Autor: Manfred E. Beutel • Claudia Subic-Wrana • Jörg Wiltink
25.1 Cuadros clínicos
El miedo y la ansiedad son emociones normales y vitales para la supervivencia. El miedo se refiere a amenazas actuales e inmediatas, mientras que la ansiedad se refiere más a la anticipación de amenazas futuras. Ambos alertan al organismo en situaciones peligrosas, desencadenan reacciones de alarma inmediatas e inconscientes y permiten actuar rápidamente, mediante la huida o el ataque.
En un trastorno de ansiedad, los miedos son exagerados, es decir, objetivamente no existe ninguna amenaza o solo existe una amenaza mínima, y se produce una preocupación constante o persistente por el miedo. Los trastornos de ansiedad se diferencian según los estímulos, situaciones o temores subyacentes que desencadenan el miedo o la ansiedad, en cada caso. Esto conduce a la evitación de situaciones que provocan ansiedad, pérdidas en el trabajo, en las relaciones de pareja, en la organización de la vida y trastornos psíquicos secundarios, como el abuso de sustancias adictivas y sedantes, depresión y tendencia suicida.
En el nuevo capítulo sobre Trastornos relacionados con el miedo y la ansiedad, la próxima versión de la CIE-11 ha agrupado los trastornos fóbicos y otros trastornos de ansiedad. Al igual que en el DSM-5 (APA, 2013), se han añadido los nuevos diagnósticos de trastorno de ansiedad por separación en la edad adulta y mutismo selectivo (OMS, 2022).
Trastorno de pánico y agorafobia
Trastorno de pánico.
El trastorno de pánico (ICD-10, F41.0) se caracteriza por «ataques de ansiedad graves y recurrentes (pánico) que no se limitan a una situación específica o a circunstancias particulares y, por lo tanto, son impredecibles. Los síntomas, que aparecen de forma repentina, aumentan rápidamente y suelen durar solo unos minutos, se manifiestan principalmente en forma de palpitaciones, dolor torácico, sensación de asfixia, mareos y sensación de alienación/ extrañamiento (despersonalización o desrealización). Estos síntomas van acompañados del miedo a morir, a perder el control o a «volverse loco». Las personas afectadas intentan huir de la situación y evitarla en el futuro (por ejemplo, estar solas o en lugares públicos). El diagnóstico de un trastorno de pánico requiere una preocupación persistente por la aparición de nuevos ataques de pánico, preocupación por el significado de los ataques o sus consecuencias, o un cambio significativo en el comportamiento como consecuencia de los ataques (por ejemplo, visitas al médico, toma de medicamentos). Además, un trastorno de pánico solo debe diagnosticarse si se producen al menos varios ataques de pánico en el plazo de un mes y hay períodos sin ansiedad entre ellos. Además, las situaciones desencadenantes no deben estar asociadas con un peligro objetivo y no deben ser situaciones conocidas o predecibles (diferenciación entre los ataques de pánico con otros trastornos de ansiedad).
Agorafobia. La agorafobia (ICD-10, F40.0) se caracteriza por evitar lugares de los que podría ser difícil, o embarazoso escapar o en los que, en caso de ataque de pánico, podría no ser posible obtener ayuda. A menudo existe el miedo a desmayarse y quedarse indefenso en público. Las situaciones típicas son las multitudes, los lugares públicos (grandes almacenes, multitudes, transporte público, puentes, túneles), los viajes lejos de casa o estar solo. Esto da lugar a importantes limitaciones debido a la evitación. Se excluyen los miedos debidos a delirios o pensamientos obsesivos. En la mayoría de los casos, existe además un trastorno de pánico (F40.01).
Fobia social
El criterio más importante para la fobia social (trastorno de ansiedad social en el CIE-11) es, según el CIE-10 (F40.1), el miedo a ser observado por otras personas en grupos relativamente pequeños (pero no en multitudes). Por lo tanto, se evitan las situaciones sociales o se soportan con miedo. El centro del trastorno es el temor a que los propios comportamientos o síntomas físicos se perciban como vergonzosos o humillantes. Las fobias sociales se refieren en particular a síntomas visibles como sonrojarse, temblar o sudar. Los síntomas acompañantes frecuentes son evitar el contacto visual, náuseas o necesidad de orinar. No es raro que los síntomas de ansiedad se intensifiquen hasta convertirse en ataques de pánico. En la mayoría de los casos, van acompañados de una baja autoestima y miedo a la crítica. Como consecuencia del comportamiento evasivo, en casos extremos puede producirse aislamiento social. Debido al foco del miedo o la preocupación, hay que diferenciar entre agorafobia, trastorno dismórfico corporal, trastorno de ansiedad generalizada o trastornos del espectro autista (déficits sociales, falta de interés en situaciones sociales).
Trastorno de ansiedad generalizada
Según la definición de la CIE-10 (F41.1), el trastorno de ansiedad generalizada consiste en «ansiedad generalizada y persistente, que no se limita a situaciones específicas del entorno ni se acentúa especialmente en ellas» (también denominada «flotante»). A menudo, los afectados temen que ellos mismos, o un familiar, puedan enfermar o sufrir un accidente, o expresan una serie de otras preocupaciones y presentimientos. El trastorno de ansiedad generalizada está asociado a un alto nivel de tensión, diversos trastornos motores (inquietud física, cefalea tensional, temblores) y síntomas de hiperexcitabilidad vegetativa (por ejemplo, aturdimiento, sudoración, taquicardia, mareos, sequedad de boca, etc.). La mayoría de las personas afectadas afirman preocuparse incluso por motivos insignificantes o constantemente, es decir, la mayor parte del día. Sufren especialmente por no poder controlar sus preocupaciones y sentirse abrumadas por ellas. Las preocupaciones se refieren muy a menudo a las relaciones interpersonales. La gran importancia de los problemas interpersonales se refleja también en la comorbilidad entre el trastorno de ansiedad generalizada y la fobia social, así como en los vínculos afectivos inseguros frecuentes (Eng y Heimberg, 2006).
Diagnóstico relacionado con el trastorno
Debido a la gran prevalencia, la superposición de síntomas y la elevada tasa de comorbilidad de los trastornos de ansiedad, el diagnóstico en la práctica no siempre es fácil y requiere un diagnóstico cuidadoso relacionado con el trastorno. La precisión del diagnóstico puede aumentarse mediante el uso de entrevistas diagnósticas estructuradas. Las más extendidas y orientadas al DSM son la Entrevista Clínica Estructurada para el eje I del DSM-V (SKID-I; Wittchen et al., 2019) y la Entrevista Diagnóstica para Trastornos Mentales (DIPS; Margraf et al., 1991). Por otro lado, el Composite International Diagnostic Interview (CIDI; Wittchen et al., 1997) permite realizar un diagnóstico según la CIE-10.
Para evaluar la gravedad del trastorno y, además, el éxito de la terapia orientada al trastorno, se pueden utilizar cuestionarios específicos para los síntomas. La siguiente tabla 25.1 ofrece una visión general de los instrumentos importantes de autoevaluación y evaluación por terceros, en el trastorno de pánico, la fobia social y el trastorno de ansiedad generalizada.
Tabla 25.1 Escalas de autoevaluación y evaluación externa para el diagnóstico de trastornos de ansiedad
25.2 Epidemiología, evolución y comorbilidad
Trastorno de pánico y agorafobia
En Alemania, la prevalencia en doce meses, del trastorno de pánico (con y sin agorafobia) es del 2 %; en el caso de la agorafobia (sin trastorno de pánico), la prevalencia es del 4 % (Bandelow et al., 2021). Ambos son dos veces más frecuentes en las mujeres que en los hombres. Los ataques de pánico no están vinculados exclusivamente al trastorno de pánico, sino que también pueden aparecer en relación con fobias sociales específicas, fobias específicas, trastorno obsesivo-compulsivo e hipocondría (trastorno de ansiedad por la salud en la CIE 11) y, en ese caso, están relacionados con la situación que desencadena el miedo.
La primera manifestación suele darse entre los 20 y los 30 años. El curso suele ser crónico o recurrente, con fases de intensificación y disminución de los síntomas. Debido a los intensos síntomas físicos, las personas con trastornos de pánico recurren con frecuencia al sistema de atención médica. Los ataques de pánico también pueden ser un síntoma de hipertiroidismo o abuso de cafeína o estimulantes. Son más frecuentes en enfermedades cardiovasculares (cardiopatía coronaria, arritmias), pulmonares (asma, EPOC), neurológicas (migraña) y otorrinolaringológicas (vértigo posicional). Los trastornos comórbidos más frecuentes con el trastorno de pánico son los trastornos depresivos y somatoformes, otros trastornos de ansiedad, los trastornos obsesivo-compulsivos y la dependencia del alcohol. Además, hay indicios de un mayor riesgo de suicidio que no puede explicarse únicamente por la depresión comórbida u otros trastornos.
Fobia social
La fobia social, con una prevalencia a lo largo de la vida del 13,3 % y una prevalencia en 12 meses, de hasta el 7,3 % (EE. UU) es uno de los trastornos mentales más frecuentes y se da con mayor frecuencia en mujeres (proporción de 3 mujeres por cada 2 hombres; Bandelow et al., 2021). La fobia social suele comenzar entre los 8 y los 15 años, como consecuencia de la timidez, a menudo provocada por experiencias de acoso por parte de sus compañeros. El curso suele ser crónico; es más favorable un inicio tardío del trastorno con síntomas más leves. Las pacientes con fobia social suelen ser, por ejemplo, solteras, desempleadas o con un nivel educativo más bajo. La discapacidad es especialmente grave en el caso de enfermedades comórbidas frecuentes, sobre todo el trastorno de personalidad ansiosa-evitativa. En las mujeres son más frecuentes los trastornos depresivos, bipolares y otros trastornos de ansiedad, mientras que en los hombres son más frecuentes los trastornos por consumo de sustancias y los trastornos con comportamiento oposicionista.
Trastorno de ansiedad generalizada
El trastorno de ansiedad generalizada también es dos veces más frecuente en mujeres que en hombres (prevalencia anual total de aproximadamente el 2,2 %, Bandelow et al., 2021). En comparación con otros trastornos de ansiedad, el trastorno de ansiedad generalizada comienza más tarde, generalmente en la tercera década de vida. Al igual que otros trastornos de ansiedad, la comorbilidad con otros trastornos mentales es muy elevada; en algunos casos, se han detectado trastornos comórbidos en más del 90 % de los afectados. Deben diferenciarse de los trastornos de somatización (trastorno de estrés somático según la CIE-11), de los trastornos de adaptación transitorios, la hipocondría (trastorno de ansiedad por la salud), el TEPT (hipervigilancia). Las comorbilidades frecuentes son la distimia, la depresión mayor, la fobia social y el trastorno de pánico asociado al trastorno de ansiedad generalizada. La comorbilidad es también un predictor de un peor curso y peores resultados terapéuticos.
25.3 Modelos de trastornos y psicodinámica
La ansiedad y los trastornos de ansiedad desde el punto de vista psicoanalítico
Los conceptos de la ansiedad han desempeñado, desde el principio, en la teoría psicoanalítica de las enfermedades, un papel esencial para la comprensión transversal (transdiagnóstica) de la formación de síntomas psíquicos, y para los trastornos de ansiedad en sentido estricto.
Ya en 1895, Freud describió por primera vez, de forma clínicamente exhaustiva, las características centrales de la «neurosis de ansiedad», que hoy en día clasificaríamos según la gravedad de los síntomas y su evolución como “trastorno de ansiedad generalizada” o “trastorno de pánico”. Este lo diferenciaba de la llamada «histeria de ansiedad», que hoy en día clasificaríamos como “fobia”.
Tres modelos caracterizan los conceptos psicoanalíticos transversales de la ansiedad:
–Freud veía en «la ansiedad el fenómeno básico y el problema principal de la neurosis» (1926, p. 142). La llamada «ansiedad señal», a diferencia del miedo traumático ante la experiencia de impotencia, marca un conflicto interno que no ha podido resolverse a pesar de los esfuerzos defensivos. Freud postuló que los síntomas neuróticos (por ejemplo, una fobia) se producen para desviar la atención del peligro interno (= presión del conflicto) al hacer que el conflicto sea irreconocible (por ejemplo, síntoma de pánico) o al desactivar el conflicto interno mediante la evitación. Así, una somatización que se produce preferentemente en el lugar de trabajo podría servir, mediante la incapacidad laboral certificada por los médicos, para evitar un conflicto de rivalidad con las compañeras.
–El desarrollo de la Psicología del Yo permitió la descripción diferenciada de las estructuras y funciones del Yo, así como la diferenciación entre el Yo y el Objeto, la regulación de los impulsos y los afectos, etc. (véase OPD, grupo de trabajo OPD, 2023). El continuum, clínicamente observable, de contenidos y expresiones de ansiedad difusa, hasta miedos cada vez más dirigidos, está relacionado con el grado de madurez y desarrollo de la estructura del Yo.
–La teoría del apego de Bowlby (1975) considera el apego como una necesidad básica. La cercanía a la figura de apego es garantía de protección y seguridad, por lo que, en caso de peligros relacionados con el apego (por ejemplo, deseo de separación o separación real), se produce el miedo, que motiva a restablecer la cercanía con la figura de apego. Si desde el comienzo del desarrollo se viven experiencias desconcertantes/ inquietantes o incluso que provocan un miedo intenso con las personas de apego primarias, estas se consolidan en un modelo internalizado de apego (IWM) inseguro-temeroso o inseguro-evitativo que favorece el desarrollo del miedo, en agudas crisis de apego.
No fue hasta la introducción del DSM-III en 1980, cuando se distinguieron las categorías diferenciadas de trastorno de pánico, trastorno de ansiedad generalizada y fobia social. En el contexto de una comprensión conceptualmente más amplia de la ansiedad, las psicoanalistas aceptaron, con reticencia, esta definición operativa de los trastornos de ansiedad. Aunque los trastornos de ansiedad siguen siendo una de las principales enfermedades en la práctica psicoanalítica y de la psicología profunda (Jakobsen et al., 2007), se han realizado pocos estudios, en comparación con la terapia cognitivo-conductual. Las teorías psicoanalíticas parten de la base de que los síntomas de un trastorno de ansiedad son causados por conflictos surgidos en etapas tempranas de la vida, que conducen a intentos de solución inadecuados (neuróticos). Estos persisten y pueden conducir a una descompensación y a la aparición de síntomas de enfermedad, especialmente en situaciones vitales estresantes. Además, los síntomas patológicos pueden verse favorecidos por trastornos «estructurales» (véase el capítulo 6). La falta de disponibilidad de funciones psíquicas básicas (capacidad de percepción de uno mismo y de los Objetos, capacidad de control de los afectos y los impulsos, capacidad de introspección, apego a personas y valores) puede deberse a experiencias tempranas de abandono o abuso.
Trastorno de pánico
Los traumas infantiles y los conflictos intrapsíquicos, junto con una vulnerabilidad disposicional, pueden contribuir a una menor tolerancia a los afectos negativos o a un aumento de la ansiedad por la separación y la pérdida. Muchos pacientes con pánico tienen dificultades para distanciarse de personas importantes en sus relaciones, y para percibirse a sí mismos como autónomos. Como se sienten dependientes de los demás, tienden a negar sus aspiraciones de independencia. La ira se considera peligrosa y se excluye en gran medida de la conciencia, al tiempo que provoca un alto nivel de ansiedad. Los síntomas de pánico intensifican las relaciones interpersonales conflictivas, ya que las pacientes se sienten aún más indefensas y dependientes y temen perder las relaciones que consideran indispensables. Por lo tanto, las separaciones reales o anticipadas suelen provocar un aumento de la ansiedad, ya que las pacientes se sienten aún más indefensas y dependientes y temen perder las relaciones que consideran indispensables. Así, las separaciones reales o anticipadas suelen preceder a los ataques de pánico, incluso cuando, tras un análisis detallado, se evidencia que se originan en intentos de las pacientes, de reafirmarse a si mismas, o distanciarse en una relación estrecha y basada en la seguridad. El círculo vicioso descrito desemboca en ataques de pánico cada vez más frecuentes, que alimentan nuevos miedos a la pérdida y reducen la tolerancia al miedo.
Fobia social
Desde un punto de vista psicodinámico, el círculo vicioso de la fobia social se presenta en sus rasgos fundamentales de la siguiente manera: lo fundamental en la experiencia de las personas con fobia social es el deseo de aceptación y reconocimiento, al tiempo que anticipan la humillación o la vergüenza por parte de la persona importante. A menudo, los afectados se esfuerzan por ser lo más «perfectos» posible para evitar el temido rechazo, una exigencia que intensifica aún más la tensión ya existente, el peligro de fracasar y la vergüenza asociada a él. Los modelos psicodinámicos se centran, en función de la orientación teórica respectiva, en diferentes aspectos de la génesis:
— La psicología de las Pulsiones destaca la importancia de la agresión (deseo de ahuyentar al rival que busca la atención) y los sentimientos de culpa que se derivan de ella; además, en un subgrupo de pacientes (eritrofobia) pueden influir los conflictos por impulsos sexuales.
— Las autoras de la Psicología del Yo se ocupan principalmente de la vulnerabilidad estructural y, en consecuencia, hacen hincapié en las deficiencias en la percepción y el control de las emociones, así como en la insuficiente diferenciación entre las representaciones del Yo y del Objeto.
— Desde el punto de vista de la Psicología del Self, la falta de introyectos reconocedores (internalización de espejeos positivos por parte de las personas de apego primarias) y el resultante concepto del Self perturbado, son el centro de las consideraciones, en las que
se concede una importancia decisiva al afecto de la vergüenza como variable motivadora del comportamiento.
— La perspectiva de la Psicología de las Relaciones Objetales entiende la ansiedad social como el resultado de la internalización de experiencias relacionales negativas tempranas (vergüenza, rechazo y desvalorización).
— Desde el punto de vista de la Teoría del Apego, las personas con fobias sociales carecen de una base «segura» para explorar situaciones sociales sin miedo.
Trastorno de ansiedad generalizada
Desde el punto de vista psicoanalítico, una inquietud, un temor y una preocupación persistentes y generalizados, como expresión del miedo, apuntan a déficits estructurales del yo, en el sentido de una capacidad reducida para generar seguridad, certeza y tranquilidad, es decir, las experiencias relacionales que proporcionan seguridad no se han interiorizado suficientemente. A menudo, esto se debe a experiencias relacionales contradictorias e inseguras con los padres, quienes, por ejemplo, padecían a su vez un trastorno de ansiedad. Si durante la infancia y la adolescencia, especialmente en la relación con los padres u otras personas de confianza, se han producido experiencias de abuso emocional o violencia sexual o física, esto suele provocar graves alteraciones en las capacidades estructurales del yo, como las que se observan, por ejemplo, en personas dependientes o con trastornos de la personalidad dependientes o ansiosos. La vulnerabilidad a la inquietud y la preocupación aumenta, pero al mismo tiempo disminuye la tolerancia hacia tales estados. Por lo tanto, estas personas se caracterizan por una gran búsqueda de seguridad, que puede manifestarse, entre otras cosas, en una organización de su vida y sus relaciones en la que mantienen una proximidad física constante con las personas de referencia / apego. Estos dispositivos están diseñados para garantizar protección y seguridad como «objetos de control». Por lo tanto, incluso pequeñas desviaciones (viajes, mudanzas, traslados laborales) pueden provocar la aparición de síntomas. Esto es aún más cierto en el caso de acontecimientos vitales críticos, como la pérdida del empleo o de la pareja.
25.4 Recomendaciones para la práctica
Diagnóstico psicodinámico
Las psicoterapias psicodinámicas manualizadas también se basan en una exploración muy
precisa de los síntomas físicos y psíquicos de la ansiedad y de los comportamientos evitativos. Para descubrir el significado inconsciente de los síntomas de ansiedad, es importante recopilar con gran precisión las circunstancias, los sentimientos y los pensamientos que preceden o acompañan a los síntomas de ansiedad (véase el cap. 42).
La Psicoterapia de Soporte- Expresión (Luborsky, 1995) se centra en los episodios relacionales desadaptativos, que se recogen en la denominada entrevista de episodios relacionales (véase el cap. 45). A partir de varios episodios relacionales, se obtiene el conflicto central /nuclear relacional de los episodios. Este conflicto se formula de manera generalizante, lo más cerca posible del lenguaje de los pacientes, y siempre consiste en el Deseo (D) hacia el objeto, la Reacción esperada o experimentada de los demás (R) y la reacción del Self (RS).
En el caso de la fobia social, podría ser, por ejemplo:
— Deseo (D): «Siempre quiero ser fuerte y no cometer ningún error».
— Reacción de los demás (RO): «Si cometo el más mínimo error, los demás inmediatamente me lo echan en cara y se aprovechan de mi debilidad».
— Reacción del Self (RS): «Como me siento tan avergonzado, me hago pequeño y me retraigo».
Caso práctico
• Tema central del conflicto relacional
El Sr. A. (26 años) tenía éxito en sus estudios y, al comenzar el tratamiento, estaba a punto de graduarse. Especialmente en los contactos informales, por ejemplo, en las reuniones con compañeros de estudios o en fiestas, aparecían ansiedades sociales, por lo que el Sr. A. evitaba en gran medida estas situaciones y, en última instancia, se aislaba.
En el marco de la entrevista sobre episodios relacionales, se pudo determinar que el Sr. A. deseaba mucho ser visto por los demás, especialmente en las celebraciones, y, además, ser el centro de atención.
Basándose en los episodios relacionales descritos y en la elección de palabras del Sr. A., se formuló conjuntamente el Deseo de la siguiente manera: «Quiero ser el alma de la fiesta» (D). La Reacción anticipada de los demás era: «Los demás me encuentran aburrido» (RO), y la Reacción del Self: «Ni siquiera voy a ir» (RS).
En el transcurso de la terapia, el Sr. A. se propuso ir a un bar con los demás participantes después de un evento deportivo y buscar la conversación con ellos. Para sorpresa del Sr. A., una mujer de su grupo deportivo se le acercó y le preguntó qué estudiaba. Él respondió a sus preguntas de forma muy breve y monosilábica, ya que temía que ella pudiera encontrarlo aburrido (RO: «Los demás me encuentran aburrido»). Entonces la mujer le preguntó: «Oye, ¿no te apetece hablar conmigo? Estás muy taciturno y tienes una mirada muy severa».
En la siguiente sesión terapéutica se pudo determinar que la reacción real de la otra persona difería de la reacción anticipada. Así, la mujer no rechazaba al señor A., sino que, por el contrario, se sentía rechazada por sus respuestas lacónicas. A raíz de ello, el Sr. A. pudo recordar la ira que sentía hacia su hermano mayor por su comportamiento de «fiestero empedernido». Así, al trabajar el tema central del conflicto relacional a partir de material actual («exposición»), fue posible acceder a sentimientos inconscientes y procesos proyectivos.
OPD. El diagnóstico psicodinámico operacionalizado (OPD, grupo de trabajo OPD, 2023) permite evaluar si los síntomas (de ansiedad) se producen en el marco de una patología de conflicto o estructural. El sistema de evaluación externa, fiable y válido, abarca cinco ejes: la Experiencia de la enfermedad y las Condiciones del tratamiento, la Relación, el Conflicto, la Estructura Psíquica y la descripción de los Trastornos psíquicos y psicosomáticos (véase el cuestionario en http://www.opd-online.net/).
El Conflicto y la Estructura se entienden aquí como patrones explicativos complementarios de los trastornos psíquicos: el Diagnóstico Estructural describe, con las dimensiones de percepción de uno mismo y del objeto, la regulación del yo y la relación con el objeto, la comunicación interna y externa y el vínculo con objetos internos y externos; una gradación de nivel estructural bueno, moderado, bajo y desintegrado, en el que pueden desarrollarse Conflictos psíquicos internos o interpersonales (véase el cap. 6, 23).
Rudolf y Grande (2006) distinguen entre -un trastorno predominantemente conflictual (tipo I), -un trastorno predominantemente estructural (tipo II) y – un trastorno conflictual que se complica por restricciones estructurales (tipo III) (por ejemplo, por un objeto regulador insuficientemente desarrollado).
Terapia psicodinámica
Los métodos de psicoterapia psicodinámica se derivan del psicoanálisis y sus desarrollos posteriores. Según el modelo biopsicosocial del desarrollo humano, los factores genéticos, epigenéticos y ambientales interactúan entre sí. Desde el punto de vista psicogenético, las experiencias relacionales, especialmente en la infancia y la adolescencia, tienen un gran peso. En este sentido, las experiencias inconscientes, que en su mayoría provienen de antes del inicio de la capacidad del lenguaje y, por lo tanto, solo se almacenan de forma procesal; y las experiencias preconscientes, es decir, aquellas que se han desvanecido de la memoria consciente o que se han reprimido de la memoria consciente, para evitar conflictos internos, influyen de manera central en los procesos y estructuras psíquicos que determinan el pensamiento, los sentimientos y las acciones humanas.
Las experiencias consolidadas, con personas de referencia importantes dan lugar a lo que se denomina representaciones internas, que se traducen en patrones de comportamiento y experiencia interiorizados y típicos de la personalidad, con temas motivacionales conflictivos preconscientes o inconscientes.
También las funciones y los procesos de autorregulación intrapsíquica atribuibles a las estructuras psíquicas se activan, en gran medida, sin un control consciente. Por lo tanto, las características fundamentales del tratamiento son el enfoque en las emociones y la expresión de los sentimientos (cap. 15), la exploración de las defensas y la resistencia (cap. 8), la identificación de duraderos patrones de relación y experiencia, el énfasis en las experiencias pasadas (cap. 5), el enfoque en las relaciones interpersonales y la relación terapéutica (cap. 1), así como la exploración de deseos, sueños (cap. 16) y fantasías (Hilsenroth, 2007).
En los últimos años se han desarrollado manuales específicos para el tratamiento de los trastornos de ansiedad, se han validado empíricamente y se han publicado en la serie Práctica de la Psicoterapia Psicoanalítica (Praxis der Psychodynamischen- Beutel et al., 2020) para psicoterapeutas:
— para el trastorno de pánico/agorafobia (Milrod et al., 1997, Subic-Wrana et al., 2012; véase también el cap. 42)
— para la fobia social (Leichsenring et al., 2015a; ver también el cap. 45)
— para el trastorno de ansiedad generalizada (Leichsenring et al., 2014a; véase también el cap. 41)
Preguntas frecuentes
¿Tiene sentido que los terapeutas que trabajan con enfoques psicodinámicos tengan en cuenta la diferenciación establecida por el DSM y la CIE entre trastorno de pánico, trastorno de ansiedad generalizada y fobia social?
La CIE y el DSM clasifican el amplio grupo de los trastornos de ansiedad en los prototipos de fobia social, trastorno de pánico y trastorno de ansiedad generalizada (TAG), que se diferencian por características observables. Desde un punto de vista psicodinámico, los tres cuadros clínicos tienen en común que la activación de la defensa a través de la Ansiedad Señal, que indica el aumento de la tensión afectiva debido al incremento de los conflictos internos o interpersonales, ya no ha sido suficiente y, por lo tanto, han aparecido los síntomas. Sin embargo, las características observables de los tres tipos de enfermedad hacen referencia a diferencias psicodinámicamente significativas:
-La ansiedad «flotante», que se vincula constantemente a nuevos temas en el TAG, apunta a una inseguridad básica, a menudo causada por traumas de apego, que no puede vincularse ni simbolizarse estructuralmente y que requiere una técnica de tratamiento que refuerce la Estructura.
–En el trastorno de pánico, el ataque de ansiedad indica un colapso situacional de las defensas, que se restablecen después del ataque. En la técnica de tratamiento, hay que tener en cuenta que esto también vuelve a ocultar los conflictos internos o interpersonales que causan el trastorno de ansiedad.
–La fobia social, especialmente en su forma generalizada, se entiende mejor como un profundo trastorno de la autopercepción y del comportamiento relacional, que plantea retos terapéuticos similares a los de algunos trastornos de la personalidad.
¿Qué hay de los estudios de eficacia, de los tratamientos psicodinámicos, para los trastornos de ansiedad?
Los enfoques conductuales para el tratamiento de los trastornos de ansiedad han sido evaluados en múltiples ocasiones en estudios aleatorios controlados, en cuanto a su eficacia y, por lo tanto, se han consolidado en la actual guía de tratamiento S3 «Trastornos de ansiedad» de la AWMF (Bandelow et al., 2021) como método psicoterapéutico de primera elección. Sin embargo, ahora también hay una serie de estudios aleatorios y controlados que demuestran la eficacia de los tratamientos psicodinámicos. Un reciente metaanálisis en de red (Papola et al., 2021) recomienda tanto la TCC y la TDP como terapias de primera elección para los trastornos de pánico con o sin agorafobia. En cuanto a la eficacia y la tasa de abandono, Zhang et al. (2022) no encontraron diferencias entre la TDP y la TCC en la fobia social en otro metaanálisis.
Bibliografgia complementaria
–Bandelow, B., Teismann, T., Falkai, P., Bauer, J., Fuchs, N., Harms, L., Heuser, I., Joraschky, P., Lautenbacher, S., Laux, G., Möller, H.J., Rief, W., Schmahl, C., Ströhle, A., Volz, H.P., Wiltink, J., Ziegenbein, M., Zimmermann, P., Zwanzger, P., Benecke, C., Alpers, G., Aden, I. (2021). S3-Leitlinie Behandlung von Angststörungen. Reg.-Nr. 051-028. Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF). Verfügbar unter: https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ ll/051-028.html [26.07.2023].
–Leichsenring, F., Beutel, M. E., Salzer, S., Haselbacher, A. & Wiltink, J. (2015). Psychodynamische Therapie der Sozialen Phobie. Ein Behandlungsmanual auf der Grundlage der Supportiv-expressiven Therapie Luborskys. Göttingen: Hogrefe.
–Leichsenring, F. & Salzer, S. (2014). Generalisierte Angststörung – Psychodynamische Therapie. Göttingen: Hogrefe.
–Papola, D., Ostuzzi, G., Tedeschi, F., Gastaldon, C., Purgato, M., Del Giovane, C., Pompoli, A., Pauley, D., Karyotaki, E., Sijbrandij, M., Furukawa, T. A., Cuijpers, P. & Barbui, C. (2021). Comparative efficacy and acceptability of psychotherapies for panic disorder with or without agoraphobia: systematic review and network meta-analysis of randomized controlled trials. The British Journal Of Psychiatry, 221(3), 507–519.
–Subic-Wrana, C., Milrod, B. & Beutel, M. E. (2012). Panikfokussierte Psychodynamische Psychotherapie der Panikstörung. Praxis der Psychodynamischen Psychotherapie. Göttingen: Hogrefe.
–Zhang, Q., Yi, P., Song, G., Xu, K., Wang, Y., Liu, J., Chen, Z., Zhang, H., Ma, L., Liu, W. & Li, X. (2022). The efficacy of psychodynamic therapy for social anxiety disorder-A Comprehensive meta-analysis. Psychiatry research, 309, 114403.
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