Autor: Svenja Taubner
7.1 ¿Qué es la mentalización?
El concepto de mentalización fue desarrollado a principios de la década de 1990 por un grupo de trabajo, en torno al psicoanalista británico Peter Fonagy y la psicoanalista Mary Target. Inicialmente, el concepto servía para cerrar la denominada «brecha de transmisión» en la transmisión de patrones de apego de padres a hijos. El grupo de trabajo pudo demostrar, en una muestra de 100 parejas de padres londinenses, que las competencias autorreflexivas podían predecir la seguridad del apego de sus hijos, mejor que el apego de los propios padres (Fonagy et al., 1991). Posteriormente, el concepto se amplió y actualmente representa uno de los avances empíricos del psicoanálisis, que busca resolver la tensión histórica entre el psicoanálisis, la teoría del apego y las ciencias empíricas del desarrollo. Además, la teoría de la mentalización fundamenta una terapia psicodinámica basada en la evidencia, la Terapia basada en la Mentalización (Taubner et al., 2019), que se considera uno de los tratamientos más importantes para los trastornos límite de la personalidad (DGPPN, 2022).
Definición
La mentalización puede definirse como la capacidad de atribuir un significado al propio comportamiento y al de los demás, mediante la suposición de estados mentales que subyacen al comportamiento, como emociones, deseos, creencias y pensamientos (Fonagy et al., 2002).
En otras palabras, la mentalización describe el grado en que una persona es capaz de aplicar una teoría psicológica precisa, a un contexto interpersonal o intrapsíquico. De este modo, la teoría de la mentalización representa una ampliación de las teorías de la teoría de la mente, más orientadas al ámbito cognitivo (Premack y Woodruff, 1978), al centrarse en el contexto afectivo e interpersonal, diferenciar cualitativa y cuantitativamente entre individuos y señalar la vulnerabilidad (perturbabilidad) del desarrollo de la mentalización (Taubner, 2015).
La teoría de la mentalización, inspirada en el psicoanálisis, parte de la base de que el alcance y la calidad de la comprensión psicológica del Yo y de los demás, dependen del éxito de las relaciones de apego tempranas (Fonagy, 2003). Por lo tanto, la mentalización es un logro del desarrollo que, debido a interacciones tempranas fallidas y/o traumáticas, puede estar limitado de forma general o específica al contexto. Además, la mentalización se considera una capacidad dinámica que puede variar en función de la propia emocionalidad, la situación actual y las personas involucradas, por lo que podría describirse más acertadamente como un proceso (Fonagy et al., 2011).
Desarrollo del concepto
El término «mentalización» proviene de la teoría psicosomática de un grupo de psicoanalistas franceses quienes, con el término «mentalisation» describieron cómo se elaboran psíquicamente los impulsos, es decir, cómo algo físico puede transformarse en algo mental (Bouchard et al., 2008). En la nueva versión del concepto, se trata más bien de comprender todas las dimensiones de los estados psíquicos, que abarcan lo motivacional, lo emocional y lo cognitivo. Además, se tienen en cuenta las distorsiones sistemáticas del proceso de comprensión, por ejemplo, un énfasis excesivo en la realidad externa (modo teleológico) o un énfasis excesivo de la realidad interna (modo de equivalencia psíquica), tal y como ya describió Freud, para la realidad psíquica de las personas neuróticas (Freud, 1913). Como tercer modo, no mentalizador, se considera una forma de reflexión sobre el comportamiento no relacionada con la realidad (modo «como si» o pseudomentalización), en la que la experiencia interna y la realidad externa no están relacionadas entre sí o están disociadas. La mentalización, como concepto puente integrador, tiene solapamientos conceptuales con otros conceptos clínicos importantes, como la conciencia afectiva, la empatía, la introspección y la atención plena (mindfulness), y puede diferenciarse de ellos de la siguiente manera:
Importante
La mentalización abarca tanto el conocimiento de uno mismo (atención plena, introspección) como el del Otro (empatía), integra la cognición y el afecto (conciencia afectiva) e incluye además una dimensión de interpretación explícita e implícita (Choi-Kain y Gunderson, 2008).
La dimensión implícita, en particular, significa una comprensión automática del Yo y del Otro, que puede estar sistemáticamente errónea / sesgada.
7.2 Desarrollo de la mentalización
Los hitos del desarrollo de la mentalización pueden situarse, por un lado, en el éxito de la regulación afectiva temprana entre el cuidador y el bebé y, por otro lado, en la moderación del juego infantil entre el «como si» y la realidad, que condicionan una integración en el modo de pensamiento mentalizador. Todos estos procesos se basan en una capacidad parental de mentalización precisa y sensible, que a su vez depende de la propia situación, de la relación con la paternidad y de las representaciones de las relaciones entre padres e hijos activadas por el niño.
Teoría del biofeedback social
En el contexto de la teoría de la mentalización, la exitosa temprana reflexión de los afectos se considera una especie de biofeedback social (Gergely y Watson, 1996): El bebé no es consciente de sus afectos (aún no tiene un Yo psíquico), pero puede experimentar las emociones de forma corporal y comunicarlas de forma prelingüística a las personas que lo cuidan mediante expresiones faciales y sonidos. En condiciones óptimas, esta comunicación encuentra resonancia en la persona que lo cuida, de tal manera que no se ve abrumada por los afectos negativos, sino que puede «procesarlos» de tal manera que pueda mostrar una reacción adecuada al afecto negativo del bebé. Esto se manifiesta en su respuesta al bebé, que contiene un reflejo marcado y congruente del afecto negativo.
A través de esta forma de comunicación, el bebé aprende algo sobre sus procesos internos mediante su mecanismo innato de reconocimiento de contingencias y, al mismo tiempo, se tranquiliza (Gergely et al., 2010). De este modo, la interacción temprana entre padres e hijos da lugar a una representación cognitiva de los propios estados afectivos corporales, que pueden describirse como precursores o componentes de la mentalización, en el sentido de la conciencia afectiva, y que constituyen la base de la regulación afectiva intrapsíquica (Fonagy et al., 2007).
Desarrollo de una realidad psíquica
Como complemento al desarrollo de la conciencia de uno mismo y de los afectos, Fonagy et al. (2002) desarrollaron una teoría del desarrollo de la realidad psíquica y del Yo como autor. A partir de los nueve meses de vida, los bebés pueden reconocer comportamientos orientados a objetivos, en el sentido de estrategias racionales de medios y fines, sin atribuir intenciones a los agentes / actores (modo de pensamiento teleológico = las acciones se refieren exclusivamente a cambios en la realidad externa). La transición de una visión teleológica a una visión intencional del mundo, tiene lugar entre los tres y los cinco años de edad. A esta edad, los niños pequeños comienzan a atribuir a otras personas intenciones previas, como deseos o sentimientos, y así pueden representar estados mentales intencionales y la causalidad mental.
Paralelamente a este desarrollo, se desarrolla el juego infantil, en el que el niño puede separar, tanto las razones teleológicas como las intencionales del comportamiento de la realidad y, de este modo, puede explorarlas de forma lúdica sin consecuencias negativas.
La experiencia psíquica es inicialmente dual: por un lado, el niño se comprende a sí mismo en el modo de la equivalencia psíquica (orientado a la realidad, pero sin mentalizar, con una sobrevaloración del mundo interior y una equiparación con el mundo exterior) y, por otro lado, comprende su experiencia psíquica en el modo de «como si» (los estados mentales son representaciones, es decir, no son idénticas al mundo, pero en el juego no están relacionadas con la realidad).
Aproximadamente a partir de los 5 años, el desarrollo personal, en el contexto de un desarrollo normal, alcanza el nivel de actor representativo o mentalizador mediante la integración del modo de «como si» y el modo de la equivalencia psíquica. El niño ahora puede entender sus propias creencias y las de los demás, como representacionales, es decir, sabe que las creencias pueden ser falsas. La «separación» o desacoplamiento de las ideas de la realidad, se basa en la experiencia de reflexionar sobre los propios estados psíquicos, a través de la persona de referencia. Los juegos de “como si” (simulación), en cierto modo, asumen la misma función que la reflexión afectiva temprana, mediante la verbalización de los estados mentales. Los adultos o los niños mayores (hermanos) desempeñan un papel mediador decisivo en el juego infantil. Para integrar los dos modos de funcionamiento psíquico, el niño debe tener repetidamente la oportunidad, sobre todo en juegos que le proporcionen seguridad, de percibir su propio estado mental, verlo representado en el Otro y reconocer el marco de la realidad externa (por ejemplo, a través de las reglas del juego) (Fonagy, 1995; Fonagy & Target, 2007; Target & Fonagy, 1996).
Apego seguro y confianza epistémica
Se considera que un apego seguro con los padres es la condición óptima para desarrollar la mentalización, ya que los afectos negativos suelen ser regulados de forma rápida y sensible por la persona cuidadora, por lo que, el apego seguro representa un marco de entrenamiento óptimo para explorar los estados mentales. Las representaciones de apegos inseguros van acompañadas de una regulación insuficiente o excesiva (sobrerregulación) de los afectos negativos, por lo que la exploración del mundo mental (afectivo) no se fomenta de manera óptima. Recientemente, la importancia del desarrollo de la mentalización en contextos de apego, se ha ampliado con el concepto de confianza epistémica («epistemic trust»).
Definición
La confianza epistémica se refiere a la disposición inconsciente del individuo, en este caso del niño, a clasificar las señales y la información enviadas por otra persona como confiables, generalizables y relevantes para sí mismo (Wilson y Sperber, 2012).
Según la teoría de la pedagogía natural (Csibra y Gergely, 2009, 2011), las características para la base de una confianza epistémica de este tipo, son formas de comunicación ostensiva, como el contacto visual y la reactividad adecuada, en dimensiones de cercanía temporal, tono de voz y contenido. En las interacciones entre el niño y la persona o figura de apego, las formas de comunicación ostensiva deben servir al mismo tiempo de base para la confianza epistémica y aumentar las posibilidades de un apego seguro. De este modo, como se ha indicado anteriormente, aumenta la disposición del bebé a integrar la información presentada por la persona de apego, mediante la reflexión marcada «mira, esto es lo que sientes ahora mismo», lo que fomenta el desarrollo de la capacidad de mentalización (Fonagy y Allison, 2014). El apego inseguro y especialmente desorganizado, va acompañado de desconfianza epistémica, lo que dificulta el aprendizaje a partir de las relaciones sociales y, por lo tanto, se asocia con un estancamiento en el ámbito de esta importante técnica cultural. Los primeros resultados empíricos confirman la existencia de una relación entre los patrones de apego y la flexibilidad epistémica en los niños (Corriveau et al., 2009).
Dimensiones de la mentalización
En el concepto de la mentalización como proceso, se aclara que la mentalización tiene lugar en un continuo, en constante cambio de diferentes dimensiones. Una de estas dimensiones centrales va desde el polo de la interpretación automática e implícita del comportamiento, hasta el polo de la mentalización controlada y explícita.
En el marco de un modelo de conmutación / activación de la mentalización, dependiente del estrés, se parte de la base de que, en función del estrés actual relacionado con el apego, el grado de mentalización explícita cambia a partir de un determinado nivel de estrés a una mentalización automática, que se asocia con funciones de protección, evolutivamente anteriores, en el sentido de reacciones de lucha, huida o congelación (Fonagy y Luyten, 2009) y con una desactivación de la mentalización explícita (Nolte et al., 2013).
El punto de cambio (conmutación) puede variar individualmente y en función de la representación del apego: en el caso de un apego seguro y en el inseguro-evitativo, el punto de cambio es más tardío que en el caso de representaciones de apego enredadas y desorganizadas. La intensidad de la reacción y el tiempo necesario para volver a la mentalización explícita, también varían en función de las estrategias de apego (Luyten et al., 2012). Otras dimensiones de la mentalización se refieren a:
— la consideración de estímulos externos, como gestos o expresiones faciales, en contraste con estímulos internos, como la imaginación de sentimientos,
— el enfoque en la comprensión del Yo, en contraste con los demás, y
— la adopción de un enfoque más cognitivo frente a uno más afectivo.
En estas tres últimas dimensiones se parte de la base de que el equilibrio entre los diferentes polos se considera óptimo (Bateman, 2014).
7.3 Teoría y práctica clínicas
Las limitaciones o distorsiones de la capacidad de mentalización se asocian ontológicamente con experiencias de apego tempranas disfuncionales o traumáticas. A continuación, se explica la teoría clínica del Yo ajeno y los modos de pensamiento prementalizantes, ilustrándolos con viñetas de casos muy anonimizadas.
El Yo ajeno
El concepto del Yo ajeno («alien self»; Fonagy et al., 2010) es fundamental para la teoría clínica. Un Yo ajeno surge de la experiencia repetida y predominante de que las personas que cuidan al bebé se ven abrumadas por afectos negativos y le dan una retroalimentación social errónea / defectuosa. El niño interioriza entonces una representación ajena y no congruente del Self (de sí mismo), como por ejemplo «Soy insoportable». o «Soy feo». Estas representaciones del Yo siguen siendo ajenas, ya que no tienen ninguna conexión con el yo corporal /físico (Fonagy y Target, 2002). En relación con capacidades de mentalización poco desarrolladas y en caso de una fuerte excitación afectiva, el Yo ajeno se fortalece y domina la experiencia del Yo. En ese momento, ya no hay partes positivas del Yo, disponibles y, además, puede producirse una experiencia de fragmentación del Yo. Se trata, por ejemplo, de momentos de intenso odio hacia uno mismo y de ira hacia los demás, que pueden conducir a comportamientos autolesivos o lesivos para los demás, como un intento de externalizar el Yo ajeno y restablecer la coherencia del Yo (Taubner et al., 2015).
Regresión a modos de pensamiento prementalizantes
La mentalización como proceso significa que, dependiendo de la excitación emocional, del tipo de situación interpersonal, del nivel del punto de cambio (conmutación) y de las estrategias de apego dominantes, el modo de pensamiento mentalizante puede colapsar. Al alcanzar el punto de cambio, se produce una regresión a modos de pensamiento prementalizantes, que a menudo van acompañados de pensamiento concreto, equivalencia psíquica o pseudomentalización. Estas formas de pensamiento van acompañadas de errores de valoración específicos del comportamiento propio y el ajeno, y, por lo tanto, contribuyen a una experiencia relacional disfuncional y, potencialmente, al mantenimiento de un comportamiento sintomático, ya que la experiencia relacional no puede mentalizarse con precisión (Allen et al., 2011).
El modo de pensamiento concreto y la equivalencia psíquica. El pensamiento concreto suele ir acompañado de una incomprensión de las emociones que subyacen al comportamiento, así como de un énfasis excesivo en las circunstancias físicas externas, en el sentido de «Empecé una discusión porque ha llovido todo el día». Esto se manifiesta en una falta de sensibilidad hacia las propias necesidades emocionales y hacia la forma en que las personas se influyen mutuamente en las relaciones. En la equivalencia psíquica se confunden los sentimientos y los pensamientos, como, por ejemplo: «Como me siento triste, el mundo es malo». Aquí, el objetivo terapéutico sería reconocer que uno puede sentirse triste sin sacar conclusiones sobre los demás (Bateman y Fonagy, 2004). La fijación en el pensamiento concreto y en la equivalencia psíquica, puede ir acompañada de una generalización extrema de los estados mentales, por ejemplo, la sensación de que todo ha salido mal porque se ha tenido un sentimiento perturbador. En este modo de pensar, a los individuos les resulta difícil ser flexibles o lúdicos en sus pensamientos, por ejemplo, considerar otras perspectivas. A menudo, los pensamientos y sentimientos de los demás, también se experimentan como peligrosos cuando no coinciden con los propios.
Caso práctico:
La Sra. Brink, de 46 años, buscó ayuda terapéutica porque, desde la muerte de su padre y la grave enfermedad de su madre, no podía dormir toda la noche. En la primera consulta también quedó claro que era muy infeliz en su relación amorosa, con un hombre casado y que también estaba cada vez más insatisfecha en su vida profesional. No se sentía lo suficientemente valorada por su empleador, por lo que dejaba deliberadamente tareas sin hacer y no transfería las llamadas telefónicas. Sus problemas y su actitud desafiante habían comenzado con el nacimiento de sus hermanos, ya que estos absorbían toda la atención de sus padres. Antes de cumplir los seis años había sido una princesa mimada por su padre, pero su madre siempre la había tratado con rechazo. A pesar de las tensiones familiares, la Sra. Brink nunca se había mudado de la casa de sus padres, sino que vivía en un apartamento anexo.
La relación, y la persona de la madre, parecía unidimensional y puramente conductual: «Ella hace esto y yo hago aquello». El comportamiento se describe como una serie interminable de ofensas mutuas y posteriores represalias. Por ejemplo, cuando la Sra. Brink llevó a casa su buen certificado de fin de estudios, su madre solo dijo que, a pesar de ello, nadie la contrataría. La Sra. Brink toma esta afirmación como base para justificar, internamente, que, 30 años después, todavía tiene derecho a ser descarada y terca con su madre, que ahora necesita cuidados. En lugar de estar triste por la relación fallida, solo siente ira. Racionaliza sus sentimientos diciéndose que no quiere estar triste por cosas que no se pueden cambiar, lo que también subraya su estilo de pensamiento concreto. No pudo utilizar sus capacidades cognitivas, por lo demás muy pronunciadas, para comprender las relaciones cercanas. En su retraimiento desafiante encuentra, una y otra vez, pruebas observables de que su madre era «mala» y que, por lo tanto, la reconciliación no sería posible. Solo a través de la terapia se embarca en una búsqueda de cómo fue realmente la relación con su madre.
De acuerdo con su pensamiento concreto, busca de nuevo, pruebas externas, porque el acceso a su interior parece estar bloqueado, pero también porque cada vez duda más de sus propias conclusiones automáticas y hostiles. La Sra. Brink reflexiona que se veía a sí misma como una niña fea y gorda, pero, a pesar de ello, hay fotos en las que su madre y ella se sonríen mutuamente y su madre la mira con orgullo. Aquí queda claro que le cuesta imaginar que una madre quiera a su hija, aunque esta no se ajuste a un determinado ideal de belleza. La Sra. Brink lo sabe intelectualmente, pero no puede aplicarlo a su propia experiencia relacional ni sentirlo. En este tipo de pensamiento concreto se hacen evidentes las coincidencias con el pensamiento psíquicamente equivalente, ya que la Sra. Brink ya no podía distinguir entre su propia hostilidad y la hostilidad de los demás.
El modo de pensamiento pseudo-mentalizador. La pseudomentalización se refiere a un aparente pensamiento (reflexivo), pero carece de los factores esenciales de la mentalización genuina. Así, se desarrollan teorías psicológicas sobre uno mismo y los demás, que están muy generalizadas y se caracterizan por un conocimiento injustificadamente seguro de los pensamientos y sentimientos de los demás. La mentalización intrusiva va acompañada de la experiencia subjetiva, de saberlo todo sobre el Otro, hasta el punto en que la otra persona quiera aislarse. A menudo, los pensamientos y sentimientos se reconocen en uno mismo o en los demás, siempre y cuando coincidan con las propias preferencias e intereses. Faltan percepciones diferenciadas, como la ambivalencia; y las valoraciones siguen más bien la necesidad de satisfacer /agradar a los demás o a uno mismo. A menudo, se mantienen puntos de vista de fases de desarrollo anteriores (infantiles) en relación con los padres. Además, la pseudomentalización o hiper-mentalización puede referirse a una mentalización hiperactiva e inexacta que desarrolla modelos innecesariamente complejos de la psique del Otro, o que contienen atribuciones completamente inexactas, defendidas con vehemencia.
Caso práctico
Laura, una paciente de 18 años, se inscribió en una consulta de psicoterapia ambulatoria y anotó varios problemas, en el formulario de inscripción. Durante la conversación, se descubrió que había copiado las enfermedades del folleto de la consulta, ya que esperaba que así le asignaran rápidamente una terapia. De este modo, quedó rápidamente claro lo poco que utilizaba el lenguaje como medio de comunicación sobre su real vida interior. La joven contó que se sentía desesperada consigo misma y que a menudo ya no sentía ganas de vivir. En su mundo interior, solo giraba en torno a sí misma y se alejaba de otras personas. Las exigencias actuales de los exámenes finales escolares la abrumaban, ya que no podía concentrarse.
Cuando Laura hablaba de su familia, se hacía evidente un sentimiento fundamental de no ser bienvenida, de no tener un hogar, de no ser adecuada o de estar vacía, al que probablemente enfrentaba huyendo a un mundo de fantasía, lo que también afectaba gravemente a su comprensión de las relaciones. Debido a su falta de contacto consigo misma, en las conversaciones con otras personas fingía contar algo sobre sí misma. Esto también se puso de manifiesto en la terapia, aunque la terapeuta confundió inicialmente los contenidos pseudo-mentalizados de las sesiones, con reflexiones mentalizantes. Sin embargo, a medida que avanzaba la terapia, todas las ideas resultaron no ser originales /suyas, sino que seguían su idea de lo que la terapeuta podría esperar de ella. Así, describió fantasías y actos sexuales (por ejemplo, masturbarse en un baño público con el fuerte deseo de ser descubierta y violada), que más tarde resultaron ser citas de películas pornográficas y no fantasías propias. En la terapia, la forma de pensar hiper-mentalizante se hizo más evidente en la forma del relato (manera de narrar), que en el contenido. Así, Laura hablaba de una manera angustiosa, con un discurso incesante pero muy entrecortado. En su descripción, todo se marcaba como demasiado significativo y sobredeterminado.
Describía experiencias cotidianas, como por ejemplo una breve observación de un compañero de clase, con un detalle excesivo: ¿qué pensaba, mostraba, pretendía? ¿Cómo lo había percibido /interpretado el Otro? ¿Qué otras posibilidades habrían habido? Además, se esforzaba por reflexionar también sobre sus respectivas formulaciones y sobre el tono durante la sesión terapéutica, interrumpiéndose constantemente con autoacusaciones sobre su deficiente capacidad de expresión y, en ocasiones, con fuertes llantos. Esto dio lugar a que apenas pudiera terminar una sola descripción de interacción en una sesión. La propia Laura comentó su comportamiento diciendo que para ella el sentido de hablar solo consistía en practicar el habla. No conocía la comunicación real y tampoco tenía sentido para ella. Esta forma de pensar puede considerarse un ejemplo de hiper-mentalización extrema.
Práctica: Terapia basada en la Mentalización
Los hallazgos de la investigación sobre la mentalización tienen una relevancia práctica inmediata para la terapia psicodinámica en general (Kirsch et al., 2016; Brockmann et al., 2022) y, en particular, para el desarrollo de una forma de terapia independiente que sitúa la mentalización en el centro de su método. La Terapia basada en la Mentalización (MBT) se desarrolló inicialmente para el tratamiento psicoterapéutico de pacientes con trastornos límite de la personalidad y, en los últimos años, se ha ampliado a otros grupos de pacientes con problemas de regulación afectiva (Fonagy et al., 2011; véase el capítulo 43). La MBT es un método terapéutico psicodinámico que pueden utilizar tanto psicoterapeutas como otros profesionales de la salud en el ámbito ambulatorio y hospitalario (Taubner y Sevecke, 2015; Bateman y Fonagy, 2012).
Actitud. Dado que la MBT es un método terapéutico orientado al proceso y a la relación, la actitud terapéutica cobra una importancia especial (Bateman & Fonagy, 2010). Los terapeutas adoptan una actitud muy empática y validan la experiencia emocional del paciente. En este sentido, la actitud terapéutica se caracteriza por un «no saber» o la modestia, lo que, por un lado, fomenta la mentalización de los pacientes y, por otro, responde al hecho de que realmente no se puede conocer, con exactitud, los procesos mentales de los demás. Así, las terapeutas adoptan una actitud constante de curiosidad hacia las motivaciones mentales de los pacientes, lo que se refleja, por ejemplo, en una activa técnica de interrogatorio. El siguiente elemento significativo de la actitud terapéutica es la vigilancia constante de la excitación emocional de los pacientes, así como de la calidad del proceso de pensamiento actual. Las terapeutas intentan mantener el discurso terapéutico en un estado óptimo de excitación emocional e interrumpen, lo antes posible, las expresiones no mentalizadoras mediante técnicas de interrupción. Además, la actitud terapéutica se basa en la idea de que los ataques permanentes a la alianza de trabajo que deben repararse, así como en la reflexión y la asunción de responsabilidad por la propia contribución a los malentendidos y conflictos en la alianza de trabajo.
Intervenciones. En el proceso de la MBT, las descripciones de las pacientes se examinan momento a momento. Las intervenciones siguen una jerarquía de validación empática, exploración del contexto emocional, estimulación de la mentalización básica en términos de relaciones psicológicas simples y adopción de perspectivas, hasta la mentalización de la relación terapéutica (mentalización de la transferencia), como un modelo de relación afectiva (Bateman y Fonagy, 2010).
A diferencia del enfoque de la terapia cognitivo-conductual, la MBT se centra en los afectos y no se discuten los contenidos inexactos de las conclusiones (errores cognitivos), sino que se estimula la capacidad estructural de mentalizar. A diferencia de los procedimientos psicodinámicos orientados a la introspección, las conclusiones inexactas no se interpretan en el contexto de la historia de vida, ni en el contexto del desarrollo actual de las relaciones, ya que se considera que las pacientes, en el modo de pensamiento prementalizante, no se benefician de las interpretaciones (Taubner y Sevecke, 2015). En este punto, no es posible profundizar en el modelo terapéutico completo, por lo que hay que remitirse a la bibliografía especializada.
Problemas típicos desde el punto de vista de los supervisores. Para las terapeutas con experiencia psicodinámica/psicoanalítica, el cambio de una actitud más bien abstinente y expectante, a la actitud activa de cuestionamientos e intervenciones, del método MBT, puede suponer, a veces, un gran desafío. Además, las intervenciones por parte de las pacientes y el no reconocer su propia contribución, son temas centrales de la supervisión basada en la mentalización. Las terapeutas suelen pensar de forma demasiado complicada, por ejemplo, cuando no adaptan sus propias reflexiones elaboradas, al nivel de mentalización de las pacientes, lo que da lugar a más malentendidos o hace que las pacientes sientan que no son comprendidas. Esto puede provocar pseudomentalización, cuando las pacientes intentan adaptarse a sus terapeutas. El fomento cuidadoso y gradual de la mentalización es otro reto, ya que las intervenciones demasiado rápidas suelen dar lugar al fenómeno de que los terapeutas mentalizan por sus pacientes, pero con ello no mejoran la capacidad de mentalización de la otra persona, ni la comprensión de la interacción concreta.
La idea central de la MBT es que el «músculo de la mentalización» debe entrenarse dentro de la segura relación terapéutica, en lugar de alcanzar una comprensión de las conexiones inconscientes. Por otro lado, una técnica de interrogatorio demasiado activa puede ser percibida por los pacientes como intrusiva, por lo que aquí es necesario un gran tacto entre el mantenimiento y la promoción de la alianza de trabajo, y la interrupción de la no mentalización. Dado que se trata de procesos muy detallados, graduales, se recomienda una supervisión basada en vídeos. En la tabla 7.1 se resume una lista de lo que se debe y no se debe hacer en cuanto a actitudes e intervenciones terapéuticas que favorecen la mentalización.
Tabla 7.1 Qué hacer y qué no hacer para una práctica terapéutica que fomente la mentalización
| Qué hacer | Qué no hacer |
| — Adaptar las intervenciones a la capacidad actual de mentalización de la paciente. — Mantener la excitación emocional y de apego, en un nivel bajo. — En caso de dificultades, recuperar primero la propia capacidad de mentalización, antes de continuar con el trabajo terapéutico. — Rebobinar hasta el punto en el que se detuvo la mentalización — Comenzar siempre con una posición empática, es decir, ponerse del lado de las pacientes y adoptar su perspectiva | — Pedir a las pacientes que mentalicen a otras personas, cuando no sean capaces de mentalizarse a sí mismas — Mentalizar por las pacientes — Dar interpretaciones complicadas — Discutir contenidos de equivalencia psíquica — Ignorar la pseudomentalización. — Hacer responsables a las pacientes de malentendidos o conflictos dentro de la relación terapéutica. — Esperar mejoras rápidas en la capacidad de mentalización. |
Preguntas frecuentes
¿Por qué la Terapia basada en la Mentalización (MBT) es un método terapéutico psicodinámico?
La MBT es una terapia psicodinámica, ya que se centra principalmente en las emociones, las relaciones y los procesos, por lo que, la actitud de los terapeutas ocupa un lugar central en el enfoque terapéutico. La relación con los terapeutas puede, como es habitual en muchas terapias psicodinámicas, considerarse un lugar de comprensión de los problemas interpersonales típicos, que pueden trabajarse en el marco de una relación afectiva y significativa. Al mismo tiempo, se supervisa el nivel de mentalización de los pacientes y solo se recomienda trabajar con la relación terapéutica, cuando ya se han podido establecer las habilidades básicas de mentalización.
¿Cómo se puede diagnosticar la mentalización?
Para el diagnóstico de la mentalización se dispone de una serie de instrumentos de autoevaluación, que se complementan con evaluaciones objetivas y externas (véase la descripción general en Taubner, 2015). El instrumento de referencia es la Escala de Funcionamiento Reflexivo, que se utiliza en estudios empíricos y requiere una evaluación por parte de expertos, de una Entrevista de Apego Adulto. Para la práctica clínica se recomiendan perfiles de mentalización que evalúen el equilibrio de las diferentes dimensiones de la mentalización, así como el nivel y la velocidad del cambio entre ellas. En este caso, el clínico utiliza una lista de verificación (Check list) para evaluar el equilibrio entre la mentalización implícita vs. explícita, interna vs. externa, propia vs. ajena, y afectiva vs. cognitiva.
Referencias bibliográficas
–Bateman, A. & Fonagy, P. (Hrsg.). (2015). Handbuch Mentalisieren. Gießen: Psychosozial.
–Bolm, T. (2021). Mentalisierungsbasierte Therapie (2. Aufl.). München: Ernst Reinhardt.
–Brockmann, J., Kirsch, H. & Taubner, S. (2022). Mentalisieren in der psychodynamischen und psychoanalytischen Psychotherapie. Grundlagen, Anwendungen, Fallbeispiele. Stuttgart: Klett-Cotta.
–DGPPN e. V. (Hrsg.) für die Leitliniengruppe. (2022). S3-Leitlinie Borderline-Persönlichkeitsstörung. Version 1.0 vom 14.11.2022. verfügbar unter: https://www.awmf.org/leitlinien.
–Fonagy, P., Gergely, G., Jurist, E. L. & Target, M. (2002). Mentalisierung, Affektregulierung und die Entwicklung des Selbst. Stuttgart: Klett-Cotta.
–Kirsch, H., Brockmann, J. & Taubner, S. (2016). Mentalisieren in der psychotherapeutischen Praxis. Stuttgart: Klett-Cotta.
–Schultz-Venrath, U. (2013). Lehrbuch Mentalisieren. Stuttgart: Klett-Cotta.
–Taubner, S. (2015). Konzept Mentalisieren. Eine Einführung in Forschung und Praxis. Gießen: Psychosozial.
–Taubner, S., Fonagy, P. & Bateman, A. (2019). Mentalisierungsbasierte Therapie. Göttingen: Hogrefe.
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