Autor: Simone Salzer • Falk Leichsenring • Charline Logé
Aunque el tratamiento de los trastornos de ansiedad ha sido, desde los inicios del psicoanálisis, un área central de aplicación de los procedimientos basados en el psicoanálisis —basta recordar las recomendaciones terapéuticas de Freud (1919) sobre la agorafobia—, no fue hasta los últimos años, cuando se han comenzado a conceptualizar terapias psicodinámicas orientadas a los trastornos de ansiedad (véase Hoffmann, 2016). Además de los aspectos relacionados con la atención sanitaria, este desarrollo es muy importante, porque las pruebas (la evidencia) de eficacia orientada a los trastornos desempeñan un papel fundamental en el contexto del reconocimiento científico y social de los procedimientos psicoterapéuticos.
Tras presentar en el cap. 25, la sintomatología y los criterios diagnósticos del trastorno de ansiedad generalizada, así como los aspectos centrales de los modelos psicodinámicos de los trastornos de ansiedad, aquí abordamos en detalle la terapia del trastorno de ansiedad generalizada.
Hasta ahora, solo se han desarrollado, y se han evaluado en estudios empíricos, pocas terapias psicodinámicas orientadas a los trastornos de ansiedad generalizada. Durham et al. (1994) compararon la terapia psicodinámica a corto plazo con la terapia cognitivo-conductual, pero la terapia psicodinámica solo sirvió aquí como «hombre de paja». Así, a diferencia de la terapia cognitivo-conductual, en la terapia psicodinámica no se utilizó ningún manual y los terapeutas tampoco recibieron una formación específica. Existen hallazgos de dos grupos de trabajo sobre la Terapia de Soporte-Expresión (SET; Luborsky, 1984, 1995) para el trastorno de ansiedad generalizada.
Crits-Christoph et al. (1995) adaptaron la SET para el tratamiento del trastorno de ansiedad generalizada y demostraron mejoras significativas tras la finalización de la terapia (Crits- Christoph et al., 1996, 2005). En nuestro propio grupo de trabajo también se pudo confirmar la eficacia de la SET para este trastorno de ansiedad (Leichsenring et al., 2009a; Salzer et al., 2011).
Levy-Berg et al. (2009) investigaron la eficacia de la «psicoterapia corporal centrada en el afecto» y encontraron mejoras significativas en el trastorno de ansiedad generalizada con este enfoque integrador.
Por último, Andersson et al. (2012) pudieron demostrar en un estudio controlado aleatorio, la eficacia de una «autoayuda guiada» basada en Internet para el tratamiento del trastorno de ansiedad generalizada.
Dado que la SET (Luborsky, 1984, 1995) es, hasta ahora, la mejor estudiada para el tratamiento psicodinámico del trastorno de ansiedad generalizada, y existe un manual de tratamiento en alemán (Leichsenring & Salzer, 2014a), a continuación nos centraremos en este concepto de tratamiento. El manual correspondiente fue diseñado para una terapia a corto plazo de 25 (+ 5 sesiones de prueba), pero en principio también pueden adaptarse para llevar a cabo un tratamiento a largo plazo, basado en la psicología profunda.
41.1 La Terapia de Soporte-Expresión
Modelo de trastorno
En su obra de referencia Principles of Psychoanalytic Psychotherapy, Luborsky (1984, 1995) desarrolló un modelo de Tratamiento psicodinámico de Soporte-Expresión (SET). El modelo de trastorno de la SET parte de la base de que los síntomas psíquicos se deben a conflictos intrapsíquicos e interpersonales. Estos se describen y registran en forma del Tema Central del Conflicto Relacional (TCCR). El modelo de tratamiento toma en cuenta, según los conocimientos actuales (OPD), tanto los aspectos relacionados con el Conflicto como los relacionados con la Estructura Psíquica; en términos sencillos, los aspectos relacionados con el conflicto se abordan mediante intervenciones Expresivas (es decir, interpretativas, que fomentan la comprensión), mientras que los aspectos relacionados con la estructura se tratan mediante intervenciones de Soporte.
El foco del tratamiento: el Tema Central del Conflicto Relacional (TCCR)
Un TCCR consta de tres componentes:
-un Deseo (D: «Deseo que la persona X…»),
-una Reacción del Objeto (RO: «Pero la persona X…») y
-una Reacción del Self (RS: «Por eso, Yo voy a…»).
En este esquema, la reacción del Self (RS) representa los síntomas del paciente. Para un paciente con un trastorno de ansiedad generalizada, el TCCR podría formularse, por ejemplo, de la siguiente manera:
D: «Deseo tener a alguien que me dé seguridad».
RO: «Pero los demás no son de fiar».
RS: «Siempre tengo miedo de que les pase algo terrible a mis familiares».
La ansiedad (generalizada) se entiende como un componente del Self del TCCR (RS). En esta reacción del Self ante la reacción experimentada o temida de los objetos (RO) se manifiestan los síntomas del paciente.
Entrevista sobre episodios relacionales. El TCCR se puede determinar mediante una entrevista sobre Episodios Relacionales. En ella se pide al paciente que relate situaciones vividas con otras personas que hayan sido emocionalmente significativas para él. Como TCCR, se elige aquel tema que se repite de forma central en la mayoría de los episodios relacionales. Sirve como foco, se formula de forma consciente y se establece junto con el paciente, en su propio lenguaje. Existen algunos estudios empíricos sobre el TCCR que han demostrado que los cambios en la carga sintomática pueden predecirse a partir de los cambios en los distintos componentes del TCCR (Crits-Christoph et al., 1990; Luborsky et al., 1988, 1990). Leichsenring y Leibing (2007) presentan una visión general detallada de la investigación sobre la SET.
Elementos centrales y Fases del tratamiento
Elementos del tratamiento. Los elementos centrales del tratamiento de la SET son el establecimiento de una relación terapéutica que se perciba como útil, el acuerdo de los objetivos terapéuticos, así como la determinación y el trabajo con un TCCR como foco del tratamiento. Al trabajar con el TCCR se utilizan las intervenciones habituales de aclaración, confrontación e interpretación. En Leichsenring y Salzer (2014a) se encuentra una descripción detallada de los principios de intervención de Soporte y Expresión.
Fases del tratamiento. En primer lugar, se llevan a cabo cinco sesiones de prueba. Estas sirven para el diagnóstico, la información al paciente, la elaboración del TCCR y terminan con la conversación sobre el pacto. En la conversación sobre el pacto se discuten los acuerdos habituales sobre el marco externo, la regla básica modificada («Aquí puede hablar de todo»), los objetivos terapéuticos y el anuncio de un balance intermedio.
El tratamiento se divide en tres fases: la fase inicial (sesiones 1 a 8), la fase intermedia (sesiones 9 a 17) y la fase final (sesiones 18 a 25).
— En la fase inicial, el terapeuta examina el TCCR en las relaciones actuales, en la relación con el terapeuta y en la historia de vida del paciente.
— En la fase intermedia de la terapia, se perfecciona, se refina el TCCR y se hace un balance provisional. El terapeuta sigue relacionando el TCCR con diferentes relaciones en la vida del paciente, así como con su comportamiento en la relación con el terapeuta. Aunque el tratamiento se centra en las relaciones actuales, en ocasiones también se establece una relación con la génesis, siempre que esta sea accesible para el paciente. Especialmente en esta fase, se utilizan intervenciones interpretativas en la medida (dosis) adecuada para trabajar las diferentes facetas del TCCR. A partir del balance provisional, se pueden identificar y nombrar los progresos de la terapia, pero también puede quedar claro lo que (hasta ahora) no se ha logrado.
— En la fase final, es fundamental trabajar el cierre de la terapia. Los síntomas a menudo aumentan de nuevo, ya que el TCCR se activa por la pérdida anticipada del terapeuta y por la anticipación de que no se satisfarán los deseos del TCCR (por ejemplo, seguridad, cercanía, cuidado, apoyo, amor, etc.). A menudo, el paciente «olvida» que los progresos se han logrado gracias a su propia colaboración. Esto se puede transmitir mediante una intervención adecuada («Así que ahora mismo vuelve a tener miedo. Esto podría estar relacionado con el final de la terapia, que se acerca cada vez más. Quizás su preocupación sea que los progresos logrados se pierdan de nuevo al separarse de mí. Sin embargo, usted es quien ha logrado estos progresos, por sí mismo, a lo largo de la terapia»).
El terapeuta debe nombrar y reconocer activamente el logro de un objetivo terapéutico (reducción de los síntomas y los problemas relacionales). Fundamentalmente, el final de la terapia no significa que todos los síntomas y problemas relacionales se hayan resuelto o deban resolverse. El TCCR sigue siendo reconocible, pero, en el caso ideal, el paciente tiene más margen de maniobra para lidiar con él. Las dos últimas sesiones se llevan a cabo como sesiones de refuerzo: la sesión 24 cuatro semanas después de la sesión 23, y la sesión 25 cuatro semanas después de la sesión 24. En estas sesiones se pueden supervisar de nuevo los cambios del paciente y seguir fomentando la internalización del terapeuta. Las recaídas pueden volver a relacionarse con el TCCR y asociarse con la pérdida del terapeuta.
Caso práctico
El Sr. M., de 52 años, cumple los criterios diagnósticos de la clasificación según la CIE-10 para un trastorno de ansiedad generalizada (F41.1) y un episodio depresivo leve (F32.0) (actualización según la CIE-11: 6B00 trastorno de ansiedad generalizada y 6A70.0 episodio depresivo único, leve). En la primera consulta, el paciente cuenta que ha estado «encadenado» en jornadas laborales de 15 horas y que ha trabajado muchísimo durante muchos años. Desde hace dos años, la ansiedad es su «compañera constante», es demasiado precavido, se preocupa mucho y no puede estar solo. Sus miedos le avergüenzan mucho. Desde entonces, apenas puede soportar las malas noticias (por ejemplo, sobre el atentado del 11 de septiembre en Nueva York). Desde hace algún tiempo, ya no puede conducir: «Siempre veo accidentes delante de mí».
Los síntomas del paciente comenzaron de repente hace dos años, mientras veía la televisión por la noche, con taquicardia, sudoración, náuseas y miedo a la muerte. Desde entonces, sufre de ansiedad permanente, especialmente cuando está solo. Además del miedo a morir pronto, el paciente sufre otras preocupaciones y miedos, como, por ejemplo, no poder hacer frente a su carga de trabajo. Incluso en situaciones cotidianas (cuando juega con sus nietos, o cuando su mujer no está) teme lo peor. Además, padece graves trastornos del sueño; se siente deprimido y sin energía, y lleva más de dos años de baja laboral.
Biográficamente, en la primera entrevista, cuenta que sus padres fallecieron prematuramente. Además, debido al divorcio de sus padres, se separó de su madre a los cuatro años y se crio en un hogar comercial, donde el rendimiento laboral era fundamental.
El Sr. M. se muestra afable, educado e inseguro en el trato. Parece tener una inteligencia superior a la media y ser emocionalmente diferenciado. Es capaz de describir su situación vital de forma elocuente y gráfica. En la conversación se establece rápidamente un buen contacto emocional, de modo que, a pesar de sus sentimientos de vergüenza, puede abrirse. En la estructura defensiva predominan mecanismos más maduros como la racionalización, la intelectualización, la identificación con el agresor y la vuelta contra si mismo, en una estructura de personalidad compulsiva y depresiva. Predomina un superyó estricto, que rechaza las necesidades regresivas y los deseos de dependencia. La infancia y la juventud del paciente se caracterizan por separaciones difíciles, pérdidas afectivas y falta de seguridad emocional (pérdida de la madre tras el divorcio a los cuatro años, rechazo de la madrastra, el padre absorto en su trabajo, como autónomo, por su alto compromiso laboral).
El paciente se describe a sí mismo como un niño solitario que buscaba un mundo ideal en los animales e, impuesto por el estricto padre, tuvo que abandonar el hogar a los 15 años para formarse. Para ganarse el reconocimiento de su padre, se identificó con sus estrictos ideales laborales, completó un aprendizaje y montó inmediatamente su propia empresa. En su mujer, con la que se casó a los 20 años y con la que tiene dos hijos, encuentra la seguridad afectiva que echaba de menos en su familia de origen.
Otros golpes del destino (la muerte prematura de su madre, tres años más tarde la muerte de su padre, el cierre de su negocio por problemas fiscales, un nuevo comienzo profesional) parecen haber sido bien superados por el paciente, que se mantiene fuerte y competente en apariencia.
En la situación desencadenante, el paciente se descompensa cuando llega al límite de sus fuerzas físicas y ve amenazada su capacidad para afrontar la vida, que hasta entonces había logrado mediante un trabajo excesivo, independientemente de los demás. Los sentimientos depresivos y agresivos y los conflictos reprimidos hasta entonces se movilizan y desencadenan los miedos mencionados.
TCCR. El tema central del conflicto relacional, tal y como se elaboró con el paciente al inicio del tratamiento, fue:
D: «Quiero crear algo positivo para mí y para los demás, y obtener reconocimiento por ello».
RO: «Pero los demás me abandonan o me dejan solo».
RS: «Por eso me esfuerzo por hacerlo todo yo mismo, me agoto y, cuando ya no puedo soportarlo físicamente, me entra miedo».
En el transcurso del tratamiento, el TCCR se pudo relacionar muy pronto y de forma natural con importantes interpretaciones genéticas que el paciente pudo asimilar de forma fructífera. A lo largo de la terapia, desarrolló una comprensión cada vez más profunda del TCCR, que
cambió durante el proceso terapéutico. Esto le proporcionó el marco para una comprensión dinámica de sí mismo, de cómo había llegado a ser así, del significado de sus síntomas y cómo influían en sus relaciones actuales. En el transcurso del tratamiento, el paciente superó su actitud evasiva y tuvo nuevas experiencias que le hicieron más valiente. Al trabajar el TCCR, el paciente sintió que tenía la capacidad de cambiar e influir en su vida. En lugar de deseos regresivos e infantiles («Que alguien esté ahí para mí …») surgieron en él deseos progresistas de actividad responsable, para cambiar positivamente su vida y el mundo. Al final, también aceptó que sus capacidades y fuerzas son limitadas y que puede organizar su vida de forma autosuficiente, dentro de este marco.
El capítulo 45 describe con más detalle cómo se puede trabajar el TCCR durante el tratamiento.
41.2 Fundamento empírico
Hay pocos estudios sobre la eficacia de la terapia psicodinámica en los trastornos de ansiedad. Sin embargo, su eficacia puede considerarse demostrada. Se puede encontrar una visión general, al respecto en Keefe et al. (2014) y en Leichsenring et al. (2014a, 2015a).
SET. La eficacia del concepto de tratamiento presentado, se evaluó en un estudio aleatorizado controlado (Leichsenring et al., 2009a), en el que se comparó la terapia psicodinámica breve (PDT) manualizada, con una terapia cognitivo-conductual breve (TCC) manualizada (TCC) en el trastorno de ansiedad generalizada en N = 57 pacientes.
Tanto la TCC como la PDT comprendían hasta 30 sesiones de 50 minutos. Ambas terapias se asociaron con mejoras significativas en las medidas de ansiedad, depresión y problemas interpersonales, con tamaños de efecto pre-post predominantemente grandes. Estos fueron comparables o incluso mayores que los encontrados en otros estudios sobre el trastorno de ansiedad generalizada (Crits- Christoph et al., 1996; Chambless & Gillis, 1993; Borkovec et al., 2002; Linden et al., 2005).
Entre los dos métodos, se encontró una ligera superioridad de la TCC en algunos instrumentos (escalas), aunque hay que tener en cuenta la limitación por el pequeño tamaño de la muestra, que puede haber impedido detectar otras posibles diferencias en la eficacia entre los dos métodos. Finalmente, los resultados de la catamnesis a los 6 meses y al año (Salzer et al., 2011) pudieron demostrar que los resultados del tratamiento para ambos métodos se mantienen estables incluso a largo plazo. Los hallazgos de este estudio también indican que los resultados podrían mejorarse aún más, mediante un enfoque más fuerte en el proceso de preocupación, al menos para aquellos pacientes que se preocupan de forma especialmente pronunciada.
En el marco la psicoterapia psicodinámica, el proceso de preocuparse puede conceptualizarse como un mecanismo de defensa que protege a los pacientes de fantasías o sentimientos que son incluso más amenazantes que el contenido de sus preocupaciones (Barber & Crits-Christoph, 1995).
Otros conceptos psicodinámicos se centran más en el afecto reprimido (defendido) (el Deseo en el TCCR), por ejemplo, el concepto de McCullough et al. (2003). McCullough et al. (2003) instan explícitamente al paciente a vivir / experimentar el afecto reprimido. Esto podría ofrecer otra posibilidad de mejorar la eficacia del concepto terapéutico aquí presentado; por lo tanto, este elemento terapéutico se ha integrado en un concepto transdiagnóstico para el tratamiento de los trastornos de ansiedad (Leichsenring y Salzer, 2014b). Los elementos terapéuticos integrados de este enfoque de tratamiento transdiagnóstico provienen de estudios en los que el concepto terapéutico utilizado ya ha demostrado su eficacia. Sin embargo, aún no se ha realizado una revisión empírica del manual de tratamiento transdiagnóstico.
41.3 Recomendaciones para la práctica
– Informe al paciente de manera adecuada sobre el trastorno y el concepto de tratamiento.
– Formule junto con el paciente un TCCR centrado en la conciencia, que sirva como «hilo conductor» del tratamiento.
– Acuerde con el paciente los objetivos de la terapia.
– A mitad del tratamiento, haga un balance provisional con el paciente: ¿Qué se ha logrado (o no) hasta ahora? ¿En qué hay que seguir trabajando?
– Si es necesario, adapten juntos el TCCR al balance provisional (integración de aspectos que se han vuelto más conscientes a lo largo del proceso; inclusión de los cambios logrados).
– Preste especial atención a los pacientes con trastorno de ansiedad generalizada y sus dificultades para regular la proximidad y la distancia, así como a su inseguridad con respecto a la fiabilidad de las relaciones interpersonales.
– Anime al paciente a trabajar, a tiempo, el final de la terapia (en terapias a corto plazo, a más tardar a partir de la sesión 20).
Preguntas frecuentes
¿A partir de qué tres componentes se formula el tema central del conflicto relacional?
El tema central del conflicto relacional se formula a partir de tres componentes: un Deseo del paciente, una Reacción esperada del Objeto y una reacción del Self. En este esquema, la reacción del Self incluye los síntomas del paciente (en este caso, el trastorno de ansiedad generalizada). Los componentes del Tema Central del Conflicto Relacional, formulados conjuntamente con el paciente y cercanos a la conciencia, sirven como foco del tratamiento.
¿A qué se refiere la inseguridad característica de los pacientes con trastorno de ansiedad generalizada?
Los pacientes con trastorno de ansiedad generalizada suelen sufrir una gran inseguridad en cuanto a si pueden confiar en las relaciones interpersonales.
Bibliografia complementaria
-Leichsenring, F. & Salzer, S. (2014). Generalisierte Angststörung – Psychodynamische Therapie. Göttingen: Hogrefe.
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