Autor: Dr. Alvaro Romero
Dr. Álvaro E. Romero Pimienta
20 Abril de 2016
“Los rasgos de personalidad
son recursos de protección
frente a estructuras psicológicas vulnerables”
Recuerdo (alrededor de 1973) que primero se llamaba “Personalidad pre-mórbida” y la importancia de diagnosticarla, de manera retroactiva, se basada en que, de esa manera, podríamos apreciar el grado en que un paciente se recuperaba al remitir su condición psicótica (maniaco depresiva o esquizofrénica): “restitución ad integrum” en el primer caso, “esquizofrenia residual” o “defecto esquizofrénico” en el segundo. De hecho, confirmábamos el primer diagnostico viendo que el paciente “recuperaba” su “personalidad previa”. Es decir, esperábamos que el paciente volviera a “ser como era” antes de psicotizarse. Si, por el contrario, se trataba de un esquizofrénico, que esto sucediera indicaba un buen pronóstico.
En 43 años, pudimos ver con entusiasmo los cambios que fueron experimentando la nosología y los sistemas de clasificación de las enfermedades mentales, básicamente, a través de los manuales de la Asociación Psiquiátrica Americana (APA). Pero al día de hoy, el DSM-5 (1) no parece reunir muchos simpatizantes y, a la crítica (2) respecto a algunas limitaciones, se suma la propuesta de otros procedimientos diagnósticos, definidamente más psicoanalíticos, como el Diagnostico Psicodinámico Operacionalizado (OPD-2) (3). En lo sigue, intento un análisis comparativo entre ambos sistemas, centrado en el grupo de trastornos de personalidad.
Desde la perspectiva de los DSMs.-
Con el DSM-III (alrededor de 1980), el término “personalidad” adquirió en Psiquiatría una relevancia que no tenía: en el eje II se ubicó el grupo de los “Trastornos de personalidad” (T. P.), que en general “parecían” más benignos que los trastornos del eje I (Trastorno clínico psiquiátrico), considerando, a estos últimos, como “principales“ y más graves.
Sin embargo, a pesar de que para los T. P. no disponíamos de psicofármacos específicos y muchos casos resultaban más severos en términos de sufrimiento subjetivo y de funcionamiento social- interpersonal, las compañías aseguradoras (en USA), no incluían en su cobertura a los pacientes que se les etiquetara con este diagnostico, ya que “solo estaban alterados en su manera de ser… y eso, no era una enfermedad”.
Las cosas son ahora diferentes. Aunque la APA mantuvo como “oficiales” (Sección II del DSM-5) los mismos criterios diagnósticos, señalando que al eliminarse el sistema axial, ahora los T.P. son simplemente “un grupo más”, “sin jerarquías ni arbitrarias fronteras con el resto de los trastornos”(pag.761); sí incluyó en la Sección III ( “En espera de que estos nuevos criterios se apoyen en mayor evidencia científica y experiencia clínica”) la propuesta alternativa de algunos investigadores ( ) a la que llamaron Modelo “hibrido dimensional-categórico” ( pág. 762) ; cuyas ventajas habremos de discutir y contrastar con el OPD-2, pues considerando que (como ha sucedido muchas veces en otros temas), el carácter “alternativo” de este novedoso modelo, lo pone en riesgo de pasar desapercibido. Creemos que el uso de esta alternativa del DSM-5 debe ser promovida por los argumentos que enseguida se describen.
Veamos primero, críticamente, que el Manual, (en su versión abreviada-de bolsillo- tanto en Español como en Ingles), especifica que, para diagnosticar algún T. P. , el paciente deberá manifestar tres, cuatro o más de los “hechos” (?) siguientes: tener la “sospecha de que lo explotan o le causan daño”, “rencor persistente”, “elegir actividades solitarias”, tener “experiencias perceptivas inhabituales”, “ausencia de remordimiento”, hacer “esfuerzos desesperados por evitar el desamparo real o imaginario”, tener “alteración de la identidad”, “auto dramatización”, “estar absorto en fantasías de éxito, poder”, “verse como socialmente inepto”, tener “dificultades para expresar su desacuerdo con los demás”, ser “demasiado consciente, escrupuloso”, etc. ¿Alguien me ayuda a encontrar la manera de organizar esta lista?
Ciertamente estos “hechos” (?)(4), son manifestaciones conductuales, juicios o sentimientos, auto-observables, que la mayoría de las veces el sujeto las califica “normales”, pero que pueden ser “el dolor de cabeza” del cónyuge (por decir, alguien cercano). ¿Expresan cada uno de ellos la alteración de una función psíquica específica? ¿Cuál? La respuesta no está en la Sección II, sino en este modelo alternativo del DSM-5 (Sección III), que analizamos más adelante.
El DSM-5 persevera en declarar que su posición es “a-teórica”. Si con esto se quiere decir que los criterios diagnósticos no se apoyan en una teoría especifica, para que todos los profesionales “psi” “beban de su fuente”, de acuerdo. Pero por más descriptiva-fenomenológica que sea, siempre hay supuestos teóricos subyacentes. Luego entonces: ¿Cuál es la estructura teórica latente, que al funcionar mal se expresa con síntomas? Cada palabra, cada término o concepto que aquí se emplea, tiene su apoyo en algún marco teórico- conceptual y terminológico, sea médico (a su vez , derivado de la biología, fisiología, clínica o propedéutica, estadística o epidemiologia), sea psicológico (cognitivo, conductual, psicodinámico, sistémico, etc.), sea social (familia, relaciones interpersonales, instituciones, pobreza, etc.), ¿de dónde tomó los términos “ Consulta”, “Diagnostico”, “intelecto”, “comunicación”, “atención”, “control de impulsos”, “aprendizaje”, “ Memoria”, “Identidad”, “neurocognición”, “personalidad”, …. y un largo etc.?. No me cuenten.
Pero lo bueno y novedoso es que, en este modelo alternativo para los T.P., el DSM-5, introduce nuevos criterios. Veámoslos con detalle:
-Un criterio A: Nivel de Funcionamiento de la personalidad (cuya severidad puede medirse con una escala), y
-Un criterio B: Rasgos patológicos de la personalidad.
El Criterio A, diferencia las dificultades en el funcionamiento personal (al que denomina “SELF”) y el funcionamiento interpersonal que nosotros denominamos “Relación Objetal”. Ambos constituyen el núcleo de la psicopatología de la personalidad” (pag.763).
-El SELF comprende dos elementos: IDENTIDAD y AUTODIRECCION.
-El funcionamiento INTERPERSONAL comprende la EMPATIA y la INTIMIDAD.
Cito la definición completa de estos cuatro términos:
IDENTIDAD: La experiencia de uno mismo como único, con límites claros entre el yo y los demás, la estabilidad en la autoestima y la exactitud de la autoevaluación, capacidad y habilidad de regular una amplia gama de experiencias emocionales.
AUTODIRECCION: Persecución de objetivos y de metas coherentes y significativas a corto plazo y a lo largo de la vida, uso de normas internas de comportamiento constructivas y pro-sociales, capacidad de auto reflexionar productivamente.
EMPATIA: Comprensión y valoración de las experiencias y motivaciones de los demás; tolerancia de muchos puntos de vista; (capacidad de) discernir los efectos de la propia conducta en los demás.
INTIMIDAD: Profundidad y duración de la relación con los demás; deseo y la capacidad de cercanía; reciprocidad de la relación, reflejada en el comportamiento interpersonal.
En el Criterio B se explica que los RASGOS PATOLOGICOS DE LA PERSONALIDAD se organizan en cinco grandes dominios, definidos de la siguiente manera:
AFECTIVIDAD NEGATIVA (versus estabilidad emocional): experiencias frecuentes e intensas de una amplia gama de emociones negativas (p.e. ansiedad, depresión, culpa/vergüenza, preocupación, enfado) y de sus manifestaciones comportamentales (p.e. autolesión) e interpersonales ( p.e. dependencia)
DESAPEGO ( versus extraversión): evitación de la experiencia socioemocional, incluyendo tanto el distanciamiento en las interacciones interpersonales (las interacciones diarias, las casuales, las amistades o las relaciones intimas) así como la experiencia y la expresión afectiva restringida, en particular una capacidad hedónica limitada.
ANTAGONISMO ( versus amabilidad): comportamientos que colocan a la persona en desacuerdo con los demás, incluyendo un sentido exagerado de la propia importancia y una expectativa, consiguiente, de recibir un trato especial, así como la antipatía e insensibilidad hacia los demás, que abarca tanto la falta de consciencia acerca de las necesidades y sentimientos de los demás, como la disposición de utilizar a los demás en beneficio propio.
DESINHIBICION (versus escrupulosidad): orientación hacia la satisfacción inmediata, dando lugar a un comportamiento impulsivo, dominado por pensamientos y sentimientos repentinos evocados por estímulos externos, sin tener en cuenta el aprendizaje obtenido de experiencias del pasado, ni reflexiones sobre las consecuencias futuras.
PSICOTICISMO ( versus lucidez): exhibir una amplia gama de conductas y cogniciones excéntricas, inusuales o culturalmente incongruentes y raras, incluyendo tanto el proceso ( p.e. la percepción, la disociación) como el contenido ( p.e. creencias)
Cada uno de estos dominios tiene cinco facetas de rasgos, total: 25.
Volviendo al Criterio A, el Nivel de Funcionamiento de la Personalidad se puede evaluar mediante la escala LPFS (Level of Personality Functioning Scale) que califica el entrevistador con los datos obtenidos de una entrevista directa (Anexo 1).
Los Rasgos patológicos (del Criterio B) pueden evaluarse con una escala auto aplicable (Inventario de Personalidad) (Anexo 2).
Estos instrumentos permiten medir la “intensidad” o “severidad” de la disfunción y del rasgo patológico. Ofrece la ventaja de que el clínico tendrá un dato “objetivo” para comparar, en el transcurso de su intervención terapéutica, o para calcular una diferencia estadística en un estudio o investigación “comparativa”.
EL DSM-5 describe de manera concreta las características especificas y diferenciales que presentan estas alteraciones en cada uno de los tipos de T.P. (Antisocial, Limite, etc.)
Desde la perspectiva del OPD-2.-
Veamos ahora los procedimientos que el OPD-2 propone para diagnosticar, en general, y en particular, un T.P.
El OPD-2 define, para los propósitos de un diagnostico psicodinámico, el siguiente formato Multiaxial : I-Vivencia de la enfermedad, II- Relaciones Interpersonales, III-Conflictos psicodinámicos, IV- Estructura Psíquica y V- Trastorno Psíquico o Psicosomático. Con el fin de puntualizar las semejanzas y diferencias entre el DSM-5 y el OPD-2, me centraré en el eje IV, Estructura Psíquica.
El concepto de Estructura Psíquica es tradicional y esencialmente psicoanalítico pero ahora con el OPD-2 su operacionalización lo acerca mucho más a lo observable, a lo clínico, a lo mensurable y en síntesis se define como SELF y RELACION DE OBJETO. A cada una se le asignan las 12 funciones siguientes (Tabla 1):
Tabla 1
| Self | Relación Objetal | |
| Percepción-Cognición | -Capacidad de reflexionar -Capacidad de diferenciar afectos -Auto-imagen o Identidad | -Diferenciación Self- Otros -Percepción total del Objeto -Percepción realista de Objeto |
| Regulación o manejo | – de sus impulsos -de sus afectos -de su autoestima | -Protección de la relación con el Otro – de los intereses propios y del Otro -Anticipación |
| Comunicación | -con sus propios afectos -con sus fantasías / sueños -con su cuerpo | -emocional, con el Otro -diferenciada de sus afectos al Otro -Empatía |
| Vinculación o Apego | -Internalización -Calidad de introyectos -Variedad de introyectos | -Apego con independencia -para buscar ayuda -Capacidad de Separarse. |
Si nos vamos por lo más sencillo y “practico”, el DSM-5 “lleva las de ganar”, ya que el OPD-2 parece demandar una revisión más amplia y exhaustiva; pero considérense los siguientes puntos de comparación:
1.- Relación Interpersonal y Relación Objetal no son equivalentes, pero podríamos “darla por buena”.
2.- “Personalidad” y “Estructura Psíquica” tampoco son equivalentes, pero también “lo damos por buena”.
3.- Los “elementos” del Self, del DSM-5, son “funciones” en el OPD-2.
4.- El concepto de “Identidad” del DSM-5 pierde especificidad pues incluye funciones de Regulación de autoestima y de afectos. El OPD-2 los diferencia puntualmente.
5.- El concepto de “Autodirección” ciertamente rescata una función de importancia sobresaliente: la Capacidad de Reflexión, pero se confunde un poco con la Identidad del Self; en tanto, la “persecución de objetivos congruentes” indica precisamente la cohesividad de la representación de sí mismo (SELF).
6.- Empatía e Intimidad son apenas dos funciones que simplifican, demasiado, el numero y la variedad de procesos que operan, bien o mal, en las Relaciones objetales.
7.-El titulo de los “dominios” que clasifica el criterio B de los Rasgos patológicos de la Personalidad como “AFECTIVIDAD NEGATIVA”, “DESINHIBICION” y “PSICOTICISMO”, al igual que sus rasgos concretos (“experiencia de intensas emociones negativas como ansiedad, depresión, etc.”; el “comportamiento impulsivo” o las “cogniciones excéntricas”) en realidad remite a funciones alteradas del SELF (¿Qué es lo normal?)
8.- Tanto el grupo de los rasgos que incluye el “DESAPEGO” como el de “ANTAGONISMO” en realidad remiten a funciones alteradas de RELACION OBJETAL
No podemos negar la gran utilidad que significa conocer las formas de expresión clínica- fenomenológica (en experiencias subjetivas o comportamientos concretos), tal como el DSM-5 nos enseña. Pero hay otros puntos que podemos destacar en un intento de comparar ambos sistemas diagnósticos.
9.- El diagnostico de un T.P. tomando como guía el DSM-5 solo será obviamente posible cuando el clínico “piense” en esa posibilidad, a partir de los motivos de consulta del paciente y el resto de los datos que recolecta e integra. Cuando el diagnostico se guía con el OPD-2 las funciones estructurales se evalúan sistemáticamente, se hubiese pensado o no en un T.P.; incluso si se hubiese pensado en cualquier otro trastorno psiquiátrico, pues, reiteramos, evalúa “funciones”.
La primera diferencia entre DSM-5 y OPD es evidente: el primero incluye síntomas y “hechos” (?), el segundo funciones psíquicas que al operar defectuosamente provocan puntualmente los síntomas y / o rasgos patológicos de una personalidad.
Con el OPD, entonces, podemos diagnosticar el grado de integridad de cada una de las funciones estructurales que podrán corresponder o no a los criterios clínicos de un T.P. según n el DSM-5.
Un paciente con T. Borderline, p.e. podría mostrar fallas en las siguientes funciones estructurales:
1.- en la vinculación con el otro.
2.- en la capacidad de separarse
3.- en la calidad y función de los introyectos
4.- en la comunicación de afectos diferenciados
5.- en la empatía
6.- en la comunicación con su cuerpo
7.- en la protección de la relación con el otro
8.- en la capacidad de anticipación
9.- en la regulación de sus impulsos
10.- en la regulación de sus afectos
11.- en el conocimiento del otro, diferenciado del Self
12.- en el conocimiento “total” del otro
13.- en el conocimiento de sí mismo ( identidad / autoimagen)
14.- en la capacidad reflexiva.
Estas funciones se podrían calificar con diferentes niveles de integración (alto, medio, bajo, desintegrado), resultando con esto una ventaja adicional sobre el DSM-5: Se tendría una medición de severidad del trastorno estructural, que como sabemos, varia en un grupo de pacientes, todos (en este ejemplo) con diagnostico clínico de T. Limite de personalidad, o de otro tipo.
A mi ver, la ventaja adicional del OPD es que nos permite:
1.- Ver que funciones operan en niveles de integración alta de modo que se constituyan en RECURSOS (fortalezas) que eventualmente servirán para la recuperación del paciente.
2.- Ver las fallas que definirán los FOCOS TERAPEUTICOS que específicamente serán el “blanco” de la psicoterapia, y que son, al mismo tiempo, una guía para evaluar (medir) el progreso y resultados terapéuticos (vgr. utilizando la escala de re-estructuración de Heidelberg)
Referencias
1. – American Psychiatric Association.-Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Fifth Edition, DSM-5-tm. 2013.
1. – American Psychiatric Association. – Guía de Consulta de los Criterios diagnósticos del DSM-5. Editorial Medica Panamericana. 2014
2.- Allen Francés.- Overdiagnosis. Video: https://www.youtube.com/watch?v=yuCwVnzSjWA
Video: https://www.youtube.com/watch?v=-AMvrcBvYWk
3.- Grupo de Trabajo OPD: Diagnostico Psicodinámico Operacionalizado (OPD-2) Barcelona, España, Editorial Herder, 2008.
4.- NOTA.-Los autores y traductores del DSM-5 confunden los términos “hechos”,” áreas” y “ámbitos”. Con gusto les recomiendo leer “Psicología de la Conducta”, de José Bleger, Editorial Paidos.