Autor: Simone Salzer • Falk Leichsenring • Charline Logé

Para el tratamiento del trastorno de ansiedad social (véase el cap. 25) existen los primeros estudios sobre terapias individuales y grupales, basadas en diferentes conceptos de terapia psicodinámica. Partiendo de los trabajos de investigación sobre la Terapia de Soporte- Expresión (SET) del trastorno de ansiedad generalizada (véase el cap. 41), nuestro grupo de trabajo ha desarrollado, en el marco de la Red de investigación interdisciplinaria Social Phobia Psychotherapy Research Network (SOPHO-NET; Leichsenring et al., 2009b), una terapia focal psicodinámica de la fobia social y se ha confirmado su eficacia (Leichsenring et al., 2013b, 2014b). Dado que también existe un manual detallado en alemán sobre la SET para la fobia social (Leichsenring et al., 2015a), cuya eficacia está demostrada, nos referiremos a continuación a este concepto de tratamiento psicodinámico.

45.1 La Terapia de Soporte- Expresión para el trastorno de ansiedad social

La Terapia de Soporte- Expresión ya se ha descrito de forma general en la sección 41.1 del cap. 41. En el tratamiento de las ansiedades sociales, además, son esenciales algunos principios específicos, tal y como los describió Hoffmann (2002, 2003).

El autor considera fundamental centrarse en el efecto de vergüenza, especialmente importante en este trastorno. Este debe abordarse de tal manera que no avergüence, aún más, al paciente («Cuando le escucho, tengo la impresión de que se siente terriblemente avergonzado por su supuesto fracaso, incluso por Ud. mismo, en general. Sin duda, eso es muy doloroso»). Esto está estrechamente relacionado con las exigencias excesivas de los pacientes con ansiedad social, que deben ser descubiertas y trabajadas.

Para tratar el comportamiento evasivo de los pacientes, es importante animarlos, durante el curso del tratamiento, a anticipar («actuar, a manera de prueba») las situaciones temidas y prepararlos para la necesaria autoexposición. Para ello, puede ser útil reflexionar junto con los pacientes sobre qué diálogo interno alentador podría ayudarlo en situaciones que provocan ansiedad («La última vez también conseguí entablar conversación con los demás, esta vez también lo conseguiré»). Por el contrario, la auto desvalorización característica de las personas con ansiedad social («¡Soy demasiado tonto!») resulta un obstáculo.

Hoffmann (2002, 2003) señala que puede ser necesario impedirla inicialmente en forma de «prescripciones» («No debería menospreciarse de esta manera durante la sesión. ¿Estamos de acuerdo? Este es un lugar donde nadie puede menospreciarle, yo no lo hago y le pido que usted tampoco lo haga. ¿Puede aceptarlo?»).

Como otra intervención confrontativa, propone el «paradigma del escenario».Descripción: Se pide al paciente que describa sus experiencias como si fueran una escena en un escenario.

Esta intervención es muy útil para el desarrollo de funciones autorreflexivas. Por último, pero no por ello menos importante, el humor tiene un efecto muy relajante en los problemas de autoestima persistentes (véase Kohut, 1969), de modo que se logra mucho cuando el paciente es capaz de reírse por primera vez de sus miedos sociales poco realistas y, de este modo, distanciarse de ellos.

Para un paciente con un trastorno de ansiedad social, el Tema Central del Conflicto Relacional (TCCR); véase también el apartado 41.1) podría ser, por ejemplo, el siguiente:

–Deseo (W): «Quiero ser el centro de atención y que los demás me admiren».

–Reacción de los Objetos (RO): «Pero los demás me humillarán y menospreciarán».

–Reacción del Self (RS, síntomas del trastorno de ansiedad social): «Me avergüenzo, me da miedo y evito mostrarme».

Ejemplo de caso:

El Sr. K., un estudiante de magisterio de 26 años, describe su ansiedad e inseguridad en los exámenes orales, en el trato con personas de autoridad, en los contactos privados y en situaciones en las que otras personas lo ven. El Sr. K. describe sus temores de hacer el ridículo y de no poder articular una frase coherente. Físicamente, su miedo se manifiesta en forma de taquicardia, dificultad para respirar y mareos. Debido a estos miedos, el Sr. K. ha dejado de hacer varias presentaciones y ha pospuesto exámenes orales. Aparte de su novia, el Sr. K. apenas tiene contactos sociales. Aunque le gustaría tener amigos, evita las citas y las llamadas telefónicas porque se siente inferior a otras personas, teme el rechazo y no sabe qué decir. Cuando está con otras personas, se observa a sí mismo con miedo a llamar la atención de forma desagradable. Ya en la escuela, el Sr. K. participaba poco oralmente. Sus miedos sociales aumentaron significativamente al comenzar sus estudios: todo le resultaba extraño y tenía miedo de estar solo. Como consecuencia, el Sr. K. también desarrolló estados depresivos que intensificaron su aislamiento social.

Anamnesis biográfica

El Sr. K. creció como hijo único y muy protegido, de un comerciante mayorista (+ 30) y una ama de casa (+ 26; sin formación). Se describe a sí mismo como un niño miedoso que a menudo lloraba en la guardería y se entretenía solo. Su madre era una mujer cariñosa, abnegada, muy miedosa y dependiente de su pareja, con experiencias traumáticas en la infancia (maltrato por parte del padrastro). Debido a sus propias experiencias, prefería tenerlo en casa con ella y le advertía constantemente de los peligros. Su padre era una persona extrovertida, ambiciosa y cariñosa, con ideas claras, que «llevaba la batuta». Sus padres siempre encontraban «genial» todo lo que el paciente hacía, independientemente de lo bueno que fuera realmente. Incluso cuando tuvo que repetir un curso, sus padres reaccionaron diciendo: «No pasa nada». En el colegio, sus compañeros se burlaban a menudo de él y lo menospreciaban, por lo que durante la pubertad se volvió cada vez más inseguro.

Diagnóstico y consideraciones psicodinámicas

Diagnósticos según el CIE-10. Fobia social (F40.1) y trastorno depresivo, episodio leve (F32.0); actualizados según el CIE-11: trastorno de ansiedad social (6B04) y episodio depresivo único, leve (6A70.0).

La estructura familiar, en general fóbica, sobreprotectora y centrada en las relaciones familiares, impidió a el Sr. K. desarrollar su autonomía. La madre, temerosa debido a sus traumáticas experiencias vitales, le transmitió su visión del mundo como un lugar potencialmente peligroso, por lo que el Sr. K. no pudo desarrollar representaciones objetales suficientemente estables, seguras y potentes.

La separación de los objetos familiares (como en la guardería) provocó un miedo a la pérdida de si mismo (falta de constancia del Objeto y de sí mismo). Los impulsos agresivos son rechazados en la familia y proyectados en personas ajenas. El Sr. K. apenas pudo desarrollar mecanismos estables y progresivos para superar (afrontar) el miedo, lo que también afectó al desarrollo de su autoestima. En cambio, la madre, con su comportamiento dependiente, fomentó la actitud evasiva del paciente. Los padres le transmitieron al paciente que todo lo que hacía era digno de admiración sin reservas. No le dieron una retroalimentación real que le hubiera permitido evaluarse a sí mismo y sus capacidades de manera diferenciada y realista. Al final, tampoco lo tomaron en serio. Esto le impidió desarrollar una imagen de sí mismo realista y equilibrada. El Sr. K. se siente inseguro y depende del reconocimiento y la apreciación de objetos externos. Al mismo tiempo, teme no obtenerlos. Fuera de las relaciones familiares, el Sr. K. a menudo se mostraba inseguro, se irritaba con facilidad y, probablemente, también socialmente torpe, por lo que sus compañeros solían burlarse de él y marginarlo. Además, el paciente no podía cumplir las expectativas de su ambicioso padre en el ámbito deportivo, lo que también reforzaba las dudas sobre su autoestima. La mudanza de casa y el comienzo de los estudios significaron una pérdida de personas de referencia cercanas y estabilizadoras de la autoestima, así como una confrontación múltiple con «lo extraño», lo que agravó el conflicto de autoestima del paciente.

Enfoque del tratamiento

A partir de una entrevista sobre episodios relacionales, se formuló el siguiente TCCR como foco del tratamiento:

–D: «Quiero que me quieran, me tomen en serio (!), me acepten y me incluyan».

–RO: «A menudo, los demás se burlan de mí, me menosprecian, me excluyen o me ignoran».

–RS: «Me siento decepcionado, dudo de mi propio valor, cada vez me siento más inseguro, me entra miedo y me retraigo».

Transcurso del tratamiento

Fase inicial. Ya en la fase inicial se observa en el paciente una clara patología del yo ideal (excesivas exigencias hacia sí mismo): el Sr. K. siente, durante una ronda de presentaciones en la universidad, un fuerte miedo físico que bloquea su capacidad de razonamiento hasta tal punto que primero no entiende las preguntas que se le formulan y luego las olvida. A pesar de ello, espera decir algo original y tiene la exigencia de que nadie note su miedo. La intervención de la terapeuta contiene elementos tanto de apoyo como expresivos: «Creo que, teniendo en cuenta su fuerte miedo, y el hecho de que hasta ahora ha evitado este tipo de situaciones, lo ha hecho bastante bien. Sin embargo, con sus altas exigencias, se somete a una presión adicional, lo que aumenta aún más sus miedos».

Esta patología del yo ideal se muestra como muy central a lo largo de todo el tratamiento. Por lo tanto, la terapeuta interviene repetidamente de manera solidaria para que el Sr. K. pueda desarrollar un sentido de exigencias adecuadas para sí mismo. A medida que avanza el tratamiento, el Sr. K. informa repetidamente que experimenta las situaciones sociales como extremadamente agotadoras porque quiere complacer a todos. La terapeuta incluye el componente de deseo del TCCR en su intervención: «Tiene la impresión de que solo les gustará, si se adapta completamente a los demás. No es de extrañar que las relaciones sociales le resulten tan agotadoras e inquietantes».

En este punto, la terapeuta se da cuenta de que el Sr. K. también parece estar tenso en su contacto con ella. El Sr. K. lo confirma. Aquí también intenta adaptarse a su interlocutora y decir lo que la terapeuta quiere oír. Si se enreda al hablar, ella podría pensar: «Es aún más tonto de lo que pensaba».

Terapeuta: «Supongo que se ha dado cuenta de que yo también a veces me equivoco o busco las palabras adecuadas durante un rato. ¿Es por eso por lo que me considera una terapeuta incompetente?».

Aquí, el Sr. K. parece aliviado y responde: «No, en su caso no me parece grave. Creo que yo mismo soy mi peor crítico».

También se hace evidente que el Sr. K. prefiere evitar, hasta ahora, la reflexión anticipada sobre situaciones sociales y, en su lugar, “se lanza a ellas sin preparación”.

Fase terapéutica intermedia. En esta fase, la terapeuta presta especial atención a que el paciente se enfrente a situaciones que le provocan ansiedad, tras una preparación adecuada (pensar como un ensayo de acción; elaborar un diálogo interno de autoestimulación, etc.), para luego comentar sus experiencias en la terapia y así revisar su TCCR. El Sr. K. informa estar completamente desesperado, dice que, en el último partido de su equipo de voleibol, se disculpó por cada error y se insultó a sí mismo en voz alta. Ahora está seguro de que lo despreciarán.

La terapeuta hace notar al Sr. K. sus exigencias excesivas («No puedo permitirme cometer errores»), sus constantes autodesprecios («¡No valgo nada!») y su intensa experiencia de vergüenza, e intenta desarrollar con él, un diálogo interno de autoestima («Yo también puedo cometer errores, a otros también les pasa»).

Como el Sr. K. se menosprecia cada vez más, la terapeuta interviene para proteger su autoestima: «No quiero que se menosprecie así, aquí, conmigo». El Sr. K. se calma un poco.

En la siguiente sesión, el Sr. K. cuenta que ahora también siente una gran vergüenza hacia la terapeuta. Seguro que ella pensó: «Ya viene otra vez este paciente tan molesto». Ahora nuevamente se puede examinar cómo el TCCR también es eficaz en la relación terapéutica».

A lo largo del proceso, queda claro que las ansiedades sociales del paciente también están relacionadas con la experiencia de que sus padres a menudo lo subestiman, en el sentido de que le quitan muchas responsabilidades y, de hecho, le faltan muchas experiencias sociales y conocimientos. Una y otra vez, la convicción del paciente de que siempre dice «algo especialmente estúpido» y, por lo tanto, es considerado «tonto», juega un papel importante. La terapeuta interviene de manera expresiva y le indica al paciente la proyección de sus propias auto desvalorizaciones en los demás, y también elabora con él un diálogo interno de auto ánimo («A todos nos pasa. No solo yo he dicho tonterías»).

También se observa que el Sr. K. a menudo se excluye a sí mismo al mostrarse evasivo /indiferente/ distante. Hasta ahora, el Sr. K. ha interpretado las reacciones de sus semejantes, (la irritación y el retraimiento), como una confirmación de la imagen negativa de sí mismo, pero ahora puede entenderlas como una reacción a su comportamiento.

En la 17.ª sesión, el Sr. K. y la terapeuta revisan finalmente de nuevo el TCCR. Su deseo sigue siendo el mismo, pero el Sr. K. reformula los otros dos aspectos.

–La Reacción del Objeto ahora es: Algunas personas reaccionan de forma muy positiva hacia mí. Con otras, temo que puedan reaccionar de forma negativa.

–Reacción del Self: A veces contribuyo a que me traten de forma positiva y me aprecien. A veces contribuyo a que me traten de forma negativa y me perciban como distante.

Fase final. En la fase final se profundiza en los miedos y se aborda repetidamente el tema del final inminente de la terapia. El deseo, pero también la dificultad del paciente para entablar relaciones más personales, vuelven a ser el centro de atención. Ahora se trabaja la preocupación exagerada del paciente de ser percibido como intrusivo solo por ofrecer contacto; su imagen de sí mismo como persona poco interesante y poco digna de ser amada, así como su miedo al rechazo. Cada vez más, el paciente consigue, en el contacto con los demás, hacer realidad su deseo de relación formulado en la TCCR. La terapeuta le confirma (valida) en sus nuevas experiencias y le hace notar que ahora también necesita cada vez menos su apoyo terapéutico para seguir avanzando en el trabajo de la despedida.

En la entrevista final, el Sr. K. relata cuánto ha cambiado para él gracias a la terapia. Aunque todavía hay situaciones en las que se siente nervioso, en general se siente mucho más seguro y evita mucho menos. Ha desarrollado una buena comprensión de cómo sus miedos sociales se relacionan con sus deseos y temores en las relaciones, así como con su tendencia a tener exigencias perfeccionistas. El conflicto de autoestima del paciente y su comportamiento evasivo pudieron tratarse de forma satisfactoria en el marco de la terapia breve.

45.2 Fundamento empírico

Hasta la fecha, existen pocas pruebas empíricas sobre la eficacia de la terapia psicodinámica en el trastorno de ansiedad social. Una terapia psicodinámica breve en grupo, basada en el concepto de tratamiento de Malan (1976), fue superior a un grupo de control con placebo (Knijnik et al., 2004).

En otro estudio aleatorizado y controlado (Knijnik et al., 2008, 2009), la terapia psicodinámica se combinó con farmacoterapia y resultó ser superior a la farmacoterapia sola. En el estudio de Bögels et al. (2014), una terapia psicodinámica basada en los conceptos de Malan (1976) y Luborsky (1984). para la fobia social generalizada, fue tan eficaz como la terapia cognitivo-conductual en la fobia social generalizada.

En un estudio piloto (Moghadam, 2015) también se utilizó el concepto de «Affect Phobia Treatment» de McCullough et al. (2003) para el tratamiento de la fobia social y resultó significativamente superior a una condición de espera.

Johansson et al. (2017) pudieron demostrar, en un estudio controlado aleatorio, la eficacia de una terapia psicodinámica basada en Internet («autoayuda guiada») para el trastorno de ansiedad social. Por último, en un estudio controlado aleatorio más reciente de Rahmani et al. (2020), la «Psicoterapia Dinámica Intensiva a Corto Plazo» (ISTDP; Davanloo, 2017) resultó ser eficaz en el tratamiento del trastorno de ansiedad social en comparación con un grupo de control.

Terapia de Soporte-Expresión. La eficacia del concepto de tratamiento descrito pudo demostrarse en el estudio de intervención multicéntrico, aleatorizado y controlado A1 de la red de investigación SOPHO-NET (Leichsenring et al., 2013b, 2014b). Este estudio, con N = 495 pacientes, es el mayor estudio de intervención, sobre psicoterapia de la fobia social, realizado hasta la fecha en todo el mundo y uno de los mayores estudios de psicoterapia a nivel mundial. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a terapia psicodinámica (PDT), terapia cognitivo-conductual (TCC; manual de Stangier et al., 2006) o una condición de espera de seis meses. Ambas terapias a corto plazo demostraron ser significativamente superiores al grupo de espera, en términos de tasas de respuesta y remisión, y, por lo tanto, eficaces. En algunas medidas, se encontró una diferencia estadísticamente significativa entre las terapias a favor de la TCC, pero estas diferencias fueron pequeñas y se situaron por debajo del valor mínimo establecido a priori como significativo. En los estudios de seguimiento (catamnésicos) realizados hasta 24 meses, después del final de la terapia, ambos grupos terapéuticos mostraron finalmente una evolución estable. En estas catamnesis no se pudieron observar diferencias estadísticamente significativas entre la PDT y la TCC (Leichsenring et al., 2014b).

A partir de los resultados se puede concluir que tanto la TCC como la TDC aquí presentada son opciones de tratamiento eficaces a corto y largo plazo para el trastorno de ansiedad social.

 La TCC logró mayores tasas de remisión a corto plazo, pero a largo plazo no se encontraron diferencias en la eficacia entre ambos métodos.

El concepto de tratamiento presentado también se adaptó para el tratamiento de adolescentes (Horn et al., 2010) y su eficacia se demostró en el estudio multicéntrico aleatorizado y controlado sobre la fobia social en adolescentes (SOPHO-YOU; Salzer et al., 2018) de la red de investigación SOPHO-NET.

Se comparó la eficacia de la PDT, una TCC (manual de Steil et al., 2011) y un grupo de espera. Ambas condiciones terapéuticas resultaron ser superiores a la condición de espera. Los efectos terapéuticos logrados se mantuvieron estables en ambos procedimientos incluso seis y doce meses después del final de la terapia. No obstante, las tasas de remisión logradas para ambas terapias y en ambos grupos de edad, un porcentaje considerable de pacientes no se benefició suficientemente de las terapias a corto plazo realizadas. Las tasas de remisión al final de la terapia en estos dos estudios fueron del 26 % y del 34 %, es decir, muchos pacientes seguían presentando síntomas al final de la terapia a pesar de haber mejorado. La experiencia en la práctica asistencial sugiere que, al menos en la edad adulta, una terapia a largo plazo podría ser útil para estos pacientes, que a menudo presentan una fuerte cronicidad. La verificación empírica de esta hipótesis es una cuestión de investigación futura.

45.3 Recomendaciones para la práctica

Además de las recomendaciones generales del capítulo 41, en el caso de pacientes con trastorno de ansiedad social:

— Elabore con el paciente frases con las que pueda animarse (a sí mismo).

— Anticipe con el paciente situaciones sociales («pensar como ensayo de acción») y anímelo a exponerse a sí mismo (cuidado: evitación).

–Trabaje con el paciente sus exigencias excesivas y sus dificultades para regular su autoestima.

— Preste atención a las proyecciones de impulsos agresivos hacia el mundo exterior y confronte al paciente con sus autodesprecios.

— Aborde los efectos de vergüenza con moderación y empatía, teniendo en cuenta la facilidad susceptibilidad) del paciente para sentirse avergonzado y herido.

Preguntas frecuentes

¿A qué se deben normalmente las dificultades para regular la autoestima en los pacientes con ansiedad social?

Los pacientes con ansiedad social tienden a exigirse demasiado y a ser perfeccionistas consigo mismos. También son características las auto desvalorizaciones, con las que los afectados a menudo se menosprecian de forma devastadora/ destructiva.

¿Qué afecto puede considerarse el afecto principal en la ansiedad social y debe abordarse con especial delicadeza?

La vergüenza es un afecto central en la ansiedad social. Debido al miedo a la vergüenza, los pacientes rara vez la abordan directamente. Por lo tanto, es importante abordar activamente el afecto de la vergüenza. Sin embargo, esto debe hacerse con tacto para avergonzar lo menos posible a los afectados y, más bien, mostrarles empatía por su angustia interior.

Bibliografía complementaria

–Leichsenring, F., Beutel, M. E., Salzer, S., Haselbacher, A. & Wiltink, J. (2015). Soziale Phobie – Psychodynamische Therapie. Göttingen: Hogrefe.