esto se entiende exclusivamente desde el punto de vista metodológico, como un dualismo de aspectos, y no respecto a la naturaleza humana en su conjunto. Esto último sería entonces una cuestión filosófica y no psicológica. (*)

(*) Kessler, Stasch, Cierpka: Operationalized psychodynamic diagnosis as an instrument to transfer psychodynamic constructs into neuroscience Front. Hum. Neurosci., 2013, Vol. 7. Article 718.

La medicina psicosomática como ciencia médica especializada no solo se ocupa, como su nombre y la opinión popular sugieren, de las enfermedades psicosomáticas (es decir, los síntomas físicos de origen psicógeno , por ejemplo, trastornos somatoformes o disociativos), sino también de los trastornos somato-psíquicos (por ejemplo, trastornos psíquicos como consecuencia de una enfermedad tumoral) y de la aparición independiente de trastornos psíquicos y físicos que, sin embargo, pueden influirse negativamente entre sí. En la práctica clínica diaria, la distinción puede parecer a veces artificial, ya que, al examinar más detenidamente, en la mayoría de las enfermedades físicas, psíquicas y psicosomáticas, se observan diversas interacciones entre la psique y el cuerpo.

Sin embargo, en la práctica clínica diaria, a nivel del trastorno concreto (el cuadro clínico), se recomienda distinguir entre los problemas de afrontamiento somato-psíquicos, y una comorbilidad somato-psíquica. En el primer caso, no se supera el umbral de diagnóstico de una alteración patológica. Suelen aparecer tras la primera manifestación de una enfermedad y en algunos casos, caracterizan, el proceso de elaboración (procesamiento), como, por ejemplo, un afrontamiento / respuesta depresiva, con retraimiento, o una negación afectiva, tras un infarto de miocardio. Por el contrario, la comorbilidad somato-psíquica se da con mayor frecuencia en forma de trastornos depresivos y de ansiedad, trastornos de adaptación y trastornos por estrés postraumático, así como trastornos somatomorfos secundarios.

Prevalencia

Las tasas de prevalencia varían considerablemente en función de la enfermedad, así como de la metodología y el momento de la evaluación (véase Schüßler et al., 2011). Sin embargo, son significativamente más altas que en las personas sin enfermedades físicas (Schüßler, 1998). En los hospitales de agudos, al menos el 30 % de los pacientes de Medicina Interna padecen un trastorno psíquico o psicosomático relevante (Janssen et al., 2009).

-En el 20-25 % de los pacientes con infarto de miocardio, por ejemplo, se puede detectar un trastorno depresivo clínicamente significativo, incluso a largo plazo (Herrmann-Lingen y Buss, 2002; Herrmann-Lingen, 2018). En comparación, la tasa de prevalencia de trastornos depresivos en personas físicamente sanas es del 5 %.

-Se observan cifras similares en pacientes con diabetes tipo 2: el 30 % sufre depresión subclínica, y el 10 % presenta depresión clínica (Kruse et al., 2006).

-Al igual que en la enfermedad coronaria (Kruse et al., 2006), la depresión es relevante para la enfermedad en dos aspectos: aumenta el riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 (Mezuk et al., 2008) y se ha demostrado que aumenta la morbilidad y la mortalidad durante el curso de la enfermedad.

-En el caso de las pacientes oncológicas, se espera que entre el 20 y el 50 % sufra trastornos clínicamente relevantes durante el curso de la enfermedad. Estudios alemanes muestran una prevalencia del 24 al 28 % (Härter et al., 2001, y Krauß et al., 2007; citado en Söllner & Keller, 2011); se trata principalmente de una reacción de estrés aguda, trastornos por estrés postraumático y trastornos de adaptación. La influencia de los trastornos psíquicos en la morbilidad y la mortalidad es objeto de controversia (Hürny y Schwarz, 2011).

36.2 Psicodinámica

El pensamiento psicodinámico tiende a querer ver y descubrir conexiones psicogenéticas significativas. Esta necesidad de sentido, en el sentido de una «psicológica», es comprensible, ya que puede proporcionar orientación, estructura y poder interpretativo; hace explicable lo inexplicable y sitúa lo emocionalmente estresante en un contexto (relación) lógico(a). Sin embargo, como se ha indicado anteriormente, las enfermedades físicas representan, en general, situaciones estresantes comunes a todos los seres humanos, a las que se responde con diferentes mecanismos de afrontamiento y defensa. Pero, a diferencia de los trastornos somatoformes o disociativos, las enfermedades somato-psíquicas no siempre se pueden encuadrar en un esquema explicativo metapsicológico, y en cada caso individual se debe examinar, en qué medida los modelos e hipótesis son útiles para comprender y tratar a los pacientes con enfermedades somato-psíquicas.

En la mayoría de los casos, los trastornos somato-psíquicos implican un conflicto actual que pone de manifiesto una temática biográfica individual. En este sentido, los cuatro factores patogénicos (conflicto, estructura, trauma y respuesta patológica / reacción de estrés) pueden ser adecuados en el sentido de una serie complementaria, para fundamentar el modelo de trabajo, para la terapia de estos trastornos (Boll- Klatt et al., 2018). Además, es imprescindible tener en cuenta los factores físicos que influyen y condicionan una alteración de la capacidad de integración cerebral y, con ello, de las capacidades de afrontamiento, por ejemplo: dolores intensos, trastornos graves del sueño, procesos de deterioro demencial, síndromes delirantes, perfusión cerebral insuficiente o efectos secundarios de medicamentos.

Los miedos que padecen los pacientes se basan en una amalgama de miedos reales relacionados con la enfermedad y miedos derivados de la biografía, y deben diferenciarse en este sentido. Por ello, el concepto de «miedo real patológico» (Linden et al., 2008) ha resultado ser especialmente útil. Las intervenciones médicas que provocan miedo, comunicaciones de diagnósticos y cambios en la realidad psicosocial, por ejemplo, debido a la incapacidad laboral, representan cargas psicológicas graves en el plano real, que exigen una gran capacidad de afrontamiento (Boll- Klatt et al., 2018).

Los traumas psicológicos como consecuencia de aplicaciones de medicina de alta tecnología invasiva (Boll-Klatt y Schmeling-Kludas, 2005), tras reanimaciones o también en intervenciones y enfermedades estigmatizantes, como por ejemplo una mastectomía, o una infección por VIH, desempeñan un papel cada vez más importante en el diagnóstico y el tratamiento. Aunque las consecuencias del trauma se han subestimado durante mucho tiempo en la medicina somática, no deben sustituir a los modelos psicodinámicos. Más bien al contrario, también pueden ser útiles para comprender la génesis o el procesamiento de la enfermedad.

Los conflictos intrapsíquicos inconscientes determinan en gran medida el significado que se atribuye consciente e inconscientemente a la enfermedad, y ponen en peligro el procesamiento de la misma, llegando incluso al desarrollo de síntomas psíquicos patológicos. Las ansiedades neuróticas, por ejemplo, ante la pérdida de la coherencia personal (del Yo), son el resultado de la amenaza subjetiva a las fantasías narcisistas de integridad e invulnerabilidad, así como la consecuencia de la pérdida de valor asociada a la enfermedad. Los miedos a la pérdida de control suelen tener una parte real, pero a menudo están sustentados en miedos neuróticos. Lo mismo ocurre con los miedos a la cercanía y la dependencia. Si existen identificaciones inconscientes con un objeto primario «débil», se puede atribuir a la enfermedad la función psíquica de desenmascarar una supuesta debilidad propia. Las fantasías de castigo apuntan a miedos inconscientes de culpa (véase también Boll-Klatt, 2008).

En presencia de alteraciones estructurales, como por ejemplo rasgos alexitímicos, muchas posibilidades de afrontamiento potencialmente adaptativas, no están disponibles. Entonces, las pacientes no pueden «mentalizar» sus procesos psíquicos internos (su experiencia), no pueden expresar sus afectos y, por lo tanto, solo tienen un acceso reducido al apoyo social.

Ejemplo de caso

A la primera consulta ambulatoria acude un hombre de 63 años, vestido de manera informal y de aspecto juvenil, que con su mirada despierta y su forma de expresarse elocuente y diferenciada, despierta simpatía. Relata de forma espontánea, exhaustiva y detallada sus molestias y su historial médico y entrega a la terapeuta, sin que ella se lo pida, una pila de copias de informes médicos. Aunque en principio está dispuesto a aceptar una posible explicación psicogénica, domina la conversación con descripciones prolijas de su historial médico y sus síntomas. Hace medio año, de forma totalmente inesperada, le diagnosticaron un estrechamiento en tres grandes vasos sanguíneos del corazón y le programaron una operación inmediata. Sin embargo, no siguió la indicación quirúrgica, sino que se sometió a una dilatación de los vasos mediante un catéter con balón. A pesar de un resultado muy positivo, sigue teniendo molestias recurrentes debajo de la zona cardíaca. Ahora escucha con ansiedad a su propio cuerpo, piensa constantemente en la «amenazante estrechez» y siempre teme lo peor. Ya no se atreve a hacer nada, ya no tiene control sobre su cuerpo. Todo esto brota literalmente de él y se plasma en una queja sintomática recurrente. De paso, el paciente describe una carrera muy exitosa como abogado y autor de libros. Trabajó durante muchos años en una empresa de prestigio, pero luego, a raíz de conflictos con una nueva jefa, renunció a su empleo y recibió una indemnización.

En la contratransferencia, que se produce inmediatamente, el paciente despierta, por un lado, impaciencia como reacción a la queja de síntomas casi ininterrumpida, pero también interés y el deseo de apoyarlo en su angustia física, así como en sus miedos y temores, de una manera tranquilizadora, como una madre empática que tranquiliza y consuela a un niño pequeño.

La técnica de conversación terapéutica se basa en el procedimiento descrito para los trastornos somatoformes (véase el cap. 35). Las preguntas activas y directas para contextualizar las condiciones desencadenantes, proporcionan una primera información biográfica.

El paciente es hijo único y ha crecido en un entorno materialmente modesto. Ambos padres trabajaban. Desde el punto de vista psicogenético, se puede suponer que el paciente solo tiene representaciones débiles (poco desarrolladas/ definidas) de sí mismo y de los objetos. Las descripciones de su biografía sugieren que hubo muy pocas experiencias afectivas de interacción con las personas de referencia primarias (figuras de apego), por lo que, en última instancia, el desarrollo personal (del Yo) se ha visto marcado por la inseguridad y la ansiedad, aunque el paciente pudo vivir y realizar con éxito sus aspiraciones autónomas en los estudios y en la profesión. Sin duda, su inteligencia y su gran talento lingüístico le ayudaron, de modo que, gracias a un rendimiento superior a la media, pudo desarrollar una cierta compensación secundaria de las inseguridades subyacentes en su sistema del yo. La situación es diferente en el caso de los impulsos agresivos. Estas sucumbieron muy pronto a la defensa, en favor de la adaptación a las ideas, normas y valores de los padres. También hay que tener en cuenta hasta qué punto un trauma transgeneracional está actuando aquí. Las familias materna y paterna son refugiados o desplazados que, con toda seguridad, no fueron precisamente bienvenidos en su nueva patria, una gran ciudad del norte de Alemania. Las familias materna y paterna son refugiados o desplazados que, con toda seguridad, no fueron precisamente bienvenidos al principio en su nuevo hogar, en una gran ciudad del norte de Alemania. La debilidad del padre, que se manifiesta en forma de un miedo constante a hacer algo «incorrecto», es decir, a llamar la atención de forma negativa, es muy probable que sea el resultado de esta experiencia de vida cargada de estrés.

Hasta el momento de su enfermedad, la vida del paciente parecía estar libre de conflictos y desarmonía. Con la ayuda inconsciente de diversos mecanismos de defensa, todo parece «suavizado». El único conflicto explorable del paciente consiste en una discusión con una jefa: pero entonces opta por la huida en forma de renuncia. Sin embargo, en vista de su enfermedad, fracasan sus capacidades de defensa y afrontamiento, que por lo demás son muy eficaces. El paciente no está preparado psíquicamente para enfrentarse a la muerte y al proceso de morir, por lo que solo está disponible para discutir, a nivel somático, sobre el tratamiento y los miedos difusos relacionados con el cuerpo. Las molestias somáticas son, por así decirlo, llamamientos /apelaciones a su interlocutor, para que esté disponible como objeto de apoyo/contención en una etapa temprana de su desarrollo.

Los médicos deben cuidar de su cuerpo y transmitirle la tranquilidad que él no encuentra en sí mismo. Si persiste el anhelo insatisfecho del padre y la idealización del objeto paterno, el paciente está identificado, en lo profundo, con la debilidad del padre. Su identidad masculina es frágil y se vio, además, dañada por el rechazo experimentado por parte del padre cuando este estaba moribundo (véase el cap. 32). Desde un punto de vista psicodinámico, la enfermedad también va acompañada del miedo a que se ponga de manifiesto la propia debilidad y provoca temores de vergüenza y humillación, que se reprimen mediante un intenso flujo de palabras y la inmediata eliminación (nivelación) de cualquier problema, por leve que sea.

36.3 Recomendaciones para la práctica

Una revisión de la bibliografía (Adler et al., 2011) muestra una gran cantidad de trabajos de investigación que demuestran la eficacia de las intervenciones psicoterapéuticas en pacientes somáticos. La psicoterapia no solo influye positivamente en la calidad de vida, sino también en la mortalidad y la morbilidad, como se ha demostrado, por ejemplo, en dos estudios escandinavos con pacientes con cardiopatía coronaria (Orth-Gomér et al., 2009; Gullikson et al., 2011). Ante una comprensión ausente o ambivalente de la psicogénesis, pero con una alta sospecha de un vínculo psicosomático, son aplicables muchas de las particularidades del procedimiento terapéutico en los trastornos somatoformes (véase el cap. 35). Albus et al. (2015) ofrecen otras recomendaciones diferenciadas para el tratamiento de este grupo de pacientes. En general, la Psicoterapia basada en la mentalización (Kohrs, 2018; Allen et al., 2011) también resulta muy adecuada como marco de referencia para la terapia, especialmente cuando se sospecha una alteración estructural con alexitimia.

A continuación, se analizarán los problemas que suelen surgir en el contexto de la supervisión; las recomendaciones se refieren en su mayoría directamente a la planificación del tratamiento del caso práctico.

— Para no descuidar el aspecto físico, el contacto con el médico de cabecera es, en la mayoría de los casos, indispensable. Para que esta cooperación tenga éxito, los psicoterapeutas necesitan conocimientos básicos en la especialidad somática correspondiente. Esto se aplica igualmente a la situación concreta del tratamiento, ya que a una paciente le resultará difícil confiar en un terapeuta que no esté familiarizado con el aspecto somático. Por lo tanto, se recomiendan especializaciones, por ejemplo, en psico-oncología, psico-cardiología o psico-nefrología.

— El conocimiento de los hallazgos físicos objetivados, es indispensable. Así, por un lado, la entrega de las fotocopias de los informes médicos, en el caso práctico, se identifica, naturalmente, como una expresión de un fenómeno de transferencia, pero, por otro lado, también contiene información importante que se necesita para la terapia. Aceptarla y dar las gracias transmite a las pacientes, además, la esperada valoración e interés por su enfermedad.

— La diferenciación entre miedos reales relacionados con la enfermedad y miedos neuróticos es difícil y, a menudo, solo se puede establecer aproximadamente en fases posteriores de la terapia. Especialmente al comienzo de la terapia, se deben ofrecer opciones para aliviar la ansiedad, independientemente de la evaluación psicodinámica de los afectos.

— El reconocimiento de la amenaza real, incluso del peligro potencial para la vida, es indispensable, en la medida en que esté presente. Las reacciones de contratransferencia con sentimientos de impotencia e indefensión no deben tratarse con consuelos superficiales e intentos de «suavizar» la situación, con frases como «Todo irá bien»; sino que deben responderse con una actitud de «tanto esto como lo otro» (ambos enfoques a la vez). Es importante transmitir a las pacientes que se reconoce el peligro objetivable, pero que la terapia tiene como objetivo desarrollar posibilidades para llevar una vida satisfactoria a pesar de las amenazas que plantea la enfermedad. Es importante señalar que el afrontamiento de los miedos reales es un reto que la vida plantea.

— Una buena forma de iniciar la conversación, incluso con pacientes calladas, introvertidas y/o a la defensiva, es abordar el tema del afrontamiento emocional de la enfermedad. Pedirles, por ejemplo, que hablen de sus sentimientos y fantasías en el momento del diagnóstico, o de las consecuencias del tratamiento, permite acceder incluso a los afectos más rechazados /defendidos. Sin embargo, hay que tener en cuenta que, especialmente la comunicación del diagnóstico, puede haber sido vivida como una experiencia traumática, como se refleja en el caso práctico.

— A las pacientes con suficiente capacidad de mentalización se les puede preguntar directamente por el significado subjetivo (consciente) de la enfermedad.

— Se deben valorar los intentos previos de afrontamiento de la enfermedad, en particular el paso explícito al tratamiento psicoterapéutico. No se debe prestar atención, prematuramente, a los aspectos propios desadaptativos.

— Como ya se ha mencionado, los conceptos de crisis narcisista y vulnerabilidad narcisista (Boll-Klatt et al., 2018) son útiles para comprender psicoanalíticamente los modos de procesamiento mal-adaptativos. La desestabilización en la regulación de la autoestima, por la pérdida de la convicción de invulnerabilidad, así como por la experiencia de pérdida de control y dependencia, representa para muchas pacientes un punto de cristalización de su estrés psicológico.

— Los miedos a la muerte que no tienen una causa física, suelen interpretarse como una expresión de la amenaza no solo a la integridad física, sino también a la integridad personal, en el sentido de una amenaza a la coherencia del Yo.

— El respeto auténtico que siente la terapeuta y el reconocimiento expresado por los logros vitales de la paciente hasta el momento, ofrecen un contrapeso a la inestabilidad (“golpe”) narcisista causada por la enfermedad, así como el recurso a otros apoyos, como, por ejemplo, el dominio de crisis vitales anteriores o la disponibilidad de apoyo social. La reflexión sobre los procesos de «crecimiento postraumático» también puede ser útil para procesar la situación de la enfermedad, es decir, lo que, por ejemplo, se puede experimentar de forma más consciente, a través de la enfermedad, o qué prioridades han cambiado.

— En consulta con el médico responsable, se debe informar a las pacientes sobre los grupos de autoayuda, cursos de capacitación para pacientes y otras ofertas de rehabilitación ambulatoria y hospitalaria, incluso aquellos que no estén centradas principalmente en la psicoterapia o en el ámbito psicosomático. En particular, las medidas orientadas al cuerpo, como los grupos de corazón para pacientes con cardiopatía isquémica, son un buen complemento a la psicoterapia.

Preguntas frecuentes

¿Qué conflictos intrapsíquicos inconscientes, que luego influyen en la atribución de significado a la enfermedad, se actualizan con frecuencia en relación con enfermedades físicas graves?

En principio, todos los conflictos que se enumeran, por ejemplo, en el OPD (grupo de trabajo OPD, 2023), pero sobre todo el Conflicto de Necesidades de Cuidado vs. autosuficiencia, el Conflicto Individuación vs. dependencia, el Conflicto de Autoestima, el de Identidad, el de Sumisión vs. Control. Sin embargo, una enfermedad física también representa un conflicto actual.

¿Qué diferencia hay entre los miedos que expresan las personas con enfermedades físicas y los síntomas de ansiedad que padecen los pacientes que solo sufren un trastorno mental?

Los miedos de los enfermos físicos son una amalgama de miedos reales y neuróticos. La importancia de los miedos reales debido a la amenaza objetivada, por la enfermedad y sus consecuencias; miedos reales debido a cargas psicosociales, p. ej., por la pérdida de la capacidad laboral; consideración de las alteraciones de las funciones cognitivas debidas a la enfermedad y/o al tratamiento, por ejemplo, por dolor, medicamentos, hipoperfusión cerebral.

¿Qué caracteriza la actitud terapéutica en el tratamiento de pacientes con enfermedades somáticas y comorbilidad psíquica?

La adquisición de «conocimientos sólidos para legos» sobre los fundamentos médicos de la enfermedad y su tratamiento somático, reconocimiento de las cargas reales asociadas a la enfermedad, disposición a colaborar con los médicos que tratan la enfermedad somática, actitud terapéutica de «tanto esto como aquello», en relación con la amenaza para la vida.

Bibliografia Complementaria

–Albus, C., Wöller, W. & Kruse, J. (2015). Die körperliche Seite nicht vernachlässigen. In W. Wöller & J. Kruse (Hrsg.), Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie. Basisbuch und Praxisleitfaden (S. 413–425). Stuttgart: Schattauer.

–Boll-Klatt, A., Köllner, V. & Herrmann-Lingen, C. (2018). Spezielle psychotherapeutische Verfahren, Methoden und Techniken. In C. Herrmann-Lingen, C. Albus & G. Titscher (Hrsg.), Psychokardiologie. Ein Praxisleitfaden für Ärzte und Psychologen (S. 249–285). Berlin: Springer.

–Broschmann, D. & Herrmann-Lingen, C. (2023). Myokardinfarkt als Lebenschance. Ethik in der Medizin, 35(1), 57-75.

–Herrmann-Lingen, C., Albus, C. & Titscher, G. (2018). Psychokardiologie. Ein Praxisleitfaden für Ärzte und Psychologen. Berlin: Springer.

–Janssen, P. L. (Hrsg.). (2009). Leitfaden psychosomatische Medizin und Psychotherapie: orientiert an den Weiterbildungsrichtlinien der Bundesärztekammer. Deutscher Ärzteverlag.

–Kruse, J., Kulzer, B. & Lange, K. (2011). Diabetes mellitus. In R. H. Adler, W. Herzog, P. Joraschky, K. Köhle, W. Langewitz, W. Söllner & W. Wesiack (Hrsg.), Psychosomatische Medizin – Theoretische Modelle und klinische Praxis (S. 851-863). München: Urban & Fischer.

–Linden, M., Dirks, S. & Glatz, J. (2008). Die »Pathologische Realangst« am Beispiel kardiovaskulärer Erkrankungen. Psychosom Konsiliarpsychiatr, 2, 248–254.

–Söllner, W. & Keller, M. (2011). Psychotherapie mit Krebspatienten. In R. H. Adler, W. Herzog, P. Joraschky, K. Köhle, W. Langewitz, W. Söllner & W. Wesiack (Hrsg.), Psychosomatische Medizin – Theoretische Modelle und klinische Praxis (S. 1008-1017). München: Urban & Fischer.

–Tedeschi, R. & Calhoun, L. (1995). Trauma and transformation: Growing in the aftermath of suffering. SAGE, Newbury Park.

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