Autor: Susanne Hörz-Sagstetter • Stephan Doering • Gerhard Dammann

La posibilidad del tratamiento psicoanalítico de pacientes con graves trastornos estructurales o narcisistas es, desde la década de 1940, un tema de gran importancia que ha suscitado numerosos debates. Tras el escepticismo inicial por parte del psicoanálisis (por ejemplo, la afirmación de Freud [1924] de que este grupo, a diferencia de los neuróticos, no desarrollarían relaciones de transferencia), se impuso la idea de que se necesitaban modificaciones técnicas, sin por ello tener que renunciar a los fundamentos esenciales del psicoanálisis (neutralidad básica, trabajo con un inconsciente dinámico, así como con la transferencia y la resistencia). Estas modificaciones se describieron y desarrollaron especialmente a partir del trabajo pionero de Eissler (1953) y hoy han dado lugar a manuales de tratamiento orientados psicodinámicamente, que describen los principios básicos.

Para el tratamiento de los trastornos graves de la personalidad existe una serie de procedimientos manualizados, algunos de los cuales se utilizan a nivel internacional, especialmente para el tratamiento del trastorno límite de la personalidad (véase Leichsenring et al., 2024), pero en muchos casos también se han adaptado a otros trastornos de la personalidad y grupos de pacientes. Independientemente de las diferentes metateorías (véase el capítulo 31) y terminología, los procedimientos de tratamiento exitosos son similares en su técnica y giran en torno al tema de la integración de partes no integradas del Yo (Dammann, 2007). Dependiendo de la orientación teórica, se habla de Esquemas, Estados del Yo, «Edades» traumáticas, Representaciones de Objetos parciales escindidos, o del cambio entre estrategias de cambio y validación. Sin embargo, parece prematuro hablar ya de una psicoterapia integradora o general (en el sentido de Klaus Grawe) de los trastornos de la personalidad (Dammann & Fiedler, 2012).

Hoy en día se debate especialmente si las interpretaciones de la transferencia son útiles o más bien desestabilizadoras, si el enfoque debe ser más de apoyo, o si debe incluir elementos más confrontativos, o cómo se deben tratar técnicamente los elementos traumáticos (Høglend et al., 2008).

43.1 Manuales de terapia de orientación psicoanalítica y base empírica

El objetivo de la psicoterapia psicoanalítica de los trastornos de la personalidad es un cambio en el mundo interno de relaciones objetales estructurantes de los pacientes, que se origina en las relaciones del pasado (a través de procesos de internalización, identificación e introyección) y que caracteriza las relaciones interpersonales observables externamente, así como la relación de transferencia. Los principios básicos importantes del tratamiento psicodinámico de los trastornos de la personalidad son (mod. según Waldinger, 1987):

— Fuerte énfasis en la estabilidad del marco terapéutico.

— Debido a la tendencia de los pacientes borderline a los mecanismos proyectivos, las distorsiones y los problemas en la comprobación de la realidad, el enfoque terapéutico es más activo, es decir, se caracteriza por una mayor participación verbal que en el caso de los pacientes neuróticos.

— Reconocimiento fundamental, y tolerancia incluso, de los aspectos «hostiles» (es decir, agresivos o destructivos) del paciente, que se manifiestan en la transferencia negativa y con los que se trabaja

— Los comportamientos autodestructivos se vuelven cada vez más «imposibles» para el paciente mediante la aclaración y la confrontación, de modo que se vuelven cada vez más distónicos para el Yo, y se pierden los aspectos gratificantes por el beneficio secundario de la enfermedad.

— Uso de interpretaciones para ayudar al paciente a tender puentes entre sus sentimientos y sus acciones.

— El comportamiento de exteriorización («acting-out») se bloquea mediante acuerdos terapéuticos sobre los comportamientos que podrían poner en peligro al paciente, a otras personas o a la terapia.

— Especialmente al comienzo de la terapia, se presta más atención a las interpretaciones en el «aquí y ahora» y mucho menos a las interpretaciones genéticas (es decir, relacionadas con el pasado).

— Observación cuidadosa de los sentimientos de contratransferencia.

Como ejemplo típico de un parámetro necesario, los acuerdos de tratamiento (a veces también llamados “contratos terapéuticos”) permiten, en muchos casos, tratar pacientes con trastornos de la personalidad muy inestables y actuantes, reduciendo los riesgos para el paciente y la terapia (véase Dammann et al., 2001).

Todos los procedimientos terapéuticos guiados por manuales para pacientes borderline prevén el uso de tales acuerdos hasta que sea la misma relación terapéutica la que proporcione el soporte y se pongan en marcha procesos internalizadores y orientados a la comprensión. Los síntomas pueden entenderse así, a menudo, como un sustituto de la relación.

También en las terapias psicodinámicas los síntomas (por ejemplo, el comportamiento autolesivo) suelen remitir sin que esto se practique de forma específica. El llamado comportamiento actuante no solo se considera problemático, sino también una forma de comunicación («diálogo de acción») entre el terapeuta y el paciente.

A continuación, se presentan con más detalle tres procedimientos psicodinámicos manualizados para el tratamiento de los trastornos de la personalidad. El método psicoanalítico-interaccional (PIM; Streeck & Leichsenring, 2011) se explica en el capítulo 48 en su modificación para niños y adolescentes.

Por supuesto, las técnicas terapéuticas psicoanalíticas clásicas también permiten tratar con éxito a pacientes con trastornos de la personalidad (Adler, 1985).

Psicoterapia centrada en la transferencia (TFP)

Antecedentes. La Psicoterapia Centrada en la Transferencia (Transference-focused Psychotherapy, TFP) fue desarrollada y manualizada por Otto Kernberg (3.ª edición: Yeomans et al., 2017). Tiene su origen en la teoría de las relaciones objetales y fue desarrollada para personas con trastornos graves de la personalidad o, según el modelo de Kernberg, con una Organización de Personalidad Límite (véase el cap. 23). Por lo tanto, la TFP no solo se aplica en los trastornos límite de la personalidad, sino también, por ejemplo, en pacientes con Trastorno Narcisista de la personalidad (Diamond et al., 2013; Hörz-Sagstetter et al., 2017).

Para pacientes con trastornos de la personalidad más estructurados, como el Obsesivo-Compulsivo o el Ansioso-avitativo, se ha desarrollado una forma adaptada de la TFP y se ha presentado en forma de manual (Caligor et al., 2009). Para los adolescentes se ha desarrollado la Psicoterapia Centrada en la Transferencia para Adolescentes (TFP-A) (Normandin et al., 2020), y el uso de la TFP en un contexto hospitalario ya se ha comprobado empíricamente (Dammann et al., 2016a; Sollberger et al., 2015) y manualizada (Dulz et al., 2022).

La última versión del manual de 2017, la TFP-E (TFP con un enfoque psicodinámico ampliado) se ha desarrollado como un método de tratamiento transdiagnóstico para pacientes con trastornos de la personalidad en todos los niveles de la organización de la personalidad, centrándose en el funcionamiento del Self y en el Funcionamiento Interpersonal (Caligor et al. 2018).

En la TFP, la atención se centra en las díadas de relaciones objetales, visibles en la relación terapéutica, que consisten en una representación del yo, una representación del Objeto y un afecto acompañante. Estas representaciones no son imágenes internas holísticas, sino aspectos parciales tal y como se experimentaron en determinados momentos del desarrollo temprano. Por lo tanto, pueden producirse cambios rápidos, por ejemplo, entre constelaciones víctima-agresor o padre-hijo. Estas díadas prototípicas repetitivas se trabajan en la relación de transferencia actual.

Importante

El objetivo del tratamiento es lograr la integración de las partes escindidas del Yo y del Objeto alcanzando imágenes internas holísticas (completas) del Yo y de los demás importantes, lo que va acompañado de una mejor capacidad para relacionarse, una identidad más estable, defensas más maduras y, en general, un mejor nivel estructural.

Procedimiento. La integración de las percepciones positivas y negativas escindidas de uno mismo y de otras personas significativas, se lleva a cabo durante la terapia TFP mediante la identificación constante de aspectos opuestos, en el aquí y ahora de la transferencia.

Tres niveles de intervención en la TFP

— Las estrategias a largo plazo se encuentran a nivel del tratamiento, por ejemplo, en el trabajo de integración de las representaciones parciales del Yo y del Objeto.

— Las tácticas se utilizan en cada sesión terapéutica, por ejemplo, el tratamiento del tema afectivo dominante.

— Las técnicas de tratamiento se aplican en el nivel de la interacción terapéutica, lo que incluye, por ejemplo, la neutralidad técnica, es decir, la posición imparcial del terapeuta como observador neutral.

En el marco del proceso interpretativo, el terapeuta tiene la tarea de confrontar al paciente con las contradicciones, aclararlas e interpretar lo dicho en un contexto actual. Esto crea un nuevo contexto de comprensión en forma de pregunta o hipótesis («¿No sería también posible que…?»). De importancia central dentro del proceso de interpretación es la Experiencia Relacional Correctiva que el paciente tiene con el terapeuta, quien, por un lado, comprende y, por otro, reacciona de manera diferente a sus anteriores compañeros de relación.

Empirismo. La TFP se ha estudiado empíricamente en tres estudios aleatorios y controlados. Clarkin et al. (2007) confirmaron la eficacia de la TFP en comparación con la Terapia Dialéctico-Conductual (DBT) según Linehan, y con la Psicoterapia de Apoyo según Rockland (SPT), en el sentido de que con los tres métodos se lograron mejoras significativas, aunque con la TFP se observaron, además, cambios positivos significativos en el ámbito de la Mentalización (Funcionamiento Reflexivo, según Fonagy et al., 1998) y en Estilo de Apego (Levy et al., 2006).

En otro estudio (Doering et al., 2010) se demostró la eficacia de la TFP en comparación con el tratamiento por terapeutas experimentados. También en este caso se observó una mejora significativa de la capacidad de Mentalización y de los patrones de Apego, gracias a la TFP (Buchheim et al., 2017b; Fischer-Kern et al., 2015).

En un tercer estudio aleatorio y controlado (Giesen-Bloo et al., 2006), la TFP también pudo reducir significativamente la psicopatología y los síntomas clínicos, pero en este caso la Terapia centrada en Esquemas, según Young, resultó ser más eficaz, lo que posiblemente también se deba a deficiencias metodológicas en el tratamiento con TFP, por ejemplo, en cuestiones de fidelidad (adherencia) al manual y la supervisión por parte de terapeutas de TFP (Yeomans, 2007).

Caso clínico

Una paciente acude con el deseo de recibir psicoterapia. Se queja de su incapacidad para estar sola, de «cortarse» regularmente en la piel, de bajones anímicos, de grandes dudas sobre sí misma, de abuso impulsivo de alcohol, así como de problemas en su relación de pareja y para mantener amistades. Dado que en su historia se repiten claramente las rupturas de contacto en las relaciones objetales, así como sus tendencias autoagresivas (conducta autolesiva, abuso impulsivo de alcohol), se le ofrece una TFP en la que se pretende enfocar la defensa contra la escisión y la destrucción repetitiva de las relaciones, que le proporcionan estabilidad.

En el transcurso de la terapia, en los primeros meses se reduce la sintomatología autolesiva (ya no se «corta», menor consumo de alcohol, menos cambios de humor). La autoimagen de la paciente, que oscilaba entre momentos de idealización («Ahora mismo estoy en una fase totalmente egocéntrica») y momentos de desvalorización total («No sé qué le gusta a mi pareja de mí»), puede ser cada vez más trabajada e integrada al centrarse en las partes contradictorias de sí misma («¿Cómo encajan estas dos partes?»). Además, cada vez es más capaz de percibir su propia discontinuidad, por ejemplo, en algunas sesiones puede representar que hace unas semanas era diferente y que probablemente volvería a cambiar («Sé que esto no durará mucho»). A lo largo de la terapia, salen a la luz cada vez más los aspectos dependientes y necesitados, que la paciente rechaza mediante la desvalorización de otros Objetos, lo que le permite trabajar sus miedos al abandono, incluso en la díada terapéutica. Finalmente, al final de la terapia, en la relación de pareja, tras algunas crisis, se alcanza y se mantiene una fase relativamente estable e «igualitaria», con una percepción claramente integrada de las diferentes partes del cónyuge. La despedida del tratamiento se logra sin los síntomas iniciales y con una mejora en la capacidad de trabajo y de relaciones.

Terapia basada en la mentalización (MBT)

Antecedentes. La terapia basada en la mentalización (MBT; Bateman y Fonagy, 2008b) fue desarrollada en la década de 1990 por Anthony Bateman y Peter Fonagy, para el tratamiento orientado a los trastornos de la personalidad límite de «bajo nivel». El trasfondo del concepto subyacente de Mentalización (véase el capítulo 7) y la MBT, se basa en los conocimientos de la teoría del apego, la psicología del desarrollo, las ciencias cognitivas, el psicoanálisis y la investigación sobre la teoría de la mente (ToM).

Por mentalización se entiende la capacidad de «imaginar estados mentales en uno mismo y en otras personas» (Fonagy et al., 2004, p. 31). La MBT se centra en la mentalización y la mejora de la capacidad de mentalizar en el aquí y ahora (Bateman y Fonagy, 2008b) y en una experiencia integrada del Yo y de los demás. En la MBT, la relación terapéutica se considera una relación de apego, por lo que se proporciona al paciente un espacio de exploración y desarrollo como base segura. Gracias a la seguridad que se transmite, el sistema de apego hiperreactivo de los pacientes con trastornos estructurales se desactiva, y se activa el sistema de exploración.

Procedimiento. Originalmente, la MBT se desarrolló para pacientes con trastornos límite y trastornos de personalidad complejos y comórbidos, pero el espectro de grupos de pacientes se ha ampliado a otros trastornos como la depresión, los trastornos alimentarios, los trastornos de ansiedad y los trastornos postraumáticos, así como al formato grupal (Bolm, 2021; Schultz-Venrath, 2013b). También existe una adaptación de la MBT para adolescentes (Taubner et al., 2017). Las actitudes terapéuticas fundamentales son un modo interrogativo («curiosidad ignorante»), en el que se formulan preguntas y se pone el foco en la exploración en lugar de en la comprensión.

Técnicas de intervención de la MBT

Bolm (2009) resume las técnicas de intervención de la MBT de la siguiente manera, que sin duda también presentan similitudes con un desarrollo posterior de la terapia Cognitiva, la Terapia de Esquemas de Young (Young et al., 2008):

— Principio de la pregunta: mantener la curiosidad

— Principio Columbo (llamado así por la serie policíaca estadounidense de 1968-1978): utilizar el lenguaje cotidiano y «preguntas tontas».

— Principio Respuesta: el terapeuta MBT se pone a disposición como persona presente /disponible y, por ejemplo, comparte selectivamente su contratransferencia.

— Principio Contenedor: dar retroalimentación de manera contingente y señalada, es decir, adaptar el estilo de intervención a la capacidad de mentalización cambiante, en función de la situación.

— Principio Puente: buscar rupturas de la mentalización y crear conexiones.

— Principio Tangente: intervenir cerca de la conciencia.

Empirismo. Para el tratamiento del trastorno límite de la personalidad (TLP), la eficacia de la MBT se demostró en dos estudios aleatorios controlados. En el entorno de una clínica de día, se comparó la MBT con el tratamiento habitual y se observó una reducción de los síntomas impulsivos del TLP, incluyendo las autolesiones y la suicidalidad, así como la depresión, que fue significativamente mayor en la MBT que en el grupo de comparación (Bateman y Fonagy, 1999). Las mejoras, también en lo que respecta a los intentos de suicidio, las hospitalizaciones y el funcionamiento social, se mantuvieron en un examen de seguimiento realizado ocho años más tarde (Bateman y Fonagy, 2008a). La eficacia de la MBT también se demostró en el ámbito ambulatorio, en comparación con un grupo con atención psiquiátrica estructurada en un estudio controlado aleatorio (Bateman y Fonagy, 2009). En este caso, la MBT también demostró su superioridad en lo que respecta a las autolesiones, la tendencia suicida y las hospitalizaciones, así como en otras variables clínicas secundarias. Desde entonces, la eficacia de la MBT se ha podido demostrar en algunos estudios adicionales (para una visión general, véase Volkert et al., 2019).

Psicoterapia Estructural

Antecedentes. La psicoterapia orientada a la Estructura fue desarrollada por Gerd Rudolf (4.ª edición, 2020) en su grupo de trabajo de Heidelberg en la década de 1990, en estrecha relación con el desarrollo del Diagnóstico Psicodinámico Operacionalizado (grupo de trabajo OPD, 2023) para el tratamiento de pacientes con déficits estructurales. La psicoterapia estructural se basa en los conocimientos de la psicología evolutiva y la teoría del apego, y está influenciada por la denominada “Escuela neopsicoanalítica de Berlín”, que hace más hincapié en lo intencional y da menos importancia a los conflictos instintivos inconscientes (Schultz-Hencke, 1940). Rudolf destaca especialmente la importancia de la interacción temprana entre madre e hijo, con el reflejo afectivo de los padres para el desarrollo estructural. La psicoterapia estructural se desarrolló para pacientes con diversos trastornos psíquicos que presentan déficits estructurales (por ejemplo, trastornos de la personalidad, trastornos alimentarios, trastornos de ansiedad).

Procedimiento. Para la psicoterapia estructural se seleccionan focos y objetivos terapéuticos. A partir de las dimensiones de la estructura de la personalidad, que también sirven como dimensiones estructurales OPD para el diagnóstico (véase el cap. 23): percepción de uno mismo y de los Objetos, capacidad de control, comunicación emocional y vinculación (en cada caso, en relación con uno mismo y con los Objetos). Rudolf (2020) recomienda una actitud terapéutica en la que el terapeuta se entienda a sí mismo como un interlocutor que fomenta el desarrollo. Se renuncia a la «autoridad interpretativa», de modo que el terapeuta se dedica inicialmente a la estabilización y a la superación de problemas en el sentido de una función de Yo auxiliar (de apoyo). Más adelante, el fomento de las funciones estructurales y, en su caso, el tratamiento de conflictos pasa a ocupar un lugar central en el tratamiento.

El terapeuta se entiende como una figura sustitutiva de los padres, o un mentor, que no debe desanimarse, no debe ser demasiado susceptible y debe descubrir también los aspectos positivos del paciente. El objetivo central de la psicoterapia estructural es que el paciente logre un cambio en el manejo del trastorno y recupere su autoeficacia, es decir, apoyarlo en la regulación de las emociones y promover la reconstrucción y el mantenimiento de las relaciones.

Posiciones terapéuticas en la psicoterapia estructural (Rudolf, 2020)

— Ponerse detrás del paciente (identificación, contención, compasión, Yo auxiliar, preocupación, apoyo)

— Ponerse al lado del paciente (atención compartida, a la situación del paciente)

— Ponerse frente al paciente (reflejo, respuesta, alteridad [enfatizar la diferencia del otro], confrontación)

— Adelantarse al paciente (anticipar y comunicar los desarrollos, tareas y dificultades que le esperan)

Empirismo. La psicoterapia estructural se aplica en entornos ambulatorios y hospitalarios, pero hasta la fecha no se dispone de pruebas empíricas de eficacia procedentes de estudios controlados.

43.2 Tratamiento hospitalario

Los tratamientos prolongados de pacientes con trastornos de la personalidad en unidades de psiquiatría general deben evitarse, por regla general, debido a los múltiples problemas que pueden acarrear (como regresiones patológicas) o utilizarse solo como intervención en crisis durante un máximo de dos semanas. El tratamiento hospitalario de los trastornos de la personalidad en unidades especializadas suele requerir una duración de entre diez y doce semanas. Durante este tiempo, el trabajo se centra en un enfoque específico. El foco sirve como base común de entendimiento para todos los miembros del equipo y, por lo tanto, también fomenta la disposición del equipo para trabajar con este paciente (que puede resultar difícil). Todos los miembros del equipo trabajan así, dependiendo de su grupo profesional, por supuesto, con diferentes medios, más o menos directamente en el mismo foco. El foco psicodinámico representa una especie de condensación operacionalizada de la cuestión sobre qué aspecto tratable es el más importante para permitir un tratamiento ambulatorio posterior.

La comprensión psicodinámica y la actuación orientada al comportamiento se pueden combinar bien, si los procedimientos se complementan y no se contradicen (es decir, los miembros del equipo deben conocer las principales orientaciones terapéuticas que se utilizan

y, por lo tanto, también deben ser capaces de valorarlas, véase también el cap. 53). La psicoterapia hospitalaria con este grupo de pacientes puede ser beneficiosa si los equipos reciben la formación adecuada (Dammann, 2012a), y su eficacia, incluido el cambio de aspectos estructurales, ha podido demostrarse empíricamente (Dulz et al., 2022).

43.3 Recomendaciones para la práctica

Hasta la década de 1980, prevalecía una valoración crítica sobre la tratabilidad de este grupo de pacientes, basada en la alta comorbilidad, los problemas especiales de contratransferencia, posibles ataques contra el terapeuta o luchas de poder en la terapia, así como tasas de abandono especialmente altas. Muchas cosas han cambiado positivamente desde entonces.  Sin embargo, no son pocos los pacientes que siguen siendo disfuncionales, incluso después de la terapia en cuanto a su capacidad para trabajar y relacionarse, así como en su comportamiento a la hora de solicitar ayuda psicosocial. Las dificultades relevantes a las que se debe prestar especial atención pueden ser las siguientes:

— El marco/ encuadre del tratamiento sigue siendo inestable, la terapia oscila entre la intervención constante en situaciones de crisis («atmósfera de emergencia permanente») y la psicoterapia.

— El paciente tiene un acceso puramente cognitivo de sus dificultades (puede nombrar muchas cosas, pero sin que haya cambiado).

— Existe una identificación profunda del paciente con un concepto patológico de sí mismo.

— No hay ningún cambio en la vida real del paciente (la terapia sirve en parte como un fin en sí misma).

— Trivializaciones en el tratamiento (el paciente y el terapeuta no se ocupan de los problemas realmente relevantes, sino que incluso, los evitan).

— El terapeuta no reconoce las formas de contratransferencia como tales, sino que actúa en consecuencia (por ejemplo, solo se ocupa de la «gestión» organizativa del paciente).

— Las reacciones terapéuticas negativas marcan el tratamiento («¡Usted no me ayuda, de todos modos!»). Incluso los terapeutas experimentados tienen dificultades para lidiar con la «hostilidad» de sus pacientes (Strupp, 1993).

Preguntas frecuentes

¿Cuáles son las dificultades especiales en el tratamiento de los trastornos de la personalidad?

Actuación intensa fuera o dentro de la terapia; interrupción del tratamiento porque no se siente comprendido; la terapia se consume, pero no conduce a cambios internalizados; persiste la suicidalidad crónica; la terapia se centra en la gestión de los problemas cotidianos y no en la problemática subyacente; el tratamiento es demasiado de apoyo o (más raramente) demasiado confrontativo (interpretativo); no se produce la estabilización que permitiría una psicoterapia propiamente dicha; el terapeuta no reconoce, como tales, las formas centrales de la actuación por contratransferencia.

¿Qué se sabe gracias a la investigación en psicoterapia?

Los trastornos de la personalidad se pueden tratar. Los efectos son impresionantes. Los métodos terapéuticos orientados al trastorno muestran una superioridad en cuanto a eficacia frente a los métodos no específicos. Por regla general, el tratamiento necesita al menos dos años para generar efectos profundos. La investigación en psicoterapia se centrará cada vez más en el curso (evolución) a largo plazo. Aún no está claro qué pacientes se benefician más y cuáles menos. Las recientes directrices S3 para el tratamiento del trastorno límite de la personalidad (DGPPN, 2022b) recomiendan la psicoterapia como tratamiento de primera elección, aunque tanto los enfoques conductuales como los psicodinámicos (MBT y TFP) han demostrado empíricamente su eficacia.

Bibliografía Complementaria

–Berberich, G., Zaudig, M., Benecke, C., Saß, H. & Zimmermann, J. (2018). Persönlichkeitsstörungen: Update zu Theorie und Therapie. Stuttgart: Schattauer.

–Rudolf, G. (2020). Strukturbezogene Psychotherapie (SP). Leitfaden zur psychodynamischen Therapie struktureller Störungen (4. Aufl.). Stuttgart: Schattauer.

–Taubner, S., Fonagy, P. & Bateman, A. (2019). Mentalisierungsbasierte Therapie. Göttingen: Hogrefe.

–Yeomans, F., Clarkin, J. F. & Kernberg, O. F. (2017). Übertragungsfokussierte Psychotherapie für Borderline-Patienten. Das TFP-Praxismanual. Stuttgart: Schattauer.

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