Autor: Henning Schauenburg
En la tradición psicoanalítica-psicodinámica existen muchos conceptos y estrategias de intervención para el tratamiento de los trastornos depresivos. Esta diversidad se debe, entre otras cosas a que, la fase «final» de la depresión, puede tener diversos precursores intrapsíquicos, interaccionales y sociales (véase el capítulo 28), que requieren en cada caso un enfoque terapéutico diferente.
El siguiente capítulo se ocupará en primer lugar del acompañamiento terapéutico, compartido por la mayoría de las escuelas, para personas con depresión aguda. A continuación, se tratarán conceptos psicodinámicos específicos sobre factores relacionados con la personalidad, que pueden ser responsables de una vulnerabilidad depresiva y cómo se pueden abordar terapéuticamente. El tratamiento de estos aspectos Relacionales y de la Personalidad tiene como objetivo lograr una mejora duradera de la experiencia depresiva y garantizar una mejor capacidad de afrontar (superación) futuros riesgos. Por lo tanto, es necesario integrar tanto los enfoques «terapéuticos agudos», como las estrategias probadas orientadas al descubrimiento de procesos interpersonales e intrapsíquicos (inconscientes). En este contexto, también es clínicamente relevante tener en cuenta a los pacientes con trastornos estructurales (véanse los capítulos 6 y 23).
Para la estructuración de este capítulo utilizamos el marco de un «protocolo» que se ha elaborado utilizando manuales de terapia psicodinámica, probados en estudios controlados- aleatorizados (Leichsenring y Schauenburg, 2014; Steinert et al., 2016).
Este protocolo contiene una serie de módulos que deberían formar parte de cualquier terapia psicodinámica de trastornos depresivos. Estos no tienen carácter de «libro de recetas», sino que, sobre todo, deben ayudar a no perder de vista los numerosos aspectos que deben tenerse en cuenta en el proceso terapéutico.
39.1 Fundamento empírico
La guía nacional de atención médica (NVL) «Depresión unipolar» (Härter et al., 2010; Schauenburg et al., 2009) ofrece actualmente orientación sobre cuestiones relacionadas con el tratamiento de la depresión. Sin poder presentar aquí las recomendaciones exactas, la psicoterapia ocupa un lugar destacado en la NVL. La NVL señala en primer lugar los factores comunes de toda psicoterapia, así como las influencias transversales a los distintos métodos y su eficacia. Basados en la evidencia, se recomiendan todos los métodos terapéuticos establecidos como guías en Alemania, es decir, también la terapia psicodinámica. Su eficacia se ha descrito y demostrado de múltiples maneras (Shedler, 2010; más recientemente Driessen et al., 2015). Una visión general de Rabung y Leichsenring (2016) muestran además una ligera superioridad de las terapias psicodinámicas más prolongadas.
39.2 Protocolo unificado para el tratamiento de los trastornos depresivos. Módulos 1 a 4
Esta sección corresponde aproximadamente a los módulos 1 a 4 del protocolo unificado (véase Leichsenring y Schauenburg, 2014; Steinert et al., 2016).
El proceso terapéutico en pacientes con depresión aguda
Los pacientes con depresión aguda se encuentran en una situación de gran angustia. Por lo tanto, escuchar discretamente, ofrecer tiempo y espacio e intentar aliviar con cautela los temas más urgentes, ya supone un primer alivio para la mayoría de los pacientes y eliminan el miedo. La rigidez y la impotencia que experimentan pueden, al menos, compartirse con alguien. Dado que los pacientes depresivos suelen pensar que no merecen atención ni cariño, en algunos casos puede ser útil confirmar de forma explícita y positiva que han buscado ayuda.
Importante
La actitud terapéutica puede transmitir una cautelosa esperanza. En este sentido, se recomienda actuar con cautela ante las «soluciones» que parecen ofrecerse para situaciones vitales, a menudo trágicas. La máxima de actuación fundamental es que el «proceso de curación» en casos de enfermedades depresivas graves y prolongadas, consiste principalmente en devolver a los afectados la sensación subjetiva de libertad de acción.
Diagnóstico
Además de un cuestionario exhaustivo sobre los síntomas depresivos (entre otras cosas, para determinar su gravedad), antes de cualquier intervención psicoterapéutica debe quedar claro si una enfermedad física contribuye a causar o agravar los síntomas depresivos (véase el capítulo 28). La aclaración exacta del alcance de los síntomas depresivos (motivación, ansiedad, sueño, apetito, riesgo de suicidio), así como de las limitaciones sociales secundarias, pero también de las consecuencias para el entorno, es una parte importante del establecimiento del contacto terapéutico. También permite comprender el tipo de auto presentación de los pacientes, en función de su personalidad. Para el diagnóstico son importantes los indicios sobre fases de buen humor y competencias (¡rara vez indicados directamente por los pacientes depresivos!) y sobre recursos psíquicos (pe., la superación de crisis anteriores, pero también una aclaración cautelosa de ámbitos y actividades «no depresivos», de la vida).
Cómo abordar la tendencia suicida
Cuando existen pensamientos suicidas, es necesario investigar con precisión su alcance y su integración en la personalidad y la biografía del paciente. Los intentos de suicidio y la tendencia suicida se basan generalmente en balances vitales subjetivos que pueden corregirse. La descripción de la experiencia suicida siempre contiene, también, una petición de conexión humana, que se sigue implícitamente en la exploración detallada. El «aplazamiento» temporal es importante para poder considerar conjuntamente la actual situación vital (véase el cap. 59).
Marco terapéutico
En el marco de los primeros contactos, es conveniente proporcionar información sobre la sintomatología y el carácter y, en su caso, los antecedentes de la enfermedad. Las preguntas sobre las expectativas terapéuticas y, sobre todo, la duración del tratamiento, deben abordarse, en la medida de lo posible, ya en el primer contacto. Puede ser conveniente acordar inicialmente solo un periodo breve (5 o 10 horas), con la perspectiva de aclarar las necesidades posteriores), para no movilizar demasiado los posibles temores a la dependencia. Las actitudes ambivalentes frecuentes hacia la terapia deben abordarse abiertamente. Se debe informar a los pacientes sobre posibles malentendidos y se deben reflexionar conjuntamente las ventajas y desventajas de los posibles cambios que puedan derivarse de la terapia. En cuanto a la cuestión del «pronóstico», importante en este contexto, hay que tener en cuenta que la magnitud de la sintomatología depresiva no permite deducir, necesariamente, la gravedad y la duración del curso posterior. No es raro que, tras relativamente pocas sesiones de terapia, se produzca una estabilización, de modo que los afectados no necesitan más apoyo terapéutico especializado. La decisión sobre si es necesaria una terapia más prolongada también dependerá de la medida en que la vida social de los afectados se vea afectada y perjudicada de forma secundaria, es decir, en qué medida existen situaciones de estrés grave y/o aislamiento social persistente.
Asimismo, es probable que las alteraciones estructurales más graves o las constelaciones de conflictos intrapsíquicos de por vida, en el sentido de un trastorno de la personalidad, requieran un mayor esfuerzo terapéutico (véanse los capítulos 6, 23, 31 y 43).
Primeras intervenciones
En el curso de las enfermedades depresivas, a menudo se han desarrollado múltiples dificultades en la vida social de los pacientes, que a su vez contribuyen a agravar los síntomas. Por lo tanto, los terapeutas tienen una función de apoyo, especialmente al principio, entre otras cosas para mostrar al paciente que el contacto es posible. Además, en este punto es necesario desarrollar estrategias «antidepresivas» en la vida cotidiana. Esto puede incluir actividades deportivas, pero también otras formas de actividad física o la (re)iniciación de contactos sociales. A menudo, desde el principio es fundamental el tema de la auto desvalorización habitual (para su comprensión psicodinámica, véase más abajo). En este caso, el trabajo terapéutico consiste en «soportar» la impotencia que también experimenta el propio terapeuta y en no dar al paciente consejos precipitados. Independientemente de ello, las intervenciones reconfortantes, que infunden ánimo y buscan soluciones conjuntas, forman parte del procedimiento básico.
Otras intervenciones tienen como objetivo facilitar al paciente la distancia con respecto a su experiencia interior y una mirada «desde fuera», para así salir del sentimiento de irrevocabilidad (inmutabilidad). De este modo, se fomenta la introspección en relación con los cambios de humor (sobre todo, por supuesto, cuando mejora el estado de ánimo) y se reflexiona sobre las influencias externas o internas sobre estos. Al principio, puede ser importante discutir objetivos concretos y realistas (no simplemente «mejorar la depresión») en el sentido de un tema central (véase el cap. 18).
El marco del tratamiento también incluye aclarar cualquier medicación concomitante y sus efectos secundarios, así como la cuestión de quién la prescribe y realiza los correspondientes controles de laboratorio.
Determinación del enfoque del tratamiento
La recopilación detallada de la anamnesis biográfica es un componente importante de la alianza de trabajo que se está creando. Al mismo tiempo, este conocimiento biográfico es un requisito previo para determinar el enfoque terapéutico. En este último, se debe tener en cuenta tanto la urgencia de un tema (pe., en lo que respecta al ámbito de la vida principalmente desestabilizado, véase más arriba), como la accesibilidad del paciente, su contexto cultural (protocolo unificado, módulo 6), su capacidad de reflexión y su motivación. Además de los enfoques más prácticos para la vida, la perspectiva psicodinámica suele incluir la consideración de patrones de relación problemáticos (pe., es muy frecuente la tendencia depresiva a la sumisión (sometimiento / subordinación), con la consiguiente dominación de los demás y una creciente des-autonomización). A menudo, los conflictos de pareja desempeñan un papel esencial. Por lo tanto, la inclusión de la pareja en el marco de las sesiones individuales de pareja no es rara y, a lo largo del proceso, puede ser un componente importante de la terapia.
39.3 El protocolo unificado para el tratamiento de los trastornos depresivos. Módulos 5 a 6
Esta sección corresponde aproximadamente a los módulos 5 y 6 del protocolo unificado (véase Leichsenring y Schauenburg, 2014; Steinert et al., 2016). Se trata del trabajo terapéutico sobre temas conflictivos, patrones interpersonales y experiencias reprimidas.
Aspectos generales de la psicoterapia psicodinámica en la depresión
Muchas terapias para pacientes con depresión aguda se convierten en una auténtica psicoterapia profunda (psicodinámica) a medio o largo plazo. Esta se lleva a cabo sentados. La regresión (pe., la activación intensa de afectos) se limita (pe., estableciendo objetivos o evitando pausas de silencio prolongadas). La tarea terapéutica consiste en ayudar a los pacientes a percibir y manejar sus sentimientos, oponerse a la auto desvalorización, mostrar interés y curiosidad por lo que comunican los pacientes y por su desarrollo personal. Es específico de los procesos psicodinámicos, un procedimiento que, en el caso ideal, va desde hablar sobre experiencias relacionales difíciles hasta la tematización de los propios «componentes» inconscientes, en el desarrollo desfavorable y, como resultado, avanzar hacia cambios activos en el comportamiento (expresivo/revelador; véase, pe., el modelo de reestructuración en el sentido del diagnóstico psicodinámico operacionalizado, OPD, 2006; véase también, en general, Hill, 2014). Al observar patrones de comportamiento e interacción desfavorables, se trata de desarrollar alternativas que ayuden a fortalecer la experiencia de autoeficacia. Otros temas son poder aceptar la ayuda, el cuidado de uno mismo, la autoafirmación o el establecimiento de límites.
Importante:
Los terapeutas adoptan una postura más activa que en el psicoanálisis clásico. Esto se manifiesta, pe., en que se identifica y se aborda un tema central y se aplican sistemáticamente elementos de apoyo. Para facilitar la transferencia de la terapia a la vida cotidiana, se reflexiona activamente sobre las nuevas percepciones y conocimientos adquiridos y se anima a los pacientes a probar nuevos comportamientos.
A menudo, el hecho de permitir experiencias dolorosas y el duelo por pérdidas irrecuperables y limitaciones, desempeñarán un papel importante. En caso de éxito, se produce una reconciliación con esas experiencias biográficas.
Como se describe en el capítulo 28, según la comprensión psicodinámica, los pacientes enferman de depresión porque su forma de afrontar la inseguridad básica de si mismo (conflicto depresivo básico) (ver Rudolf), ya no es suficiente, bajo ciertas presiones internas o externas. Por lo tanto, la depresión es una reacción psicofisiológica de impotencia. El hecho de que una depresión aguda se convierta en crónica depende (además de la persistencia de factores externos estresantes) de la medida en que la gestión y la superación de la depresión aguda, se vean afectadas por mecanismos de afrontamiento limitados y, sobre todo, por patrones de relación desfavorables (diferentes formas de procesar el conflicto depresivo básico). La inclusión de las experiencias de transferencia y contratransferencia permite comprender estos patrones, trabajarlos y, si es necesario, superarlos. Dada la gran complejidad de estas relaciones, a continuación, compararemos dos constelaciones de procesamiento conocidas, y explicaremos, a partir de ellas, aspectos típicos de la terapia de depresión avanzada.
Psicoterapia psicodinámica en el procesamiento regresivo («enredado») del conflicto depresivo básico
Caso práctico
Un terapeuta ocupacional de 29 años acude a terapia debido a un aumento de ansiedad, malestar depresivo y trastornos intestinales funcionales (desencadenados por el rechazo de su pareja). Dos meses antes, había terminado con éxito sus estudios de economía. Después, se mudó de nuevo con sus padres y no se atreve a escribir solicitudes de empleo. Durante toda su vida ha tenido un miedo excesivo al rechazo y a las separaciones. Describe una relación ambivalente con su madre, muy afectada por un cáncer («amor-odio»). Siempre ha querido «no preocuparla», por lo que se ha comportado de manera ejemplar y obediente ante los demás. Además, sus compañeros de clase le envidiaban por su buena relación con las chicas. Los primeros ataques de pánico, a los 15 años, cesaron después de iniciar su primera relación sentimental de cinco años. Tras la ruptura, aparecen graves ataques de pánico y una depresión. En una terapia hospitalaria de ocho semanas aborda la reflexión sobre los miedos descritos y la aceptación de su sensibilidad. Se trata de no presionar demasiado rápido a los demás y de superar los miedos intrapsíquicos. La terapia se caracteriza durante mucho tiempo por su preocupación obsesiva por sus síntomas físicos, por los que, al mismo tiempo, le cuesta mucho tranquilizarse. Tras su estancia en la clínica, inicia una nueva relación y comienza un exitoso proceso de solicitud de empleo, pero su tendencia a las reacciones vegetativas pronunciadas persiste.
Constelación de transferencia y contratransferencia
Importante
Los pacientes enredados (véase también la tabla 39.1) suelen tener, subliminalmente, grandes expectativas respecto a la terapia. De ahí surge el riesgo de decepción. Los terapeutas se experimentan, bajo esta expectativa, en la contratransferencia, ya sea como los propios pacientes se experimentan a sí mismos, es decir, abrumados y culpables (contratransferencia concordante), o bien de tal manera que se distancian internamente y así reproducen patrones conocidos de rechazo (contratransferencia complementaria; véase Cap. 2).
Las personas depresivas suelen provocar en los demás, ofertas de ayuda, palabras de consuelo y ánimo, que en la mayoría de los casos resultan ineficaces. Esta otra persona se siente entonces decepcionada, desconcertada y se retrae, lo que puede provocar en los afectados una sensación de abandono y un agravamiento de la depresión.
Los sentimientos de culpa en el terapeuta pueden conducir a «actividades frenéticas», es decir, a un cambio precipitado de la estrategia terapéutica. Sin embargo, un esfuerzo redoblado, en lugar de un acompañamiento sereno, puede provocar sentimientos de culpa en el paciente, que se siente «obligado» a mejorar. Es más adecuado adoptar una estrategia paciente, de pequeños pasos y logros.
Probablemente, un mecanismo de acción central en la terapia de la depresión consiste precisamente en la identificación con esa serenidad tranquila de los terapeutas.
Típicos procesamientos «enredados»: altruismo, ambivalencia, agresividad inhibida, giro contra uno mismo.
El patrón de comportamiento de la «cesión altruista» (A. Freud), es decir, el cuidado, en parte abnegado/ sacrificado, de los demás (en el contexto / trasfondo de las propias necesidades no reconocidas), se encuentra en muchos pacientes. En la «abnegación / sacrificio», en la búsqueda de una cercanía «confiable», se esconde, a menudo, una pretensión de compensación («lo que yo te doy, tú me lo devuelves»), que siembra la semilla de las reacciones de decepción, típicas de la depresión. Además, muchos pacientes temen que la realización de sus propios intereses, el cumplimiento de deseos expansivos o incluso las discusiones agresivas, provoquen el alejamiento de los demás.
Muchos pacientes depresivos no están libres de decepción, ira o envidia. La ambivalencia hacia personas importantes con las que tienen apegos afectivos (a menudo, incluso, oculta hacia el terapeuta) y la agresividad asociada a ella, que se manifiesta principalmente en forma de autocrítica (culpabilidad), deben abordarse con cautela. Es conveniente destacar primero las relaciones y los sentimientos positivos y, más adelante, si es necesario, trabajar la decepción (agresividad) inevitable en cualquier relación. Las acusaciones expresadas al terapeuta deben examinarse en cuanto a su parte realista y aceptarse sin justificaciones defensivas (pero, por supuesto, no necesariamente confirmarse).
El reconocimiento de la experiencia subjetiva (pe., en relación con la falta de empatía por parte del terapeuta) es útil, especialmente en el caso de las dudas habituales de los pacientes sobre su propia percepción (véase el capítulo 56).
Objetivos terapéuticos. El objetivo es disolver la tendencia a la auto desvalorización («giro contra uno mismo») que acompaña a la decepción, y considerar los sentimientos de culpa de forma más realista. Desde el punto de vista terapéutico, se trata de identificar las tendencias contradictorias en las interacciones sociales y reconocer que estas forman parte de todas las relaciones vivas. En general, las formas de procesamiento regresivas se refieren a aspectos de la individuación, la delimitación y, por lo tanto, también la afirmación de intereses.
Finalización de la terapia (módulo 7 del protocolo unificado; véase Leichsenring y Schauenburg, 2014; Steinert et al., 2016). Debido al apego enredado (véase el cap. 24), es importante abordar, tempranamente, el inevitable final de la terapia. En este contexto, también se puede abordar el aspecto liberador de la experiencia de la separación natural (independencia). Sin embargo, al mismo tiempo se necesita «respaldo» (apoyo) y una oferta de contacto, especialmente en caso de crisis anticipadas.
Psicoterapia psicodinámica en el procesamiento «progresivo» (evasivo) del conflicto depresivo básico
Caso práctico
Un directivo de 49 años muy exitoso, cuya biografía estaba marcada por muchos logros (deportivos, profesionales, intelectuales), ha aceptado un nuevo puesto, muy bien remunerado, y se ha mudado con su mujer y sus dos hijos pequeños. Desde el principio, no se siente cómodo en su nuevo puesto, nota resistencias y “malas lenguas” (chismes en su contra). Prácticamente nunca en su vida había buscado ayuda externa, ni se había acercado a grupos de apoyo. Por lo tanto, como respuesta, aumenta su propio rendimiento y el de sus empleados, pero de repente empieza a sentir miedo a las apariciones públicas y un rápido aumento de los estados de ánimo depresivos. No es posible intercambiar opiniones con otras personas sobre ello, debido a su aislamiento y a su concentración total en la familia (que no puede ayudarle, en este caso). El paciente cae en un aislamiento visible y, en el transcurso de unos meses, primero se vuelve incapaz de trabajar y luego incapaz de ejercer su profesión. Finalmente, en el marco de sus aficiones, vuelve a construir lentamente una vida social, aunque retraída y modesta, completamente ajena a sus círculos de influencia anteriores.
El proceso terapéutico se vio dificultado por la dinámica de «todo o nada» de una profesión muy expuesta. Además, el paciente se resistía, una y otra vez, a una secuencia más densa de citas terapéuticas, y rechazaba las ofertas de ayuda. Finalmente, muy lentamente y solo en el punto más bajo de su desesperación, logró abordar también sus aspectos necesitados y vergonzosos, aunque esto se veía atenuado una y otra vez por consideraciones racionalizadoras.
Constelación de transferencia y contratransferencia
Importante
Los pacientes con rasgos evitativos suelen rechazar la necesidad emocional, incluso frente a los terapeutas. Esto ocurre, entre otras cosas, a través del control compulsivo (a menudo también mediante la somatización), mediante la espera desconfiada o la idealización o mediante la desvalorización narcisista. En consecuencia, la experiencia en la contratransferencia se caracteriza a menudo por la ira, la distancia o la preocupación por la propia competencia.
Los pacientes evasivos son rechazadores porque consideran que la necesidad de terapia es una ofensa. Por lo tanto, la auto desvalorización está menos relacionada con la búsqueda de apoyo por parte del terapeuta, y más bien con la idea de que «de todos modos nadie puede ayudar». Esto corresponde a la experiencia vital con personas de referencia que no pudieron transmitirles mucha cercanía y seguridad, o a quienes los pacientes luego, en una etapa posterior de la vida, tampoco les dieron muchas oportunidades para hacerlo. Por lo tanto, existe el riesgo de una «escenificación» en la terapia, en el sentido de que los terapeutas, debido a la actitud desvalorizante y resignada de los pacientes, se distancian, se vuelven ausentes y desconcertados, desvalorizan narcisistamente a los pacientes («somatizadores totales») y, de este modo, confirman su modelo de trabajo de apego (véase Bowlby, 2015, compárese con el cap. 24).
Típicos procesamientos evitativos: susceptibilidad, exigencias hacia si mismo, vergüenza.
La vergüenza (a veces encubierta)y la duda sobre sí mismo, como expresión de la rígida orientación (fijación) hacia ideales internos no cuestionados, son aquí los elementos predominantes. Es útil ver que las actitudes de auto desvalorización, pe., sirven para mantener un apego interno con personas primarias importantes, inconscientemente vinculadas a estos ideales. Por otro lado, las altas exigencias hacia uno mismo también sirven para distanciarse de estas personas, cuando se las ha percibido como débiles o fracasadas. Además, la autoculpabilidad puede prevenir el riesgo de ser desvalorizado por los terapeutas. A menudo, el impulso terapéutico es pedir «reducir las propias exigencias». Dado que los pacientes tienden a experimentar esto como una reprobación/ crítica y puede presionarlos aún más, los comentarios (retroalimentación) positivos son más útiles a largo plazo, ya que permiten a los pacientes experimentar sus propias fortalezas y no sentirse «sobrecargados».
Objetivos terapéuticos. En este grupo, el enfoque se centra en la relativización de las exigencias, el reconocimiento de la dependencia y la necesidad de ayuda, así como en el uso de la cercanía útil.
Finalización de la terapia (módulo 7). En el caso de los pacientes de este grupo, existe el riesgo de dejarlos ir «demasiado pronto». Por lo tanto, hay que tener en cuenta la evitación de los afectos, por lo que se debe intentar abordar la tristeza, la soledad y la decepción. La valoración de los apegos afectivos y la consideración centrada en los procesos de duelo reprimidos son, por lo tanto, especialmente importantes al final del tratamiento.
Tabla 39.1 Aspectos diagnósticos y terapéuticos en función del diferente procesamiento del conflicto depresivo básico.
39.4 Recomendaciones para la práctica
Un gran grupo de personas con trastornos depresivos presenta alteraciones estructurales (véase Arbeitskreis OPD, 2006, cap. 6 y 23) en forma de trastornos graves de la personalidad (pe., trastorno límite). Cuanto mayor sea el nivel estructural, es decir, cuantas más fortalezas del Self (como la capacidad de reflexión, el control de los impulsos, la tolerancia a la frustración, etc.) posea una persona, más orientada al conflicto podrá ser la terapia en el sentido descrito anteriormente, es decir, más confrontativa, regresiva y reveladora.
Cuanto más bajo sea el nivel estructural, más importantes serán los elementos de apoyo, estructuración y psicoeducación. Se pueden encontrar descripciones detalladas de este procedimiento en Rudolf (2004) o en el capítulo 31 de este libro.
La psicoterapia psicodinámica es un método eficaz y flexible para el tratamiento de pacientes depresivos. Su enfoque, además de aliviar los síntomas depresivos, se centra en trabajar los patrones interpersonales desfavorables y temas conflictivos y de personalidad dolorosos que se prolongan durante toda la vida. En este caso, se realiza una diferenciación, por un lado, según la gravedad de la alteración depresiva, pero también según el alcance de la alteración estructural y, por lo tanto, según el uso de intervenciones de apoyo frente a intervenciones expresivas y reveladoras.
Problemas terapéuticos típicos con pacientes depresivos
– Las múltiples ofertas de interacción de los pacientes, en parte exigentes y en parte acusatorias, también deben entenderse como una prueba de la «capacidad de carga / resistencia» de los terapeutas. Estos deben evitar el exceso de compromiso, pero también el distanciamiento subliminal e irreflexivo.
– El encuentro con pacientes depresivos provoca impotencia. Por un lado, las intervenciones tranquilizadoras son importantes, pero, por otro lado, se perciben fácilmente como una trivialización («Eso es completamente normal y ocurre a menudo», «Eso se pasará»). Tales afirmaciones son, por un lado, importantes/ correctas, pero pasan por alto que no son suficientes para consolar a los pacientes, ya que, de lo contrario, no estarían en terapia.
– Las descripciones de los síntomas y las quejas no se consideran un deseo de contacto, sino que se malinterpretan como una petición de consejo concreto (que, sin embargo, al principio del proceso de conocimiento mutuo, prácticamente nunca se puede dar de forma seria).
– Tampoco es infrecuente que se haga una referencia, con intención consoladora, sobre aspectos positivos (que funcionan) de la vida. Si el mensaje de consuelo y la oferta de seguir en contacto no son claros, los pacientes suelen sentirse rechazados («Es cierto, en realidad no tengo ningún motivo para estar aquí»).
– El modelo de la agresividad dirigida contra uno mismo, como mecanismo depresivo central, lleva a interpretaciones precipitadas y a reflejar la agresividad (o la inhibición de la misma) («Debes de haber estado enfadado»). Esto puede tener, como consecuencia, que los pacientes se sientan aún más indefensos y se refuerce su autodesprecio.
– A menudo, y de buena fe, los terapeutas intentan profundizar en las experiencias emocionales negativas (pe., para acercarse a la «ira reprimida», etc.) y, con ello, empujan a los pacientes a un «trance problemático». En este caso, especialmente en fases agudas, hay que recordar siempre que, al final de una sesión, hay que establecer con y junto con los pacientes, el control emocional sobre su experiencia.
– En la búsqueda de acontecimientos desencadenantes, no es conveniente confrontar a los pacientes con configuraciones biográficas, sin adaptar esto a su bienestar y posibilidades internas («Ahora tiene que separarse de su madre»).
Todos estos ejemplos muestran que las intervenciones bienintencionadas pueden tener consecuencias desfavorables. Por eso es importante orientarse estrechamente en la experiencia de los pacientes y verificarla mediante preguntas retroalimentadoras
Preguntas frecuentes
¿Se deben recomendar medicamentos en casos de depresión grave?
Es una pregunta muy compleja: por un lado, muchos pacientes (aproximadamente el 75 %) rechazan los medicamentos y, a menudo, no los toman cuando se los recetan. Por otro lado, hay datos que demuestran que, en casos graves, los tratamientos combinados son algo (pero no mucho) más eficaces. En muchos casos, los medicamentos se utilizan más bien como sustituto de la imposibilidad (acceso) de realizar una psicoterapia. Pero eso no es lo que nos ocupa aquí. Hay estudios que demuestran que, si no hay, pe., trastornos graves del sueño que obliguen a actuar, al principio es razonable y adecuado recurrir únicamente a la psicoterapia. Sin embargo, si después de seis u ocho semanas no se observa ninguna mejoría, entonces se debe considerar la posibilidad de añadir medicación.
Además de los patrones de apego mencionados aquí, ¿qué otros aspectos de la personalidad deben tenerse especialmente en cuenta, en la terapia de personas depresivas?
La experiencia demuestra que un alto grado de agresividad y desvalorización es muy desfavorable desde el punto de vista pronóstico y, por lo tanto, debe abordarse rápidamente. Otro aspecto importante es la ansiedad social, que dificulta a las personas depresivas buscar el contacto y, con ello, el intercambio vital. En este caso, pueden ser importantes las intervenciones orientadas a la exposición. Por último, para muchas personas depresivas se trata de una auto desvalorización habitual y un perfeccionismo excesivo. En este capítulo se han descrito algunas líneas de intervención al respecto.
¿Existe una Indicación diferencial sobre qué pacientes deben ser tratados más bien con psicoterapia psicodinámica y cuáles con terapia conductual?
No. Tampoco es de esperar que la haya, ya que la influencia del método terapéutico elegido sobre el resultado es muy pequeña, especialmente en el caso de la depresión. Mucho más importantes son la personalidad del terapeuta y la sensación subjetiva de adecuación por parte de los pacientes. Lamentablemente, la cuestión de quién necesita una terapia más larga e intensa, aún no tiene una respuesta empírica satisfactoria. Esto suele derivarse de la evaluación de rasgos de carácter especialmente «duros» y del proceso en curso (pe., por la aparición de nuevos temas o cargas).
Bibliografía complementaria
-Lemma, A., Target, M. & Fonagy, P. (2011). Brief Psychodynamic interpersonal Therapy. Oxford: Oxford University Press.
-Schauenburg, H. (2007). Psychodynamische Psychotherapie der Depression. In H. Schauenburg & B. Hofmann (Hrsg.), Psychotherapie der Depression (2. Aufl., S. 45–65). Stuttgart: Thieme.
-Will, H., Grabenstedt, Y., Völkl, G. & Banck, G. (1998). Depression. Stuttgart: Kohlhammer.
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