Autor: Susanne Döll-Hentschker
La historia de vida de nuestras pacientes desempeña un papel muy importante en la psicoterapia, pero a menudo no ocupa un lugar destacado. Sin embargo, en las psicoterapias psicodinámicas siempre se trata también de la cuestión de cómo nos hemos convertido en lo que somos hoy. En la vida cotidiana, rara vez hay una ocasión para contar toda la historia de nuestra vida. En las relaciones personales, a medida que aumenta la intimidad, se comparten diversas experiencias y vivencias, pero rara vez en forma de una autobiografía completa.
El currículum vitae, que se solicita en el ámbito profesional y con el que la mayoría de las personas están familiarizadas, es formalizado y se basa en hechos, no en significados. Dependiendo del entorno sociocultural, el pensamiento y el discurso autobiográficos son una práctica cotidiana más o menos habitual. Hablar de uno mismo y del propio pasado, para transmitir una imagen de sí mismo a otra persona, a la terapeuta, es algo a lo que muchas pacientes no están acostumbradas. Por lo tanto, esto ya es, en sí mismo, un reto y/o una gran incertidumbre para muchas. A esto se suma la necesaria confianza previa que deben depositar las personas que buscan terapia, al ponerse en contacto con una terapeuta.
Primera consulta / entrevista. Una primera entrevista psicoanalítica es una situación de gran incertidumbre para ambas partes. La paciente se ve sometida a la presión de tener que contar, a una persona desconocida, tanto sobre sí misma, que esta pueda comprender y convencerse del sufrimiento que padece y de la necesidad de ayuda. La terapeuta, por su parte, intenta encontrar el sentido y el significado, y hacerse una idea de cuáles son los conflictos y problemas que hay en juego y que podrían tratarse en una terapia. Para ello, aunque siga el ideal de la imparcialidad y la atención flotante (equidistante) (véase el capítulo 14), recurrirá a sus propias experiencias y a supuestos teóricos para poder establecer un diagnóstico. El marco de las primeras entrevistas está determinado en gran medida por la financiación de las psicoterapias por parte de las aseguradoras médicas.
Informe a el perito. Por regla general, tras un máximo de cinco citas (cuatro sesiones de prueba, más la anamnesis biográfica; posiblemente, antes un máximo de tres citas), se debe presentar la solicitud a la aseguradora médica (véase el cap. 17).
La historia de vida de la paciente se incluye en el informe al perito en una sección predeterminada; al igual que la psicodinámica, que en este momento se basa principalmente en la dinámica relacional de las entrevistas previas (comprensión escénica, véase el cap. 3) y en la historia biográfica.
Con la ayuda de conceptos teóricos, se elaboran hipótesis sobre conflictos inconscientes y el desarrollo de la estructura psíquica (véase el cap. 6), que a su vez son la base para el pronóstico positivo y deben llevar al perito a apoyar la solicitud.
La redacción de la biografía, así como las hipótesis sobre la psicodinámica, derivadas de ella, se basan en conceptos de la teoría del desarrollo que se anclan (integran) en la biografía. Algunas de estas hipótesis resultarán ser incorrectas a lo largo de la terapia, por ejemplo, porque se han «olvidado» datos importantes de la historia de vida.
Caso práctico
Un hermano fallecido antes de su propio nacimiento no aparece como tema hasta el segundo año de tratamiento. Al inicio de la terapia, la paciente no tenía claro que este acontecimiento tuviera importancia para su propia biografía, o bien seguía la costumbre familiar de no hablar ni pensar en este tema.
Al inicio del tratamiento, la terapeuta se enfrenta a una tarea paradójica: el evaluador (perito) debe obtener una imagen lo más completa y comprensible posible de la paciente, con un nivel de información insuficiente y con pocos conocimientos. Una historia de vida razonablemente coherente es un componente esencial de ello. La terapeuta escribe, al inicio del tratamiento, una biografía breve de la paciente, en la que intenta mostrar todas aquellas conexiones de sentido (contextos) y líneas de desarrollo que no pueden ser contados, porque no son conscientes (o solo lo son en parte), y que, presumiblemente, son la causa del sufrimiento y los problemas. Si la terapia tiene éxito, al final del tratamiento, la paciente debería ser capaz de contar su historia de vida como una historia de desarrollo y, como autora de su vida, «comenzar una nueva novela» (Cremerius, 2008, p. 424).
5.1 Teoría del desarrollo
Teoría psicoanalítica del desarrollo
¿A qué teorías y modelos puede referirse la terapeuta psicodinámica para cumplir los requisitos de la solicitud, y hacer comprensible una historia de vida, como desarrollo psicopatológico? ¿Y, a qué se hace referencia para desarrollar una hipótesis de trabajo propia? La teoría psicoanalítica de la enfermedad no puede separarse de la teoría del desarrollo, lo que tampoco es deseable en el pensamiento psicodinámico-etiológico. Los síntomas y problemas actuales se conciben y comprenden en el contexto de la historia biográfica. Los patrones de relación actuales solo se pueden entender recurriendo a la historia de las experiencias relacionales, sus componentes conscientes e inconscientes, y los afectos positivos y negativos asociados a ellos. La distinción habitual entre trastornos tempranos y maduros, los dos modelos básicos de trastornos del psicoanálisis (véase el capítulo 6), así como la clasificación de los mecanismos de defensa (véase el capítulo 8) en maduros/inmaduros, se basan en la Teoría del Desarrollo. Sin embargo, dentro del psicoanálisis no hay un solo modelo de desarrollo, y la integración de los distintos modelos solo es posible en parte. Además del modelo pulsional de Freud, con las fases psicosexuales, que se obtuvo principalmente de forma retrospectiva a partir del tratamiento de adultos, cabe mencionar la teoría del desarrollo de Anna Freud, que se basaba tanto en experiencias en tratamientos, como en la observación directa de niños normales y con trastornos. Margaret Mahler presentó un modelo de separación también basado en la observación de niños, con diferentes fases; mientras que Erikson se ocupó de los problemas típicos y los conflictos de identidad a lo largo de la vida.
No es posible ofrecer aquí una descripción completa de los modelos de desarrollo (véase al respecto: Fonagy & Target, 2006). Ninguno de estos modelos ofrece una imagen completa y algunos han sido cuestionados, en parte, por los resultados de investigaciones empíricas, en particular por la investigación empírica sobre bebés y niños pequeños (Dornes, 1993). Tendencias importantes en la teoría del desarrollo, que incluyen la psicología del desarrollo más allá del psicoanálisis, son los trabajos sobre la regulación de las emociones, la mentalización y la teoría del apego, así como sobre la confianza epistémica (Fonagy y Nolte, 2023). Sin embargo, faltan en gran medida teorías del desarrollo para la edad adulta (Mertens, 2011). Esto es especialmente notable, ya que todo tratamiento psicoanalítico de adultos se ocupa de procesos de desarrollo, razón por la cual Emde (2011) aboga por una orientación psicoanalítica más centrada en el desarrollo.
Psicopatología del desarrollo
Desde principios de la década de 1980 se ha desarrollado la disciplina de la psicopatología del desarrollo, que examina las complejas interrelaciones entre el individuo, las relaciones y el entorno, teniendo en cuenta los factores de edad y tiempo (Cicchetti, 1984; Resch,1999). Según Sroufe (2009), este enfoque ha proporcionado hasta ahora, entre otros, los siguientes conocimientos: los trastornos en niños y adultos pueden predecirse incluyendo una serie de factores de riesgo, aunque las relaciones causa-efecto suelen ser complejas. Problemas aparentemente iguales en niños y adultos, como la depresión, son trastornos diferentes, ya que tienen diferentes desencadenantes y resultados. Los factores que desencadenan un trastorno del comportamiento son diferentes de los que lo mantienen. El hecho de que “un mismo riesgo pueda conducir a problemas muy diferentes, y que haya diferentes caminos que conduzcan al mismo problema, nos remite a la importancia de los estudios longitudinales” (Sroufe, 2009, p. 179).
Sroufe et al. (2005) pudieron demostrar, en el estudio longitudinal de Minnesota, que la autorregulación, la regulación de las emociones y el control del comportamiento, son logros del desarrollo que se basan en un gran número de factores influyentes. Las diferencias individuales entre los niños se desarrollan y solo permiten sacar conclusiones pronósticas (predictivas) a partir de los tres años. Por el contrario, en la primera infancia, las medidas del cuidado parental y la relación entre padres e hijos han demostrado ser más predictivas. Así, por ejemplo, a partir de la regulación guiada, la regulación diádica y la «regulación orquestada» por las personas de referencia (padres) en la primera infancia, se puede predecir cómo serán los patrones individuales de auto regulación en la infancia tardía (edad preescolar) (Sroufe, 2022, pp. 67-68).
Interacción intrafamiliar.
Un área importante de investigación es la interacción intrafamiliar y la relación entre padres e hijos, especialmente cuando uno de los padres padece una enfermedad mental. En los últimos años se han presentado numerosos estudios al respecto, que examinan los diferentes patrones de relación, los problemas de interacción y las consecuencias a largo plazo para los niños (por ejemplo, Seeger et al., 2022; Sell et al., 2021). También son importantes los estudios sobre «experiencias adversas en la infancia» (ACE), en los que se investigan diversas cargas en la infancia, especialmente el maltrato, el abandono y las diferentes formas de abuso, y sus consecuencias a largo plazo (por ejemplo, Kerber et al., 2023; Tzouvara et al., 2023). Los mecanismos de transmisión transgeneracional (véase el capítulo 50) pueden complementar así los conocimientos importantes para la psicoterapia que no pueden obtenerse únicamente desde la perspectiva interna. En principio, la psicopatología del desarrollo ofrece la posibilidad de complementar, ampliar y corregir algunas de las ideas obtenidas principalmente en tratamientos psicoanalíticos, que se han relacionado retrospectivamente con el desarrollo.
Un ejemplo es el paradigma de la cara impasible (inmóvil) (Tronick et al., 1978), que se utilizó para investigar el efecto del comportamiento depresivo de la madre sobre el niño, así como la capacidad de recordar tales situaciones estresantes, que ya pudieron mostrarse en bebes de tan solo cuatro meses de edad, mediante la medición del cortisol, al repetir la situación de cara impasible dos semanas después (Montirooro et al., 2013).
Ejemplo
En un estudio experimental de Sorce y Emde (1981), los niños de 15 meses de edad mostraron menos alegría y comportamiento exploratorio cuando las madres se concentraban completamente en leer el periódico y, por lo tanto, no estaban emocionalmente disponibles para sus hijos. Los niños permanecían más cerca de la madre, pero mostraban menos interés activo por ella y hacían menos intentos por llamar su atención. Pickens y Field (1993) investigaron en un estudio la expresión afectiva de bebés de tres meses, de madres con depresión grave y moderada en comparación con madres no depresivas. Los bebés de ambos grupos de madres depresivas mostraban más expresiones de tristeza e ira y menos comportamiento curioso que los bebés de madres no depresivas. Los efectos de la ausencia emocional repetida y regular de la madre son considerables. Los hijos de madres depresivas reaccionan con más serenidad ante la ausencia emocional de la madre, en la situación de rostro inmóvil, que los hijos de madres no depresivas, para quienes esta situación resulta aparentemente mucho más irritante, ya que no la habían experimentado antes. Sin embargo, los hijos de madres depresivas también muestran menos reacciones ante las ofertas que se les hacen (Field et al., 2007).
Primera infancia. Durante los tres primeros años de vida, en los que, como afirman Sroufe et al. (2005), los indicadores del cuidado parental y la calidad de la relación entre padres e hijos son los factores pronósticos más importantes, en la situación terapéutica generalmente se dispone de información incompleta, o, a veces incluso inexistente. Los recuerdos de esta etapa de la vida solo pueden recuperarse de forma excepcional y, en situaciones aisladas, de manera más bien fragmentaria. A los cuatro años, los niños comienzan a contar más acontecimientos y también pueden recordar acontecimientos más lejanos. Contar acontecimientos refuerza a su vez el recuerdo. Las variaciones por edad en el desarrollo de la memoria autobiográfica parecen estar relacionadas principalmente con el desarrollo del lenguaje y la formación de un «yo cognitivo» (Markowitsch y Welz, 2005). La negligencia o abandono temprano y / o las experiencias de violencia, tienen efectos duraderos en la sensación de seguridad y la estabilidad psicológica. Las experiencias positivas posteriores pueden compensar en parte esta situación, pero siguen existiendo vulnerabilidades que pueden resurgir en momentos de crisis. Es probable que las experiencias traumáticas de la primera infancia queden grabadas en la memoria implícita por su abrumadora intensidad, no pueden ser recuperadas conscientemente por las personas afectadas y, sin embargo, tienen efectos de diversas formas (Turnbull y Solms, 2003) .
Caso clínico
Un paciente fue retirado del domicilio de sus padres, por los servicios sociales de protección infantil, durante su primer año de vida. No se habían visto a los padres, desde hacía días. Y no era la primera vez que el bebé se quedaba solo. No se disponía de información más detallada y no se pudo obtener más información. Los expedientes ya no existían. En algún momento, el paciente se dio cuenta de que era un comportamiento inusual que había practicado desde que tenía uso de razón: nunca salía de casa sin una botella de agua y la posibilidad de beber en cualquier momento tenía un significado existencial. Para él, eso siempre había sido normal. Era lógico suponer que este comportamiento estaba relacionado con sensaciones tempranas e intensas de sed. Cabe suponer que los recuerdos traumáticos implícitos también están sujetos a diversos procesos de transcripción (reinterpretación). Esto dificulta la distinción entre fantasía y realidad, pero es importante (Bohleber, 2003). Por lo tanto, para esta etapa temprana de la vida son importantes los relatos de otras personas, pero también los expedientes y documentos, en la medida en que aún se pueda acceder a ellos.
5.2 El comienzo de la psicoterapia
Una primera consulta psicoterapéutica plantea grandes exigencias en cuanto a la estructura y conducción de la conversación, la superación / manejo del miedo y la regulación de otras muchas emociones que pueden surgir durante la conversación. La forma de llevar (organizar) esta situación y la forma de narrarla, permiten sacar las primeras conclusiones sobre las estrategias predominantes de regulación emocional y defensa (véase el cap. 17).
Importante:
Hay que tener en cuenta que la regulación de las relaciones es un proceso recíproco y que, en este proceso, la terapeuta puede, con su comportamiento, mitigar o también intensificar la angustia (Döll-Hentschker et al., 2008; Moser, 2001), influyendo así en el espacio psíquico y en la capacidad narrativa del paciente.
En la primera entrevista, la paciente se enfrenta, de forma explícita o implícita, a la pregunta: «¿Por qué estoy aquí? ¿Cómo he llegado a buscar ayuda?». Esta situación es una invitación a la narración y a la reflexión autobiográfica, que se aborda y se configura de formas muy diferentes. ¿Qué información de la historia de vida individual se incluye en la narración? ¿Qué aspectos faltan, de forma notable? ¿O, tal vez, no se produce ninguna narración, porque la paciente se limita a describir los síntomas y no establece ninguna conexión con su propia historia de vida?
Incluso, aunque no se cuente la historia de vida completa, la descripción de los problemas actuales suele contener fragmentos de la historia de vida y acontecimientos importantes y decisivos, que han supuesto rupturas o puntos de inflexión en la vida.
Los procesos de equilibrio. El trabajo psicoanalítico es un constante caminar por la cuerda floja, un equilibrio constante entre la desestabilización y la estabilización. Estos procesos de equilibrio son controlados por ambas partes involucradas (Mertens, 2009; Moser y v. Zeppelin, 2004). La lucha por el equilibrio, en la necesaria revelación de uno mismo, para ganarse a la terapeuta en la primera consulta, se expresa en diferentes estrategias narrativas. Las descripciones (narrativas) abstractas, generales y más bien resumidas, ayudan a evitar emociones fuertes. Si las experiencias negativas de la propia biografía se cuentan con pocos detalles, la narración se percibe como menos agobiante, porque las emociones asociadas a esta experiencia no se activan o solo lo hacen en pequeña medida (Raes et al., 2003). Por el contrario, las narraciones detalladas provocan más emociones negativas en el narrador, que además duran más tiempo, ya que la experiencia se recuerda con mayor intensidad incluso después de haberla narrado.
Importante
¡El afecto se adhiere a los detalles!
Una forma de narración poco detallada ofrece un alivio a corto plazo al evitar las emociones, pero a la larga resulta problemática, ya que parece estar relacionada con una capacidad reducida para resolver problemas y una limitada capacidad de anticipación. Otra estrategia para evitar las emociones es renunciar a una estructura narrativa en el sentido de una narración cronológica, con el fin de involucrarse menos en lo sucedido y en las emociones asociadas (Nelson et al., 2009). Los efectos positivos de las narraciones presuponen, en consecuencia, que la narración se diseñe de tal manera que las emociones puedan experimentarse y procesarse.
Importante
El diseño de una narración proporciona información sobre el significado emocional de la experiencia, así como sobre la manera de afrontarla (abordarla). La narración no es solo un proceso comunicativo, sino también un proceso de procesamiento cognitivo-afectivo de la experiencia.
Anamnesis biográfica. En las sesiones de prueba, por lo general solo se narran fragmentos de la historia biográfica. Para la redacción del informe en el marco de la solicitud, faltan, en consecuencia, datos biográficos. Por lo tanto, se recomienda recopilar la biografía de forma explícita (véase el cap. 17). Esto puede hacerse fuera del entorno, en forma de «tarea» escrita, posiblemente con la ayuda de un cuestionario parcialmente estructurado. Sin embargo, con este procedimiento se puede perder información importante, que solo se puede obtener en una conversación personal. Por lo tanto, es mejor discutir la biografía oralmente y de forma conjunta. Incluso el uso de cuestionarios semiestandarizados en la conversación personal puede considerarse más un obstáculo que una ayuda (Rudolf y Rüger, 2011). Si la conversación biográfica se estructura de forma dialógica, la paciente sigue teniendo un amplio margen de maniobra, a pesar de las preguntas parcialmente necesarias.
Caso clínico
Una paciente de unos 20 años que acudió por sus intensos celos, la narración biográfica concluyó a los 20 minutos, porque lo único que podía decir sobre su infancia y juventud era que había sido feliz.
Aunque la afirmación de una «infancia feliz» puede parecer simplista (un cliché), se oye una y otra vez en la práctica psicoterapéutica. Lo inquietante de esta afirmación es que, en la mayoría de los casos, parece que con ella ya se ha dicho todo sobre la infancia. No se mencionan las diferencias, las fases difíciles, los conflictos personales, y el interlocutor no se forma una imagen de los padres, de la vida familiar y el proceso de desarrollo. Dado que la vida ya es de por sí bastante difícil, y todos los niños tienen que hacer frente a diversas pérdidas, problemas y exigencias, la afirmación indiferenciada de felicidad, apunta a una negación fundamental.
Caso clínico
Una paciente, de unos 40 años, recordaba muchas situaciones con las que ilustraba problemas y conflictos, y se perdía una y otra vez en los detalles. Yo reaccionaba con sentimientos de culpa cuando intentaba que volviera al tema de la «historia de su vida». La recopilación biográfica se prolongó durante un total de cuatro sesiones. A la paciente le resultaba difícil distanciarse de los enredos emocionales y distinguir entre lo importante y lo irrelevante. Yo también desarrollé problemas de delimitación, que se manifestaban en mis sentimientos de culpa por limitar la narración biográfica, para poder volver al entorno (marco) normal.
En la mayoría de los casos, la anamnesis biográfica es posible en una o, como máximo, dos sesiones.
Recomendación práctica: posible estructura de la anamnesis biográfica
Generalmente, anuncio la anamnesis biográfica como una sesión independiente y advierto de antemano que en esta hora haré más preguntas de lo habitual. Explico esto con la necesidad de recopilar cierta información para el informe, que pregunto, en la medida en que aún falte.
Comienzo la conversación biográfica preguntando por la edad de los padres en el momento del nacimiento de la paciente, pregunto por la formación y la actividad profesional de los padres, por los hermanos, por la situación de cuidados en la primera infancia, por la guardería y la escuela primaria. A más tardar, a partir de aquí, la mayoría de las pacientes comienzan a hablar más extensamente y el diálogo proporciona más información. La información sobre enfermedades físicas (también crónicas), molestias recurrentes o dolores, rara vez se menciona de forma espontánea, a menos que estas hayan sido el motivo para acudir a psicoterapia.
Algunas pacientes se sorprenden durante la anamnesis al darse cuenta de lo poco que saben sobre su infancia y lo poco que han preguntado al respecto. No recuerdan ni conocen las historias que les contaron sus padres sobre su infancia o su primera infancia (bebes). Otras no saben cuál es la trayectoria profesional de sus padres.
¡Sin presión por rendir!: es importante eliminar cualquier presión de rendimiento, durante la conversación biográfica. Si no se recuerda algo o solo se recuerda vagamente, destaco que las lagunas y las incompletitudes seguramente tienen sus razones.
Los conocimientos de las terapeutas.
Hasta ahora se ha investigado poco sobre el alcance de los conocimientos de los terapeutas sobre la historia de vida de sus pacientes. Rüger et al. (1996) examinaron los informes escritos para el perito, escritos después de las sesiones de prueba, en busca de la información biográfica que contenían. Debido a la limitación impuesta, en estos informes se destacan, sobre todo, aquellos aspectos de la historia de vida, que se consideran significativos para la sintomatología y la psicodinámica actuales. Llamaba la atención que, sobre todo, la información sobre el desarrollo en la juventud y la edad adulta avanzada, estuviera infrarrepresentada, así como los datos sobre las circunstancias económicas y sociales, y sobre los abuelos. La importancia de la transmisión transgeneracional (véase el cap. 50) ya fue destacada en 1981 por Dührssen (2011) con el concepto de las tres generaciones, que debería formar parte de la anamnesis biográfica. Sin embargo, el tema de la transmisión transgeneracional de tabúes, secretos, experiencias traumáticas y patrones de manejo de conflictos neuróticos, suele desarrollarse a lo largo del tratamiento. A menudo, el conocimiento de la historia de los padres es rudimentario. En cuanto a los abuelos, el conocimiento suele ser aún menor, sobre todo si no ha habido una relación significativa con ellos.
Caso clínico • «Yo mismo no entiendo cómo pudo suceder».
Un paciente, de unos treinta años, llama por teléfono para concertar una primera cita. Hay algo urgente en su voz que me lleva a darle una cita, aunque en realidad no tengo espacios libres. Llega puntual a la primera cita y comienza diciendo que ya no se entiende a sí mismo y que tiene miedo de sí mismo. Dos semanas antes había intentado suicidarse y, en el último momento, como dijo el médico de urgencias donde acudió, lo encontró un amigo. Ingresó a la sala de psiquiatría y se quedó impactado por el estado mental en el que pueden encontrarse las personas, por lo que sintió una gran necesidad de distanciarse. No entiende el intento de suicidio. No sabe cómo llegó a eso, ni cómo pudo hacerle eso a su familia. Como no puede entender por qué intentó suicidarse, tiene mucho miedo de que le vuelva a pasar.
Describe su situación antes del intento de suicidio, sus dificultades económicas, los conflictos familiares, la gran presión laboral, pero, aun así, el último y muy grave paso sigue siendo un misterio.
En la segunda cita, menciona, casi de pasada, a su padre, quien, cuando el paciente tenía 17 años, se suicidó de forma totalmente inesperada e inexplicable para la familia. El suicidio del padre había dejado a la familia en estado de shock. Apenas se hablaba de ello. Cada uno intentaba, en mayor o menor medida, sobrellevarlo por su cuenta. El paciente había pensado que ya había superado el tema.
El paciente era poco consciente del significado que el suicidio de su padre tenía para su propia vida. Solo tras su propio intento de suicidio, muy similar al de su padre, fue capaz de buscar ayuda terapéutica y afrontar el tema. Sus sentimientos de culpa por no haber impedido el suicidio de su padre y por no haberlo previsto, le habían acompañado siempre. En aquel momento había reaccionado con una orientación excesiva hacia el rendimiento y siempre se había esforzado mucho en el trabajo, de manera similar al padre. Y, al igual que su padre, no hablaba de sus sentimientos. Sin embargo, la pregunta del «¿por qué?» le había perseguido y atormentado una y otra vez. A lo largo de la terapia, quedó claro que el tema tabú (inefable) le acompañaba en sus pensamientos y sueños, y que la negación solo había funcionado hasta cierto punto. Cuando él mismo entró en una crisis que afectaba no solo a su vida privada, sino también a su vida profesional, probablemente se encontraba en una situación similar a la de su padre en aquel entonces.
Al comprender cada vez mejor el significado del intento de suicidio para su vida, pudo ajustar sus excesivas exigencias de rendimiento a su capacidad de rendimiento, mantener la calma cuando algo no salía según lo previsto, y atreverse cada vez más a mostrar sus dudas y problemas a los demás.
Caso clínico • «Antes siempre era el rayo de sol…»
La paciente, de 25 años, acudió por problemas de autoestima y miedos difusos. No sabía por qué no podía sentirse mejor. Tenía un trabajo que le gustaba y se sentía muy a gusto en su relación de pareja. Sin embargo, le costaba hablar de su infancia y juventud. Sabía que durante mucho tiempo había desempeñado el papel de «rayo de sol» en la familia. Pero en algún momento eso se había perdido. En el transcurso de la terapia, se habló de los abusos sexuales por parte de su profesor particular, cuando ella estaba entrando en la pubertad. Aunque la paciente siempre lo había sabido, no le había dado mayor importancia y nunca había hablado de ello. Al comprender los efectos de estos abusos prolongados, pudo establecer numerosas conexiones y comprender sus propios comportamientos y miedos. Al final de la terapia, dijo: «Cuando llegué aquí, no podía contar mi vida. Era como si hubiera un montón de fragmentos inconexos que ni siquiera podía ordenar cronológicamente».
Los abusos sexuales por parte del profesor particular estaban separados y no podían abordarse ni mucho menos procesarse. Además, como tenían lugar en la casa de los padres de la paciente, y el profesor era amigo de los padres, ella no se atrevió a confiar en ellos. Su hogar ya no era un lugar seguro. Se mudó de casa lo antes posible. La disociación / represión de lo vivido probablemente condujo a la alteración de la experiencia del tiempo de la paciente y a la sensación de «fragmentos inconexos» que componían su vida. Solo con la integración de las experiencias traumáticas en su biografía y con la comprensión de sus intentos de superación (afrontamiento) ganó la sensación de poder ahora, contar la historia de su vida de forma cronológica y significativa.
5.3 La narrativa
Las historias (narraciones) sirven para compartir experiencias y emociones. Contar historias en la vida cotidiana es un medio de retrospectividad para procesar, controlar y categorizar, experiencias desestabilizadoras, después de que ocurren. Pero también se puede contar, de tal manera que no se produzca ninguna narración. Se queda en conexiones abstractas, enumeraciones de síntomas o largas explicaciones racionalizadoras. El resultado es un texto, pero no una narrativa (relato). «La dinámica de la narración remite a la psicodinámica» (Boothe, 2011, p. 2).
Las narraciones cotidianas tienen, como han destacado, sobre todo Labov y Waletzky (1973), una estructura narrativa típica, organizada por la información afectiva y los clímax o crisis emocionales: resumen, orientación, complicación, evaluación, resultado, coda. Esta estructura no está presente en su totalidad en todas las narraciones. Sin embargo, cuanto más completa es la estructura, más coherente se percibe la narración.
El proceso emocional y la narrativa tienen una estructura paralela (Hogan, 2003). Los modelos de proceso de las emociones comienzan con un desencadenante que provoca una emoción. Dependiendo de la emoción y su intensidad, surge una necesidad de regulación (de acuerdo a la complicación), que, mediante diversas estrategias, conduce a un cambio en la emoción (resultado). Los procesos evaluativos también forman parte del proceso emocional a través de diversos mecanismos de retroalimentación. Solo para el resumen y la coda no existe un equivalente, ya que sirven para orientar al oyente en la situación actual. Las narrativas de pacientes con diferentes cuadros clínicos, que han sido examinadas en cuanto a su estructura narrativa, en el sentido de Labov y Waletzky, muestran, por ejemplo, que las pacientes depresivas utilizan menos frases narrativas, mientras que las pacientes con un diagnóstico de TEPT, o un trastorno de pánico, utilizan menos argumentos autobiográficos, pero más frases narrativas (Habermas, 2015a). Las narraciones delirantes carecen, con la creciente desconexión de la realidad, de estructura narrativa, y la regulación emocional ya no es posible a través de la narrativa (Döll-Hentschker, 2012).
Contar la propia historia de vida es una habilidad que se adquiere durante la última etapa de la infancia y, sobre todo, en la adolescencia. La pregunta «¿Por qué soy como soy?» es una pregunta típica de la adolescencia (Pasupathi y Weeks, 2010) y también está respaldada por las expectativas sociales que se tienen hacia los jóvenes. Aunque los niños a partir de cuatro o cinco años pueden contar y recordar experiencias, aún no tienen una idea de su historia de su vida (Habermas, 2011). El Yo, como autor autobiográfico, se desarrolla en la adolescencia (McAdams, 2013).
Importante
Poder contar la historia de su vida de forma coherente y con sentido es una parte importante del sentido de identidad.
Esta historia de vida interiorizada también se conoce como identidad narrativa. Se correlaciona con el bienestar psicológico (Adler et al., 2016) y los estudios indican que se estabiliza, principalmente, mediante un aumento del sentimiento de agencia en el transcurso de las psicoterapias (Adler, 2012).
La reflexión autobiográfica es un componente importante de la identidad narrativa y permite también poder afrontar mejor las situaciones difíciles y las crisis de la vida, ya que refuerza la sensación de continuidad personal (McAdams y McLean, 2013). La historia de la vida se modifica continuamente a lo largo de la vida, los acontecimientos individuales pierden o ganan importancia y pueden volver a relacionarse entre sí, cuando se producen los cambios correspondientes en la vida (Habermas y Köber, 2015). Además, la capacidad de recordar desempeña un papel importante en la configuración de la narrativa de la vida. Los trastornos mentales afectan a la capacidad de recordar. Entre otras cosas, esto se debe a la gestión de las emociones. Si las emociones se reprimen de forma crónica, por ejemplo, esto conduce a un debilitamiento de la capacidad de recordar (Richards y Gross, 2000). Las relaciones entre la narración, las emociones, la memoria, la identidad y el bienestar, son complejas y, como subraya la psicopatología del desarrollo, dependen de muchos factores que, a su vez, pueden estar interrelacionados. Si los pacientes, al finalizar su terapia, son capaces de contar «mejor» la historia de su vida, esto no es en absoluto trivial. Es un signo y, al mismo tiempo, una expresión de una identidad reforzada y un mayor bienestar.
Preguntas frecuentes
¿Por qué se le da tanta importancia a la infancia?
Lo importante son las experiencias relacionales de la infancia. En el primer año de vida, se trata sobre todo de las experiencias relacionales con las personas que cuidan del niño. En estas primeras experiencias relacionales hay muchas repeticiones con pequeñas y grandes variaciones. Estas constituyen la base de las expectativas y la previsibilidad del entorno. El bebé forma una expectativa promedio y una representación preverbal, también conocida como representación de interacción generalizada. Términos similares son el Esquema o el Modelo de Trabajo Interno (Internal Working Model- IWM).
Mucho antes de lo que se pensaba o creía, se desarrollan múltiples y diferentes representaciones relacionales, por ejemplo, diferentes representaciones de la madre o el padre. Las experiencias relacionales de la primera infancia constituyen la base a la que se unen todas las experiencias relacionales posteriores, ampliándolas o modificándolas en parte. Al convivir con otras personas, se activan automáticamente aquellas representaciones de relaciones que se asemejan a la experiencia actual. Dado que la relación temprana entre padres e hijos se caracteriza por una gran cercanía emocional, son sobre todo las relaciones amorosas, las que pueden reactivar conflictos o traumas de relaciones anteriores. Por ello, las experiencias de separación suelen ser un desencadenante de crisis psíquicas que pueden llegar, incluso, al colapso.
¿Son solo los padres los que importan?
Aunque en la teoría psicoanalítica del desarrollo se escribe principalmente sobre la díada madre-hijo y se considera al padre como un factor importante, en el desarrollo psicológico dentro del marco de la triangulación, todas las personas que cuidan a los niños durante la primera infancia, y también más adelante, desempeñan un papel importante. Teóricamente, hasta hoy se ha descuidado a los hermanos, que, al igual que los padres, deben considerarse los principales objetos de amor del bebé y del niño pequeño, y que desempeñan un papel importante en el desarrollo psíquico (Döll-Hentschker, 2017). Pero también los abuelos u otras personas que apoyan o sustituyen a los padres, son importantes.
¿A partir de cuándo se puede recordar y contar la historia de la propia vida?
La historia de la propia vida solo se puede recordar a partir de los 4 o 5 años aproximadamente. Solo a esta edad, la memoria autobiográfica, que se atribuye a la memoria explícita o declarativa, está lo suficientemente desarrollada como para que los niños empiecen a establecer conexiones entre distintos acontecimientos. Sin embargo, estas conexiones son principalmente temporales y aún muy incompletas. Ser capaz de contar una historia coherente de la vida, que responda a la pregunta de cómo se ha llegado a ser la persona que se es, es una habilidad que realmente se desarrolla en la adolescencia.
Referencias bibliográficas
–Boothe, B. (2011). Das Narrativ. Biografisches Erzählen im psychotherapeutischen Prozess. Stuttgart: Schattauer.
–Seiffge-Krenke, I. (2004). Psychotherapie und Entwicklungspsychologie. Beziehungen: Herausforderungen, Ressourcen, Risiken. Heidelberg: Springer.
–Sroufe, A. L. (2022). Der Weg zur eigenen Persönlichkeit. Wie Bindungserfahrungen uns lebenslang prägen (2. Aufl.). Stuttgart: Klett-Cotta.
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