Autor: Dr. Alvaro Romero

Dr. Álvaro E. Romero Pimienta

21 de Abril 2020

Respuesta:

Las reacciones al estrés, desde el punto de vista de la Psicoterapia Psicodinámica Estructural se explican, por analogía, como aquello que sucede, con las casas y los edificios, a consecuencia de un sismo: se caen o no, dependiendo no solo de la magnitud en grados Richter, sino (como me explica un arquitecto, amigo mío) de las particularidades del terreno, de la cimentación, del “firme”. También, obviamente de los castillos, de las columnas, de los materiales de construcción empleados, etc. Y, además, del peso que carguen. Incluso de las construcciones vecinas, las cuales (no lo sabía), pueden servir “de apoyo”.

La Estructura Psíquica, constructo teórico operacionalizado en el Diagnostico Psicodinámico Operacionalizado (por sus siglas en inglés, OPD), es equivalente a un edificio débil o fuerte. Un “edificio” donde sus “cimientos” y la forma final, resulta de la mezcla de factores genéticos y las tempranas experiencias de relación interpersonal que ocurren durante los primeros años de la vida.

Aunque el término “estructura” sugiere la imagen de un “inmueble”, en su sentido psicodinámico hace referencia, en el OPD, a 24 funciones “estructurales”: 12 del Self y 12 de las Relaciones de Objeto (ver referencias bibliográficas). “Funciones” con las cuales, para decirlo rápido, pensamos, sentimos y actuamos… “Capacidades” cuya eficacia se pone a prueba frente a situaciones de estrés… “Habilidades” que, de fallar, dan expresión a síntomas físicos o mentales, o a relaciones interpersonales disfuncionales… “Funciones” que siendo efectivas son un recurso que permite, frente al estrés, respuestas adaptativas y funcionales, es decir: permite que se operen aquellas reacciones que denominamos, “buenos” mecanismos de afrontamiento.

Explico, ahora, de manera puntual (sintética) lo que entiendo sobre Estrés. 

1.- El Estrés es estudiado por la Biología (la genética, la bioquímica, la neurofisiología, etc.) por diferentes disciplinas Psicológicas (la psicología cognitiva, la psicología del desarrollo, la etología, el Psicoanálisis—- aunque Freud no empleo este término y tampoco está incluido en el vocabulario psicoanalítico), y por las ciencias Sociales (la antropología, la sociología, la política, la psicología social / institucional, etc.).

2.- Sin duda que Selye fue un pionero al describir el Síndrome General de Adaptación como una respuesta corporal frente a una presión / exigencia externa, con sus fases de ALARMA—RESISTENCIA—AGOTAMIENTO (y a propósito: traducir BurnOut como “Síndrome del quemado” es un dislate). Sobre esta base se desarrollaron las teorías neuro humorales y neuro inmunológicas del “Sistema de Estrés”, mediado por el sistema Hipotálamo- Hipófisis -Suprarrenales. Este tema es básico para entender la clínica y patogenia de los trastornos por somatización, desde la perspectiva de la Psiquiatría Biológica (que ahora no abordaremos).

3.- Entendimos que la Biología, frente a la Psicología, se quedaba corta para explicar el estrés en seres humanos. El estímulo estresante que la biología define ciertamente de “Amenaza”, en psicología se multiplican sus significados. La respuesta, que la biología tipifica como “Huida o Ataque”, en psicología se multiplica en una amplia variedad de formas.  Por supuesto que hay que estudiar este tema recurriendo a las explicaciones actuales que hay en el campo de las Neurociencias.

4.- Pero. ¿Qué es el estrés?

– ¿Es una variable “interna”? ¿Es la respuesta a un estímulo? Entonces podemos sustantivarlo: “el” estrés me… enfermó.

– ¿Es una respuesta particular, entre otras… que se percibe como una sensación subjetiva? Entonces puedo decir: “tengo” estrés … “estoy” estresado.  Pero, ¿no sucede que para algunas personas esto puede pasar inadvertido? ¿Saben que ese dolor de cabeza, esa fatiga, ese aumento en el peso, ese insomnio, esa irritabilidad, etc. … son por estrés?

5.- Si se define que el estrés es un factor “externo” a la persona: un terremoto, una cirugía, una hospitalización, un diagnóstico, un robo, un choque automovilístico, un ruido intenso de la casa vecina, la muerte de un ser querido, un divorcio, un desempleo, etc., una pandemia, es necesario que los psiquiatras no olviden que desde la introducción del Diagnostico Multiaxial en el DSM III (1980),  el Eje IV: “Problemas psicosociales y ambientales”, orientaba a evaluar estas variables. Para muchos no fue fácil incorporar sistemáticamente este eje durante el trabajo diagnóstico. Y ahora menos, con el DSM-5, donde hay categorías diagnosticas relacionadas al estrés, pero no orientaciones para sopesar su significación clínica, o para diferenciar p.e. entre Trauma, Evento vital, Tensión por el rol y Tensión cotidiana.

6.- Pero si se define que el estrés es aquello que resulta de una relación donde participan ambos factores: “interno” (la persona) y “externo” (el ambiente), podemos adentrarnos a las explicaciones de Richard Lazarus: su modelo Transaccional. Pero este modelo se complica al señalar que esa relación es generadora de estrés, en razón de la persona APRECIA el evento como una exigencia que sobrepasa sus capacidades adaptativas. En este paradigma se introduce, entonces, un factor COGNITIVO (el APPRAISAL): La evaluación cognitiva resulta un elemento clave: No es lo mismo que el evento se califique de Amenaza, de Perdida, de Daño o de Reto.

7.- Pero los planteamientos sobre este tema variaron: no bastó con definir “¿qué tanto?” esta estresado este paciente, sino “como” está enfrentando la situación que lo genera. O sea: que estrategia de COPING está empleando, y si está resultando, o no, efectiva. Pero, ¿es esta la perspectiva desde la cual los psiquiatras oficiales están abordando el estrés que provoca la pandemia actual? ¿Es efectivo publicar una lista de estrategias de coping? ¿Puede el lector, mediante un acto de autobservación, identificar cual es la que está empleando, y sustituirla por otra más saludable?, ¿es el aislamiento social (la reclusión domiciliaria) lo que realmente estresa? (o, ¿serán otros factores los que se disparan en esta situación? ¿Acaso no son muchas las personas que no pueden identificar por sí mismas, estos factores? ¿No es pertinente ahí la asistencia psicoterapéutica esclarecedora?

8.- El modelo Transaccional de Lazarus se fortaleció con la investigación científica (análisis factorial- estadístico) El estrés es una particular relación entre la persona y el ambiente. Pero ¿qué variables de la persona, y que variables del ambiente? Las variables del factor PERSONA podrían ser sus compromisos, sus creencias, sus valores, sus metas. Las variables del factor AMBIENTE podrían ser lo novedoso, lo predictible, la temporalidad, la ambigüedad, la controlabilidad del evento.

 9.- Por su parte el factor APPRAISAL fue categorizado: se diferenció una apreciación PRIMARIA donde cabria la pregunta: ¿Qué está en juego? Con la cual se identifica la significación personal del evento … y una la apreciación SECUNDARIA, donde cabria la pregunta: ¿qué debo / puedo hacer? Con la cual se configura una respuesta que depende, p.e. de variables como selectividad, especificidad de acciones / recursos, flexibilidad y expectativas de resultados. Los protocolos confirmaron lo que vemos en la clínica: hay una fuerte correlación entre la significación de reto/ amenaza con ANSIEDAD…. y entre el significado de daño / perdida, con CORAJE / TRISTEZA.

10.-El COPING (Afrontamiento) se convirtió en un tema central. Se categorizaron las estrategias que estaban determinadas por la persona (rasgos de personalidad, p.e.) o por las mismas características del estresor.  Se diferenció un coping con acercamiento y un coping evitativo. Un coping cognitivo y un coping conductual. Se diferenció un coping centrado en la emoción / afecto, y un coping centrado en el problema (ciertamente en ocasiones no podemos controlar o cambiar el problema, pero si el afecto concomitante con el que hemos reaccionado, aunque también es cierto lo contrario)

11.- La investigación cuantitativa del estrés y el coping (campo en el que me introduje durante algún tiempo) ha promovido la confección de múltiples escalas para medir el estrés. Durante mis experiencias en Psiquiatría de Enlace, traduje y apliqué, en población “medicamente” enferma, por lo menos 5 escalas: la de Fawzy (Dealing with Illness); la de Feifel (Medical Coping Modes Questionnaire); la de Carver (COPE- Assesing Coping strategies); la de Lazarus (Way of Coping Questionnarire) y la de Moos (Coping with physical illness). Sin mencionar otras escalas, específicas para trastornos reumatológicos, cáncer, insuficiencia renal, etc.

Por supuesto que estos cuestionarios los tuvimos claramente diferenciados de la escala de Maslach que miden estrés laboral. Pero encontramos que, en nuestro contexto clínico hospitalario, sus resultados podrían resultar poco reveladores. Es decir, útiles solo en estudios transversales (estudios de prevalencia, descriptivos / observacionales) a menos que se aplicaran repetidamente a la misma población, suponiendo (erróneamente) que no cambiarían las variables que aquí intervienen (fue un problema metodológico que no pudimos superar). Pero nos quedó claro que las Reacciones al estrés son un fenómeno dinámico, que en rigor debe ser considerando como un PROCESO: una estrategia de afrontamiento que no funciona es sustituida o superpuesta por otra (varía), de un momento a otro, puede cambiar el conocimiento, la severidad o la controlabilidad del estresor (varía).

Veamos ahora la parte relacionada a la PSICOTERAPIA ESTRUCTURAL como alternativa para el abordaje de los trastornos relacionados al estrés.

12.- Los psicoanalistas piensan que los afrontamientos mal adaptativos, que se traducen en síntomas psiquiátricos, están determinados por CONFLICTOS INCONSCIENTES activados por el evento estresante; y que, el mecanismo de defensa empleado, configura la particular modalidad psicopatológica. Pero aquí es donde marcamos una diferencia puntual entre el abordaje psicoanalítico tradicional y la comprensión / explicación psicodinámica que presenta el OPD: la explicación psicodinámica que resulta de definir, operacionalmente, el concepto de ESTRUCTURA PSIQUICA.

13.- En el texto mencionado se describe claramente que con este método se pueden identificar, de manera diferenciada, las fallas estructurales y los conflictos inconscientes de una persona. El fracaso en esta diferenciación se traduce en malos resultados terapéuticos, cuando no en empeoramientos iatrogénicos lamentables. Y esto sucede cuando los abordajes psicoterapéuticos siguen los tradicionales lineamientos psicoanalíticos. O sea: cuando no están actualizados.

14.-. El concepto de Estructura Psíquica (EP) hace referencia a una representación de sí mismo (SELF) así como a una representación intrapsíquica del mundo objetal externo, y de su interacción con él (RELACIONES OBJETALES). Para una mejor comprensión digamos que:

= SELF es un constructo teórico con el cual denominamos aquello que se manifiesta, p.e.

– cuando reflexionamos

-cuando ejercemos una regulación o control sobre un impulso o emoción improcedente desencadenada por una frustración

-cuando nos tranquilizamos recurriendo a objetos buenos introyectados

-cuando nos vivenciamos y nos describimos a través de una imagen coherente y realista de sí mismos.

-cuando hacemos una autovaloración objetiva

-cuando podemos comunicarnos internamente con nuestras fantasías y sensaciones corporales

= RELACIONES OBJETALES es también un constructo teórico con el cual nos referimos a aquello que se manifiesta:

-al tener una percepción diferenciada de uno mismo, respecto a los Otros.

-al tener una percepción realista y total (integrada) de los demás

-al establecer comunicación y vínculos afectivos y empáticos, protegidos de nuestros propios impulsos, regulados en consideración de los intereses propios y ajenos.

15.- Un buen funcionamiento de la E.P. le implica tener un equilibrio entre lo interno y lo externo. Entre el YO (Self) y los OTROS. Por consiguiente, calificamos que hay una “falla estructural” cuando el Self no logra regular suficientemente los afectos, ni mantener relaciones interpersonales, digamos, “satisfactorias”. Suele decirse que una estructura opera con “limitaciones y debilidades”; o que cuenta con “fortalezas” que son un recurso para atender con suficiencia sus tareas. Pero aquí esta variable, la calificamos desde el punto de vista del desarrollo psicológico como: nivele de integración Alto, Medio, Bajo y Desintegrado. Decimos que la EP de un sujeto es “vulnerable” cuando no logra suficiente estabilidad. Y, precisamente, esta capacidad se pone a prueba, y justamente se evidencia, en situaciones de estrés (llámense de la vida cotidiana, llámense una pandemia excepcional).

16.-Desde este punto de vista, lo relevante para una intervención psicoterapéutica es identificar puntualmente las funciones estructurales que están operando deficitariamente. Por ejemplo:

¿La situación pone en jaque la identidad de la persona?, ¿Hace difícil regular las emociones y los impulsos?, ¿afecta la autoestima?, ¿Rompe la sana diferenciación entre el Self y los otros, es decir, hay una confusión derivada de una excesiva identificación proyectiva?

¿Y qué hacer luego?, ¿Es pertinente que le diga a un infartado que su alegría manifiesta es una negación del pánico a morir? ¿No es preferible dejar que el sujeto siga metiendo la cabeza en el agujero; que se agote siguiendo las recomendaciones del IMP: ¿que descanse, haga pausas, que se alimente bien, que hago ejercicio y no consuma bebidas alcohólicas? ¿lo dejo seguir creyendo que sus piernas son buenas, cuando en realidad solo puede caminar con el bastón que usa y no lo advierte?

Aunque en la Psicoterapia Estructural (P.E.) se alienta el uso de los mecanismos de afrontamiento que espontáneamente el paciente ha utilizado con éxito, la psicoterapia estructural NO es una terapia de apoyo, y tampoco se caracteriza por recurrir a las interpretaciones de la transferencia suponiendo que solo son conflictos reprimidos aquello que hay que develar. La P.E. permite tener insight de las fallas estructurales y a partir de eso, trabajar, a brazo tendido con el terapeuta (en una relación terapéutica sui generis), para lograr el fortalecimiento requerido. La P.E. cuenta con técnicas específicas, que se aplican en el contexto y proceso de esta relación.

17.- Sobre el papel de los conflictos inconscientes y su relación con la PE, disertaremos en otra ocasión. Digamos brevemente que solo con una buena función estructural es posible elaborar conflictos internos. Por consiguiente, puede resultar prioritario atender las funciones estructurales. Si una situación de estrés pone en entredicho el funcionamiento estructural, previamente deficiente, los conflictos reprimidos serán actualizados y la psicopatología saldrá a flote.

18. Aun cuando es sabido que una CRISIS (personal o social) es una oportunidad para tomar consciencia de realidades (personales y sociales) defensivamente evitadas (reprimidas). No estoy seguro en afirmar que la psicoterapia Estructural esta primariamente indicada en estos casos. Esto es un asunto de criterios sobre Indicación Terapéutica diferencial.

Pero no quiero dejar de lado la siguiente idea:

Si con este método, que no pierde su raigambre psicoanalítica, una persona puede hacerse consciente de las distorsiones que le han configurado una percepción falsa de sí mismo; también puede hacerse consciente de las distorsiones del mundo Objetal: ese mundo de políticos poderosos y organizaciones corruptas que manipulan a nuestra “aldea global”. En psicoterapia el paciente puede aprender a Reflexionar, y advertirá que los factores reales que movilizan a este planeta están más enfermos que él.

Referencias

– Zeidner M & Endler N: Handbook of Coping. Theory Research Applications. John Wiley & Sons Inc. 1996

– Aldwin C: Stress, Coping and development. An integrative perspective. The Guilford Press. 1994

– Lazarus R: Emotion & Adaptation. Oxford University Press. 1991

– OPD-2 (Diagnostico Psicodinámico Operacionalizado) Editorial Herder. 2008

– Romero Pimienta A: Psicoterapia orientada a los Trastornos por Conflictos.  2019 (No publicada)

– Rudolf G: Strukturbezogene Psychotherapie.Leitfaden zur psychodynamischen Therapie struktureller Störungen, Stuttgart, Schattauer, 2013 Versión en castellano: Psicoterapia orientada a la Estructura Psíquica. Editado por la Asociación Psiquiátrica Mexicana. 2017