Autor: Agnes Schneider-Heine • Leonie Kampe

8.1 Que es la Defensa?

Sigmund Freud desarrolló el concepto de Defensa en el marco de su teoría de la pulsión. La Defensa en su modelo topográfico de los sistemas consciente/inconsciente se dirige contra la realización de demandas pulsionales inconscientes que generan angustia. Cuando Freud define la Defensa como la represión de la excitación pulsional temida, utilizó los términos

“Defensa” y “Represión” casi como sinónimos (Küchenhoff, 2014). Con la introducción del modelo estructural, el conflicto instintivo se convirtió en un conflicto de instancias. Freud conceptualizó ahora la Defensa como una función yoica, como un término genérico “para todas las técnicas que el Yo utiliza en sus conflictos. que pueden conducir a la neurosis” (Freud, 1926): El Yo es visto como un actor que se defiende de lo atemorizante. La teoría de la Defensa de Sigmund Freud desempeñó un papel clave en la teoría del desarrollo de la neurosis.

Importante En el marco de la teoría del conflicto estructural, Freud supuso que el Yo, consciente o inconscientemente, utiliza la función de Defensa contra las pulsiones libidinales o agresivas debido a las exigencias de la realidad y del superyó. El superyó como instancia que se desarrolla mediante la interiorización de los mandatos, prohibiciones y amenazas de castigo de los padres, puede -cuando se carga agresivamente- adoptar cualidades muy amenazadoras y hacer que el Yo se defienda contra los deseos e impulsos prohibidos. La Defensa es una defensa contra la angustia.

Anna Freud (1936) fue probablemente la primera en señalar que también se defienden (rechazan) aspectos de la realidad externa. Hoffmann (1987) amplió el espectro de lo reprimido / rechazado, a la defensa contra estados afectivos amenazantes, según lo cual se consideran tanto la calidad del afecto (por ejemplo, vergüenza, envidia, miedo) como la intensidad del afecto. La definición de Defensa de Ehler tiene en cuenta estos aspectos:

“La Defensa […] se refiere a un proceso psicológico que protege la conciencia de estímulos internos peligrosos y conflictivos (impulsos, deseos, sentimientos) y así como de estímulos externos sobre-cargantes / abrumadores (trauma). Cualquier influencia sobre el individuo que pueda poner en peligro su integridad y la constancia del equilibrio bio-psico-social debe ser psicológicamente modificada, restringida o suprimida por la Defensa” (Ehlers, 2014, S. 14).

La teoría de las relaciones objetales también hizo hincapié en la defensa de las representaciones del Yo y del Objeto: partes de la imagen de uno mismo o de los demás puede mantenerse fuera de la conciencia. En la década de 1970, cuando la perspectiva psicológica individual se inclinó más a favor de una psicología de dos personas, el enfoque se amplió para incluir los Mecanismos de defensa interpersonales (Willi, 1975; Mentzos, 1976; según Küchenhoff, 2014).

La Defensa también desempeña un papel central en la conocida teoría del Apego de Bowlby (1973) ya que desempeña un papel central a la hora de procesar las experiencias tempranas de Apego. En el caso del rechazo frecuente de los deseos de Apego del niño, por parte de cuidadores que son despectivos y que desvalorizan, Bowlby habla de un proceso inconsciente de supresión (represión) del deseo de Apego del niño “al servicio de la cercanía”. La experiencia de relación interiorizada se convierte en un “modelo de funcionamiento interno” (IWM) y luego, en la edad adulta, conduce a la supresión de sentimientos, deseos de relación, y a una escisión emocional en otras relaciones, lo que, en última instancia, caracteriza el estilo de Apego inseguro-distante / evitativo. Así, ciertos mecanismos de defensa también tienen su origen, en la teoría del Apego, en el procesamiento de tempranas experiencias de relación desfavorables / negativas.

8.2       Defensa y Estructura psíquica

Si Sigmund Freud asignó categóricamente ciertos mecanismos de defensa a determinados cuadros clínicos (por ejemplo, la conversión y represión en la histeria; la formación reactiva, el aislamiento y la anulación en la neurosis obsesivo-compulsiva; la proyección en la paranoia etc., véase el apartado “Defensa y tipos de neurosis”), desde Anna Freud (1936/1959), se trataba también de una perspectiva psicológica evolutiva: ella diferenciaba el espectro de las técnicas de defensa, según el estadio de desarrollo de las funciones yoicas, y distinguió los llamados mecanismos maduros / intrapsíquicos, de los mecanismos inmaduros / interpersonales, en correspondencia con la madurez del nivel estructural psicológico (véase la sección “Defensa y nivel estructural”). En su modelo, la sublimación y la represión son los mecanismos de defensa más maduros, y la introyección y la proyección los más inmaduros.

Los mecanismos de defensa de la escisión, la idealización y la devaluación aún no habían sido nombrados por todavía por Anna Freud. Los mecanismos de defensa intrapsíquicos (véase el cuadro 8.1) presuponen un nivel estructural más maduro (Körner, 2013; Ehlers, 2014). Körner señala, críticamente, que el concepto de “madurez de la estructura de defensa”, que implica una “estructura de defensa inmadura” y mecanismos de defensa “primitivos”, es susceptible de juicios normativos, ya que las transiciones son fluidas: Cada Defensa intrapsíquica tiene un efecto interpersonal, y cada Defensa interpersonal surge de una dinámica intrapsíquica.

Tabla 8.1 Los mecanismos de defensa intrapsíquicos e interpersonales más importantes (A. Freud, 1936/1959; Körner, 2013)

Defensa intrapsíquica

Los mecanismos de defensa “maduros”, tal como los describe Anna Freud, pueden entenderse principalmente como procesos de Defensa “intrapsíquicos” que tienen por objeto regular un conflicto intrapsíquico, por ejemplo, entre un deseo o un afecto interiormente desaprobado (mal visto), y el miedo a percibir este deseo o afecto. Se trata sobre todo de mantener un equilibrio intrapsíquico dentro de las instancias intrapsíquicas. Por ejemplo, un sujeto puede reprimir y sublimar un deseo libidinal que considera inmoral (Defensa madura). La persona deseada ni siquiera se da cuenta de que es Objeto del deseo y experimenta ser tratada “neutralmente”. O el deseo libidinoso se rechaza con una formación reactiva:

Ejemplo: Formación Reactiva. El sujeto desarrolla una fuerte reacción, contraria a su deseo sexual, lo que provoca como resultado, por ejemplo, asco por el olor de la colega y desprecio por ella. El Objeto antes secretamente deseado se siente rechazado y desairado, lo que pone en tensión la relación cotidiana con la colega. En este caso, la Defensa tiene un impacto más claro en la relación interpersonal.

Según Bohleber (2015), la mayor parte de la angustia está causada por (se remontan a) la ansiedad de separación. También el miedo a la agresión excesiva hacia el Objeto del que se experimenta dependencia, se experimenta no solo como un miedo a la intensidad insoportable del afecto, sino también como un miedo a la pérdida, a herir o dañar la figura de Apego urgentemente necesitada, con la propia agresión. Este a menudo conduce al mecanismo de defensa “Identificación con el agresor” y a “volver la agresión contra uno mismo”.

Caso práctico: Volver la agresión contra uno mismo, para proteger al objeto. La paciente intenta varias veces, en vano, hablar con su casera, que quiere aumentar el alquiler, La base de cálculo del alquiler es errónea. En lugar de la conversación deseada, recibe una carta del abogado de la casera con un requerimiento de pago. El abogado consultado, ahora por la paciente, le indica que tiene derecho a una indemnización de aprox. 2000 euros debido a la información incorrecta sobre los metros cuadrados. Ella se queja/ se culpa a si misma: “No soy una buena inquilina, porque no puedo resolver este conflicto sin litigio. Me siento codiciosa”. El terapeuta le hace reflexionar sobre la obstinación con la que persistentemente se está culpando a sí misma, y comprende que quizá sea menos malo, para la paciente, sentirse culpable y mala, que tener que admitir que, sin la ayuda de un abogado, estaría completamente impotente frente a la casera. Y añade: “Quizá también tengas “interés” en ser la culpable porque temes que, si te das cuenta de que, de todo lo que te culpas, en realidad estás culpando a tu contraparte, te produciría una ira cuya intensidad apenas podrías soportar”. La paciente responde entre lágrimas: “Se me ocurren tantas cosas – en realidad debería enfadarme con mis padres – ¡no puedo hacerlo!”. Y luego muy alterada: “Mi padre ha dejado toda su herencia a los hijos de su segundo matrimonio, y mi madre está tergiversando la realidad”.

Según Küchenhoff (2014, p. 10), “las diferenciaciones clínicas más importantes de la teoría de la Defensa […] provienen de la psicología de las relaciones objetales en la tradición de Melanie Klein”: ella describió las primeras formaciones de defensa de la llamada Etapa Esquizo-Paranoide, contra los miedos más tempranos, que adquirieron importancia para la teoría y la terapia de los trastornos de la personalidad y las psicosis. Puso de relieve la importancia central de la introyección, la proyección y la escisión en el desarrollo más temprano.

Defensa Interpersonal

Los mecanismos de defensa interpersonal incluyen principalmente la escisión y la proyección, la introyección y la identificación proyectiva, así como la idealización y la devaluación, en el contexto de procesos de escisión y cesión altruista, pero también el pseudoaltruismo, en el que se aparenta interés y cuidado por el otro, para, en realidad, obtener ventajas para sí mismos. (La Defensa interpersonal se trata con más detalle en las secciones de la Defensa en los Trastornos Estructurales).

Escisión. Según el concepto de escisión, los aspectos del pecho/madre “bueno”, nutritivo y que brindan seguridad, se experimentan de forma completamente separada de los aspectos del pecho/madre “malo”, que podría amamantar y calmar, pero se niega a hacerlo (se retiene maliciosamente). La defensa de escisión “[mantiene] separados entre sí, los tonos afectivos opuestos de una experiencia psíquica, […]. La defensa ya no es sólo la bisagra entre lo consciente y lo inconsciente, sino también entre áreas de la experiencia subjetiva, que no deben entrar en contacto entre sí” (Küchenhoff, 2014). En última instancia, la Defensa de Escisión sirve para mantener la convicción de que existe un Objeto ideal. Esta convicción y el Objeto requerido (necesario) están protegidos por la escisión.

Ejemplo de escisión Una paciente dice sucintamente de sí misma: “Cuando veo lo negativo, ya no puedo ver lo bueno”.

Aunque el mecanismo de Defensa de la escisión surja de un deseo intrapsíquico de preservar el “Objeto bueno”, este mecanismo de Defensa, cuando se utiliza, tiene un enorme impacto en las relaciones interpersonales y, por lo tanto, se clasifica como una Defensa interpersonal.

Proyección. A partir de comprender la proyección de la agresión en el Objeto primario y la re-introyección del Objeto “cargado de agresividad”, Anna Freud (1936) derivó su comprensión del desarrollo de los miedos paranoides: Miedo al otro, en quien se ve (se proyecta) la propia agresión.

Identificación proyectiva. La identificación proyectiva como defensa debe distinguirse de la identificación proyectiva en la comunicación cotidiana: en el proceso interactivo entre X e Y, uno de ellos (X), mediado por neuronas espejo, experimenta, más o menos empática, y más o menos consciente, lo que el otro (Y) experimenta afectivamente de forma más o menos inconsciente: un fenómeno cotidiano. Pero si ahora (Y) tiene que defenderse de su propio afecto (por ejemplo, agresivo) y al hacerlo utiliza medios de identificación proyectiva, no percibirá la agresión en sí mismo, sino que sólo la verá en el otro (X) (proyección) y acusará a (X) de ser agresivo. -|Aunque (X) tal vez pueda reconocerlo, a través de un leve reproche de (Y) o simplemente a través de la actividad de las neuronas espejo|-. (X) se verá obligado a adoptar el papel de la persona agresiva, por ejemplo, mediante una provocación. Si ahora (X) reacciona realmente con tensión, (Y) se experimentará a sí mismo, en la escena, como una víctima inocente que percibe la peligrosa agresividad en (X) y debe controlarla. La ventaja: (Y) sigue en contacto con el afecto agresivo, pero no tiene que atribuírselo a sí mismo, y puede sentirse “inocente”.

Estudio de caso – Identificación proyectiva 1 Una mujer pregunta a su marido: “¿Tienes algo?” Él: “No”. Ella: “¿De verdad no tienes nada?” Él: “No, sólo estoy leyendo el periódico”. Ella: “¡Si tienes algo, puedes decírmelo!” Él: “Estás interrumpiendo mi lectura”. Ella: “¡Sabía que tenías algo!”

Defensa y Nivel estructural

Los llamados “mecanismos de defensa maduros” presuponen una “organización cognitiva compleja y madurez del Yo” (Ehlers, 2014, p. 16). La asignación sistemática de los diferentes mecanismos de defensa al respectivo nivel de funcionamiento psíquico (véase el capítulo 6) se reflejó en el Diagnóstico Psicodinámico Operacionalizado (grupo de trabajo OPD, 1996). La distinción entre mecanismos de defensa tempranos (“primitivos”) y mecanismos de defensa más tardíos (“maduros”), condujo a la concepción de una “organización defensiva” en función del nivel de funcionamiento psíquico respectivo. En el OPD, “los niveles de integración de la estructura psíquica están vinculados a diferentes formaciones defensivas” (Küchenhoff, 2014), por lo que, un mayor nivel de nivel de integración se asocia a una estructura de defensa más madura y se caracteriza más por procesos de Defensa intrapsíquicos. Un diagnóstico diferenciado de la estructura de defensa es posible con la ayuda de la Entrevista Estructurada sobre la Organización de la Personalidad (STIPO; Clarkin et al., 2004), en la que, en una de las siete escalas para diagnosticar la organización de la personalidad, la dimensión de “Defensas primitivas” se evalúa mediante once ítems; mientras que los mecanismos de defensa “más maduros” se registran en la escala “Afrontamiento y Rigidez “ (Hörz et al., 2012; véase el capítulo 22).

Debido a su relevancia diagnóstica, la Defensa ahora también está disponible en la tercera edición del OPD (grupo de trabajo OPD, 2023) como parte del Eje IV, Estructura Psíquica (véase el apartado “La Defensa en el diagnóstico”).

Investigación empírica sobre el nivel de madurez de la Defensa

Phebe Cramer, investigadora empírica sobre mecanismos de Defensa, pudo demostrar en muchos estudios, que el uso de determinados mecanismos de defensa está relacionado con la madurez cerebral y la fase de desarrollo de una persona (Cramer, 2015). Asi, es adecuado que un niño pequeño utilice mecanismos inmaduros como la escisión y la negación, mientras que un adolescente utiliza principalmente mecanismos proyectivos, en esta fase de la vida. Los adultos sanos, en cambio, prefieren utilizar mecanismos cognitivos como la represión, la racionalización y el humor, ya que ahora son mentalmente capaces de operaciones complejas. Cramer pudo demostrar en sus estudios, que el uso de mecanismos específicos en determinadas fases de la vida es adecuado y está asociado con la salud mental, pero luego se sustituye por mecanismos más maduros, con el aumento del desarrollo cognitivo-emocional. Si las personas siguen utilizando mecanismos de defensa de nivel inferior (por ejemplo, cuando una persona adulta se disocia, o niega de forma constante), esto está claramente asociado con la psicopatología.

El estudio de los mecanismos de defensa desde una perspectiva del desarrollo es bastante reciente, mientras que la categorización de los mecanismos, en función de su grado de madurez, ya tiene muchas décadas de antigüedad. El primer estudio empírico al respecto se remonta a George Vaillant, quien, en el “Grant Study of Adult Development”, estudió a hombres jóvenes durante un periodo de 75 años y observó sus mecanismos de defensa. También registró que tan “exitosos” eran estos hombres en sus vidas (en el ámbito profesional, salud y satisfacción personal). En sus análisis evaluó qué mecanismos de defensa se asociaban a una vida exitosa y menos exitosas y, de este modo, pudo clasificar los mecanismos de defensa según su nivel de adaptabilidad. Vaillant et al. (1986) desarrollaron así la primera jerarquía de mecanismos de Defensa, que aún hoy se considera fundamental. Esta jerarquía, que permite asignar mecanismos individuales a determinados niveles de madurez de la estructura psíquica, ha sido analizada empíricamente y confirmada muchas veces a lo largo de los años (Vaillant, 1971; Perry & Cooper, 1989; Di Giuseppe et al., 2020) y también se considera la base de las actuales clasificaciones de la Defensa en el Diagnóstico Psicodinámico Operacionalizado (OPD) (véase la sección “Defensa y diagnóstico”).

8.3       La Defensa en un contexto clínico

Defensa y tipos de neurosis

En el contexto de las observaciones clínicas (König, 2013) y las investigaciones empíricas (Perry et al., 2013), además de la gradación funcional del grado de madurez de determinados mecanismos de defensa (descritos anteriormente), fue posible asignar categóricamente mecanismos específicos a tipos de carácter clínicamente específicos.

Esta comprensión de la conexión entre los mecanismos de defensa y el Carácter y la Personalidad, queda clara: la estructura de Defensa no sólo determina significativamente el nivel de funcionamiento, ya que, puede entenderse como un marcador decisivo de la integración estructural (véase más arriba).

También modela el manejo (inconsciente) de los propios sentimientos, la capacidad de establecer cercanía y el manejo personal de afrontar los conflictos y, por lo tanto, los aspectos centrales de la estructura neurótica de una persona; lo que a su vez define, esencialmente, su Carácter. Con una visión clínica, los investigadores pudieron encontrar los siguientes procesos de Defensa, con mayor frecuencia, en determinadas estructuras psicodinámicas (Fig. 8.1).

Histérica / Histriónica Represión Negación		Fobia Desplazamiento Evitación
Depresión Vuelta contra si mismo Identificación con el agresor		Neurosis Obsesiva-Compulsiva Formación reactiva Intelectualización Racionalización Aislamiento Deshacer (anulación)
Paranoia Proyección		Esquizoidia Aislamiento social Represión afectiva
Limítrofe Escisión		Narcisismo Idealización Desvalorización

Figura 8.1 Defensas dominantes en diferentes estructuras psicodinámicas (Boll-Klatt & Kohrs, 2015 y Eckhardt-Henn et al., 2009)

Mientras que, en los trastornos neuróticos, las formaciones de Defensa intrapsíquicas (por ejemplo, en el caso de la depresión: vuelta contra uno mismo) están en la primera línea del tratamiento; las menos maduras, es decir, los procesos de defensa interpersonales son muy relevantes en el tratamiento de los trastornos estructurales. Determinan tanto la psicopatología (por ejemplo, la escisión en el trastorno límite de la personalidad; la (auto)idealización, la grandiosidad, la devaluación, en los trastornos narcisistas, etc.), como la configuración de las relaciones y la relación terapéutica (por ejemplo, a través de proyecciones o devaluación). Por lo tanto, en lo que sigue nos ocuparemos específicamente de la Defensa en los trastornos estructurales.

Dinámica de Defensa en los trastornos narcisistas de la personalidad

Idealización y Self grandioso. La autoimagen grandiosa de la personalidad narcisista se debe a la (defensa de) negación de la experiencia de dependencia, necesidad, debilidad e impotencia, con el fin de mantener la homeostasis del Yo. Esto puede llevar a la necesidad de experimentar al terapeuta como ideal, para luego identificarse y fusionarse con este terapeuta idealizado. La idealización se caracteriza por el hecho de que, como resultado de un proceso de escisión, no se permite nada negativo sobre la figura de referencia (figura de apego). Protege contra la decepción y la ira; es decir, que los llamados “sentimientos negativos” no destruyan los buenos sentimientos. De este modo, con la idealización y la identificación con el Objeto idealizado, se pueda mantener el grandioso Self (Si mismo). Cuando el sujeto con trastorno de personalidad narcisista percibe su propio lado necesitado y débil, el grandioso Yo, que, en sí mismo, es una organización defensiva, corre el riesgo de derrumbarse (colapsar).

Devaluación y Self grandioso. Si se percibe como insoportable la experiencia de la propia dependencia, esto puede -en completo contraste con la idealización- llevar a la devaluación del cuidador, de modo que a éste -por ejemplo, al terapeuta- se le niega cualquier significado o valor, dando la impresión de una aparente frialdad emocional e indiferencia, tras la cual, sin embargo, a menudo puede sentirse la ofensa (agravio) del sujeto que devalúa.

La desvalorización también puede ser el resultado de una proyección: todos los aspectos de la propia personalidad, que no son compatibles con la imagen ideal de sí mismo, se proyectan en la otra persona (la pareja, el terapeuta, el hijo, un padre…) para sentirse superior a ellos. La persona grandiosamente narcisista, necesita una pareja inferior para mantener su grandiosidad, pero esto también le pone en un dilema: porque al mismo tiempo se siente avergonzado de la inferioridad de su pareja. La grandiosidad en sí misma es una defensa contra una dolorosa autoestima y vacío, sostenida por escisión, identificación proyectiva, control omnipotente y negación. Krause (1998, p. 253), que hace referencia a Moser et al. (1991), menciona en este contexto, la interacción de todos los mecanismos de defensa al servicio de la regulación narcisista, para mantener una autoestima positiva. 

Devaluación y pérdida de sentido / significado. Para evitar el peligro de perder la autonomía, el miedo a la pérdida Objetos y a ser menospreciado por los demás, y el miedo a los propios sentimientos de vergüenza y culpa, se produce el llamado “repliegue / retiro de inversión/ ocupación” (catexis): el otro deja de ser importante y significativo.

Ejemplo – Sustracción de significado Paciente: “No me importa que te vayas de vacaciones”.

La retirada / privación de significado se acerca a la negación, pero va más allá: puede llevar a que el terapeuta no pueda volverse significativo y, por tanto, trabaje “en condiciones difíciles” para llegar a ser terapéuticamente eficaz. La devaluación se caracteriza, en el peor de los casos, por el odio y el desprecio. La devaluación protege contra sentimientos amorosos emergentes que podrían ser destruidos por una nueva decepción. Krause (1998) considera que la defensa a la ocupación (a catectizar) es una de las principales razones de las tasas de abandono en muchas terapias.

Defensa narcisista en la relación transferencia-contratransferencia. Kernberg (2015) ha trabajado recientemente otra específica defensa narcisista en el proceso terapéutico: la de valorar y devaluar permanentemente las intervenciones del terapeuta. Esto mantiene al terapeuta a distancia; y también puede entenderse como un intento mantener el control cognitivo sobre el terapeuta, no tener que mostrarse emocionalmente conmovido, ya que esto significaría reconocer la importancia del terapeuta: lo importante que es para comprender y ayudar al paciente, lo que a su vez implicaría demasiado miedo a depender del terapeuta.

Diferentes defensas en el narcisismo grandioso y narcisismo vulnerable. En un estudio de mecanismos de defensa específicos en el narcisismo grandioso y vulnerable (Kampe et al., 2021), los autores identificaron una paradoja en el concepto de narcisismo: “Su faceta grandiosa representa el núcleo psicopatológico, pero a menudo se asocia con la satisfacción vital y el funcionamiento general, mientras que su faceta vulnerable se asocia con problemas psicológicos, pero aún no está presente en los criterios de clasificación internacional” (Kampe et al., 2021). La investigación de las dos facetas del narcisismo condujo a la identificación de mecanismos de defensa específicos del narcisismo grandioso y narcisismo vulnerable: en este estudio, el narcisismo grandioso también se asoció más fuertemente con los mecanismos de defensa de escisión, idealización y devaluación. Curiosamente, además, sólo el narcisismo grandioso se asoció positivamente con el uso de mecanismos de defensa adaptativos como el pseudoaltruismo, racionalización, anticipación y disociación, ¡no así el narcisismo vulnerable! Al contrario: Estos mecanismos de defensa mencionados, se correlacionaron significativamente de forma negativa con el narcisismo vulnerable.

Entre los llamados mecanismos de defensa adaptativos también se incluyen la supresión, el humor, la sublimación y la negación. Los autores concluyen: “Dado que el uso de mecanismos de defensa adaptativos está relacionado con la salud mental, este resultado podría ser una de las explicaciones de por qué el narcisismo grandioso, no está asociado con el malestar psicológico, mientras que el narcisismo vulnerable sí lo está” (ibíd., p. 16).

Los mecanismos de defensa que están más fuertemente asociados con el narcisismo grandioso son los basados en la escisión (por ejemplo, la escisión, la idealización y la devaluación) y socialmente deseables (por ejemplo, pseudoaltruismo, anticipación y racionalización). El narcisismo vulnerable, por otra parte, se asoció más fuertemente con mecanismos de defensa que se caracterizaban por la disociación afectiva del Yo (pe. somatización, proyección, fantasías narcisistas, represión) y mecanismos de defensa autodirigidos (por ejemplo, formación reactiva, deshacer y agresión pasiva). En general, el narcisismo grandioso parecía estar asociado con los más eficaces y socialmente deseables estilos de defensa, que el narcisismo vulnerable.

Figura 8.2 Mecanismos de defensa en el narcisismo grandioso (NG; barras grises oscuro) y vulnerable (NV; barras grises claro) (según Kampe et al., 2021).

Aunque las estrategias de defensa preferidas en el espectro del trastorno narcisista sirven para regular la autoestima, al igual que los procesos de defensa que se describen a continuación también tienen un efecto interpersonal

Dinámica de Defensa en el Trastornos Límite de la Personalidad

Escisión. El concepto de escisión adquiere una posición clave en Kernberg (1979) como mecanismo de defensa en el trastorno estructural de la personalidad, en el que no es posible percibir al mismo tiempo el lado bueno y el lado malo de un Objeto, lo que conduce a afectos más violentos de agresión, por un lado y – en otro momento- de amor fusionante por el mismo Objeto, por otro lado. Esto da lugar a temores masivos ante la totalidad de la agresión, cuando sólo se puede experimentar el lado “malo” de la figura de Apego importante. Esta agresividad no está “amortiguada” por una conexión afectuosa y, por lo tanto, puede adquirir una cualidad destructiva. Por otro lado, los miedos masivos surgen del anhelo de cercanía a un Objeto satisfactorio, porque su pérdida o una nueva decepción por él, conduciría a un intenso dolor, desesperación y agresividad destructiva que serían insoportables (Yeomans et al., 2017).

Estudio de caso. El Sr. R. empezó terapia en parte porque se endeudaba constantemente y bebía demasiado alcohol. En la 43ª sesión, anuncia por sorpresa que quiere poner fin a la terapia inmediatamente. Las preguntas aclaratorias revelan su enfado porque la terapeuta le hubiera llamado la atención sobre facturas impagadas. La terapeuta es igual que la ex: “Son todas iguales: primero actúan de forma tan ideal, luego sólo piensan en el dinero”. La terapeuta le muestra que sólo es consciente de los aspectos decepcionantes y que, en el momento de la agresión por la agresión, por la decepción, ya no tiene acceso a las buenas experiencias de la relación, por lo que entonces tira por la borda una relación valiosa.

Identificación proyectiva. En la identificación proyectiva, “allí donde la defensa intrapsíquica falla, […] se trasladan hacia el Otro, las representaciones insoportables, sobre todo destructivas,” (Küchenhoff, 2014, p. 11), con el fin de controlar y destruir estas partes ajenas al Yo, y eliminarlas del mundo (Ehlers, 2014). Aquí, el Otro ya no solo se percibe de forma distorsionada por la proyección, sino que la percepción del Otro, distorsionada por una proyección pe. negativa, lleva a que la otra persona también sea tratada “mal”, y ahora reacciona irritada.

La proyección se ha convertido en “verdad / real”, por así decirlo. Este mecanismo ha sido elaborado por Bion (1962), quien en su modelo “Contenedor- Contenido”, el sujeto concibe al Otro como un contenedor / recipiente de afectos insoportables, quien ahora debe hacer frente a estos afectos introducidos en él. Cuando todo va bien, “el contenedor” / terapeuta / padre, etc. puede asumir una función comprensiva, “desintoxicante” y mantener la comunicación. Este “trabajo sustitutivo, a través de la contratransferencia” fue descrita por Bion (1962) “como un importante factor eficaz -significativo- en la terapia analítica” (Ermann, 2014b, p. 298). En este sentido, la defensa interpersonal de la identificación proyectiva también revela un aspecto constructivo:

El aspecto constructivo de la defensa interpersonal El proceso de la identificación proyectiva como prototipo de defensa interpersonal es, en última instancia, un proceso de autorregulación: las partes rechazadas del Yo se localizan en la otra persona y, por tanto, no atentan contra la autoestima. Además, la identificación proyectiva ofrece la oportunidad de mantener un diálogo con la parte del Yo que ha sido defendida / rechazada y que ahora cobra vida en la otra persona. La identificación proyectiva puede entenderse, con Körner, como un “intento de mantener un diálogo interior (con una parte insoportable del Yo), que no puede llevarse a cabo internamente, en un diálogo externo, social” (Körner, 2013). Si la parte del Yo reprimida a través de la identificación proyectiva es comprendida y reflejada con benevolencia por el terapeuta, el paciente puede tratarla de forma adecuada y reducir su miedo a esta parte (aspecto) del Yo.

Körner profundizó en este aspecto constructivo de la defensa interpersonal en su conferencia de Lindau en 1998 (véase también Körner, 2013, p. 43 y ss.).

Estudio de caso Identificación proyectiva 2. Una paciente acude a la sesión de forma seductora. Obviamente quiere ser deseable para su terapeuta. Cuando su mirada se posa brevemente en su escote, ella dice despectivamente: “Los hombres sólo se fijan en una cosa”. Ella no ha reflexionado sobre sus propios deseos.   Identificación proyectiva 3. La Sra. S. sufre de desconfianza crónica. Piensa “que todos los hombres son ‘mentirosos y cerdos’”, dispuestos a engañar a su mujer, con ella. Los hombres casados quieren regularmente irse a la cama con ella después de una noche. Una vez más, había “pillado” a un hombre que esperaba tener una aventura sexual con ella – pero ella se despidió de él en la puerta, dice, con una sonrisa triunfal. La terapeuta arroja luz sobre el hecho de que la Sra. S. básicamente no es del todo honesta, ya que da a los hombres falsas esperanzas para luego “empujarlos desde el borde de la cama”; y quizás, que también así está actuando su agresividad y venganza contra los hombres, porque se ha sentido profundamente herida en relaciones importantes. La Sra. S. admite tímidamente que tiene razón. La terapeuta aclara, que ella misma, ahora, ha asumido el papel de acusadora, pero que para la paciente lo que importa es utilizar la agresión, que hasta ahora ha rechazado (defendido), de forma más constructiva para sí misma, de modo que pueda defender enfáticamente sus deseos, en lugar de mantener la agresión ligada a una desconfianza crónica.

Control omnipotente. A menudo ocurre que los pacientes quieren forzar a su terapeuta a realizar una acción que el considera antiterapéutica y que no es realmente útil para el paciente.

Caso práctico – Control omnipotente. Una paciente que se siente “acosada” en el trabajo, pide al terapeuta una baja (incapacidad) por enfermedad porque tiene miedo a la confrontación. El terapeuta no quiere apoyar la actitud de la paciente de evitar el conflicto, sino más bien trabajar sobre su miedo al conflicto. Como resultado, la paciente hace acusaciones violentas: le acusa de “incompetente” y “sádico” y amenaza con cancelar la terapia, si él no expide el certificado. La “ventaja” para la paciente de actuar de este modo, reside en la sensación de control sobre el terapeuta: sentirse poderosa frente al terapeuta siempre es mejor que la sensación de impotencia, de no poder hacer nada. Sin embargo, la ira que se enciende va indirectamente unida al mantenimiento de sentirse víctima.

En estas escenas se representan el miedo y la ambivalencia hacia el poder y la autoafirmación. El miedo está vinculado de manera simbólica a nociones extremas de experiencias de poder e impotencia, como las que se experimentaron repetidamente en las relaciones con significativas figuras de Apego temprano (en la infancia). Sentirse poderoso puede, en determinadas circunstancias ser mucho más importante que el objetivo real. Pero el miedo al deseo de poder apenas permite una reflexión al respecto; de modo que se vuelve difícil utilizar conscientemente las propias fuerzas, en alcanzar objetivos factibles (Yeomans et al., 2017, p. 166)

Defensas específicas del trastorno traumático

Importante. La “defensa psicotraumática” también conduce a un bloqueo en el desarrollo de una identidad integrada. Tras las experiencias traumáticas, la defensa psicotraumática moviliza reacciones de emergencia como la disociación, el entumecimiento (inmovilidad) o la despersonalización, para proteger el Yo mediante estrategias compensatorias frente al trauma. Esto impide el procesamiento mental de la experiencia traumática y conduce a fijaciones en la experiencia traumática de desamparo (indefensión/ impotencia), con una creciente tendencia a evitar todo lo que pueda recordar el trauma. Esta tendencia a la evitación restringe el horizonte de vivencias y experiencias, lo que es enormemente perjudicial para el desarrollo personal.

La Defensa, que puede atribuirse a miedos traumáticos, también incluye reflejos de lucha e impulsos de huida, con las correspondientes reacciones vegetativas (Wöller, 2014). Esto se incorpora en el concepto de “disociación estructural” de la personalidad (van Hart et al., 2008) en el caso del trastorno de estrés postraumático complejo: aquí, una “parte aparentemente normal de la personalidad” (ANP), que aún se caracteriza por una funcionalidad cotidiana, se distingue de una “parte emocional de la personalidad” (EP) disociada / escindida. La parte emocional de la personalidad es, en sí misma, una formación defensiva. La EP se caracteriza por la defensa casi refleja ante la amenaza, mediante lucha, huida o congelación. Si se activa la parte emocional de la personalidad, por un estímulo o “desencadenante” asociado al trauma correspondiente, puede estallar de forma incontrolada en un estado disociativo, en forma de conducta de lucha o huida, ya no estando bajo el control de la parte aparentemente normal de la personalidad.

Los pacientes a menudo experimentan la disociación como “algo que les ocurre”, algo que sufren pasivamente, pero que puede controlarse activamente, hasta cierto punto (cf. Diamond, 2023). Esto es muy relevante para la terapia. La “parte aparentemente normal de la personalidad” (ANP) evita los estímulos asociados al trauma, “porque así pueden excluir lo que creen que no pueden integrar” (van der Hart et al., 2008, p.66)

Los estímulos asociados al trauma pueden ser olores, sonidos, imágenes, sensaciones corporales, tendencias a la acción y otras cosas que recuerdan a la persona el acontecimiento traumático de forma consciente o inconsciente. Se defienden mediante la evitación, porque de lo contrario pueden activar la parte emocional de la personalidad, que en gran medida ya no está sujeta al control voluntario, lo cual se experimenta como extremadamente aterrador y vergonzoso y debe evitarse a toda costa. Esto puede llevar a una evitación cada vez mayor, de modo que el margen de maniobra de la persona se vea cada vez más restringido y se aísla cada vez más, con un alto nivel de disfuncionalidad cotidiana (véase también Schneider- Heine & Rentrop, 2024). Como se ha descrito, los mecanismos de defensa “tempranos” para dominar los miedos iniciales, conducen a mecanismos de defensa predominantemente interpersonales (véase más arriba), cuya predominancia puede indicar un nivel estructural bajo o desintegrado (cf. cap. 6). Sin embargo, toda defensa -incluso intrapsíquica- tiene graves consecuencias interpersonales; y toda defensa interpersonal tiene como fin último servir a la autorregulación. Por esta razón, las transiciones son fluidas y una distinción dicotómica es más bien didáctica.

Dinámica defensiva de la somatización

La “Defensa” somatizadora ocupa una posición especial. Según Kernberg, la somatización se ubica “entre la regresión y el acting out” (comunicación personal, julio de 2014).

Estudio de caso – Somatización

P: La última vez hablé de los problemas de estómago. Han sucedido varias cosas. Mientras tanto fue el cumpleaños de L; ella hizo un gran evento. Yo ya tenía una resistencia interna, pero ayudé con los preparativos. Estaba tenso. Acabé vomitando toda la noche. No me quedaba nada dentro. Dos días después me hicieron una gastroscopia. Salió que no pasaba nada. Estaba encantado, pero también muy sorprendido de que reaccionara tan violentamente con mi estómago. Nunca lo había visto así. Realmente me puso en tensión. Cuanto más tiempo te concentras en el hecho de que podría haber algo (cáncer), peor se pone todo. Ya había tensión interior, incluso antes del evento. En mi fuero interno estaba en contra, pero participé. No me gustó. Podía sentirlo. Toda la tensión se me subió al estómago. T: ¿Tu cuerpo reaccionó de manera rebelde?

P: No podía estropearle la velada. Incluso di un discurso. En realidad, fue un bonito evento. Por desgracia, no lo disfruté realmente. Me di cuenta de que no me sentía bien – tuve que irme temprano y vomité toda la noche.

El síntoma somático puede verse como un correlato del afecto: aquí el paciente es consciente de la relación entre sus síntomas físicos y sus emociones. (Por ejemplo, “toda la tensión se refleja en el estómago”, “rojo de vergüenza”, “el corazón se me acelera de miedo”) Con el síntoma somático como equivalente afectivo, el paciente no es consciente de esta conexión. En el caso de la conversión, que según S. Freud es un mecanismo de Defensa, el paciente afectado suele ser sólo parcialmente consciente de la reacción al estrés psicosocial. En 1894, Freud describió la conversión como “… la neutralización de la representación (idea) incompatible (intolerable), mediante la transformación de su suma de excitación en lo corporal” (Freud, 1894b, p. 63). En el pensamiento dualista cartesiano de su época, que partía de un dualismo cuerpo-alma, se consideraba importante comprender mejor este “misterioso salto de lo psíquico a lo corporal” (Freud, 1916/17, p. 265).

Hoy en día, por somatización se entiende la tendencia a atribuir malestares y síntomas físicos, que no pueden atribuirse a hallazgos somáticos patológicos, a enfermedades corporales, y a buscar tratamiento médico para ellos. Se supone que esta tendencia es a menudo una reacción al estrés psicosocial (Lipkowski, 1988; Morschitzky, 2000). La somatización persistente (“fijación somática”) también puede desempeñar un papel en las enfermedades orgánicas. El médico, el paciente o la familia del paciente, se concentran, exclusiva e inadecuadamente, en los aspectos somáticos de un problema más amplio (McWhinney et al., 1997). La somatización es la base del término “Trastornos Somatomorfos” (F45), incluidos en la clasificación diagnóstica CIE-10.

Henningsen (2021) defiende la aplicación de un modelo médico biopsicosocial que se remonta a Engel (1977). En este modelo, se destaca la importancia particular de las influencias psicosociales – incluso de las terapias con los medios de interacción humana – en las dolencias somáticas, así como la importancia del desarrollo biográfico, las relaciones actuales, los factores socioculturales y la atribución subjetiva de significado en la aparición y mantenimiento de la enfermedad, en el “Yo encarnado”.

Fundamentalmente orientada intencionalmente hacia el mundo, en un acto-intencion que puede captarse lingüísticamente, y en una intencionalidad simultánea “operativa”, es decir, corporal, “que no puede atribuirse únicamente a actos mentales o actos volitivos” (ibíd., p. 74), la persona puede producir síntomas de manera operativamente intencional. “El espectro ampliado de explicaciones intencionales, desde de la intencionalidad de acto a la intencionalidad operativa, permite captar la intencionalidad directamente corporal, sin pasar por las intenciones “realmente” subyacentes que se expresan, convierten o colocan de otro modo en el cuerpo” (Henningsen, 2021, p. 77).

Este concepto se aleja de la “somatización” como mecanismo de defensa, en favor de un concepto de “perturbación de la atribución de significados” (Henningsen, 2021, p. 108 y ss.): Así, la asignación de significados en los síntomas psicosomáticos, con respecto a la percepción de amenaza, a menudo no es apropiada, debido a una falta de congruencia con los resultados del examen, desde una “perspectiva objetivadora de tercera persona” (ibid., p. 108), faltando una “flexibilidad en la asignación de significado” y una “flexibilidad de un punto de vista reflexivo”.

8.4 La Defensa en Psicoterapia

La Defensa en el diagnóstico

La inclusión de la Defensa en el proceso diagnóstico es importante tanto para la comprensión del trastorno, para la categorización de los fenómenos de la relación entre terapeuta y paciente, como para el pronóstico y la planificación de la terapia. Así, el grado de madurez de las defensas identificadas puede, por ejemplo, aportar información sobre el nivel estructural subyacente de una persona y, por tanto, proporcionar indicios tempranos de la existencia de un trastorno de personalidad subyacente (por ejemplo, cuando una persona externaliza toda la responsabilidad; o sus representaciones sobre otras personas y sobre sí misma, sólo son unilaterales / escindidas).

Los estudios también han demostrado que la inclusión de la Defensa predice la gravedad clínica de una enfermedad mental. Kampe et al. (2018) pudieron demostrar que el deterioro de las defensas se relaciona con la duración de la hospitalización psiquiátrica, la gravedad de los diagnósticos de la CIE-10 y el número de intentos de suicidio, en los pacientes.  Debido a su relevancia diagnóstica, la Defensa también se ha incluido ahora en la tercera edición del OPD (2023) como parte del eje IV Estructura Psíquica: en las dimensiones “Oportunidades de vivenciar y experienciar”, “Defensas Intrapsíquicas e Interpersonales”, y “Mecanismos de defensa específicos” ahora se pueden diagnosticar operacionalizadamente las Defensas del paciente para la planificación del tratamiento (Grupo de Trabajo OPD, 2023).

La Defensa en Psicoterapia

En particular, el trabajo sobre las Defensas es un componente central de las terapias psicodinámicas. Mientras que en las personalidades neuróticas a menudo se trata más de aflojar las formaciones rígidas de Defensa (por ejemplo, racionalizaciones obsesivas), en las personas con trastornos de la personalidad la atención se centra en la reflexión e interpretación de los mecanismos de defensa interpersonales, y tomar conciencia de ellos para poder eliminarlos y reemplazarlos por mecanismos más adaptativos. En el transcurso de un proceso psicoterapéutico, la observación del cambio en la estructura de la Defensa puede indicar un proceso de maduración interna (por ejemplo, una defensa inicialmente paranoide-proyectiva con tendencias esquizoides de retraimiento, que puede cambiar a una posición de procesamiento depresivo con el paso del tiempo).

Un estudio reciente también ha podido demostrar que determinados mecanismos de defensa en los pacientes, están relacionados con reacciones contratransferenciales específicas (cf. Cap. 2) en sus terapeutas: Mientras que el uso del humor y la racionalización por parte de los pacientes, desencadena sentimientos positivos en los terapeutas, la escisión y el acting out se asocian a una reacción contra-transferencial con sentimientos de impotencia, demandas excesivas y hostilidad, en los terapeutas (Caesar et al., 2022). Cuando la defensa se solidifica o es “atacada” demasiado rápido, también puede conducir a su endurecimiento y, en consecuencia, surgir la Resistencia.

8.5 ¿Qué es la Resistencia?

La Resistencia como variable del proceso terapéutico

Mientras que el concepto de Defensa se utiliza más como “constructo en la evaluación de las personas”, el concepto de Resistencia se utiliza principalmente en la teoría clínica, que se centra en describir y analizar la interacción diádica entre el analizando y el psicoanalista” (Ehlers, 2014, p. 15). Según Ermann, analizar la Resistencia es “un rasgo característico del método psicoanalítico” (Ermann, 2014b).

Definición. En psicoanálisis, el término Resistencia se refiere a “las fuerzas inconscientes que se dirigen contra el progreso del tratamiento” (Ermann, 2014b, p. 1078).

Cualquier comportamiento que sirva para “eludir un insight más profundo, un afecto reprimido o un recuerdo” puede entenderse como una forma de Resistencia. Así, la Resistencia puede manifestarse en un silencio obstinado, la evitación de temas, frecuentes retrasos crónicos, cancelación frecuente de sesiones, etc. En el pasado “actuar” solía ser uno de los fenómenos de Resistencia, pero hoy en día esto se considera más un diálogo de acción que remite a contenidos de la memoria implícita, que no son accesibles al lenguaje y que, por tanto, deben comunicarse “escénicamente” (véase el capítulo 3). La Resistencia se utiliza, a menudo, para mantener el precario equilibrio psicológico en el sentido de “mantener la coherencia del Yo y mantener estables las relaciones existentes”, como señala Ermann (2014b) en referencia a Sandler et al. (1973).

A menudo la Resistencia suele deberse a un profundo temor al cambio, que supone una amenaza para la experiencia de identidad, hasta ese momento. Como señala Mertens (1991), la Resistencia puede también puede surgir de la desconfianza, el miedo a perder el control y los asociados sentimientos de vergüenza y culpa, así como del miedo a la cercanía. Sin embargo, también puede ser utilizado al servicio de la agresión con el fin de estancar y frustrar al analista, lo que a su vez puede entenderse como una defensa contra el deseo de proximidad / cercanía (Mertens, 1991). Los kleinianos también ven la Resistencia como un agresivo “ataque a las conexiones con el analista, es decir, a su pensamiento, conocimiento y cognición” (Bion, 1959, según Ermann, 2014b).

Una extensión interpersonal del concepto de Resistencia proviene de Gill (1982), quien distingue entre la Resistencia antes de que la transferencia se haga consciente, de la Resistencia contra la resolución de la transferencia. Esta última está dirigida, en cambio, a impedir que el analista sea liberado del papel que se le ha asignado. A veces, la Resistencia al progreso terapéutico también sirve para mantener la ganancia secundaria de la enfermedad. Si ésta es elevada, afecta considerablemente el pronóstico de la terapia.

Resistencia contratransferencial: la interrelación de la dinámica defensiva del paciente, con la postura / actitud defensiva del terapeuta

La estructura defensiva del paciente tiene un efecto en la dinámica de la relación terapéutica, del mismo modo que, los procesos de la defensa inconscientes por parte del analista, también tienen un efecto sobre el paciente. En este sentido, la defensa también puede reconocerse, abordarse y trabajarse en la relación. En pacientes con una organización límite de la personalidad (cf. 23) con defensas principalmente interpersonales, el terapeuta experimentará -siempre que no sea insensible- contratransferencias específicas e intensas (cap. 2): sensaciones de grandiosidad propia, fascinación, deseo sexual, etc. pero también relacionadas con su propia maldad e insuficiencia, odio, desprecio y autodesprecio, impotencia, miedo, parálisis y vacío.

Importante Puede ocurrir, fácilmente, que el terapeuta quiera protegerse de sentimientos fuertes, y a su vez adopte una postura defensiva, para no tener que soportar los afectos y fantasías que le son transferidos vía identificación proyectiva.

En este caso, los reprimidos deseos de proximidad /cercanía, que subyacen a la desvalorización, no pueden ser reconocidos y el terapeuta corre el riesgo de reaccionar con una contra-devaluación, lo que conduce a un enredo y a una profunda incomprensión mutua. O bien, el terapeuta deja que las críticas importantes del paciente reboten para no sacudir la imagen que tiene de sí mismo (véase el capítulo 56).

A menudo es necesario triangular la experiencia a través de la supervisión para poder reconocer la contratransferencial defensa inconsciente y poder liberarse de ella. Si el terapeuta reconoce su propia contratransferencia, en calidad e intensidad, y no la niega, no tiene que ver todo lo que le asusta y lo que es evaluado negativamente, sólo en el paciente, lo que lo fijaría en su patología (Schneider-Heine & Lohmer, 2011).

Estudio de caso. Resistencia contratransferencial. Una joven supervisada está tratando a una paciente bulímica, amargada, con problemas edípicos y trastorno narcisista. La paciente se queja con frecuencia con la terapeuta sobre el estancamiento en la terapia, a pesar de los considerables progresos en su desarrollo. La supervisada se siente agotada y está a punto de querer terminar la terapia. El supervisor aborda hasta qué punto la paciente siente envidia inconsciente hacia la terapeuta y su éxito en el tratamiento, llevándola a desvalorizar las buenas intervenciones de la terapeuta y a hacerlas ineficaces; es decir, a no poder utilizarlas para sí misma. La supervisada exclama espontáneamente: “¡Pero yo no quiero que mis pacientes me tengan envidia!”. Esto, naturalmente, le dificulta reconocer la efectiva dinámica relacional y defensiva.

El esclarecimiento de la propia contratransferencia fantasmática afectiva-corporal, conduce a la comprensión de la díada relacional actual. Ser permeable a los propios sentimientos y fantasías en la relación con el paciente, permite comprender qué partes de la relación que generan miedo, no se permiten entrar en el diálogo consciente. El abordar las defensas compartidas (aquello de lo que, paciente y terapeuta, creen necesario “protegerse” actualmente, y cómo lo han intentado hasta ahora), es posible que conduzca a sentimientos ansiosos de vergüenza y culpa, así como a temores de pérdida. Los propios sentimientos de contratransferencia del terapeuta le permiten reconocer esto y le posibilitan, en el marco de la terapia, traer a la relación las partes anteriormente defendidas, mediante escisiones y proyecciones. Esto conduce a un mayor grado de libertad en la experiencia de la relación y en la configuración de la misma.

Wöller (2022) recomienda que, en lugar de hablar de Resistencia, hablar mejor de “bloqueos en el proceso terapéutico”, que, según el entendimiento intersubjetivo, se co-construyen, aunque puedan estar más condicionados por el paciente o por el terapeuta. “En su metáfora marcial, [el término Resistencia] sugiere una actitud combativa, dirigida contra nosotros, que puede tentarnos, fácilmente, a culpar al paciente de la falta de progreso en la terapia; quien, por las razones que sean, no está suficientemente motivado o no coopera lo suficientemente bien” (Wöller, 2022, p. 472). En este contexto, Wöller señala que lo que parece un bloqueo puede ser, en realidad, una progresión, por ejemplo, un “no” aversivo, de un paciente previamente sobre adaptado.

8.6 Recomendaciones para la práctica

En el caso de “conductas de bloqueo”, predominantemente, del lado del paciente, Wöller distingue entre distintos niveles de urgencia para abordar este comportamiento, de forma clara y explícita, o más bien buscando ser aclarado.

-El nivel más alto de urgencia se da cuando “un determinado comportamiento del paciente … contribuye a perjudicar al paciente, a la terapia o a nosotros, o a socavar la base del tratamiento” (Wöller, 2022, p. 481). Este comportamiento suele ser muy deliberado. Según aquí es importante “dejar en claro, con palabras precisas, que se ha producido un comportamiento que contribuye a bloquear el proceso terapéutico” (ibid., p.481). Esto incluye, por ejemplo, cancelaciones frecuentes de las sesiones terapéuticas, con el consiguiente perjuicio económico para ellos mismos o para el terapeuta, en función de la tarifa por cancelación acordada. Aquí se debe señalar de manera amable, pero clara, que la terapia sólo puede continuar si se renuncia a este comportamiento. Este procedimiento también se corresponde con la actitud terapéutica en la psicoterapia centrada en la transferencia (cf. Yeomans et al., 2017).

-Se puede suponer un nivel de urgencia medio si el comportamiento del paciente puede considerarse un indicador de una ruptura de la alianza terapéutica (véase el capítulo 56). Esto incluye comportamientos que impiden el desarrollo del proceso terapéutico, como, por ejemplo, retrasos repetitivos o una tendencia general a cambiar de tema, con frecuencia. La clarificación tiene aquí una gran prioridad. El objetivo es trabajar, junto con el paciente, en un ambiente de benevolencia, las posibles razones de la ruptura: “¿Qué, en la relación terapéutica, ha provocado en la paciente, tal grado de ansiedad, al punto que tuvo que recurrir a un patrón que, aunque en el momento proporcionó alivio, también bloqueó el progreso de la terapia?” (Wöller, 2022, p.482, cf. Gumz, 2018b, p. 625 y ss.).

-Un enfoque más cauteloso es apropiado si el bloqueo se refiere específicamente a la percepción de ciertos sentimientos ansiosos o cuestiones conflictivas inconscientes. El comportamiento de bloqueo debe abordarse con la misma actitud empática básica que se requiere en el trabajo terapéutico habitual. Es prioritario darle al paciente, espacio para que piense qué mensaje podría estar intentando comunicar con este comportamiento de bloqueo. Sólo entonces se pueden presentar, si es necesario, las hipótesis interpretativas propias.

-Entre las razones más relacionadas con el terapeuta para los bloqueos en el proceso terapéutico, Wöller incluye, entre otras cosas, que la elección del enfoque terapéutico no se ajusta realmente al paciente; que se haya pasado por alto un déficit estructural del Yo (durante el diagnóstico, se supuso erróneamente…), o un apego demasiado rígido al enfoque elegido. Incluso si es demasiado grande el paso hacia el cambio que esperamos del paciente, provocamos que el paciente se sienta abrumado por nosotros y se bloquee. Por eso es importante preguntarse ¿cuál es “el paso más pequeño posible en la dirección correcta”? (Wöller, 2022, p. 484). Quizás también exista solamente una coordinación insuficiente con respecto al objetivo terapéutico que se debe trabajar actualmente. En general, desde el lado del terapeuta se pueden generar bloqueos en el proceso terapéutico, si la actitud terapéutica no está suficientemente individualizada para el paciente (ibid., p.483 y ss.).

Ya se trate de Defensa o de Resistencia, siempre se trata de adoptar una actitud interesada y comprensiva ante estos fenómenos. Esto permite aclarar con empatía y “búsqueda curiosa”  que el paciente experimenta Resistencia hacia el proceso terapéutico, y explorar las razones de ello con el paciente: qué se está resistiendo -o bloqueando en este momento-, cómo lo está haciendo, contra qué y por qué razón, tal como Greenson (1973) lo explica en su clásica técnica de tratamiento. En este contexto, deben considerarse el grado de sentimientos de miedo, vergüenza y culpa del paciente, así como su potencial de habilidades de autoanálisis (Greenson, según Mertens, 1991).

Importante. Aceptar la Defensa y entenderla como una necesidad de protección, en lugar de luchar contra ella o tratar de socavarla, protege contra el enredo y las luchas de poder en la díada terapéutica. Por lo tanto, ha demostrado ser una buena regla básica, dar prioridad al análisis de la Defensa antes de analizar el contenido que se defiende: No se interpreta primero lo que se defiende o teme, sino el hecho de que el paciente adopta una postura defensiva (protectora). El análisis de la Defensa comprende los siguientes pasos: — Aclarar con tacto que existe una Defensa, es decir, una necesidad de protección. — Reflejar con benevolencia cómo funciona la Defensa. — Comprender de qué intenta protegerse, el paciente, de este modo. — Abordar, con la mayor empatía, por qué lo defendido es tan amenazante. — Sólo después de haber comprendido las razones de la Defensa, tiene sentido dirigirse, de manera aclaratoria, hacia lo que provoca el miedo.

Por ejemplo, tiene sentido reflejarle a un paciente disociativo

(1) que parece estar cerrándose,

(2) aclarar si en ese momento se está “alejando” internamente (disociando), para no tener que experimentar “algo”.

(3) Si estos intentos de aclaración, intensifican el proceso disociativo, puede entenderse, por ejemplo, que la indagación interesada se percibe como intrusiva y amenazadora. Entonces, es aconsejable trabajar con el paciente para ver qué necesita en ese momento, para protegerse de una tensión excesiva, y ayudarle primero a volver a un “nivel medio de activación /excitación”, permitiendo un procesamiento mentalizador de la dinámica actual (cf. Schneider-Heine & Rentrop, 2024).

Esto apunta a una importante ampliación interpersonal de la perspectiva, en la consideración de los llamados “fenómenos de Resistencia “: la Resistencia puede entenderse como una reacción a la actitud introducida por el analista, que, por diversas razones, puede generar miedo en el paciente. Entendiendo la Defensa como un intento necesario de hacer frente (afrontamiento) a una situación crónicamente difícil, es posible averiguar que esta organización defensiva, antaño útil- está teniendo, actualmente, un efecto disfuncional en las relaciones.

Caso práctico. En el ejemplo de la paciente que vuelve contra sí misma, su enfado con la casera, el terapeuta primero le dice a la paciente (paso 1) que se encuentra en una posición defensiva aferrándose obstinadamente a una única perspectiva. En segundo lugar (paso 2) aclara cómo la paciente se culpa y se ataca persistentemente a sí misma. En el procesamiento posterior, el terapeuta trata de entender la razón de esta perspectiva distorsionada (paso 3): comprende por qué, para la paciente, parece menos grave sentirse culpable, que sentirse completamente impotente. Y luego (paso 4), el terapeuta explora contra qué se está defendiendo: “Tal vez de una ira cuya intensidad apenas puedes soportar”. La paciente recuerda ahora, cuántas veces ha reaccionado de la misma manera con sus padres. Teme liberarse de su sentimiento de culpa: “Entonces tendría que enfadarme con mis padres y,. !eso no puedo hacerlo!”. Aquí se hace evidente, una vez más, el propósito de su Defensa: proteger a sus padres. Entonces su ira puede liberarse: “Mi padre ha dejado toda su herencia a los hermanos de su segundo matrimonio, y mi madre está distorsionando la realidad”. En el siguiente (paso 5), la paciente reconoce que su actitud defensiva (volver la agresión contra sí misma) también la protege de la escalada de discusiones con sus padres. Ahora puede ver que, como adulta, tiene muchas más posibilidades de confrontación constructiva, que como niña dependiente. Gana la disputa legal y puede sentirse a gusto con ello.

Tabla 8.2 Qué hacer y qué no hacer al lidiar con la Defensa y la Resistencia

Qué hacer	Qué no hacer
— Empatizar con la necesidad de Defensa — Entender y valorar la Defensa como una     necesidad de protección — Interpretar la Defensa antes que el contenido — Estar abierto a la “propia contribución”     en el diálogo, que comprensiblemente desencadena la “Resistencia” en el     paciente	— Querer “romper” las Defensas — Confrontar al paciente con el contenido rechazado, ignorando los miedos a la     sanción y la vergüenza — Ignorar la Defensa — Presentar al paciente como “resistente a     la terapia”

PREGUNTAS FRECUENTES ¿Cómo puede entenderse la “Resistencia” en el proceso terapéutico? La Resistencia puede interpretarse de diferentes maneras: — Como expresión de un miedo profundo al cambio, que significaría una amenaza para la experiencia previa de identidad. Por lo tanto, puede servir para mantener el precario equilibrio psicológico, en el sentido de la coherencia del Yo. — Como resultado de una profunda desconfianza; como expresión del miedo a que la confianza depositada en el terapeuta, vuelva a ser decepcionada. — Como consecuencia del miedo a perder el control, y del miedo asociado a sentimientos de vergüenza y culpa. La Resistencia también puede deberse al miedo a la cercanía. — La Resistencia puede ponerse al servicio de la agresión, para estancar y frustrar al analista, lo cual a su vez surge de una defensa ansiosa, contra los propios deseos de cercanía. — Como ataque envidioso contra el pensamiento, el conocimiento y la comprensión del terapeuta. La Resistencia también puede dirigirse a no querer liberar al terapeuta del papel que se le ha atribuido.   ¿Qué es lo importante, en términos del tratamiento, en el abordaje terapéutico de los fenómenos de Defensa y Resistencia? Es importante que el terapeuta muestre comprensión hacia los procesos de Defensa que se hacen reconocibles. Aunque la Defensa y la Resistencia deben abordarse activamente, hay que evitar que el paciente se sienta atacado por ello. Por el contrario: con cuidado y con toda la empatía, se deben comprender y tratar de manera clarificadora, lo miedos que se expresan en los fenómenos de Defensa. Un trato demasiado confrontativo con los procesos de Defensa puede reforzarlos. Secuencia importante en el análisis gradual de la Defensa: (1) Aclarar con tacto que existe una Defensa, es decir, una necesidad de protección. (2) Reflejar con benevolencia sobre cómo funciona la Defensa. (3) Averiguar, con comprensión, de qué intenta protegerse el paciente de esta manera. (4) Trabajar con la mayor empatía posible sobre por qué, lo que se defiende, es tan amenazante. Sólo después de haber comprendido las razones del comportamiento defensivo, tiene sentido dirigirse aclaratoriamente a lo que provoca temor.   ¿Qué caracteriza la Defensa en el trastorno narcisista de la personalidad? Las personas con un trastorno narcisista de la personalidad tienen dificultades para regular su autoestima. Como Defensa contra los sentimientos de inferioridad, a menudo desarrollan un “Yo grandioso”, que en sí mismo actúa como una estructura de Defensa. En su Yo grandioso, tienden a desarrollar una imagen unilateral, exageradamente positiva e idealizada de sí mismas, y, como resultado de una defensa por escisión, también idealizan a otras personas para sentirse grandiosos, en identificación con los otros idealizados. Por otro lado, tienden a desvalorizar fuertemente a los demás y a proyectar en ellos las características negativas que niegan en sí mismos, tratándolos luego de una manera correspondiente, pe. “desde arriba” (condescendiente), de este modo que, en el curso de los procesos de identificación proyectiva, estos Otros se vean obligados a sentirse mal consigo mismos. Así, la parte “inferior” del Yo se exterioriza de la personalidad narcisista, y sin embargo sigue existiendo una conexión con ella y un control sobre la misma.

 

Referencias bibliograficas

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