Autor: Wolfgang Wöller • Helga Mattheß

La distinción entre acontecimientos vitales críticos y situaciones potencialmente traumáticas puede resultar difícil, ya que la reacción emocional y fisiológica ante un acontecimiento no viene determinada principalmente por las características objetivas, sino por la valoración subjetiva del mismo. En cuanto al estrés, se distingue entre:

— Factores estresantes cotidianos que surgen en la familia, la pareja o el lugar de trabajo, que suelen ser de naturaleza transitoria y cuya intensidad no supera de manera significativa el estrés medio esperado, pero que, dependiendo de las experiencias personales previas, pueden estar asociados a un estrés subjetivo considerable.

— Acontecimientos vitales críticos que provocan un cambio permanente en la vida, como pérdidas por separación o muerte, enfermedades físicas crónicas, pérdida o cambio de trabajo, pero también el nacimiento de un hijo o la marcha de un hijo del hogar paterno.

—Acontecimientos potencialmente traumáticos que representan estrés extremo excepcional con alta intensidad, como la exposición a una amenaza de muerte real, lesión grave o una agresión sexual (APA, 2015).

Según Terr (1991), los acontecimientos potencialmente traumáticos se distinguen en función de si son únicos, repentinos y sorprendentes (traumas de tipo I), o crónicos y acumulativos (traumas de tipo II). Se consideran traumas de tipo I o «traumas de choque» las catástrofes naturales o accidentes de tráfico, pero también violaciones o atracos con violencia. Los traumas de tipo II son maltratos, abusos y negligencia en la infancia, violencia doméstica en la edad adulta, pero también acontecimientos bélicos, cautiverio, tortura y secuestro (ver cap. 30).

Todos los tipos de estrés se procesan de forma gradual. En lo que respecta al procesamiento de acontecimientos traumáticos, Horowitz (1997) ha propuesto una estructura por fases:

(1) En una primera fase se producen fuertes reacciones afectivas de miedo, ira y tristeza, acompañadas en la mayoría de los casos de reacciones físicas pronunciadas.

(2) La segunda fase consiste en un «vaivén» entre un acercamiento mental y emocional al evento traumático, y un distanciamiento del mismo. El polo de acercamiento se caracteriza por síntomas intensos de miedo, ira, agresividad, desesperación y los correspondientes efectos vegetativos acompañantes. El polo de distanciamiento se caracteriza por la negación emocional, el entumecimiento psíquico, el aislamiento social y la evitación de estímulos asociados al trauma.

(3) La tercera fase permite seguir trabajando en ello, lo que conduce a una reorientación de la vida, con una aceptación cada vez mayor de lo sucedido y de las pérdidas.

Desde un punto de vista psicodinámico, los rasgos de personalidad y los factores de apoyo del entorno relacional actual, determinan si, y en qué medida, se logra asociar las experiencias estresantes o amenazantes, con las representaciones del mundo cotidiano (Wöller, 2016). En el mejor de los casos, se convierten en una parte concluida de la propia historia de vida, y, en ocasiones incluso, en un estímulo para el desarrollo, que conduce al crecimiento postraumático (Tedeschi y Calhoun, 2004). En el caso desfavorable, cuando se superan los límites de estrés individuales y faltan ofertas de apoyo favorables, el proceso de asociación queda incompleto o fracasa por completo, con la consecuencia del desarrollo de diferentes formas de psicopatología.

Los cuadros clínicos que se tratan a continuación representan manifestaciones sintomáticas de diferentes fases del proceso de elaboración: la reacción aguda al estrés se considera la primera fase del proceso de elaboración de experiencias potencialmente traumáticas. En el mejor de los casos, se produce una rápida asociación de las experiencias estresantes o amenazantes con las representaciones del mundo cotidiano y, por lo tanto, una remisión sintomática. Sin embargo, en condiciones desfavorables, se desarrolla un trastorno de adaptación o un trastorno de estrés postraumático. Los trastornos de adaptación se asocian más con factores estresantes cotidianos y acontecimientos vitales críticos que con experiencias potencialmente traumáticas. En este caso, el proceso de integración que conduce a la asociación de la experiencia estresante con el mundo representativo de la vida cotidiana

se retrasa. Por lo tanto, la remisión sintomática se produce con retraso. El trastorno por estrés postraumático es una enfermedad crónica en la que ha fracasado el proceso de asociación de la experiencia traumática con el mundo representativo de la vida cotidiana.

27.1 Reacción aguda al estrés

Definición

La reacción aguda al estrés es un trastorno temporal que se produce como reacción a un estrés físico o psíquico extraordinario y que, por lo general, desaparece en cuestión de horas o días.

Aunque en la CIE-11, inicialmente no fue relevante para la práctica clínica, en el capítulo 24 se puede codificar como una «reacción aguda al estrés» (QE84).

Cuadro clínico

El cuadro sintomático es extremadamente variable. Las personas afectadas suelen estar desesperadas y agitadas, ansiosas o retraídas. Poco después de sufrir el trauma, no es raro que se produzca un estado de «aturdimiento» psíquico, asociado a una restricción de la conciencia y a una disminución de la atención. En ocasiones, se producen estados de confusión y orientación limitada. Pueden aparecer estados de ansiedad e inquietud, pero también reacciones agresivas u hostiles. Son frecuentes los equivalentes vegetativos de la ansiedad en forma de taquicardias o sudoración profusa. El estado de ánimo puede verse alterado de forma depresiva, y el nivel de energía puede oscilar entre la agitación psicomotora y la ralentización psicomotora. A nivel físico predominan las molestias gastrointestinales funcionales y los síntomas de dolor. La máxima intensidad de los síntomas se produce normalmente durante la primera fase del sueño nocturno.

Además de síntomas intrusivos transitorios en forma de flashbacks y pesadillas, también pueden aparecer estados de disociación peri traumática. Por lo general, estos se acompañan de síntomas de despersonalización o desrealización. La persona está inaccesible, parece ausente o como si estuviera detrás de una pared de cristal o una cortina de niebla, o tiende a realizar actividades extrañas y sin sentido o movimientos de huida, en los que, por ejemplo, se presume erróneamente un abandono del lugar del accidente. Sin embargo, también puede darse una amnesia total o parcial de la experiencia traumática. Por lo general, es anterógrada, es decir, se refiere al período a partir del impacto del trauma (a diferencia de la amnesia retrógrada como consecuencia de lesiones cerebrales orgánicas).

Psicodinámica

La reacción aguda al estrés puede entenderse como un estado de shock emocional en el contexto del procesamiento de experiencias traumáticas o extremadamente estresantes. Una vez asegurada la supervivencia inicial, la emotividad del horror, el miedo y la desesperación irrumpe en la experiencia y se manifiesta en diferentes síntomas. La disociación peri-traumática y los síntomas intrusivos son expresión de una sobrecarga para integrar afectos intensos. El procesamiento posterior del trauma sigue el movimiento pendular descrito por Horowitz (1997).

Principios de tratamiento

Es importante un contacto humano de apoyo y tranquilizador, que también puede ser proporcionado por ayudantes no profesionales. Debe incluir especialmente la protección contra nuevas influencias traumáticas. En la medida de lo posible, se debe lograr que los afectados tengan una sensación de control, de rescate o incluso de seguridad, con el fin de reducir la sobreexcitación que se produce habitualmente.  En caso de síntomas pronunciados, puede estar indicada una intervención de crisis desde el punto de vista psicoterapéutico. En este caso, se debe prestar atención a si los síntomas indican tendencias suicidas u otras formas de autolesión. El apoyo farmacológico puede ser útil en casos de síntomas graves. Sin embargo, lo más importante es observar la evolución posterior para ver si los síntomas remiten o si se desarrolla un trastorno por estrés postraumático. En caso de síntomas más graves o en caso de remisión tardía de la reacción aguda al estrés, también se puede considerar una intervención terapéutica para el trauma, por ejemplo, con el protocolo EMDR para el tratamiento de las consecuencias agudas del trauma (Rost y Hofmann, 2014).

Caso práctico

Tras un accidente ferroviario, una mujer tiene que ver cómo su marido, más gravemente que ella, es trasladado a un hospital cercano para ser tratado por sus fracturas de costillas. Como la puerta del vagón está atascada, hay que romper la ventana del compartimento. La paciente permanece en el tren junto con otros pasajeros ilesos, pero oye a los servicios de emergencia trabajando y también algunos gritos de dolor de otros heridos. Ella misma es trasladada unas horas más tarde junto a su marido, que ya parece estar bastante bien. Pasa la noche en un hotel cercano y sufre ansiedad, inquietud y ataques de llanto durante la noche, tiene imágenes internas relacionadas con su experiencia durante el accidente de tren y el rescate. Cuando un ayudante no profesional la ayuda a organizar el viaje de vuelta a casa, a encontrar las maletas que faltan y a estructurar con ella todo lo necesario, se calma y puede volver a casa cinco días después, con una mejora fisiológica y psíquica significativa, pudo volver a dormir mejor sin necesidad de medicación. En las semanas siguientes, tuvo fases en las que se sobresaltaba o desarrolla imágenes internas de lo vivido, pero estas disminuyen notablemente en intensidad.

27.2 Reacción aguda al estrés en el trauma por violación

Debido a su gran importancia y a las consecuencias a largo plazo, que suelen ser graves, la reacción aguda al estrés en el trauma de la violación, debe recibir una atención especial. El alto riesgo de desarrollar un trastorno por estrés postraumático, pero también la aparición de otros cuadros clínicos, entre ellos trastornos de ansiedad y depresión, trastornos de concentración y del sueño, pesadillas, trastornos alimentarios, síntomas psicosomáticos y trastornos sexuales funcionales, es especialmente elevado en las víctimas de violación y requiere un tratamiento adecuado en la atención primaria.

Cuadro clínico

Las primeras reacciones suelen estar marcadas por sentimientos de desesperación y miedo. Pueden aparecer estados de pánico, casi siempre trastornos del sueño y, a menudo, diversos síntomas somatoformes, entre ellos síntomas de dolor, trastornos funcionales del tracto gastrointestinal, como pérdida de apetito, náuseas o vómitos. También pueden aparecer síntomas intrusivos en forma de flashbacks, así como síntomas de disociación peri-traumática y síntomas consecutivos de despersonalización o desrealización. El estado de ánimo suele ser depresivo, a menudo asociado con tendencias suicidas. pensamientos e impulsos de autolesión. Las pacientes sufren una enorme vergüenza y dudas sobre sí mismas, y a menudo tienden a culparse a sí mismas por lo sucedido. El estado de ánimo, generalmente depresivo, va acompañado de cogniciones negativas muy marcadas centradas en sí mismas, creencias de ser malas e inferiores. Es frecuente que sientan repugnancia por el contacto físico y la sexualidad. No es raro que las pacientes, impulsadas por una intensa sensación de estar profundamente sucias por dentro, se dediquen a ducharse y lavarse exhaustivamente y se retiren de sus contactos sociales.

Psicodinámica

En algunos casos, sobre todo en situaciones de violencia sexual familiar o tras traumas prolongados en cautiverio o secuestro (síndrome de Estocolmo), se produce una regresión del Yo, en la que la víctima, regresiva, fantasea que la persona violenta es una figura parental estricta, pero en última instancia amorosa, que le inflige un castigo justo por su propia maldad. La fantasía incluye la perspectiva de que, al final, se produzca la reconciliación y la figura parental castigadora volverá a ser amorosa. El hecho de que, en aproximadamente la mitad de los casos, las víctimas conozcan personalmente a los agresores, y que la gran mayoría de ellas procedan de su entorno personal, complica aún más las cosas.

El verdadero trauma consiste entonces en que la reconciliación anhelada no se produce y la víctima se queda con el sentimiento de rechazo parental y angustia existencial (Ehlert-Balzer, 1996). A nivel de la relación objetual interiorizada, esto significa la pérdida de la función vital del objeto primario, necesaria para la supervivencia. Una experiencia de este tipo a menudo sobrepasa las capacidades de procesamiento psíquico, deja de ser representable y debe ser disociada.  Con la regresión del yo se produce un cambio en el mundo interior de representaciones, en el que la víctima, al igual que un niño maltratado, culpa de la violación y protege a los agresores.

Principios del tratamiento

Es fundamental proporcionar apoyo emocional en un entorno seguro y comprensivo. Es importante creerles a las víctimas, liberarlas de la vergüenza y sentimientos de culpa y transmitirles un sentimiento de solidaridad. Deben tener la oportunidad de hablar sobre lo que han vivido, pero sin ser presionadas para hacerlo. Por lo general, resulta útil dejar claro de forma inequívoca, que nadie más que la persona violenta es culpable y responsable de lo sucedido. La psicoeducación y la información sobre centros de asesoramiento u organizaciones de ayuda a las víctimas, o de protección de las víctimas son útiles. En caso de síntomas pronunciados, se debe considerar la posibilidad de administrar medicamentos. En ocasiones, puede ser necesario aclarar las expectativas de transferencia poco realistas en el sentido de transferencias de salvador o de agresor.

27.3 Trastornos de adaptación

Cuadro clínico

Los trastornos de adaptación son reacciones a acontecimientos vitales estresantes y críticos que, sin embargo, a diferencia de las experiencias traumáticas, no son de magnitud extraordinaria o catastrófica, y no amenazan la identidad. En primer plano se encuentran los trastornos emocionales con síntomas depresivos-ansiosos o somatoformes, que se asocian con un alto nivel de sufrimiento y limitaciones en el rendimiento y las relaciones sociales. Los síntomas son similares a los de los trastornos afectivos y somatoformes o los trastornos de la conducta social, pero sin cumplir plenamente los criterios de los cuadros clínicos mencionados.

En función del síntoma predominante, la CIE-10 distingue diferentes subtipos, en los que se diferencian las reacciones depresivas breves y prolongadas y los trastornos de adaptación con alteraciones por otros sentimientos, trastornos de la conducta social o ambos.

El intervalo de tiempo entre el acontecimiento vital estresante y la aparición de los síntomas no debe ser superior a cuatro semanas. Además, los síntomas deben haber remitido en un plazo máximo de seis meses.

En la CIE-11 se ha redefinido el trastorno de adaptación. Ahora se considera un diagnóstico completo y ya no una categoría residual. Además, se ha introducido la categoría de «trastorno de duelo persistente» (OMS, 2022).

Los acontecimientos vitales estresantes son principalmente experiencias de separación o pérdida por enfermedad o fallecimiento, o situaciones de conflicto y separación en la pareja. También se incluyen las experiencias traumáticas, como accidentes, enfermedades graves o la pérdida de un ser querido. Los cambios profesionales y familiares drásticos, así como los problemas financieros o legales, también pueden provocar trastornos de adaptación.

Psicodinámica

Desde una perspectiva psicodinámica, en las situaciones desencadenantes se produce un desequilibrio entre las exigencias de la situación, las funciones del yo disponibles en ese momento y la presencia de recursos de apoyo del entorno social. El resultado son los diferentes cuadros sintomáticos y trastornos de conducta mencionados. Para comprender en profundidad los trastornos temporales de las funciones del yo, hay otras dos perspectivas que pueden complementar la perspectiva de las funciones del Yo:

— Modelo de conflicto: desde el punto de vista del modelo de conflicto psicodinámico, los trastornos de adaptación se basan en constelaciones de conflicto que las personas afectadas conocen conscientemente o a las que pueden acceder fácilmente. Por lo general, se trata de experiencias de pérdida reales o fantaseadas o de patrones de conflicto. Estos pueden referirse a conflictos inconscientes de la infancia, pero están mucho menos sujetos a la represión en capas profundamente inconscientes, que en el caso de los trastornos neuróticos graves.

— Modelo de asociación: Desde la perspectiva del modelo de asociación psicodinámica (Wöller, 2016), se supone que la situación desencadenante estuvo relacionada con una experiencia relacional tan estresante o amenazante que no se logró, o solo se logró parcialmente, asociarla a las representaciones del mundo emocional y relacional de la vida cotidiana. Esto puede ocurrir cuando las tensiones cotidianas o los acontecimientos críticos de la vida, sin tener en sí mismos una cualidad traumática, están relacionados a través de puentes afectivos con experiencias traumáticas relacionales de la infancia.

Principios del tratamiento

A nivel de las funciones del Yo, se trata de fortalecer la capacidad de afrontamiento y activar los recursos internos y externos necesarios para ello. Para profundizar, se recomienda optar por uno de los dos modelos terapéuticos mencionados, dependiendo de si los síntomas son conflictos inconscientes defendidos o pensamientos o recuerdos relacionados con un alto estrés asociado a pensamientos o recuerdos del evento traumático. Si se procede según el modelo de conflicto, se recomienda un enfoque de resolución de conflictos que utilice intervenciones clarificadoras, confrontativas e interpretativas. Si se procede según el modelo de asociación, el uso de un método de confrontación traumática, por ejemplo, EMDR en pocas sesiones, a menudo puede conducir a una rápida reducción del estrés en una sola sesión.

Caso práctico

Una paciente de 31 años acude a psicoterapia porque, según ella misma describe, «ya no puede establecer contacto interior» con su hija de tres años. Desde que le diagnosticaron un carcinoma de mama y se sometió a una operación, cuatro semanas después, ya no puede alegrarse con ella, jugar tan alegremente, reflexiona mucho y se aleja de sus amigas, de otras madres con niños y también de su marido. Sin embargo, el pronóstico no es malo, ya que el tumor se ha detectado en una fase muy temprana.

En la primera consulta, describe la situación de la noche anterior a la operación, cuando se encontraba en la puerta del hospital despidiéndose de su marido y su hija, con el pensamiento de que pronto no podría volver a ver a su hija. Al ser preguntada, relata que hay varios casos de cáncer en su familia, y se muestra especialmente afectada al describir el cáncer de mama de su querida abuela, que falleció a causa de esta enfermedad cuando la paciente tenía diez años.

Tras una breve fase de estabilización en la terapia, en la que la paciente aprende técnicas imaginativas para calmarse, interrumpir las imágenes y los sentimientos intrusivos y recibe ánimos para hacer cosas que le gustan y le hacen bien, se puede llevar a cabo una sesión de confrontación del trauma con el método EMDR, que tiene como tema inicial la escena de despedida a la salida de la clínica; en el proceso también abordan los miedos de la paciente y finalmente termina en el duelo no superado por la pérdida de su querida abuela. Al final de la sesión, la paciente informa que se siente mucho mejor, que está deseando ver a su hija y que quiere planear la próxima excursión. En la siguiente sesión, la paciente parece cambiada exteriormente, se ha vestido de forma atractiva e informa que se siente menos deprimida y cerrada. Acepta la cita de seguimiento que se le ofrece, pero rechaza seguir con el tratamiento por considerarlo innecesario. Sin embargo, para ella era importante tener la seguridad de poder volver en caso de empeoramiento del pronóstico somático o de aparición de recidivas o metástasis.

27.4 Trastorno por estrés postraumático (TEPT) «simple»

Definición

En el trastorno por estrés postraumático (TEPT) se ha demostrado útil distinguir entre un TEPT «simple» y uno «complejo». Por TEPT «simple» entendemos una manifestación de los síntomas que se ajusta a la definición de la CIE-10. Debe distinguirse de los trastornos traumáticos complejos, que se tratan en el capítulo 30 de este libro.

Cuadro clínico

Los síntomas del TEPT «simple» incluyen:

— Intrusiones (o flashbacks): fragmentos de recuerdos (imágenes, impresiones sensoriales acústicas, táctiles, olfativas o incluso afectivas) que se imponen con gran intensidad y con una calidad tal que parece que el trauma se repite. Las intrusiones también pueden manifestarse en forma de pesadillas.

— Entumecimiento emocional (numbing): las personas afectadas sufren una sensación de embotamiento, parálisis y disminución de la sensibilidad. Tienen la sensación de que solo están «funcionando» y se sienten excluidas de cualquier experiencia emocional.

— Comportamiento evasivo: se evitan todos los estímulos cotidianos asociados al trauma (lugares, actividades, temas, pensamientos; lo que provoca un retraimiento social y un aislamiento cada vez mayor.

— Sobreexcitación crónica (hyperarousal): Las personas afectadas se encuentran constantemente en un estado de tensión vigilante. Tienen la sensación de estar siempre en guardia para protegerse de nuevos traumas. Las reacciones de miedo y pánico ante situaciones mínimas son expresión de la sensación de amenaza persistente.

Los síntomas del TEPT pueden desarrollarse inmediatamente después del trauma, a partir de la reacción aguda al estrés, o aparecer con un retraso considerable, a veces incluso después de años (TEPT de aparición tardía). La comorbilidad es más bien la norma.

Psicodinámica

Los síntomas del TEPT son la expresión de un fracaso generalizado del proceso fisiológico de asociación del material traumático del recuerdo con el mundo representativo de la vida cotidiana. Como consecuencia, los contenidos traumáticos amenazantes permanecen separados en forma de fragmentos de recuerdos altamente estresantes, sensaciones corporales, sentimientos, cogniciones y perspectivas. Desencadenados por estímulos cotidianos asociados al evento traumático, irrumpen en la conciencia cotidiana en forma de flashbacks.

Si se asignan los patrones de reacción al «oscilar» mencionado anteriormente, la intrusión corresponde al acercamiento al evento traumático, y el entumecimiento psíquico o el comportamiento evasivo, al distanciamiento de la experiencia traumática.

Principios de tratamiento

Un TEPT «simple» sin síntomas comórbidos se da casi exclusivamente tras traumas agudos en la edad adulta, en personas con una personalidad (primaria) en gran medida inalterada y sin traumas previos significativos. En estos casos, se recomienda el uso rápido de métodos de confrontación del trauma, por ejemplo, EMDR (Shapiro, 1998), con cuya ayuda se pueden tratar eficazmente los síntomas en pocas sesiones (Flatten et al., 2013; Hofmann, 2014).

Ejemplo de caso

Una paciente de 55 años relata que, en la piscina, unos niños que estaban jugando la empujaron bajo el agua y entró en pánico. Al ser interrogada, relata que hace diez años, durante unas vacaciones en Tailandia, vivió el tsunami. Aunque no se vio afectada por la inundación, más tarde vio a personas ahogadas en la playa y regresó apresuradamente y con gran dificultad a Alemania, donde volvió a trabajar, a la semana siguiente, lo que le sentó muy bien en ese momento. En aquel entonces no desarrolló ningún síntoma, durmió mal durante unos días, pero ninguno de sus conocidos sufrió ningún accidente. Se sintió aliviada por haber sobrevivido a esta difícil experiencia, se esforzó por no pensar más en ello y pronto se vio envuelta en las tareas cotidianas. En la terapia describe que durante los descansos, o por la noche en la cama, ve imágenes recurrentes y también oye interiormente los gritos de aquel momento, cuando la ola se estrelló contra la orilla. Asociativamente, relaciona el hecho de tragar agua durante el incidente en la piscina con la experiencia de hace diez años en Tailandia. Tras una fase de estabilización, en varias sesiones con el método EMDR se pueden trabajar temáticamente los recuerdos de Tailandia. Después, es importante abordar el duelo por las pérdidas sufridas en la infancia.

Preguntas frecuentes

¿Cuándo se debe acudir a un psicoterapeuta especializado en terapia del trauma, tras un trauma agudo causado por un accidente de tráfico grave, con una reacción de estrés agudo pronunciada?

Inmediatamente después del trauma, lo más importante es la presencia humana, la tranquilidad y la protección frente a nuevos traumas. Las personas afectadas deben acudir regularmente para que no se pase por alto el desarrollo de un trastorno por estrés postraumático.  Si después de una o dos semanas los síntomas no remiten, se debe acudir a una terapia especial para el tratamiento del trauma.

¿Qué se debe hacer si, tras un accidente de tráfico grave, en una persona con una personalidad (primaria) esencialmente intacta, se diagnostica un trastorno por estrés postraumático incompleto, en el que se presentan síntomas intrusivos y un mayor nivel de excitación psíquica, pero no hay síntomas de evitación?

En este caso también está indicada una intervención de confrontación con el trauma, por ejemplo, con EMDR.

Bibliografía complementaria

–Maercker, A. & Eberle, D.J. (2022). Was bringt die ICD-11 im Bereich der trauma- und belastungsbezogenen Diagnosen? Verhaltenstherapie, 32, 62–71.

–Schäfer, I., Gast, U., A., Knaevelsrud, C., Lampe,A., Liebermann, P., Lotzin, A., Maerker, A.,Rosner, R. & Wöller, W. (2019). S3-Leitlinie Posttraumatische Belastungsstörung. Berlin: Springer.

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