Autor: Annette Streeck-Fischer • Simone Salzer • Doreen Zeymer – von Metnitz

En los últimos años ha ido creciendo el consenso de que el diagnóstico de un trastorno de la personalidad ya es adecuado en la adolescencia. Esta afirmación se justifica también por la importancia de ofrecer a las pacientes adolescentes, con este tipo de trastornos, un tratamiento adecuado lo antes posible.

48.1 Antecedentes

Durante mucho tiempo, el diagnóstico de un trastorno de la personalidad se ha realizado con bastante cautela en la adolescencia. Según la CIE-10 (OMS, 2016), el diagnóstico de un trastorno de la personalidad no debería establecerse antes de los 16 o 17 años. En el DSM-IV y el DSM-5 (APA, 2015) se reconocía ya desde hacía tiempo que también los niños y adolescentes pueden presentar un trastorno de la personalidad, cuando ciertos rasgos de la personalidad son generalizados y persistentes. A la luz de los resultados de investigaciones recientes y con la introducción de la CIE-11 (OMS, 2022), esta cautela ha cambiado. Se ha eliminado el límite de edad específico para el diagnóstico de un trastorno de la personalidad. Con la CIE-11 no solo se ha eliminado el límite de edad, sino que también se ha sustituido la clasificación categórica de los trastornos de la personalidad por una concepción dimensional de los trastornos. Esto significa que se han eliminado los subgrupos individuales, con la excepción del trastorno límite de la personalidad. A partir de los factores de las alteraciones funcionales, el grado de gravedad y los rasgos específicos de la personalidad, los trastornos de la personalidad se distinguen ahora de forma dimensional (véase el cap. 31).

Para destacar el proceso de desarrollo juvenil, cuyo resultado es difícilmente predecible, puede resultar útil, no obstante, hablar de un trastorno del desarrollo de la personalidad. Esto reconoce que, en el proceso de la adolescencia, puede tratarse tanto de un «diagnóstico de rasgo» como de un «diagnóstico de estado».

El término «trastorno estructural», utilizado a menudo en el contexto psicodinámico, se emplea en gran medida como sinónimo de denominaciones como «trastorno de nivel límite» (Kernberg, 1967), «trastorno de nivel de integración bajo o limitado» (véase OPD o OPD-KJ) o «trastorno grave de la personalidad» (véase el cap. 23).

Las alteraciones de las pacientes adolescentes con trastornos estructurales o trastornos de la personalidad, pueden entenderse como una patología del yo y de las relaciones, a la que a menudo precedieron experiencias relacionales negativas de gravedad considerable.

Las dificultades de los adolescentes se manifiestan, entre otras cosas, en que necesitan objetos externos para la autorregulación y la protección frente a los estímulos, para controlar los impulsos y los afectos, y para orientar su comportamiento. Para ello, suelen recurrir a mecanismos psicosociales de defensa y adaptación (escisión, idealización, desvalorización, proyección, identificación proyectiva). Si la defensa psicosocial no tiene éxito, se producen estados de desánimo y tensión muy difíciles de soportar, que a menudo desembocan en comportamientos impulsivos (consumo de alcohol o drogas, alimentación excesiva, conductas autolesivas, uso adictivo del ordenador, comportamiento promiscuo). La capacidad de reflexionar sobre el propio comportamiento y el de los demás está poco desarrollada en los jóvenes con trastornos estructurales. La autoestima y la autovaloración son crónicamente inestables, a menudo acompañadas de sentimientos de vacío, de inutilidad o incluso de grandiosidad. Los sentimientos parecen poco diferenciados y, por lo general, no son utilizables como señales al servicio de la autorregulación y la regulación de las relaciones. Además, los jóvenes con trastornos estructurales, a través de su comportamiento no verbal o de sus acciones, a menudo reproducen sus experiencias relacionales de abuso, negligencia o explotación.

Síntomas característicos

– Oscilación entre diferentes niveles de desarrollo y distintos estados del yo o del Self

– Trastornos de la comprobación de la realidad

– Trastornos de la regulación de sí mismo, de los afectos y de los impulsos

– Comportamiento autodestructivo y destructivo hacia los demás

– Miedos múltiples, flotantes y difusos, o supresión del miedo

– Difusión patológica de la identidad

– Tendencias a la escisión en relación con el Self y los Objetos

– Predominio de mecanismos de defensa primitivos.

48.2 Investigación

Actualmente existen algunos trabajos empíricos sobre enfoques terapéuticos psicodinámicos para adolescentes con trastornos de la personalidad o trastornos estructurales. El más estudiado es el trastorno límite de la personalidad, para el que ya existen primeros estudios, algunos de ellos aleatorizados y controlados.

MBT-A. Rossouw y Fonagy (2012) compararon la Terapia basada en la Mentalización para Adolescentes (MBT-A) con el tratamiento habitual (TAU) en 80 adolescentes con conductas autolesivas, de los cuales, al menos, el 73 % cumplía los criterios de un trastorno límite de la personalidad. Los autores pudieron demostrar la superioridad de la MBT-A con respecto al tratamiento habitual, en cuanto a la modificación del comportamiento autolesivo y la depresión. También informaron de una reducción de los rasgos del trastorno, dentro de la condición de tratamiento MBT-A, tras finalizar la terapia.

Beck et al. (2020) también llevaron a cabo un ensayo clínico aleatorizado sobre la psicoterapia basada en la Mentalización en N = 112 adolescentes con trastorno límite de la personalidad. Compararon la MBT en un entorno grupal (MBT-G) con el tratamiento habitual (TAU) y no encontraron diferencias.

 TFP-A. Existen hallazgos prometedores sobre la aplicación de la Terapia Focalizada en la Transferencia para Adolescentes (TFT-A; Normandin et al., 2014) a partir de un estudio naturalista en un entorno clínico diurno (Krischer & Normandin, 2015). Esto se ve respaldado por otro estudio naturalista (Jahn et al., 2021), en el que la TFP-A en un entorno clínico diurno fue superior a la condición TAU en la reducción de conductas autolesivas en 120 adolescentes con trastorno de personalidad límite.

AIT. Para el denominado Adolescent Identity Treatment (AIT, Foelsch et al., 2013), que integra elementos centrados en la transferencia y de terapia conductual, también se llevó a cabo un primer estudio naturalista. En un estudio naturalista más reciente con N = 60 adolescentes con trastorno límite de la personalidad o una manifestación subclínica del cuadro clínico (Schmeck et al., 2023), se comparó la AIT con la terapia dialéctico- conductual para adolescentes (DBT-A). En este estudio se pudo demostrar que la AIT no era inferior a la DBT. Ambos métodos mejoraron el nivel de funcionamiento psicosocial de los adolescentes.

PIM. En cuanto al Método Psicoanalítico-Interaccional (PIM), en un primer estudio terapéutico aleatorizado y controlado en el entorno hospitalario. se demostró que constituye una opción terapéutica eficaz (Salzer et al., 2014a, b). El PIM ha sido concebido como una terapia orientada al desarrollo para trastornos estructurales. La denominación del PIM hace referencia a que el trastorno se entiende desde una perspectiva psicoanalítica, pero que la terapia se centra, principalmente, en los procesos interactivos y las relaciones interpersonales (Streeck y Leichsenring, 2011). El tratamiento no se centra principalmente en el mundo intrapsíquico y la experiencia inconsciente de la paciente, sino en sus dificultades para regularse a sí misma y sus relaciones interpersonales.

En el capítulo 43 se presentan otras formas de terapia psicodinámica para el tratamiento de los trastornos de la personalidad en la edad adulta y, a continuación, se analiza con más detalle la terapia psicoanalítico-interaccional para adolescentes con trastornos de la personalidad o trastornos estructurales (PIM-A).

48.3 La terapia psicoanalítico-interaccional en adolescentes

El concepto de tratamiento de la PIM-A aquí presentado (véase Streeck-Fischer et al., 2016) es aplicable tanto en el ámbito ambulatorio como en el hospitalario. Por motivos de espacio, no se profundiza en las consideraciones sobre la indicación diferencial

Enfoque terapéutico

El enfoque de la PIM-A se centra en las dificultades que tienen los adolescentes para regularse a sí mismos y sus relaciones interpersonales. Para su desarrollo, los adolescentes necesitan, en el marco de la terapia, que otra persona les ofrezca una relación que les proporcione experiencias interpersonales que difieran significativamente de las que han vivido hasta ahora. No se trata de una experiencia emocional correctiva, sino de un reconocimiento empático y complementario de las necesidades de desarrollo insatisfechas y estancadas, por parte de un Otro real importante, por un lado, y de la creación y ampliación de un mundo social, más allá de las amenazas traumáticas, por otro. De este modo, la paciente puede utilizar a la terapeuta como un nuevo objeto de desarrollo.

Marco del tratamiento

La realización del tratamiento psicoterapéutico requiere acuerdos claros, para encontrar una organización regular y temporalmente confiable, proteger el marco del tratamiento, limitar los patrones autodestructivos y destructivos hacia los demás y, de este modo, posibilitar desarrollos progresivos. En este sentido, también es importante tener en cuenta las necesidades de autonomía específicas de cada edad y negociar las condiciones marco con los adolescentes. En el caso de los adolescentes, es imprescindible tener en cuenta su situación vital fuera de la terapia, ya que sus mensajes expresados a través de patrones autodestructivos y destructivos hacia los demás, suelen manifestarse allí.

Manejo de la transferencia

En el contacto con adultos, los adolescentes suelen repetir sus experiencias relacionales con los padres. Por ello, la terapeuta cae inicialmente con facilidad en transferencias problemáticas. Tales transferencias espontáneas, por ejemplo, de un objeto malvado, amenazante, despectivo, destructivo, intrusivo, absorbente o que impide la autonomía, dificultan el establecimiento de una relación terapéutica que se perciba como útil. Por lo tanto, en el tratamiento de estos jóvenes es necesario dejar claro que, además de la inevitable transferencia de objetos parentales, la terapeuta es una persona diferente de las imágenes parentales transferidas. En consonancia con su edad, los adolescentes oscilan entre deseos regresivos y deseos de autonomía. Esta doble aspiración suele recorrer la terapia como un hilo conductor. Los deseos y exigencias de cuidado total se alternan, en el tratamiento, con un rechazo abrupto, en el que de repente ya no quieren saber nada de todo ello y desean interrumpir el tratamiento. Esto hace que sea especialmente importante, por un lado, apoyar la autodeterminación y la autonomía de los adolescentes y, por otro, reconocer los deseos de cuidado, aunque sin satisfacerlas. Cuanto más logren los jóvenes afrontar sus problemas y adquirir una actitud reflexiva al respecto, menos tendrán que recurrir a comportamientos autodestructivos y destructivos hacia los demás, así como a mensajes expresados a través de la conducta (actuaciones) (Streeck-Fischer, 2014).

El modo de respuesta

El modo de respuesta del PIM caracteriza el trabajo terapéutico basado en la interacción. La terapeuta se presenta ante la joven como una persona distinta, con derecho propio, y, en respuesta a la paciente, aporta de forma selectiva su propia experiencia y su propia disposición a actuar y, con ello, aspectos de la contratransferencia, en la medida en que esto favorezca el desarrollo de la joven y contribuya a hacerle el mundo social más comprensible y facilitarle su participación en él. Desde un punto de vista psicoanalítico, la terapeuta se comporta de manera «no analítica» al revelar selectivamente aspectos de la contratransferencia. De hecho, la divulgación selectiva y realizada competentemente de la contratransferencia es un medio terapéutico eficaz para cambiar los problemas interpersonales de los jóvenes con trastornos estructurales y su conocimiento implícito de las relaciones, ayudándoles a lograr que la convivencia con otros sea más estable y satisfactoria.

La terapeuta como participante real y virtual en la interacción

La adolescente muestra a la terapeuta, de forma inmediata, cómo se comporta a menudo en las relaciones, y la terapeuta experimenta, por así decirlo, en carne propia los efectos de un comportamiento al que recurre la adolescente en el contacto con los demás. Cuando la terapeuta se refiere a este acontecimiento interpersonal con intervenciones en modo de respuesta, asume el papel de participante real en la interacción en la vida social cotidiana de la paciente.

A veces, las pacientes adolescentes hablan de situaciones interpersonales y relaciones en las que ellas mismas no han participado, o relatan situaciones de libros o películas. En cuanto al contenido, la terapeuta toma aquí una posición sobre aspectos fundamentales del acontecimiento interpersonal descrito, como participante virtual en la interacción, por ejemplo, comunicando cómo se habría sentido ella en el lugar de una de las personas, o dejando entrever, por ejemplo, por qué ella habría actuado de otra manera. Queda entonces en manos de la joven decidir hasta qué punto hace uso de estas sugerencias y si considera o no posibles alternativas para su propia actuación.

Jerarquización de los pasos terapéuticos

En el trabajo con jóvenes con trastornos estructurales es necesario establecer una jerarquización de los pasos terapéuticos. Cuanto más profundo es el trastorno estructural, más importante resulta trabajar, en primer lugar, en la experiencia de sí mismo y en el control de los impulsos, con el objetivo de lograr una estabilización básica. En primer plano se sitúan la autodeterminación y la autonomía, así como el desarrollo de la comprobación de la realidad. Solo más adelante se puede centrar la atención en diversos aspectos de la percepción de los objetos y de las interacciones interpersonales. En un primer momento, también hay que actuar con cautela en lo que respecta a las técnicas que movilizan las emociones. Las intervenciones terapéuticas que favorecen la regresión y la dependencia están contraindicadas por el momento. Ejemplo: en lugar de «eso me enfada mucho», la terapeuta se centraría en que la persona demostrara que se controla bastante bien. Se haría hincapié en el control de las emociones, para evitar arrebatos incontrolados. Además, la terapeuta se centraría en la percepción de las emociones, el control de las emociones y la tolerancia a las mismas. A ello se une el desarrollo de la capacidad de retrasar la gratificación y la capacidad de controlar la regresión. Asimismo, se presta atención a las defensas intrapsíquicas e interpersonales.

Caso clínico

El tratamiento de la paciente, de 17 años, se llevó a cabo de forma ambulatoria dos veces por semana. Se prolongó durante un periodo de un año y medio. La paciente, a quien se le diagnosticó un trastorno límite de la personalidad, padecía, entre otras cosas, pesadillas,

trastornos del sueño y pensamientos suicidas. Una y otra vez caía en graves crisis depresivas. Asistía al instituto, y su rendimiento se calificaba de mediocre a malo. El trasfondo de su trastorno eran experiencias de abuso, así como el hecho de que sus padres la hubieran descuidado desde muy temprana edad. Estaba llena de odio hacia su propia madre, que había permitido las acciones del padrastro abusador, en lugar de protegerla. La joven vivía sola, con el apoyo económico del subsidio Hartz IV (asistencia social).

Fase inicial. Aunque la paciente parecía interesada en el tratamiento, su motivación para el mismo era inestable debido a su situación interna y externa inestable. Esto hizo necesario llegar primero a acuerdos claros con respecto a la situación vital externa de la paciente y en relación con las condiciones necesarias para la terapia. En este sentido, era importante negociar con ella de manera receptiva y dejarle claras las limitaciones de lo terapéuticamente viable. En particular, dada la tendencia de la paciente a conductas destructivas, suicidad y de autolesión o de violencia hacia otros, se requerían acuerdos específicos y medidas de des escalamiento. Al mismo tiempo, era necesario motivar a la paciente para que, a pesar de las crisis esperadas, continuara con la terapia y no rompiera abruptamente la relación terapéutica.

Dado que los pacientes adolescentes con trastornos similares suelen, al inicio de una terapia, ir de crisis en crisis, caer en recreaciones traumáticas o en conductas autolesivas, la estabilización en el aquí y ahora ocupa un lugar prioritario en la fase inicial del tratamiento.

Dado que el trabajo terapéutico conjunto solo sería posible si la terapeuta se mostrara realmente —y no solo en la imaginación de la paciente— como un «objeto bueno», esta se ocupó en primer lugar de las condiciones externas básicas (reembolso de los gastos de transporte a la terapia, aclaración de la situación de vivienda, etc.). Dado que la joven siempre atacaba a su tutor socioeducativo con su odio, de tal manera que este se retiró, el trabajo de acompañamiento con el tutor también fue indispensable.

Mediante intervenciones aclaradoras y confrontativas («¿Qué le espera?», «¿No es demasiado en este momento?»), se logró aplazar inicialmente por unos meses la vista judicial contra el agresor. La terapeuta expresó su interés por la joven y su preocupación por ella en un tono de respuesta («Me preocupa cuando usted…», «Me parece preocupante que usted vuelva a…»). Juntas analizaron de qué manera podría ser posible superar las re-enactuaciones traumáticas. Juntos reflexionaron sobre qué ayuda a la paciente en los momentos difíciles y si pudiese ser útil preparar un «kit de emergencia». También era necesario que hubiera una buena coordinación entre la terapeuta y el cuidador. La primera fase de la terapia se centró, por tanto, en establecer unas condiciones marco manejables y confiables y al establecimiento de una relación terapéutica cada vez más estable y segura. Esto solo puede lograrse con pacientes adolescentes con trastornos básicos, si la terapeuta se presenta como una persona real distinta y puede ser experimentada como tal. Dado que la joven tenía una tendencia recurrente a reactivar experiencias negativas y traumáticas de abandono y, en este contexto, solo pudiera ver en la terapeuta un objeto poco fiable, negligente y maltratador, a menudo la insultaba con dureza («Me das asco»). Por ello resultaba aún más necesario que la terapeuta se identificara una y otra vez como un objeto real, empático y preocupado por ella.

Mediante intervenciones de respuesta y, en ocasiones, también mediante acciones adecuadas por parte de la terapeuta, la joven pudo relativizar sus proyecciones hostiles. Al ofrecerse la terapeuta como interlocutora real («He entendido su crítica. Dígame qué es lo que he pasado por alto o no he visto correctamente») o al asumir el papel de interlocutora virtual («Si aún no la conociera bien y usted hiciera lo que acaba de decir, probablemente yo…»), la paciente pudo enfocar la realidad, formarse una imagen más precisa de otras personas y reflexionar sobre sí misma.

Fase intermedia. A medida que la paciente se sentía cada vez más segura de la relación con su terapeuta, logró, en la fase intermedia, involucrarse cada vez más en el trabajo conjunto y expresar con palabras sus experiencias y su comportamiento. De vez en cuando volvía a caer en estados depresivos cuando se veía confrontada con su soledad y sus sentimientos de vacío. Entonces se retiraba a su cama y no iba al colegio (terapeuta: «Se encuentra bastante mal. Por mi experiencia, a la larga las cosas tienden a empeorar si me encuentro mal y me quedo en la cama»). Ahora era posible iniciar los primeros encuentros cautelosos entre la hija y la madre, quien, entretanto, también se había distanciado del padrastro. Esto resultó ser de gran ayuda para la joven a la hora de afrontar en la terapia al agresor abusivo. En este contexto, se abordaron cuestiones sobre cómo la paciente podría protegerse o cómo podría afrontar, en su caso, el próximo juicio, etc. Las intervenciones terapéuticas para el trauma no estaban indicadas en ese momento; estas debían realizarse solo tras una clara estabilización.

Tercera fase. La tercera fase de la terapia se caracterizó, por último, por el hecho de que la joven se enfrentara a las cargas de la vida cotidiana. Ante la vista judicial ya fijada, sufrió flashbacks y trastornos del sueño, que pudo reprimir mediante técnicas de distanciamiento. Abordó la ira y los insultos furiosos (sentía un odio intenso hacia el agresor, quería estrangularlo o acabar con él de cualquier otra forma) junto con la terapeuta frente a la pregunta de cómo podía protegerse de sus impulsos asesinos, y regularlos.

Finalmente, para la paciente fue un gran alivio y una satisfacción saber que el agresor había sido castigado. Ahora era capaz de afrontar incluso situaciones difíciles sin tener que recurrir a patrones autodestructivos. Sus relaciones con sus compañeros se hicieron más estables y satisfactorias, y mejoró su rendimiento escolar. El contacto con su madre se mantuvo y la paciente fue moldeando la relación, cada vez más, según sus deseos. Al cabo de poco más de un año, su situación se había estabilizado lo suficiente como para que la paciente y la terapeuta pudieran abordar por primera vez la cuestión de la finalización de la terapia y la despedida.

Preguntas frecuentes

¿Qué justifica el concepto de trastorno del desarrollo de la personalidad?

La adolescencia es una fase inestable y, en su curso, a veces difícilmente predecible. Por lo tanto, en este proceso de desarrollo tiene sentido no fijarse diagnósticamente en un «diagnóstico de rasgo», como sería el caso de un trastorno de la personalidad, sino hablar más bien de un «diagnóstico de estado». En este sentido, conviene no abandonar el concepto de «trastorno del desarrollo de la personalidad», a pesar de los cambios introducidos en la CIE-11 en relación con el diagnóstico de los trastornos de la personalidad.

¿Qué ha cambiado con respecto al diagnóstico de los trastornos de la personalidad con la CIE-11?

Con la introducción de la CIE-11 se modificaron los criterios diagnósticos de los trastornos de la personalidad. La clasificación categórica de los distintos trastornos de la personalidad

se sustituyó por un concepto dimensional de los trastornos. Se eliminó el criterio de edad, de modo que ahora los trastornos de la personalidad también pueden diagnosticarse en la infancia y la adolescencia.

¿En qué se centra el tratamiento del PIM-A?

El tratamiento se centra en las dificultades de las pacientes para regularse a sí mismas y sus relaciones interpersonales.

¿Qué se entiende por «modo de respuesta»?

En el modo de respuesta, la terapeuta, como interlocutora, reacciona mediante una revelación selectivamente auténtica de la contratransferencia ante la oferta relacional de la paciente. Esto puede ayudar a la adolescente a reflexionar sobre su propio comportamiento y su repercusión en los demás; y a percibir a la terapeuta como una «Otra» (en el sentido de diferente a la paciente, pero también diferente de las figuras de referencia anteriores, a menudo impredecibles).

Bibliografía complementaria

-Midgley, N. & Kennedy, E. (2011). Psychodynamic psychotherapy for children and adolescents: A critical review of the evidence base. Journal of Child Psychotherapy, 37 (3), 232–260.

-Streeck-Fischer, A., Cropp, C., Streeck, U. & Salzer, S. (2016). Borderline-Störungen bei Jugendlichen – Die psychoanalytisch-interaktionelle Methode. Göttingen: Hogrefe