Autor: Helga Mattheß • Wolfgang Wöller

46.1 Antecedentes

Como se expone en los capítulos 27 y 30, los efectos psicológicos de los trastornos traumáticos se manifiestan en forma de fragmentos de memoria discretos o disociados, estados afectivos o sensaciones corporales. Para las personas afectadas, esto suele ir acompañado de un alto nivel de estrés y de creencias negativas sobre sí mismas.

Especialmente en los casos de traumatización compleja, se siguen produciendo limitaciones en la Regulación de las emociones y en la Configuración de las relaciones. En general, para la planificación del tratamiento es importante cómo se clasifica la traumatización individual

de los pacientes en una escala que va desde una traumatización aguda y única, hasta una traumatización múltiple y compleja de la primera infancia (y, por lo tanto, también relevante para el apego).

Modelo de trauma

Las sistematizaciones habituales en el marco de la teoría del tratamiento psicodinámico, que distinguen entre un enfoque terapéutico basado en el conflicto o en la estructura, resultan en muchos casos insuficientes para las intervenciones terapéuticas necesarias en personas traumatizadas, ya que los aspectos de la fragmentación de la memoria, de los afectos y de la conducta, en los trastornos postraumáticos, apenas se tienen en cuenta en los modelos psicodinámicos.

Sin embargo, los modelos psicodinámicos ayudan en diversos aspectos del tratamiento de los trastornos postraumáticos. Así, las intervenciones relacionadas con el conflicto pueden ser útiles, por ejemplo, en el alivio del superyó en el marco de un problema grave del superyó (como, por ejemplo, en el caso de la culpa del superviviente) en pacientes traumatizados.

El trabajo sobre la modificación de los déficits estructurales del Yo puede lograr, por ejemplo, una mejor Regulación de las emociones. Los enfoques de la Teoría de las Relaciones de Objeto explican los trastornos relacionales y de apego, y ayudan a comprender las problemáticas constelaciones de transferencia y contratransferencia. El enfoque orientado a la Mentalización, a su vez, proporciona modelos para comprender la percepción mal adaptativa de uno mismo y de los demás, incluidos los sistemas de creencias disfuncionales en traumatización s tempranos y trastornos de apego tempranos.

Métodos centrados en el trauma

En la práctica clínica, las lagunas teóricas en las teorías de tratamiento psicodinámico de los trastornos postraumáticos se están llenando, cada vez más, mediante la integración de diversos métodos terapéuticos centrados en el trauma y en la confrontación con el trauma.

En los procedimientos de directrices, desde 2014 se utiliza el EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing) como método de tratamiento basado en la evidencia tanto en terapias conductuales y psicodinámicas para el trastorno por estrés postraumático (véase también Sack, 2017; Hofmann, 2014; Shapiro, 2012). Entretanto, se ha propuesto complementar las teorías de tratamiento psicodinámicas con otro modelo que permita integrar los métodos terapéuticos del trauma en un concepto psicodinámico global (Wöller, 2014).

Tipología

Para planificar el tratamiento de un trastorno por estrés postraumático, son decisivos los factores que han influido en la evolución de la enfermedad hasta el momento. En los capítulos 27 y 30 ya se describió una primera clasificación (aproximada), a saber, la distinción entre traumas singulares y múltiples, no personales o personales, en traumas de tipo I y tipo II.

Anamnesis (Historia clínica) de los factores traumáticos

El procedimiento en cada terapia de trauma es individual. Dependiendo del tipo de traumatización, el tratamiento puede durar desde unas pocas sesiones (por ejemplo, en caso de un evento estresante singular con una estructura de personalidad suficientemente estable) hasta muchos años (en caso de experiencias múltiples de violencia en la primera infancia y la adolescencia, con trastornos en el sistema estructural y de apego) con déficits estructurales pronunciados.

Para encontrar puntos de partida específicos para el tratamiento, se recomienda realizar una anamnesis detallada que, por un lado, determine de forma detallada la disfuncionalidad actual en el presente, y pregunte específicamente por los factores de resiliencia y las estrategias de afrontamiento exitosas, hasta la fecha, en las situaciones estresantes relatadas y, por otro lado, solo de manera factual (por ejemplo, en forma de títulos / encabezados), pero no en detalle, sobre los acontecimientos traumáticos.

Cuanto más temprano haya tenido lugar el trauma, más probable será que la persona afectada no lo mencione por sí misma. Por ejemplo, se debería preguntar, biográficamente, cómo se ha estabilizado la paciente después de experiencias estresantes, qué experiencias positivas de apego le han ayudado en su vida y qué estrategias de auto tranquilización y estabilización ha podido aplicar con éxito, hasta ahora.

Debe tenerse en cuenta que, debido a los problemas mnésicos, la anamnesis no debe centrarse únicamente en la información que las pacientes proporcionan directamente por iniciativa propia. De manera complementaria, pueden proporcionar información adicional, por ejemplo, la información escénica en las sesiones terapéuticas, la anamnesis de terceros, la información indirecta sobre enfermedades o la frecuencia de lesiones en la biografía, la amnesia extensa de fases de la infancia y mucho más.

Dependiendo de la tolerancia afectiva de las pacientes, ¿pueden verse claramente afectadas por sus propios informes más específicos sobre traumas experimentados (¿«desencadenados»)? Sin embargo, los detalles de experiencias muy traumáticas, especialmente al comienzo de la terapia, solo deben preguntarse de forma rudimentaria o desde una perspectiva observadora, en el marco de lo que es necesario para el tratamiento actual. No obstante, parece importante que, ante la sospecha de traumas tempranos, las terapeutas pregunten activamente por los síntomas actuales o también por las etapas de la vida en las que aparecieron síntomas específicos (por ejemplo, olvidos, fracasos inesperados, conductas autodestructivas). Muchos de los síntomas persistentes / existentes, o los grupos de síntomas que aparecen por fases, no son considerados por las propias pacientes como patológicos, sino que se experimentan como egosintónicos o se minimizan.

En este caso, será importante, paralelamente al proceso de anamnesis, explicar de forma psicoeducativa a las pacientes, el carácter de los síntomas que hasta ahora no habían percibido, y clasificar en este contexto sus comportamientos o problemas emocionales, que consideran «locos» o inapropiados y clasificar en este contexto / marco sus comportamientos o problemas emocionales que consideran «locos» o inapropiados (en el sentido de: «Estas son reacciones normales y apropiadas a acontecimientos anormales y estresantes»).

La psicoeducación

La psicoeducación proporciona alivio y, sobre todo, orientación, a los afectados desde la fase inicial. En casos de traumatización aguda, entender los síntomas estresantes, como una alta emotividad, son adecuados para la situación actual y suelen remitir rápidamente cuando, con el tiempo y con la elaboración natural, se integra mejor la experiencia. En casos de traumatización compleja, a menudo es necesario indicar que, en experiencias estresantes de la primera infancia, la capacidad de disociación como adaptación fundamentalmente positiva en situaciones de alto estrés, fue una estrategia de supervivencia importante para el niño, pero que, a lo largo de la vida, adquiere carácter sintomático, ya que con el tiempo otros mecanismos más «maduros» serían más adaptativos.

Contar recuerdos

Especialmente en la fase inicial de la terapia, no se trata de activar recuerdos concretos del trauma, sino, por el contrario, de hacer comprender a los pacientes lo importante que es conseguir una buena distancia interior (emocional) respecto al material de recuerdo, que a menudo resulta abrumador. A la mayoría de las pacientes les ayuda distanciarse imaginativamente de los recuerdos, por ejemplo, imaginando un lugar seguro o guardando los viejos recuerdos traumáticos en un contenedor o una caja fuerte (Reddemann, 2014). Sin embargo, en casos de trauma agudo, se puede pasar rápidamente al tratamiento del trauma. En casos más complejos, es necesario que las pacientes estén lo suficientemente estables y tengan sus problemas cotidianos bajo control, antes de poder procesar los acontecimientos traumáticos. A menudo, primero hay que abordar otras deficiencias, por ejemplo, desarrollar otras estrategias de resolución de problemas. En este caso, la disociación ayuda implícitamente a mantener la distancia necesaria. La figura 46.1 ofrece una visión general de los posibles factores que, por un lado, preceden a los síntomas traumáticos, los condicionan o los mantienen y, por otro lado, son útiles para una integración adecuada de las experiencias traumáticas.

Figura 46.1 Modelo para el procesamiento individual de acontecimientos traumáticos (modificado según Fischer y Riedesser, 2009; Maercker, 2013)

Terapia basada en directrices

Las directrices sobre psicoterapia (GBA, 2020) afirman expresamente que, en el tratamiento de los trastornos derivados de traumas, el trabajo concreto con recuerdos traumáticos (a nivel visual, emocional o corporal) no tiene por qué ser, necesariamente, parte integrante de una terapia exitosa. El objetivo del tratamiento debe ser la reducción de la sintomatología actualmente patológica de los pacientes (Rüger, 2013; Sachsse, 2013). A menudo, por supuesto, tiene sentido trabajar los fragmentos de memoria activos en el presente y en la vida cotidiana, mediante procedimientos de confrontación con el trauma (por ejemplo, utilizando el EMDR o con técnicas de imaginación tomadas de la hipnoterapia, como la técnica de  pantalla o la técnica del observador) para reducir la sobreexcitación, los flashbacks, la autoimagen negativa, los problemas de apego o la difícil regulación de las emociones (Hofmann, 2014; Reddemann y Wöller, 2017; Wöller,2014, 2015; Wöller y Kruse, 2014).

Comprensión psicodinámica de las relaciones en pacientes con trauma agudo.

La base de un tratamiento psicodinámico exitoso del trauma es una relación terapéutica estable (de contención) que permita una buena experiencia de apego. Esto se establece rápidamente en pacientes con traumas agudos que tienen buenas capacidades de apego. A menudo, las cargas actuales (véase el capítulo 27) pueden reducirse, ya en las primeras sesiones, con los métodos confrontativos mencionados anteriormente, como por ejemplo el EMDR (Shapiro, 2012). Como ejemplo, se pueden citar los pacientes con cáncer que, debido al diagnóstico, al tratamiento somático actual o su pronóstico, pueden mostrar signos de un trastorno postraumático y que hasta ahora se han mantenido estables y bien compensados en la vida. Aquí, al igual que en otros traumas agudos, el principio «trauma first» (“el trauma primero”) ocupa un lugar destacado, es decir, las experiencias traumáticas deben tratarse de la forma más directa posible, confrontando el trauma. El objetivo es reducir los síntomas agudos mediante la confrontación y, a continuación, si es necesario, tratar los demás síntomas, ya sea el duelo, los sentimientos de pérdida u otras cargas, de forma terapéutica. En el caso de la traumatización aguda, el aspecto relacional solo suele ser importante cuando existen déficits estructurales y relacionales (de apego) simultáneos.

Pacientes con trauma complejo. La situación es diferente en el caso de pacientes con trauma complejo (véase el capítulo 30). Las traumatizaciones tempranas, biográficas que desarrollan un valor patológico, suelen ir acompañados de negligencia temprana y trastornos de apego.

Muchas pacientes aprenden, a través de la actitud apreciativa y empática de la terapeuta, en el sentido de «holding» (Winnicott, 1960), cómo pueden tratarse a sí mismas con más cuidado. En el marco del «contener» (Bion, 1992), las reacciones y los conflictos internos, que al inicio de la terapia suelen estar aún disociados o inconscientes y son a menudo muy emocionales, son recogidos por la terapeuta y mantenidos en la relación terapéutica, y pueden volver a ponerse a disposición de la paciente, de forma dosificada. En este sentido, especialmente en el caso de enfermedades más complejas, se debe prestar atención a que no se repitan las experiencias relacionales patológicas anteriores de las pacientes; es decir, no se fomenta la profundidad de la regresión, y las experiencias relacionales (transferenciales) patógenas o disfuncionales se abordan y resuelven tan pronto como sea posible. Las intervenciones deben adquirir significado en el contexto de la relación terapéutica actual (Balint, 2002; Winnicott, 2006).

Contratransferencia: paciente con trauma agudo

Después de vivir acontecimientos que ponen en peligro su vida, las personas afectadas a menudo no pueden controlar bien sus emociones, por lo que acuden al tratamiento en un estado muy emocional, o se despersonalizan, mientras cuentan su historia (como protección involuntaria ante el miedo a la sobrecarga emocional). Esto conduce a una contratransferencia (especialmente cuando nosotros, como terapeutas, imaginamos lo que describen las pacientes y desarrollamos los sentimientos correspondientes): también nos provoca emociones fuertes que, como «ayudantes», debemos modular lo antes posible para, por un lado, poder apoyar a las pacientes y, por otro, no sufrir nosotros mismos un trauma (secundario).

Contratransferencia: paciente con trauma complejo

En la práctica clínica, lidiar con sentimientos de contratransferencia que cambian rápidamente y que a veces son intensos, supone un reto para la terapeuta. En el tratamiento de pacientes con traumas complejos, estos sentimientos pueden confundir a la terapeuta, ya que se presentan con gran intensidad y cambian sin transición (abruptamente). Muchas de estas emociones, que a menudo resultan estresantes para la terapeuta, deben entenderse como el resultado de una identificación proyectiva de emociones insoportables de las pacientes. Si estas percepciones, emociones e impulsos, como ya se ha mencionado anteriormente, pueden ser introducidos de forma dosificada («titulada»; Levine, 1997) por la terapeuta, en el contexto terapéutico de forma constructiva, esto facilita a las pacientes la comprensión de sus diferentes partes. Juntas, posteriormente, pueden identificarse y trabajarse las escenas iniciales de la primera infancia y, por lo tanto, las causas de los diferentes aspectos de la personalidad.

Fases de la terapia del trauma

La terapia psicodinámica del trauma se centra en varios aspectos que deben tenerse en cuenta en las intervenciones, dependiendo de la gravedad y el tipo de trauma, tal y como se describe en las directrices de tratamiento de la Sociedad Internacional de Estrés Traumático (International Society of Trumatic Stress) (ISTSS) (Cloitre et al., 2012). Estas fases no describen un procedimiento fundamentalmente cronológico, sino que, dependiendo del curso del tratamiento y de las necesidades individuales, las distintas fases individuales se repiten de forma casi circular (véase el siguiente recuadro).

Resumen • Fases de la terapia del trauma

(1) Estabilización

– Base: relación terapéutica estable

– Consenso común sobre los pasos a seguir en el tratamiento, incluyendo diagnóstico, curso y pronóstico

– Psicoeducación

– Seguridad, apoyo y fortalecimiento de la capacidad de afrontamiento

– Desarrollo de nuevas habilidades y fortalezas o aprovechamiento de los recursos y estrategias de afrontamiento ya existentes

– Percepción y fomento de la autoeficacia

– Regulación emocional, mentalización y autocuidado

– Práctica de la modulación afectiva

– Autorreflexión o capacidad de mentalización

– Revisión y fomento de una actitud positiva hacia uno mismo

– Fomento de comportamientos adaptativos y afectivos hacia uno mismo

– Desarrollo de representaciones estables y elaboración de patrones de relación inadaptados

– Capacidad de apego

– Revisión de las relaciones existentes en los distintos ámbitos de la vida

– Cambios y cuestionamiento crítico de las relaciones disfuncionales y fomento de relaciones de apoyo

(2) Fomento del proceso de afrontamiento del trauma mediante intervenciones específicas

– EMDR

– Técnicas imaginativas

– Técnica de observador

(3) Apoyo a nuevas etapas de desarrollo (crecimiento postraumático), gestión de conflictos

– Integración de las experiencias traumáticas

– Atribución de significado a lo vivido en el aquí y ahora

– Descubrimiento de posibles contradicciones y conflictos que puedan surgir actualmente en la vida cotidiana

– Búsqueda de sentido

– Reorientación

46.2 Intervenciones terapéuticas en trastornos postraumáticos.

Trauma agudo

Un ejemplo típico del tratamiento de un trauma agudo es la experiencia de un accidente de tráfico en el que ha habido heridos o incluso muertos. Por supuesto, esto afecta a cualquier persona, y los síntomas de los primeros días suelen corresponder, en muchos casos, a los de un TEPT, pero con el tiempo y la distancia emocional van disminuyendo. Si esta fase es demasiado larga o angustiante para el paciente, tras una psicoeducación y un diagnóstico diferencial (¿existe quizá un trastorno postraumático más complejo, un trastorno disociativo o una vulnerabilidad estructural con falta de capacidad integradora?), se debe iniciar rápidamente un tratamiento de confrontación con el trauma. Por lo general, este tratamiento solo dura unas pocas sesiones y se puede completar rápidamente con éxito.

Traumas múltiples

A menudo ocurre que las personas sufren traumas múltiples y muy diferentes. Esto puede ocurrir, por ejemplo, en un contexto profesional, no solo como soldado, sino también como maquinista que circula por una línea en la que a menudo las personas se suicidan arrojándose al tren, o también especialistas en informática que deben examinar material pornográfico específico y, en su caso, eliminarlo de Internet.

Cuando aparecen los primeros síntomas, como trastornos del sueño, flashbacks u otros síntomas somáticos o psíquicos, como estado de ánimo depresivo, agresividad o miedos, en la fase inicial de la terapia se trata, en primer lugar, de explicar los síntomas, que a menudo las personas afectadas no pueden clasificar, mostrar las conexiones y establecer un buen equilibrio en la vida cotidiana, por ejemplo, retomando aficiones que se habían abandonado debido al estrés. A continuación, se pueden utilizar métodos de confrontación con el trauma para mitigar los síntomas específicos relacionados con el estrés, para finalmente seguir trabajando a nivel del conflicto o de la falla estructural.

TEPT complejo

Si, debido al trauma, las pacientes presentan un trastorno de apego, el tratamiento se vuelve mucho más difícil. Es imprescindible evitar que en la relación terapéutica se desarrollen constelaciones similares a las que existieron, principalmente, en la primera infancia. Para crear el mayor contraste posible con la dinámica de la relación de entonces, es necesario dirigirse a las pacientes como compañeras adultas e iguales en la terapia, y explicarles muchas conexiones. Es importante que la paciente, a diferencia de lo que ocurría en aquella época, participe de forma responsable en las decisiones sobre el proceso terapéutico. Todas las intervenciones deben estar justificadas, para que la situación terapéutica no resulte arbitraria ni sorprendente, y la paciente no se sienta impotente o a merced de un proceso desestructurado.

Se trata, sobre todo, de los efectos del estrés anterior en la vida cotidiana, por ejemplo, en forma de trastornos en la regulación emocional, en la configuración de las relaciones, en el autocuidado o la identidad, por nombrar solo algunos.

A diferencia de la terapia analítica-interpretativa, la terapeuta abordará los conflictos directamente desde el principio y los explicará de forma activa, averiguará junto con la paciente las conexiones con las circunstancias biográficas y buscará posibilidades de cambio.

A menudo, el tema central es la profunda alteración de la identidad, ya que, debido a la vulnerabilidad estructural, a menudo se desarrollan estados del yo. Estos «núcleos del yo» o estados del yo (“Ego-States”), como también se denominan las partes de la personalidad (Federn, 1958; Glover, 1932; Watkins, 1993), contienen material traumático fragmentado, no solo de forma pictórica o figurada, sino también, por lo general, corporal o asociativamente; y solo son recordados de forma selectiva por otras partes de la personalidad.

Con el tiempo y una mejor tolerancia afectiva, estos recuerdos pueden abordarse en terapia y, finalmente, integrarse en la personalidad como un todo coherente y como una entidad.

Figura 46.2 Representación esquemática de las intervenciones en el espectro de los diagnósticos de trauma

Trastorno disociativo, trastorno disociativo de la identidad

La fragmentación en casos de traumatización temprana y compleja puede llegar a provocar un trastorno disociativo de la identidad, cuyo tratamiento básico, sin embargo, apenas difiere de los principios terapéuticos mencionados anteriormente (Gast y Wabnitz, 2016; Mattheß y Nijenhuis, 2013a, b; van der Hart et al., 2008).

Caso práctico

Acude a terapia una paciente de casi 40 años que, tras sufrir acoso laboral, entró en una clínica psiquiátrica con un cuadro depresivo descompensado y tendencias suicidas. Allí, por deseo propio y tras una estancia de dos días, aparentemente se estabilizó y fue dada de alta.

En el primer contacto, al ser preguntada, relata que a menudo tiene cambios de humor internos, que a veces se siente completamente perdida e indefensa como una niña y que fue ingresada en la clínica en ese estado, pero que allí se enfadó tanto por el trato incapacitante que recibió que, con su enfado, recuperó una posición interior adulta y no le costó nada convencer a las profesionales de que su tendencia suicida solo había sido un sentimiento pasajero.

Cuenta que ya de niña pasó por largas fases de soledad interior y desesperación, y que más tarde, a pesar de su fuerte tendencia suicida, siguió yendo a la universidad y trabajando, lo que le sentaba bien y la estabilizaba, porque le permitía sentirse fuerte y útil.

En su anamnesis, relata que tenía un padre violento y una madre emocionalmente negligente, quien compensaba con alcohol los excesos violentos de su marido hacia todos los miembros de la familia. Además, es probable que la madre supiera de los abusos sexuales de un vecino, que invitaba, a menudo, a los niños a su casa para jugar a las cartas y ver la televisión.

Además de la difícil situación familiar, la paciente encontró apoyo, al principio, con una maestra de primaria y, más tarde, en una parroquia a través de una presbítera, quienes la ayudaron a cumplir su deseo de asistir al instituto, en contra de la voluntad de sus padres, y luego estudiar ciencias sociales.

Tanto en la escuela como en la universidad, la paciente era considerada extraña; «olvidaba» muchas tareas y recuerdos de situaciones cotidianas, estaba absorta en sus pensamientos y, a menudo, se mostraba emocionalmente retraída y triste.

También cuenta que estuvo casada con un alcohólico quien, durante la relación, estaba en paro laboral y vivía de sus ingresos. Con la ayuda de unos amigos, pudo separarse de él cuando él se volvió violento con ella. Nunca se sintió capaz de tener hijos.

En la terapia, la paciente se benefició de un modelo de partes internas y aprendió a gestionar muchas de sus reacciones (hoy inadecuadas) de su personalidad interna. asignar a experiencias biográficas. Mediante un trabajo estabilizador y el fomento de la cooperación interna de las partes, logró mejorar su funcionalidad cotidiana. La reincorporación al mundo laboral también contribuyó a su estabilización. Para el tratamiento a largo plazo de los traumas biográficos, se utilizaron, inicialmente, métodos imaginativos y, más tarde, el método EMDR. En total, el tratamiento duró más de tres años, con una frecuencia de dos sesiones semanales. Ya no fue necesario volver a ingresar al hospital.

46.3 Recomendaciones para la práctica

Primeros pasos en el tratamiento de pacientes traumatizadas

En caso de duda, es fundamental preguntar a la mayoría de las pacientes por acontecimientos traumáticos. Por lo general, solo las pacientes con traumatización aguda perciben el evento desencadenante como estresante; cuanto más lejos en el tiempo se encuentran los traumas, menos se mencionan en las entrevistas de anamnesis; aunque con el tiempo, durante la terapia, se hace evidente cómo estos siguen generando síntomas e incluso cómo estos eventos altamente estresantes, han influido en la estructura y el desarrollo de las personas afectadas.

En el caso de personas con traumas agudos, a menudo basta con trabajar de forma psicoeducativa, ubicar causalmente los síntomas estresantes que se producen («una reacción normal ante acontecimientos anormales») y, sobre todo, iniciar y reforzar el autocuidado y los recursos de las pacientes (tomarse un descanso, encontrarse con amigos, hacer cosas agradables, etc.). En este sentido, todo terapeuta debe saber que, con estabilidad y estructura suficientes, la mayoría de los traumas singulares se procesan e integran gradualmente con el tiempo.

En el caso de pacientes traumatizadas, es importante crear un contraste con la situación traumática individual, es decir, proporcionar a la paciente seguridad, previsibilidad y eficacia propia (en relación con el entorno, la relación, los contenidos, etc.). Para ello, son útiles las preguntas («¿Qué le ayudaría?»), la psicoeducación y la búsqueda de recursos ya desarrollados («¿Qué le ha ayudado en una situación similar?» o estrategias de afrontamiento («¿Cómo resolvió el problema en aquel entonces?»). La terapia del trauma tiene como objetivo reducir los síntomas, no revisar completamente el pasado.

Si, a pesar de la buena motivación para la terapia y la disposición al cambio de la paciente, apenas se logran avances en la terapia, la terapeuta debe buscar activamente un trauma complejo y comorbilidades. Por ejemplo, pueden estar activos factores que lo mantienen (por ejemplo, estructuras de relación actuales, como una pareja agresiva), que impiden que se produzcan mejoras. En principio, hay grandes diferencias en el procesamiento psíquico interno (y en los cambios morfológicos del cerebro) en cuanto a cómo se procesan experiencias similares.

Si una persona bien integrada y con recursos suficientes sufre un trauma, la carga sintomática será menor que en las personas que, debido a estrés prolongado, han tenido que desarrollar patrones de comportamiento adaptados. Esto provoca cambios visibles en el cerebro (disminución del volumen del hipocampo, reducción de la corteza prefrontal, etc.; Hüther, 2013). Aquí, naturalmente, primero hay que «reaprender» y desarrollar muchas cosas. Aunque un enfoque centrado en el trauma sea el tratamiento de elección, esto no significa que tenga que implicar un trabajo exhaustivo sobre los recuerdos antiguos. Más bien, primero hay que desarrollar estructuras que hagan innecesaria la activación de patrones antiguos, hoy en día maladaptativos.

 Prevenir la regresión «maligna» en pacientes con traumas complejos

La regresión en la terapia de trastornos traumáticos, así como en los trastornos estructurales es más bien contraproducente. En este sentido, las proyecciones deben anticiparse y resolverse de forma temprana. La relación terapéutica debe abordarse y aclararse una y otra vez. Lo importante trabajar con atención en el aquí y ahora. Las pacientes que han sufrido traumas en la infancia, antes de la terapia suelen tener, a pesar de toda su vulnerabilidad y sintomatología, una buena funcionalidad en la vida cotidiana, asociada a un anhelo de cercanía y seguridad que no pudo satisfacerse en la infancia. Por lo tanto, en la terapia es importante encontrar el equilibrio entre la exigencia excesiva (¿por qué la paciente no cambia su comportamiento o por qué vuelve a «desencadenarse», aunque dice que entiende las conexiones?) y la exigencia insuficiente (la terapeuta quiere asumir tareas de la paciente que antes podía realizar por sí misma).

La paciente es tan dependiente que la terapeuta debe relajar sus límites: la apoya más que a otras pacientes, le ofrece más sesiones o llamadas telefónicas en medio, etc. para poder estar a la altura de ella o compensar injusticias pasadas. Aquí ayudan las reglas: «La terapeuta no debe trabajar más que la paciente en la terapia» y «Si hago algo por mi paciente o con ella que no haría por otras pacientes, estoy haciendo algo mal».

Pacientes disociativas

La terapia es un proceso de aprendizaje que puede verse interrumpido, por ejemplo, debido a la despersonalización u otras reacciones disociativas. En este sentido, es importante reorientar a la paciente, lo que se puede lograr centrándose en el presente. (A veces ayuda una pelota de erizo o incluso un comentario amable y divertido).

Si hay tendencia a reacciones disociativas, es importante buscar con la paciente las razones de dicha reacción en la vida cotidiana y, especialmente, durante las sesiones terapéuticas («¿Qué está pasando, ahora? Me doy cuenta de que Ud. ya no está en contacto conmigo y que se está alejando interiormente»). También es importante practicar con la paciente la atención plena y decir «alto» antes de que se produzca dicha reacción.

«La Transferencia del agresor» y cómo evitarla

En la situación terapéutica, la terapeuta se encuentra, por naturaleza, en una posición de poder. Esto puede recordar rápidamente a las pacientes, acontecimientos en los que se sintieron impotentes y indefensas. En este sentido, es importante crear en la terapia el mayor contraste posible con la situación traumática, para lo cual la terapeuta explica su procedimiento en la terapia y pregunta si la paciente está de acuerdo. Esto incluye aceptar inmediatamente un «no» por parte de la paciente.

Preguntas frecuentes

¿Tengo que trabajar cada uno de los acontecimientos traumáticos?

El principio básico de toda terapia del trauma debe ser la reducción de los síntomas de las personas afectadas. En caso de traumatización aguda, se recomienda, de acuerdo con la capacidad integradora de la paciente, trabajar el evento traumático lo antes posible con métodos confrontativos. En caso de traumatización múltiple, suele ser suficiente trabajar los eventos individuales. La mejora de la capacidad de integración de las pacientes que esto supone, reduce a menudo el estrés causado por otros eventos similares. En este sentido, su integración se produce en parte de forma implícita, sin un trabajo explícito de recuperación del recuerdo.

¿Puedo tratar a pacientes que aún tienen «contacto con el agresor /perpetrador»?

En la terapia del trauma se suele aplicar el principio de que, durante la terapia, no debe haber «contacto con el perpetrador». Esto es pedir mucho a algunas personas afectadas, debido a la falta de otras alternativas de apego. En principio es importante abordar en la terapia, la influencia actual y traumática de las experiencias relacionales perjudiciales. Sin embargo, en el caso de la exigencia de «no contacto con el agresor», se debe tener en cuenta que, en algunos casos, el paciente primero necesita experimentar y desarrollar relaciones alternativas antes de poder abandonar los contactos destructivos o adaptar los patrones existentes a su favor.

¿Cómo se puede distinguir entre la verdad y la fantasía en las pacientes?

Para que la terapia del trauma tenga éxito, no es necesario descubrir la verdad. Se trata de la «realidad interna» de la paciente. Debido a la calidad disociativa de los recuerdos «traumáticos» tempranos, muchas pacientes desean obtener certeza sobre si algo sucedió o no. Es terapéuticamente útil explicar que nadie puede distinguir a posteriori si un acontecimiento realmente ocurrió, o si los recuerdos están teñidos por diferentes influencias (relatos de otras personas, fantasías, sugestiones, situaciones similares en películas, etc.) y no son objetivables.

Referencias bibliográficas

-Schäfer, I., Gast, U., A., Knaevelsrud, C., Lampe, A., Liebermann, P., Lotzin, A., Maerker, A., Rosner, R. & Wöller, W. (2019). S3-Leitlinie Posttraumatische Belastungsstörung. Berlin: Springer.

-Wöller, W. (2013). Trauma und Persönlichkeitsstörungen: Psychodynamisch-integrative Therapie (2. Aufl.). Stuttgart: Schattauer.

-Wöller, W., Lampe, A., Mattheß, H., Schellong, J., Leichsenring, F. & Kruse, J. (2020). Psychodynamische Therapie der komplexen posttraumatischen Belastungsstörung. Ein Manual zur Behandlung nach Kindheitstrauma. Stuttgart: Schattauer