Autor: Claudia Subic-Wrana • Jörg Wiltink • Manfred Beutel

La psicoterapia cognitivo-conductual, con exposición a la situación que provoca pánico se considera el «estándar de oro» del tratamiento psicoterapéutico del trastorno de pánico; numerosas pruebas de eficacia la convierten en la terapia de primera elección en las directrices (guías) de tratamiento (véase la directriz S3 sobre trastornos de ansiedad de la AWMF, 2021, donde también se resume el estado actual de la investigación sobre eficacia). Sin embargo, dado que aproximadamente el 30 % de los pacientes con pánico no se benefician de la terapia cognitivo-conductual, porque no pueden enfrentarse al tratamiento de exposición, los enfoques psicodinámicos modernos, cuya eficacia ha sido probada para el tratamiento del trastorno de pánico, tienen una gran relevancia clínica. Uno de los enfoques mejor establecidos y empíricamente probados en cuanto a su eficacia es la Psicoterapia Psicodinámica Focalizada en el Pánico (PPFP), desarrollada por Milrod y su grupo de trabajo (1997, en alemán: Subic-Wrana et al., 2012).

A continuación, se describirá el procedimiento tecnico de la PPFP y se ilustrará con un caso práctico /clínico. A continuación, se presentarán brevemente las pruebas de eficacia disponibles para la PPFP.

42.1 Psicoterapia psicodinámica focalizada en el pánico (PPFP)

Modelo del trastorno y modificación derivada de la técnica de tratamiento psicodinámico

El modelo de trastorno de la PPFP se basa en el análisis de casos de trastornos de pánico publicados en revistas especializadas en psicoanálisis (Shear et al., 1993); de este modo, se resume de forma prototípica el conocimiento psicodinámico tradicional. A continuación, se presenta la concepción de la formación de síntomas neuróticos en dos etapas (fijación y/o traumatización en la infancia – formación de síntomas en la edad adulta al actualizarse el conflicto insuficientemente integrado, debido a la fijación/traumatización) y se pone en el centro la insuficiente integración psíquica del tema dependencia-autonomía como un conflicto específico.

El modelo de enfermedad postula que la vulnerabilidad a desarrollar un trastorno de pánico en la edad adulta, se ve favorecida por una mayor predisposición a la ansiedad como factor neurobiológico (por ejemplo, genético) y por un comportamiento parental que provoca miedo como factor psicológico (por ejemplo, irascibilidad (mal genio), pero también protección excesivamente ansiosa). El niño que se asusta con facilidad se percibe a sí mismo como débil y dependiente de sus principales figuras de referencia. Por miedo a perder su apoyo, que le parece «vital», reprime sistemáticamente de su conciencia los sentimientos aversivos hacia ellos. La defensa excesiva contra la ira y la rabia, debilita el desarrollo de la autonomía y la capacidad de afrontar y superar conflictos; el uso intensivo de mecanismos de defensa desestabiliza el equilibrio psíquico interno.

Si la persona se ve expuesta, en la edad adulta, a situaciones estresantes que intensifican la tensión relacionada con la temática de la dependencia y la autonomía, por ejemplo, debido a amenazas existenciales como la pérdida del empleo o una enfermedad, pero también a separaciones, o la muerte de personas importantes —, el equilibrio psíquico interno se «erosiona» y la defensa contra los sentimientos y pensamientos aversivos se vuelve permeable. Si, en esta situación, un impulso agresivo dirigido a una «persona importante» logra romper la defensa, esto conduce a un desarrollo masivo del miedo que desencadena el ataque de pánico inicial. El ataque de ansiedad absorbe la atención de la paciente con pánico, su experiencia consciente gira en torno al miedo al próximo ataque de pánico, y deja en un segundo plano el conflicto relacional y los sentimientos aversivos asociados a él. Al igual que en la fobia, el desplazamiento de la atención, del conflicto a las sensaciones corporales que dominan el ataque de pánico y la ansiedad asociada a ellas, provoca que el tema del conflicto o de la relación que desencadena los síntomas, sea difícilmente accesible a la conciencia (véase el cap. 25).

La técnica de tratamiento de la PPFP se adapta a este modelo psicodinámico: si el ataque de ansiedad es desencadenado por agudizaciones (tensiones relacionadas con) del tema de la dependencia-autonomía, la exploración cuidadosa de los desencadenantes y las circunstancias de los ataques de pánico individuales, así como de la experiencia del ataque de pánico, es la mejor manera de tomar conciencia del conflicto interno y de los impulsos agresivos reprimidos asociados a él. Por lo tanto, en las tres fases del tratamiento de la PPFP, al comienzo de cada sesión terapéutica, la terapeuta pregunta a la paciente si ha sufrido algún ataque de pánico desde la última sesión. Si la respuesta es afirmativa, la exploración de la situación desencadenante y de los sentimientos, pensamientos y fantasías asociados a ella tiene prioridad sobre todos los demás temas, independientemente de si la PPFP se aplica como terapia a corto o largo plazo (recomendable en casos crónicos o cuando coexisten temas depresivos). Para establecer una relación de trabajo intensa, se recomienda realizar el tratamiento con dos horas a la semana.

Fases de la PPFP

(1) Tratamiento del pánico agudo. La exploración de los ataques de pánico constituye el núcleo de la primera fase del tratamiento; se examinan los ataques de pánico actuales y las circunstancias que han desencadenado el episodio actual de la enfermedad. Dado que las pacientes experimentan los ataques de pánico como una amenaza mortal, a menudo se resisten a volver a ponerse en la situación que desencadena el pánico. Solo una actitud empática, pero también persistente, por parte de la terapeuta, permite ampliar y diferenciar las descripciones, a menudo estereotipadas y superficiales, de las pacientes. Si esto se consigue, surgen ideas y asociaciones que conducen directamente a los conflictos internos e interpersonales ocultos en el ataque de pánico y en las circunstancias que lo desencadenaron.

De este modo, a partir de la exploración de los ataques de pánico se puede deducir la expresión individual del conflicto entre dependencia y autonomía, resuelto de manera mal adaptativa. Si la paciente toma consciencia del tema conflictivo que subyace a los ataques de pánico y de los sentimientos contradictorios que estos conllevan, esto conduce a una reducción significativa de los síntomas. La confianza en sí misma de la paciente se refuerza cuando experimenta que no está indefensa ante los ataques de pánico, sino que, al abordar de otra manera el tema conflictivo que poco a poco se va aclarando, puede evitar la reaparición de los síntomas. Vale la pena explorar los ataques de pánico que se producen de forma puntual tras la mejora de los síntomas, ya que ofrecen acceso a nuevas facetas del tema del conflicto o permiten comprender sus raíces en la historia de la vida y las relaciones de la persona.

Caso práctico • PPFP (25 horas) Fase 1:

Sra. A. (Frecuencia: 2 sesiones / semana) (sesiones de 1 a 8)

La Sra. A., de 30 años, acudió al tratamiento tres meses después de la primera manifestación de un trastorno de pánico (síntomas principales: mareos y náuseas). Dos años antes de la enfermedad, la Sra. A. se había separado de su marido y desde entonces era la única responsable de sus dos hijos, aún pequeños. Como su marido pagaba la pensión alimenticia con reticencia, tuvo que recurrir a la ayuda de sus padres, de cuyo comportamiento incomprensible e impredecible, había huido al casarse. Ahora sus padres la ayudaban, pero exigían algo a cambio o cancelaban la ayuda prometida en el último momento.

La Sra. A. sufrió su primer ataque de pánico en el aeropuerto, tras regresar de un viaje largo en el que se había enamorado por primera vez, después de la separación. Las primeras cuatro horas de tratamiento lograron reducir significativamente los síntomas de pánico, cuando la Sra. A. pudo darse cuenta de que los síntomas solían aparecer en situaciones en las que se dejaba intimidar por otras personas (por ejemplo, compañeras de trabajo) sin poder defenderse.

En la quinta sesión, la Sra. A. cuenta con orgullo que había conseguido volver sola en tren de una visita a su novio, sin sufrir ningún ataque de pánico. Solo antes de subir al tren había sufrido un breve ataque de ansiedad. Las circunstancias de este ataque de ansiedad siguen sin estar claras por el momento: para ella había sido «demasiado» que la estación estuviera llena de aficionados y policías debido a un partido de fútbol; prefiere informar con detalle sobre el viaje en tren que había superado con éxito. Cuando la terapeuta vuelve a la situación de la estación, la Sra. A. parece inicialmente bloqueada en sus ideas. Cuando se le pregunta cómo ha vivido el ruido en el vestíbulo de la estación, primero se detiene brevemente y luego dice: «como una guerra». Sus asociaciones con esta idea la llevan a la «guerra matrimonial» de sus padres y a su temor de entrar “en guerra” con su marido, si se mudara con los niños a casa de su novio. El transcurso de la sesión muestra que el ataque de pánico de la paciente estaba determinado por una agudización del tema de la dependencia y la autonomía en el sentido de un conflicto actual: su deseo de iniciar una nueva relación y mudarse con su novio, (ganar autonomía frente al marido y los padres) se contraponía al miedo al castigo por parte del marido, del que se sentía especialmente dependiente en lo que respecta a los hijos.

(2) Tratamiento de la vulnerabilidad al pánico. En esta fase del tratamiento, la atención se centra en profundizar la comprensión de la dinámica del conflicto, mediante el trabajo del tema del conflicto en la relación de transferencia/contratransferencia. Precisamente cuando se produce una rápida mejoría sintomática, la terapeuta se convierte para la paciente en una persona de la que se siente dependiente. De acuerdo con la tendencia interiorizada de dejar de lado, o negar, el enfado hacia «otras personas importantes» para asegurarse su apoyo, es de esperar que las pacientes no muestren abiertamente su enfado hacia la terapeuta. Es importante prestar atención a las manifestaciones indirectas de la dinámica del conflicto en la relación de transferencia (por ejemplo, signos de enfado reprimido por el inicio tardío de una sesión) y explorarlas activamente. Los indicios de síntomas de pánico durante la sesión también pueden ser una señal de que el tema del conflicto ha «llegado» a la relación con la terapeuta. Profundizar en la comprensión del conflicto sirve para reducir la vulnerabilidad al pánico; se espera que, de este modo, los deseos de autonomía y las emociones asociadas a ellos, causen menos conflictos internos y, por lo tanto, dejen de ser desencadenantes de síntomas.

Caso práctico • PPFP Fase 2: Sra. A. (sesiones 9-16)

En el caso de la Sra. A., el plan de mudarse con los niños a la casa de su nueva pareja en un futuro próximo se había concretado. Había buscado trabajo en la ciudad donde vivía su novio y, en la sesión 10, informó de que iría a una entrevista de trabajo y luego se quedaría a dormir en casa de su novio. Los niños se quedarían con su madre, pero ella expresó su temor de que esta no los cuidara bien. Sin embargo, no había otra solución posible, ya que nadie, incluidos los niños, debía saber nada del traslado previsto, por lo que quería evitar que su marido le disputara la custodia de los niños, a causa del traslado. Cuando la terapeuta, probablemente identificada con los niños, problematizó este «secreto» (ocultamiento), la paciente se mostró molesta, sin abordarlo abiertamente. La paciente canceló la siguiente sesión a última hora: cuando iba a ir a la sesión, sufrió un ataque de ansiedad y se sintió tan mal que tuvo que vomitar.

En la siguiente cita, la terapeuta explora las circunstancias del ataque de pánico que la llevaron a cancelar la sesión. Ella relaciona el ataque de pánico con el miedo a que la terapeuta le reprochara que no había cuidado bien de sus hijos. Cuando la terapeuta le hace partícipe de su impresión de que ella parecía enojada, cuando le cuestionó el secreto de sus planes de traslado, con respecto a los niños, la paciente se muestra reacia a recordar la última sesión: «Sí, puede ser que me hubiera sentido regañada, en ese momento…». Luego, con gestos y expresiones faciales claras, dice que para ella fue como un golpe, como los que su padre le daba a menudo, de forma inesperada.

(3) Fin del tratamiento. En la psicoterapia psicodinámica, trabajar el significado del fin del tratamiento para la paciente es una técnica terapéutica estándar, ya que ofrece la oportunidad de integrar aspectos hasta ahora insuficientemente integrados del conflicto dependencia vs. autonomía, que se actualiza con el previsible final de la relación terapéutica. Esto se aplica especialmente con las pacientes con trastornos de pánico, cuyo miedo a no poder hacer frente a las exigencias de la vida, sin el estrecho vínculo con un objeto controlador, se activa con la finalización del tratamiento, tanto como la autoimagen de ser indefensa y dependiente. Por lo tanto, en esta fase final se trata de abordar activamente el final del tratamiento con las pacientes evasivas, así como de relacionar el aumento de los síntomas y el proceso de transferencia, con el final del tratamiento. El objetivo de trabajar esto es relativizar la autoimagen de la paciente como débil y dependiente.

Caso práctico • PPFP Fase 3: Sra. A. (sesiones 17-25)

Tal y como temía la Sra. A., la revelación de sus planes de mudanza desencadenó un conflicto judicial con su marido por el derecho a decidir el lugar de residencia de los hijos comunes. El tribunal decidió que los niños debían vivir con el padre. Así, el tema de la terapia fue tanto la separación de los hijos como el inminente final de las sesiones terapéuticas, que en esta fase se vivían como un apoyo y en las que se abordaban principalmente los sentimientos de culpa de la paciente relacionados con la separación de los hijos. El cambio del tema del tratamiento, del conflicto entre autonomía – dependencia al conflicto de culpa, junto con la ausencia simultánea de síntomas en la paciente, indica que la actualización del tema de la dependencia-autonomía, que conducía a los síntomas de pánico, pudo trabajarse suficientemente en la terapia a corto plazo. Incluso en los exámenes catamnésicos (de seguimiento) realizados 6 y 18 meses después del final del tratamiento, la Sra. A. seguía sin presentar síntomas.

Tabla 42.1 Modelo psicodinámico del trastorno de pánico según Shear et al. (1993), basado en el caso de la mujer A.

42.2 Fundamento empírico

La eficacia del PPFP ha sido comprobada empíricamente en repetidas ocasiones. En un primer estudio realizado por Milrod et al. (2001), se trató con PPFP a 21 personas afectadas, lo que dio lugar a una mejora que se mantuvo estable durante los seis meses de seguimiento; en este caso, la PPFP no se comparó con una condición de control.

En 2007, Milrod et al. llevaron a cabo un estudio aleatorio controlado en el que se comparó el PPFP con Relajación guiada, en un formato individual (ART). Se observó un mejor efecto del PPFP frente al grupo de control en el criterio de eficacia principal, una valoración por parte de expertos de la intensidad de los síntomas de pánico (escala PDSS, directrices para la interpretación en: Furukawa, 2009). Las críticas al estudio se refieren al reducido tamaño del grupo y la elevada tasa de abandono en la condición de control ART.

Beutel et al. (2013) compararon la PPFP en un estudio controlado aleatorio con la terapia cognitivo-conductual con exposición (TCC) a la situación que desencadena el pánico. Al igual que en el estudio de Milrod et al., se eligió como criterio de resultado principal la intensidad de los síntomas de pánico evaluada por terceros con la PDSS. Al final del tratamiento se observó una tendencia a una mayor eficacia de la TCC (p = 0,083).

Tras un intervalo sin terapia de seis meses, se compararon de nuevo la PPFP (n = 27) y la TCC (n = 14) en cuanto a la intensidad de los síntomas aún presentes. El tamaño del efecto de la PPFP, tras tener en cuenta la capacidad, distribuida de forma diferente en los dos grupos terapéuticos, de percibir los afectos de forma diferenciada y consciente (véase Beutel et al.,  2013), fue de d = 1,03 para la PPFP y de d = 1,28 para la TCC.

En un estudio aleatorizado publicado en 2016 con un total de 201 participantes, Milrod et al. compararon el efecto de la PPFP con la TCC y la ART (ambas terapias de corto plazo) en dos centros de estudio diferentes (Universidad Estatal de Pensilvania y Universidad de Cornell), En ambos centros, la ART registró el mayor número de abandonos. Mientras que en el centro de estudio de Cornell, la reducción de los síntomas de pánico, medida con la PDSS no fue significativamente diferente entre los tres enfoques terapéuticos, en el centro de estudio de Penn State, la ART (P = 0,025) y la TCC (p = 0,009) fueron superiores al PPFP.

En un trabajo publicado en 2020 (Barber et al.), los datos de la TCC y el PPFP de este estudio se examinaron en relación con dos hipótesis sobre los mecanismos de acción del cambio a través de la psicoterapia: corrección de la interpretación errónea de las sensaciones corporales como señales de ansiedad (medida con el cuestionario BBSIQ) vs. mejora de la capacidad de procesar los ataques de pánico mediante la mentalización (medida con la Escala de Funcionamiento Reflexivo centrado en el pánico, PFRF). Durante el transcurso de la terapia, se observaron reducciones comparables en el BBSIQ en ambas condiciones de tratamiento y, como era de esperar, la mentalización focalizada en el pánico mejoró más, durante el transcurso del tratamiento, en el grupo tratado con PPFP; pero también en las pacientes tratadas con TCC, la mejora de los síntomas se acompañó de una mejora de la mentalización relacionada con el pánico. En el estudio se concluyó que los síntomas de pánico se reducen cuando cambian los modelos explicativos sobre su origen.

Una evaluación específica de los datos de PPFP del estudio Cornell-Penn (Keefe et al., 2019) muestra que la mejora de los síntomas de pánico está estrechamente relacionada con interpretaciones que se centran en la aparición y el significado de los síntomas de pánico. En resumen, se puede afirmar que hay una serie de pruebas de eficacia de diferentes grupos de investigación para el PPFP y los primeros estudios empíricos sobre sus mecanismos de acción.

Preguntas frecuentes

¿En qué se diferencia la técnica del tratamiento de la psicoterapia psicodinámica focalizada en el pánico (PPFP), del procedimiento habitual, en una psicoterapia basada en psicología profunda?

Mientras que la elección del tema de la sesión en la psicoterapia basada en psicología profunda se deja generalmente en manos del paciente, los terapeutas de la PPFP preguntan activamente al comienzo de cada sesión si se ha producido un ataque de pánico desde la última sesión de tratamiento. Si es así, la exploración de las fantasías, los sentimientos y los pensamientos relacionados con el ataque, así como las circunstancias en las que se produjo el ataque de pánico, se convierte en el centro de la sesión de tratamiento. En la PPFP se parte de la base de que el ataque de pánico marca la activación situacional del conflicto de dependencia-autonomía resuelto de forma inadaptada, que es la base de la sintomatología. El análisis de las circunstancias situacionales e internas del ataque de pánico hace que este tema conflictivo central sea convincente y comprensible para la paciente.

¿Por qué una solución inadaptada del conflicto dependencia vs. autonomía, en el sentido de enfatizar la dependencia pasiva, supone un riesgo para el desarrollo de un trastorno de pánico?

Las personas que tienen un umbral de ansiedad, constitucionalmente bajo, y han experimentado a sus figuras principales de referencia como imprevisibles, irascibles o excesivamente temerosas (comportamiento educativo que provoca ansiedad), tienden a percibirse a sí mismas como débiles y vulnerables, y a reprimir sistemáticamente los impulsos agresivos y autónomos, porque no quieren desafiar a aquellos de quienes esperan apoyo. Esto no solo les lleva a tener dificultades para marcar sus límites y perseguir sus propios objetivos, sino que también hace que los afectos aversivos, como la ira y el enfado, que surgen en conflicto con personas de referencia importantes, les provoquen un miedo enorme. Los ataques de pánico pueden producirse cuando ya no es posible defenderse de la irritación y el miedo; al mismo tiempo, la fijación que se produce, entonces, en los síntomas del pánico («miedo al miedo») forma una nueva defensa, ya que desvía la atención de la situación interna o relacional, a partir de la cual se ha desarrollado el ataque de pánico.

Bibliografia complementaria

–Subic-Wrana, C., Milrod, B. & Beutel, M. E. (2012). Panikfokussierte Psychodynamische Psychotherapie. Praxis der psychodynamischen Psychotherapie Band 3. Göttingen: Hogrefe.

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