Autor: Günter Reich – Antje von Boetticher

40.1 Antecedentes

Orientación al trastorno. Para que tenga éxito, la terapia psicodinámica de los trastornos alimentarios debe llevarse a cabo con una “orientación hacia el trastorno”.

La orientación hacia el trastorno tiene una larga tradición en la psicoterapia psicodinámica y el psicoanálisis (Reich tradición en psicoterapia psicodinámica y psicoanálisis (Reich, 2011), pero no se le presta suficiente atención.

Sintomatología. Una vez que se ha desarrollado un trastorno alimentario (véase el capítulo 29), todos los principales pensamientos, sentimientos y conflictos se “acomodan” / se “alojan” en los síntomas. Esto se puede comparar con un embudo cada vez más estrecho. En la terapia, es importante ampliarlo de nuevo, mediante un papel activo por parte del terapeuta y traducir la sintomatología y sus cambios en conflictos de relación, conflictos internos y problemas de regulación (fallas estructurales). Los síntomas de los trastornos alimentarios no se traen automáticamente a la terapia. Se evita hablar concretamente de las acciones y sentimientos, conflictos y fantasías concretos asociados a esto.

Resistencia al cambio. Una resistencia, esencial en todas las terapias psicodinámicas, es la resistencia al cambio. Esto es particularmente pronunciado cuando los síntomas han adquirido vida propia y se refuerzan y perpetúan a sí mismos. Los trastornos alimentarios no cambian automáticamente cuando se abordan los conflictos del paciente, y los conflictos no pueden abordarse eficazmente porque los afectos esenciales siguen acomodándose en el síntoma. Los pacientes muestran todo tipo de “insights” /percepciones. Sin embargo, los “insights” sin afecto carecen de valor psicoterapéutico (Freud y Breuer, 1895).

Mejorar el estado físico. Hilde Bruch opina sobre la creencia de que la anorexia automáticamente desaparecería una vez reconocidas las causas: “Semejante optimismo no sólo es una pérdida de tiempo, sino que incluso puede ser perjudicial (potencialmente mortal). Con un paciente que se muere de hambre no se puede llevar a cabo un trabajo terapéutico significativo. Yo informo a los pacientes que no puedo hacer ningún juicio válido sobre su estado mental hasta que su dieta no haya mejorado, hasta cierto punto” (Bruch, 1980, p. 145).

Esto también se aplica a la bulimia nerviosa (BN) y al trastorno por atracón (BES). (Nota: Según uso internacional, la Anorexia nerviosa, la Bulimia nerviosa y el trastorno por Atracón, se abrevian como AN, BN y BES. Dado que la AN y la BN siguen afectando principalmente a adolescentes y mujeres, aquí se utiliza la forma femenina.).

Los pacientes con un trastorno alimentario a menudo se encuentran en un círculo vicioso que se refuerza a sí mismo. Para los estados de tensión no parece haber otra solución que los síntomas. Los pacientes necesitan apoyo para romper gradualmente este círculo vicioso. Un componente esencial de la psicoterapia psicodinámica es mejorar su competencia con respecto a la conducta alimentaria y la aceptación de su desarrollo físico. Este apoyo a menudo faltaba en las relaciones primaria.

40.2 Terapia psicodinámica para los trastornos alimentarios

La psicoterapia psicodinámica para los trastornos alimentarios debe tener en cuenta los siguientes aspectos:

* Estabilización de la conducta alimentaria y del peso. Esto incluye: normalización de la conducta alimentaria con comidas regulares, trabajo para reducir los atracones y el posible sobrepeso, en la BN y la BES; así como el aumento de peso en la anorexia

*  Trabajo sobre las distorsiones de la imagen corporal y las sensaciones corporales

*  Trabajo sobre emociones, ideas y fantasías hasta ahora rechazadas o no percibidas debido a componentes estructurales de la alteración.

*  Se debe comprender la conexión entre estas partes y los síntomas.

El objetivo es cambiar permanentemente la forma en que se experimenta a sí mismo y sus opciones de actuación, así como cambiar de forma permanente el comportamiento alimentario y la imagen corporal.

Por lo tanto, la psicoterapia psicodinámica para los trastornos alimentarios debe introducir parámetros similares a la terapia centrada en la transferencia de Kernberg (Yeomans et al, 2017). Durante la consulta inicial y la fase diagnostica, el paciente ya debe ser preparado para una terapia posterior. Los pacientes con trastornos de la conducta alimentaria suelen evitar la psicoterapia. Los pacientes con AN a menudo solo acuden bajo la presión de su entorno y muestran poca comprensión de su enfermedad, durante mucho tiempo. Los pacientes con BN y BES intentan durante mucho tiempo salir del fango por sus propios medios. Los abandonos de la terapia son frecuentes. A menudo hacen falta varios intentos para que el tratamiento funcione. Esto requiere un alto grado de paciencia, tolerancia a la frustración y persistencia, al tiempo que empatía.

Importante

Durante el tratamiento hay que insistir, desde el principio, en lo siguiente: No se trata No se trata sólo de que la paciente cambie su conducta alimentaria y su peso. El trastorno alimentario es la punta de un iceberg.

Es importante comprender y cambiar los motivos que llevaron al trastorno alimentario y lo mantienen. Pero: el propio trastorno alimentario desarrolla un peligroso impulso propio que causa daños duraderos a la paciente y a su capacidad de moldear su vida, entablar relaciones profundas y desarrollar una carrera profesional satisfactoria.

El trastorno alimentario también tiene consecuencias físicas que pueden ser fatales. Sólo por esta razón, el trastorno alimentario y las distorsiones asociadas de la percepción del cuerpo deben abordarse. En el caso de la AN, esto significa aumentar gradualmente el peso a lo largo del tratamiento. Con BES y la BN, esto significa que el número de episodios de atracones debe reducirse significativamente y se deben minimizar las contramedidas (conductas compensatorias). Siempre hay que confrontar a los pacientes con las posibles consecuencias perjudiciales de la conducta alimentaria.

Fase de iniciación y diagnóstico

La fase de diagnóstico e inicio del tratamiento incluye los siguientes aspectos:

*  Aclaración cuidadosa de los síntomas: peso, posibles fluctuaciones de peso, métodos de control del peso, atracones y contramedidas, el “comportamiento alimentario básico”. Los pacientes con trastornos alimentarios suelen parecer “expertos” en nutrición. Una exploración más detenida revela, a menudo, ideas mágicas sobre el efecto de ciertos alimentos; por ejemplo, evitan por completo los carbohidratos en la alimentación normal, para luego devorarlos con mayor avidez en combinación con grasas durante un atracón.

*  La imagen corporal y el desarrollo de la imagen corporal: los trastornos alimentarios no pueden entenderse sin una imagen corporal perturbada (véase el capítulo 29). Los pacientes rechazan su cuerpo o partes de su cuerpo e intentan influir en su imagen corporal a través de su conducta alimentaria. La percepción es distorsionada, a menudo mágica.

*  Aspectos familiares: la actitud de la familia hacia la comida, el peso, el cuerpo, la apariencia, los trastornos alimentarios y las enfermedades mentales. Además: el manejo de los límites interpersonales, la resonancia emocional, la gestión de los conflictos y los valores e ideales representados y practicados por la familia.

*  Experiencias con la sexualidad y las posibles relaciones de pareja

*  Desarrollo de los pacientes en el grupo de iguales, en relación con los medios sociales, en la escuela y en el trabajo, medios de comunicación, en la escuela y en el trabajo: a menudo tienen exigencias de perfección muy pronunciadas, se comparan mucho con los demás y temen rendir peor. Muchos se aíslan o padecen ansiedad social.

*  Aclaración de otros síntomas psicológicos

Examen médico y cooperación. Además, en la fase de diagnóstico debe iniciarse un examen médico. Esto incluye un laboratorio (“hemograma”), especialmente para detectar desequilibrios electrolíticos que pueden provocar un paro cardiaco, las consecuencias de la malnutrición, la sobrealimentación y la obesidad, a menudo un ECG y, sobre todo en caso de anorexia un control regular del peso.

Además, debe acordarse un intercambio libre entre el médico tratante y el psicoterapeuta para que ambos puedan informarse mutuamente de cualquier evolución problemática (por ejemplo, pérdida rápida de peso, deterioro del estado físico debido a vómitos frecuentes).

Protocolos de alimentación. El comportamiento alimentario puede registrarse mediante protocolos/ registros alimentarios. Los registros o diarios pueden integrarse muy bien en la psicoterapia psicodinámica. También recomendamos una exploración más profunda de los síntomas con la ayuda de cuestionarios, por ejemplo el Examen de Trastornos de la Conducta Alimentaria (EDE-Q; Hilbert & Tuschen-Caffier, 2016) y el Inventario de Trastornos de la Conducta Alimentaria (EDI-2; Paul & Thiel, 2005).

Estabilización de la conducta alimentaria y del peso

El siguiente paso es estabilizar la conducta alimentaria y el peso, en el caso de la AN, especialmente, el aumento de peso. Desde el principio, hay que asegurarse de contextualizar los síntomas. Los sentimientos, fantasías y conflictos que se producen antes o después de un atracón y las posibles contramedidas, deben explorarse, al igual que los sentimientos que un paciente con AN desarrolla cuando aumenta la cantidad de comida que ingiere, cuando nota cambios en su cuerpo o cuando un comedor excesivo crónico come reduce su ingesta.

Aumentar el trabajo sobre las influencias psicodinámicas relevantes.

Al revisar repetidamente éstas y otras situaciones relevantes de la experiencia, el trastorno alimentario se contextualiza gradualmente. Se deben tener en cuenta:

*  Profundizar y ampliar la experiencia afectiva: principalmente a través de la clarificación y percepción más diferenciada de los afectos. Esta es la base para todos los pasos posteriores. Aquí se requiere un papel activo y reflejante del terapeuta.

*  Trabajar los patrones de defensa centrales: Están estrechamente relacionados con los problemas de percepción y diferenciación afectiva. En pacientes con BN y pacientes con BES, el síntoma conductual (cf. capítulo 29) sustituye a la percepción del afecto y a las tensiones conflictivas. La terapia debe apoyar al paciente para que tolere la tensión durante más tiempo en lugar de desarrollar acciones, sentimientos, ideas y fantasías. La capacidad de mentalizar es a menudo limitada y debe expandirse activamente (Reich & Kronmüller, 2024). En la bulimia y también en el BES, no es raro encontrar un estilo defensivo dramatizador que enmascara la percepción diferenciada de los estados internos. En pacientes con AN encontramos a menudo aislamiento del afecto o del contenido. Sucesos y sentimientos que en realidad van juntos, no están conectados (cf. Reich & v. Boetticher, 2017).

Para los pacientes con trastornos estructurales graves, se deben desarrollar concretamente alternativas al comportamiento sintomático, para que se utilicen otras formas de regulación de la tensión. En este caso, las personas afectadas suelen estar a menudo desabastecidas en sus familias de origen. Una actitud demasiado neutral y abstinente repite la indiferencia de los cuidadores primarios (Reich & Kronmüller, 2024).

*  Trabajar los conflictos y su integración: Se deben trabajar los conflictos centrales de los pacientes y relacionarlos con el comportamiento alimentario y su percepción corporal. Las características especiales de la AN, BN y BES se discuten más adelante.

*  En cada paso de la terapia debe reflexionarse sobre la dinámica transferencia-contratransferencia. Las constelaciones transferenciales importantes deben abordarse a menudo directa y afectivamente. Esto también debe diferenciarse según los cuadrtos del trastorno (Reich & v. Boetticher, 2017; Reich & Kronmüller, 2024). Los síntomas adquieren cada vez más importancia para la relación terapéutica, en el transcurso de la terapia y, en consecuencia, deben interpretarse.

*  Involucrar a la familia y a la pareja en el tratamiento suele ser útil. Los patrones centrales de la relación se aclaran rápidamente mediante la observación directa de la interacción y su impacto puede sentirse en la contratransferencia. Además, a menudo hay que cambiar las interacciones en las relaciones primarias, para que los pacientes puedan salir del trastorno alimentario, y hay que aclarar dónde las familias, la pareja y los compañeros pueden ser útiles. Estos, a menudo, están agobiados por el trastorno alimentario. La terapia familiar ha demostrado ser el método de tratamiento más eficaz para los pacientes adolescentes con AN hasta la fecha (Cierpka & Reich, 2010; Reich & v. Boetticher, 2017; Reich & Kronmüller, 2024).

*  El objetivo del tratamiento es que los pacientes contextualicen cada vez más los síntomas y prescindan de ellos, modificando su experiencia y su comportamiento; y desarrollen una relación favorable con su cuerpo.

40.3 Recomendaciones para la práctica

Según el trastorno, existen diferentes características y dificultades.

Anorexia

Control y poder. En los pacientes con AN, el conflicto central sobre el control de los limites del Yo y la experiencia del poder y la impotencia, se escenifica desde el principio. El terapeuta se ve obligado a controlar el desarrollo amenazador de este trastorno. Los terapeutas de orientación psicodinámica se sienten incómodos con este papel. Les gustaría ser “el objeto bueno” o al menos “neutral”. Esto está condenado al fracaso.

En la sintomatología anoréxica, se unen una necesidad extrema de control y una considerable agresividad. La cuestión del control y de las defensas asociadas de los pacientes, debe abordarse desde el principio, tomando en serio la percepción de las pacientes, sin renunciar a parámetros esenciales del tratamiento: “¿Qué sientes cuando miro tu historial alimentario y notas que tengo una expresión crítica en la cara? “Si te explico ahora qué consecuencias perjudiciales puede tener tu inanición, probablemente pensarás: Está hablando igual que mis padres. Me aguantaré ahora. Después de la sesion volveré a irme de todos modos y haré lo que quiera. Ahora sólo quiere asustarme”. El terapeuta debe ofrecer sus consideraciones como hipótesis, refiriéndose a experiencias con otros pacientes, sin absolutizarlas. Las interpretaciones deben retenerse debido al aislamiento del afecto y las racionalizaciones, hasta que se experimente realmente su significado. Esto puede llevar mucho tiempo.

Negativismo. Otro reto es el negativismo. Durante mucho tiempo parece como si los pacientes AN no aceptaran lo que el terapeuta quiere transmitir. Lo que ocurre “entre bastidores” a menudo no queda claro. Aquí suele haber sorpresas. Los pacientes, por lo general, suelen percibir y absorber más de lo que muestran.

Sentimientos de culpa. Debido al estricto superego, los pacientes con AN suelen tener intensos sentimientos de culpa, especialmente cuando “toman más” o sienten afectos más fuertes. Un afecto importante es la envidia hacia los demás, que se hacen la vida más fácil. Esto conlleva un gran sentimiento de culpa. El progreso en la percepción de los sentimientos o en la afirmación de los propios intereses, puede conducir repetidamente a la intensificación de los síntomas.

Estudio de caso – Anorexia nerviosa (AN)

Marie, de 16 años, regresó muy demacrada de un programa de intercambio escolar (IMC 16). El enfoque de la acordada terapia combinada, individual y familiar, se centró inicialmente en establecer una alianza sostenible con Marie y confrontarla con su peligrosa evolución física. Marie se siente impotente y oprimida, pero ella misma no ve ningún problema. En las sesiones familiares, se discute la necesidad de ganar peso de forma lenta pero constante para contrarrestar el impulso de la inanición. El tema es qué estructuras y creencias ayudan o entorpecen a Marie. La “externalización” del control de peso al médico de cabecera provoca malestar en la familia. La evolución del peso es objeto de terapia individual, y los padres sólo se enteran del peso cuando disminuye. Esta intervención orientada al trastorno y relacionada con el entorno, ayuda a trabajar sobre los límites y las cuestiones de autonomía en la familia. Marie dice, más tarde, lo importante que fue para ella recuperar “un poco de independencia en este momento, un límite con sus padres”.

Bulimia (BN) y trastorno por atracón (BES)

Vergüenza. Los pacientes con BN tienen un miedo central a ser despreciados por no ser encantadores si muestran lados más suaves, vulnerables e “inadecuados”, incluso en la relación terapéutica. Desarrollan fuertes sentimientos de vergüenza con la correspondiente defensa (Reich & Kronmüller, 2024). Como los lados “más blandos” se experimentan como un defecto (véase el capítulo 29), la sintomatología puede intensificarse de nuevo para bloquear la percepción de estos afectos. A veces se interrumpe la terapia cuando se supera el límite de tolerancia del paciente. Esto puede pasar desapercibido. El terapeuta, por ejemplo, considera un progreso cuando el paciente finalmente proyecta objetos internos sobre el terapeuta. Como la BN es un síntoma de acción, puede ser necesario sustituirla gradualmente por otras acciones, como se hace en los tratamientos hospitalarios, por ejemplo, en la terapia de diseño /creativa o en la musicoterapia. Esto mejora la percepción de los afectos y la capacidad de simbolizar. Esto también se aplica al BES.

Estudio de caso – Bulimia nerviosa (BN)

Julia, auxiliar de enfermería, de 20 años, bulímica desde hace seis años, “quería perder peso, de alguna manera”, decía que “todo se había vuelto demasiado” para ella después de que había “desarrollado formas femeninas”. Vomitar era “de alguna manera, aliviador”. Había sufrido mucho los comentarios despectivos de su padre y su hermano y los había “integrado” en su autoimagen. Poco a poco, fue accediendo a los síntomas bulímicos autolesivos, especialmente a cómo estos cubrían los estados de ánimo depresivos, mediante la “igualación” de los sentimientos negativos. La paciente desarrolló gradualmente una sensibilidad a los desencadenantes; y al retrasar o abstenerse de los síntomas, consiguió acceder a los sentimientos más intensos de tristeza y soledad, pero también a la ira, que ahora podían ser trabajados.

Baja tolerancia a la frustración. Los pacientes con BN y los pacientes con BES suelen tener una baja tolerancia a la frustración. Abandonan si no se producen cambios rápidos en su conducta alimentaria o en el peso. Es necesario abordar este problema. Es importantes que la paciente intente cambiar su conducta alimentaria, pero no que esto conduzca rápidamente a un gran éxito. Debido al estricto ideal del ego, los pacientes a menudo suelen exigirse esto a sí mismos o perciben al terapeuta como incapaz si “no puede hacerlo”, exteriorizando la devaluación. Los pacientes con BES también esperan que la terapia conduzca a una pérdida drástica de peso, que no se consigue en esta medida. La reducción de los atracones, en si,  no se considera una “ganancia”. Este aspecto debería abordarse también en lo que respecta a los mecanismos fisiológicos en juego.

Estudio de caso – Trastorno por atracón (TEA)

Holger, empleado de banca, de 52 años (casado, dos hijos) espera que la terapia le ayude a perder peso de forma rápida y eficaz. La baja tolerancia a la frustración y las devaluaciones (“Todavía no he perdido peso – y llevo aquí tres semanas”) determinan la interacción terapéutica. La exploración precisa de los atracones de comida, que se producen regularmente en situaciones de agotamiento y exigencias excesivas, le avergüenza tanto que amenaza con abandonar la terapia. Sin embargo, como también nota el interés del terapeuta por sus sentimientos y empieza a reconocer por sí mismo conexiones previamente enterradas, continúa con la terapia.  El trabajo sobre la percepción del afecto es tedioso y de pocos pasos, pero efectivo. De este modo, las afirmaciones generales (“Todo es demasiado para mí”) se convierten, poco a poco, en un un sentimiento más diferenciado, en cuyo contexto el síntoma se hace más comprensible y manejable.

PREGUNTAS FRECUENTES

¿Por qué no basta con trabajar los conflictos subyacentes del trastorno alimentario en una terapia psicodinámica para lograr una mejora duradera de los pacientes?

Los trastornos alimentarios desarrollan rápidamente una dinámica propia, que también contiene un componente fisiológico. Muchos pacientes con un trastorno alimentario tienden a tener “pseudo insights”, parecen cooperar bien, pero no cambian el comportamiento alimentario perjudicial.

Sólo vinculando el cambio en la conducta alimentaria (y, por tanto un cambio en el peso, en el caso de los pacientes con AN, y un cambio en la conducta impulsiva del BES) con los afectos asociados, así como el desarrollo de la comprensión de los conflictos subyacentes, conducen a un cambio duradero de curación/mejora. Muchos conflictos sólo salen a la luz cuando también se produce un cambio manifiesto de peso o en los hábitos alimentarios, y los comportamientos asociados – y, por tanto, solo pueden abordarse entonces.

¿Cuáles son las características especiales de la terapia psicodinámica orientada a los trastornos alimentarios?

La terapia psicodinámica, orientada a los trastornos de la conducta alimentaria, tiene en cuenta de manera clarificadora y confrontativa, los acontecimientos corporales con la dinámica propia descrita. Los síntomas son abordados activamente por el terapeuta, especialmente el foco, al principio del tratamiento, cuando los mecanismos dañinos y los efectos del trastorno alimentario están claros.

Los síntomas se sitúan en un contexto en el que la importancia (significado) afectiva, las circunstancias biográficas, las fantasías y conflictos asociados a los síntomas, desempeñan un papel central. Los patrones de defensa centrales se procesan, los procesos de transferencia y contratransferencia se reflexionan de manera continua y se tratan de manera afectivamente experimentable. En este contexto, los diferentes modos, asociados a las diferentes fenomenologías de los trastornos alimentarios, son singificativos.

Bibliografia Complementaria

–Friederich, H.-C., Herzog, W., Wild, B., Zipfel, S. & Schauenburg, H. (2014). Anorexia nervosa. Fokale psychodynamische Psychotherapie. Göttingen: Hogrefe.

–Hilbert, A. & Tuschen-Caffier, B. (2016). Eating Disorder Examination-Questionnaire (EDE- Q), Deutschsprachige Übersetzung. 2. Aufl. Münster: DGVT-Verlag.

–Paul, T. & Thiel, A. (2005). Eating Disorder Inventory- 2. (EDI-2) Deutsche Version. Göttingen: Hogrefe.

–Reich, G. & v. Boetticher, A. (2017). Hungern um zu leben. Die Paradoxie der Magersucht. Psychodynamische und familientherapeutische Konzepte. Gießen: Psychosozial.

–Reich, G. & Cierpka, M. (Hrsg.). (2010). Psychotherapie der Essstörungen (3. Aufl.). Stuttgart: Thieme.

–Reich, G. & Kröger, S. (2022). Ess-Störungen in der Familie meistern. München: Goldmann.

–Reich, G. & Kronmüller, K. (2024). Bulimia nervosa. Psychodynamische Psychotherapie. Göttingen: Hogrefe.

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