Autor: Ehrenthal, J, Benecke C.
Planificación de un tratamiento a la medida, para personas con trastornos de personalidad: Un enfoque desde el Diagnóstico Psicodinámico Operacionalizado (OPD)
Johannes C. Ehrenthal1, Cord Benecke2
1Instituto de Psicología Médica, Universidad de Heidelberg, Alemania;
2Departamento de Psicología, Universidad de Kassel, Kassel, Alemania
Traducción de
Dr. Álvaro E. Romero Pimienta
07 de marzo de 2021
EL SISTEMA DEL DIAGNÓSTICO PSICODINÁMICO OPERACIONALIZADO (OPD)
Un reto clave en la evaluación de los trastornos de la personalidad es equilibrar la especificidad del enfoque diagnóstico con su uso en la práctica clínica diaria.
Algunos sistemas se centran en un único trastorno de la personalidad mientras que otros reflejan una única orientación teórica o modelo psicológico.
Aunque estos enfoques específicos son importantes para aumentar la precisión, a menudo en el contexto de las preguntas específicas de investigación, pueden limitar la comprensión de un determinado paciente y restringir la comunicación con colegas o investigadores. Un enfoque integrador de investigación, práctica clínica y formación, es el que proporciona el sistema de Diagnóstico Psicodinámico Operativo (OPD).
En primer lugar, describiremos la historia y el contexto del OPD, luego proporcionaremos una breve visión general sobre el sistema, incluyendo su investigación, antes de ilustrar cómo se puede utilizar el OPD con un ejemplo de caso clínico.
Objetivos, historia y difusión del Sistema de Diagnóstico Psicodinámico Operacionalizado (OPD)
El OPD fue desarrollado a principios de la década de 1990 por especialistas de orientación psicodinámica en medicina psicosomática, psiquiatría y psicología clínica (Arbeitskreis OPD, 1996). El grupo estaba motivado inicialmente, por una doble crítica al statu quo: por un lado, la clasificación psiquiátrica categórica realizada por el Manual de Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales (DSM; American Psychiatric Association, 2013) y la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE), que suelen dar lugar a un patrón de puntuaciones de corte que se alcanzan para grupos de síntomas específicos, que son etiquetados como diagnósticos.
Como la mayoría de los pacientes, fuera de los ensayos controlados aleatorios, padecen más de un diagnóstico, y algunos diagnósticos comparten más variantes entre sí que las que difieren (Hettema, 2008), la idea de las entidades diagnósticas ha sido cuestionada (Insel et al., 2010).
Del mismo modo, los diagnósticos del DSM y la CIE no son muy útiles para la planificación del tratamiento individual. El mero conocimiento del diagnóstico de un trastorno de la personalidad no proporciona información sobre la etiología o las variables de refuerzo, relevantes en un caso concreto.
Por último, hay como 126 formas de cumplir los criterios mínimos para el diagnóstico de un trastorno límite de personalidad (TLP); dos pacientes con TLP pueden presentar perfiles sintomáticos muy diferentes (Clarkin, 2006). Los aspectos dimensionales de la personalidad se han introducido recientemente en el DSM-5: un modelo alternativo para la evaluación de los trastornos de la personalidad (AMPD; Bender, Morey y Skodol, 2011).
Por otro lado, los diagnósticos desde los modelos psicoanalíticos son tradicionalmente considerados muy complejos, con una redacción abstracta o difusa para describir fenómenos similares, o emplean palabras similares para fenómenos muy diferentes. Para ejemplo, la comprensión del complejo de Edipo ha cambiado sustancialmente en el último siglo, con diferentes significados que siguen las tradiciones específicas de las escuelas analíticas (Hartke, 2016). Mientras que una formulación de caso no operacionalizada, aunque pueda ser suficiente para trabajar en una díada terapéutica, complica definitivamente cualquier comunicación clínica o científica.
Por lo tanto, el objetivo del OPD fue desarrollar un sistema que complementara al DSM o CIE mediante constructos psicodinámicos clínicamente relevantes a un nivel de complejidad medio. Con ello, debería ayudar a los clínicos a desarrollar conceptualizaciones de casos, y aumentar la comunicación y la fiabilidad. El OPD se centra, por lo tanto, en el material observable en la medida de lo posible y proporciona herramientas de evaluación que, en principio, son enseñables, y ayudan a comunicar el diagnóstico psicodinámico a colegas, pacientes investigadores o profesionales de la salud. En consecuencia, el OPD también ha desarrollado cursos de formación estandarizados para los clínicos interesados.
En 2006, una década después de la publicación de la primera versión del manual (OPD-1), el grupo de trabajo del OPD publicó una versión revisada (OPD-2; Arbeitskreis OPD, 2006; Tann y Ristl, 2008).
Uno de los principales avances del OPD-1 al OPD-2 fue el intento de reformular el OPD para que dejara de ser un mero instrumento descriptivo y se convirtiera en un sistema de diagnóstico para la planificación del tratamiento. Sus implementaciones fueron en tratamientos de corto plazo, tratamientos psicodinámicos ambulatorios y hospitalarios a largo plazo y hasta en terapias psicoanalíticas de larga duración.
En la actualidad, el OPD es el sistema de diagnóstico de base psicodinámica más utilizado en los países de habla alemana, con, literalmente, varios miles de terapeutas formados en cursos básicos o avanzados. El OPD está reconocido por las clínicas de rehabilitación psicosomática con orientación psicodinámica. Estas deben presentar una formulación del caso basada en el OPD en sus informes de casos para ser reembolsados.
La investigación sobre el OPD ha dado lugar a más de 250 capítulos, artículos y libros, y el manual del OPD ha sido traducido a más de siete idiomas.
Antecedentes conceptuales y diagnóstico multiaxial
El OPD integra una variedad de teorías interpersonales, psicodinámicas y psiquiátricas para proporcionar un modelo coherente de la psicodinámica del paciente en relación con sus síntomas. El OPD comprende cinco ejes:
I. Experiencia de la enfermedad y requisitos para el tratamiento
II. Relaciones interpersonales
III. Conflicto
IV. Estructura
V. Síntomas psiquiátricos y psicosomáticos (según el DSM o la CIE)
Las definiciones, los antecedentes conceptuales y el contenido de estos ejes se explican en los siguientes párrafos. Como el eje V se explica por sí mismo, no nos ocuparemos más de él.
El Eje I recoge la duración y la gravedad de los problemas, la experiencia del paciente sobre sus dificultades, incluyendo sus modelos subjetivos de etiología y cambio, en relación con factores somáticos, psicológicos o sociales. Esto permite al clínico evaluar rápidamente los patrones de comportamiento de la enfermedad que pueden informar de los pasos terapéuticos necesarios como prerrequisitos para un determinado tratamiento o, en consecuencia, ajustar las opciones terapéuticas.
Por ejemplo, una paciente con cáncer de mama que padece ansiedad y depresión, cumple los criterios de un trastorno de la personalidad evitativa y ve su cáncer como el resultado de “ser una mala persona”. En lugar de una atención oncológica adaptada, busca una terapia psicoanalítica a largo plazo para “luchar contra su cáncer”. En la hoja de puntuaciones del Eje I del OPD se vería el siguiente patrón: La paciente experimenta un alto nivel de malestar psicológico, atribuye su cáncer a factores psicológicos y tiene un modelo de cambio psicológico. Por mucho que este patrón sea deseable para el individuo con un trastorno principalmente psicológico, la tarea de un psiquiatra de consulta sería desarrollar con ella un modelo compartido y realista del cáncer, y favorecer un tratamiento oncológico adecuado, antes de pensar en cualquier tipo de psicoterapia a largo plazo.
Otro ejemplo sería un paciente con un trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad que ha leído sobre la hipótesis de la serotonina en la depresión y que busca principalmente la medicación. En el Eje I del OPD, su puntuación es alta con respecto a un modelo de enfermedad somática, relacionado con un prominente modelo de cambio, también, somático. Puede que no esté preparado para invertir en una psicoterapia.
Esto también sería cierto para un paciente narcisista que afirma que llevaría una vida feliz si su jefe y sus vecinos no le trataran injustamente todo el tiempo, lo que indica una puntuación alta en el ítem del Eje I del OPD para una atribución de sus dificultades a factores sociales.
Además, el Eje I evalúa los recursos personales, el apoyo social disponible y los obstáculos internos o externos para el cambio. Este último también podría estar relacionado con la falta de cobertura del seguro o la ausencia de un terapeuta cualificado.
Un módulo separado de psicoterapia ayuda al clínico a ser más preciso en la evaluación de lo que los pacientes esperan del tratamiento y se esfuerzan por conseguirlo: ¿Buscan principalmente, aliviar los síntomas?, ¿quieren reflexionar sobre los motivos y los conflictos internos, buscan temas conflictivos?, ¿buscan una relación de apoyo emocional o prefieren que el terapeuta les guíe e instruya? Por último, este módulo de psicoterapia aborda la mentalidad psicológica del individuo, así como la posible ganancia secundaria de enfermedad y otros comportamiento o condiciones que perpetúan su problema o sintomatología.
En resumen, el Eje I es muy relevante para la planificación del tratamiento, ya que ayuda al clínico a desarrollar una comprensión de la gravedad objetiva, los modelos y deseos subjetivos, y las barreras internas y externas para beneficiarse de un tratamiento.
El Eje II se refiere a los patrones de Relación interpersonal repetitivos y mal adaptativos. Basándose en modelos psicodinámicos (Johnson, Popp, Schacht, Mellon, & Strupp, 1989; Luborsky & Crits-Christoph, 1998) e interpersonales (Benjamin, 1974; Kiesler, 1983), e incluyendo la transferencia y la contratransferencia, el OPD propone cuatro posiciones interrelacionadas de experiencia y comportamiento interpersonal:
1. Cómo el paciente experimenta a los demás.
2. Cómo el paciente percibe su propia reacción (al comportamiento de los otros)
3. Cómo los Otros, incluido el clínico, perciben la reacción del paciente.
4. Qué tipo de impulsos interpersonales o comportamientos estimula el paciente en los Otros, incluido el clínico (es decir, la contratransferencia).
Si la contraparte es propensa a actuar su contratransferencia, esto puede considerarse similar a la forma en que el paciente experimenta repetidamente a los demás, y da lugar a ciclos mal adaptativos que se refuerzan a sí mismos (Schauenburg & Grande, 2011).
Para capturar las posiciones interpersonales de una manera más precisa, el Eje II del OPD proporciona a los clínicos una lista de formulaciones o categorías, sobre los fenómenos interpersonales derivados del modelo circunflejo interpersonal.
El Eje II del sistema OPD se utiliza, sobre todo, de forma descriptiva (es decir, estrechamente relacionado con el material reportado y observado), aunque, en este nivel de análisis, las relaciones circulares y auto reforzadas dinámicamente, ya son visibles. Para dar un ejemplo: una paciente habla de relaciones insatisfactorias con su pareja y con sus superiores en el trabajo, y se pregunta por qué los demás parecen tratarla siempre de forma insatisfactoria. A partir de diferentes episodios de relación, el terapeuta deduce el siguiente patrón:
1- La paciente experimenta que los demás la dejan sola al resolver los problemas, mientras que tiene un alto nivel de asuntos que ella tiene que atender por su cuenta. Los demás tienen altas expectativas o se alejan de ella.
2- Desde su punto de vista, intenta reaccionar a este desafío atendiendo repetidamente las demandas, mientras intenta ocultar sus propias necesidades, o se desvaloriza a sí misma.
3- Los Otros, incluyendo el terapeuta, experimentan a la paciente, en este esfuerzo, como bastante retraída, y sutilmente controladora y desvalorizadora.
4- Esto da lugar a dos impulsos: cuidar de ella y ser especialmente amable, pero también volverse cada vez más exigente, hasta el punto de “tirar la toalla”. Si esto se lleva a cabo, puede reforzar la experiencia de la paciente de que los demás tienen altas expectativas, pero no la respaldan cuando es necesario (Ehrenthal, 2017).
El Eje III capta los Conflictos motivacionales intrapsíquicos. Los conflictos se forman en torno a inseguridades relacionadas con temas centrales y específicos, que se desarrollan durante la infancia. Estos temas centrales pueden estar bien integrados, y sólo dar forma a diferencias interindividuales en lo que uno encuentra importante y gratificante en la vida. Si las inseguridades son más profundas y las capacidades de regulación (“funcionamiento del ego”) están menos desarrolladas, estas inseguridades se convierten en conflictos neuróticos, que reducen y dificultan el desarrollo de la personalidad y limitan la consecución de los objetivos vitales.
Los conflictos no suelen experimentarse conscientemente, pero si pueden identificarse por afectos específicos y verificados por la información de la historia de vida del paciente, por la transferencia y contratransferencia.
Estos temas suelen tratarse de forma activa o pasiva. El “modo activo” describe intentos contra fóbicos, a menudo con formaciones reactivas. El “modo pasivo” es una forma regresiva. Ambas tienen el objetivo de ocultar y mantener las inseguridades subyacentes fuera de la experiencia consciente.
El OPD describe siete temas conflictivos prototípicos:
1.- Individuación frente a Dependencia: La inseguridad clave se relaciona con los temas de tener relaciones estrechas. El individuo se esfuerza por ser autónomo y se pone ansioso cuando los demás se acercan a él, o bien anhela la cercanía, y se siente desafiado existencialmente cada vez que hay una separación real o imaginaria.
2.- Sumisión versus control: Aquí la inseguridad central se refiere al sentimiento de agencia (ser un agente). El individuo se somete a los demás, pero a menudo de forma pasivo-agresiva, o intenta dominar a los demás cuando la necesidad de sentir que tiene en control es desafiada.
3.- Necesidad de atención y cuidados frente a la autosuficiencia: En este conflicto, las inseguridades sobre la cantidad de cuidados en las relaciones, son de importancia central. El individuo se ve y se presenta como muy necesitado, o bien regula esta inseguridad mostrando que no necesita ser atendido, sino que, a la inversa, él cuida de todos los demás.
4.- Conflicto de autoestima: Aquí está en juego un sentimiento básico de valía como persona. El individuo compensa esta situación devaluándose a sí mismos, o devaluando a los demás.
5.- Conflicto de culpabilidad: Este conflicto oscila en torno a las inseguridades relativas a la responsabilidad y la culpa y se caracteriza por desestimar, o asumir cualquier tipo de responsabilidad.
6.- Conflicto edípico: El conflicto edípico según el OPD está relacionado con la inseguridad en torno a cuestiones de identidad de rol (relacionadas con el género). Esto resulta en la supresión de cualquier tipo de rivalidad, atracción, sentimientos eróticos; o una rivalidad exagerada, un comportamiento erótico y coqueto.
7.- Conflicto de identidad: Este conflicto se centra en un área estrecha del individuo en relación a las imágenes de sí mismo o su sistema de valores. En contraste a los déficits estructurales de difusión de la identidad, se relaciona con la conflictiva tensión, resultante de la disonancia entre representaciones internas contrastantes (Sandler y Joffe, 1969).
Además, el OPD proporciona una categoría para el conflicto inducido por el estresor que capta los sentimientos, pensamientos y motivos conflictivos tras acontecimientos graves de la vida, pero sin temas vitales biográficamente destacados y persistentes. En el raro caso de que un individuo no sea capaz de hablar de sí mismo, debido a un funcionamiento defensivo muy rígido contra los afectos y cogniciones relacionadas con el conflicto, esto también puede ser calificado.
Eje IV: Estructura Psíquica. Este eje está directamente relacionado con los trastornos de la personalidad (TP), ya que evalúa las capacidades psicológicas básicas que se consideran esenciales para que un individuo se maneje en un mundo, principalmente social. Estas capacidades suelen desarrollarse en la primera infancia mediante procesos de aprendizaje social (Beebe et al., 2010). El abuso físico, emocional y sexual temprano, así como la negligencia, si se experimentan, en repetidas interacciones, con otras personas significativas, limita el desarrollo de un Self integrado y agentico.
Este eje de Estructura del OPD integra modelos clínicos del Self y de la psicología del Yo, de la teoría de las relaciones objetales y los hallazgos de la psicología del desarrollo (Rudolf, Grande y Henningsen, 2010). Mientras que la “estructura” describe el principio de organización general, sus funciones comprenden habilidades en las áreas de percepción/cognición, regulación comunicación y apego. Éstas se dirigen tanto hacia el Self como hacia el Otro, es decir, hacia los objetos. En otras palabras, el OPD evalúa dimensiones claves de la autopercepción, la autorregulación, la comunicación interna y el apego a los objetos internos, así como la percepción del objeto, la regulación de las relaciones, la comunicación externa y el apego a los objetos externos.
Cada una de esas dimensiones consta de tres subdimensiones, como como se muestra en la Tabla 15.1.
| Tabla 15.1 Eje IV: Estructura |
| PERCEPCIÓN/COGNICIÓN |
| Autopercepción |
| – Autorreflexión |
| – Diferenciación de afectos |
| – Identidad |
| Percepción del objeto |
| – Diferenciación entre sí mismo y el objeto |
| – Percepción completa del objeto |
| – Percepción realista del objeto |
| REGULACIÓN |
| Autorregulación |
| – Control de los impulsos |
| – Tolerancia al afecto |
| – Regulación de la autoestima |
| Regulación de las relaciones |
| – Protección de las relaciones |
| – Equilibrio de intereses |
| – Anticipación |
| COMUNICACIÓN |
| Comunicación interna |
| – Experimentar el afecto |
| – Uso de fantasías |
| – El Self corporal |
| Comunicación externa |
| – Establecer contacto (emocional) |
| – Comunicar el afecto |
| – Empatía |
| APEGO |
| Apego a los objetos internos |
| – Internalización |
| – Uso de introyectos |
| – Variabilidad de los patrones de apego |
| Apego a objetos externos |
| – Capacidad de apego |
| – Aceptación de ayuda |
| – Separación de las relaciones |
Es importante tener en cuenta que las dimensiones y subdimensiones son una expresión del funcionamiento de lo que se entiende por “estructura”. En esto, la selección de las facetas no solo es racional, basada en parte en la investigación, sino también en la teoría clínica y en su utilidad para la planificación del tratamiento. En esta sección, los mecanismos de defensa psicodinámicos clásicos no son una dimensión separada del Eje IV, sino que forman parte de la descripción sobre los diferentes niveles de integración estructural del afecto; donde también se especifica la capacidad de hacer uso de defensas más funcionales, intrapsíquicas, frente a las defensas interpersonales (pe. en la función “Protección de las relaciones”).
Todas las dimensiones están enmarcadas y formuladas de manera que puedan servir como objetivos directos de las intervenciones psicoterapéuticas (véase el cuadro 15.2).
| Tabla 15.2 Capacidades básicas de las subdimensiones del eje IV | |
| PERCEPCIÓN/COGNICIÓN | |
| Autopercepción | |
| Autorreflexión | Capacidad de centrar la percepción en sí mismo, y beneficiarse de ella. |
| Diferenciación de los afectos | Capacidad para experimentar y diferenciar los afectos en uno mismo y comprender su significado. |
| Identidad | Capacidad de desarrollar y mantener una imagen de sí mismo estable y coherente. |
| Percepción de objetos | |
| Diferenciación Self- Objeto | Capacidad de diferenciar entre uno mismo y los Otros, especialmente con respecto a la localización de la fuente de afectos, intenciones, impulsos y pensamientos. |
| Percepción completa del objeto | Capacidad de incorporar las cualidades positivas y negativas de los demás (objetos) en una imagen o representación única e integrada. |
| Percepción realista del objeto | Capacidad de percibir de forma realista a los demás en el contexto de su situación externa y sus intenciones |
| REGULACIÓN | |
| Autorregulación | |
| Control de los impulsos | Capacidad de regular e integrar los impulsos internos. |
| Tolerancia a los afectos | Capacidad de tolerar y procesar los propios afectos, especialmente los afectos negativos. |
| Regulación de la autoestima | Capacidad de recuperar un sentimiento de autoestima tras un desafío relacionado. |
| Regulación de las relaciones | |
| Protección de las relaciones | Capacidad de procesar los impulsos internos dentro de uno mismo, sin tener que exteriorizarlos en las relaciones. |
| Equilibrio de intereses | Capacidad para hacer valer los propios intereses y, al mismo tiempo, tener en cuenta, simultáneamente, los intereses de los demás. |
| Anticipación | Capacidad de anticipar las reacciones de los demás ante el propio comportamiento y utilizar adecuadamente esta información. |
| COMUNICACIÓN | |
| Comunicación interna | |
| Experimentación de los afectos | Capacidad de entrar en contacto vivo con las propias emociones ganadas. |
| Uso de las fantasías | Capacidad para permitir los sueños y las fantasías, y así enriquecer y pensar en el futuro de la propia vida. |
| Cuerpo propio | Experimentar una relación animada con el propio cuerpo. |
| Comunicación externa | |
| Establecer contacto | Capacidad de establecer un contacto adecuado y animado con los demás. |
| Comunicar el afecto | Capacidad de comunicarse de forma viva y recíproca. |
| Empatía | Habilidad para empatizar e identificarse temporalmente con el mundo interno de los demás. |
| APEGO | |
| Apego a los objetos internos. | |
| Internalización | Capacidad de mantener representaciones internas emocionalmente positivas y estables de Otros importantes. |
| Uso de introyectos | Capacidad de cuidarse a sí mismo, desarrollar confianza y calmarse uno mismo gracias a las representaciones internas positivas. |
| Variabilidad de patrones de apego | Capacidad de desarrollar y tolerar modelos de relación internos y externos cualitativamente diferentes (p.e. triangulaciones). |
| Apego a objetos externos | |
| Capacidad de apego | Capacidad de generar un acercamiento significativo y adecuado hacia otros importantes. |
| Aceptación de ayuda | Capacidad de utilizar adecuadamente a los demás como objetos buenos. |
| Desvinculación de relaciones | Capacidad de tolerar las separaciones y retirar la catexia de objetos importantes. |
Trastornos de la personalidad
Diagnóstico Psicodinámico Operacionalizado (OPD) y los Niveles del Eje de Integración Estructural (LSIA)
El Eje IV (“Estructura”) y sus subdimensiones se codifican dimensionalmente con los llamados Niveles de Integración Estructural (LSIA). Sus cuatro niveles (1 = nivel alto de integración, 2 = nivel medio de integración 3 = nivel bajo de integración, 4 = desintegración) pueden diferenciarse aún más añadiendo escalones intermedios, lo que da lugar a un total de siete gradaciones.
El individuo con alto nivel de integración estructural suele tener un Self relativamente autónomo, es capaz de auto reflexionar de forma realista y percibir objetivamente a los demás, se puede regular adecuadamente a sí mismo y sus relaciones, incluso durante largos periodos de estrés o tensión y relacionarse empáticamente con los demás, tiene una interna relación de objeto suficientemente buena. Un temor central del mundo interno suele estar relacionado con la pérdida del amor de los objetos.
El individuo con nivel moderado de integración estructural mantiene la capacidad estructural central, pero en menor grado: muestran deficiencias en el contexto de sus conflictos motivacionales dominantes, que son más agobiantes, destructivos y menos flexibles. La autocrítica y desvalorización son comunes; el individuo tiene dificultades para desarrollar una imagen estable y positiva de sí mismo. Las estrategias de regulación están presionadas por motivos conflictivos, que son menos flexibles. Tiende a sobre regular deseos, impulsos, fantasías o emociones. La capacidad de regular la empatía es reducida, prefiere relaciones diádicas y el miedo central del mundo interno es perder el objeto y quedarse solo.
El individuo con bajos niveles de integración estructural tienen una marcada reducción de las capacidades estructurales en un sentido de sub-regulación habitual. Esto se refiere a la percepción y a la competencia reguladora general, así como a la capacidad de comunicación. Los impulsos o las emociones son muy difíciles procesar y regular internamente, y se exteriorizan como defensas interpersonales. Los valores coherentes y las normas sociales raramente guían el comportamiento y, a menudo van acompañadas de una falta de empatía real y de habilidades comunicativas. El miedo central del mundo interno es ser herido, dañado o destruido por objetos malignos (1).
| (1). – El término “objeto” se refiere tanto a los Otros significativos como a su representación interna. |
La desintegración se caracteriza por una pérdida más o menos completa de las capacidades descritas, y por la descomposición de cualquier frontera entre el Self y los objetos, una falta de coherencia del Self, una inundación por emociones o impulsos y fuertes distorsiones de la realidad. La percepción empática y realista de los demás es casi imposible, los impulsos se traducen directamente en comportamientos, y el individuo no siente la capacidad de controlar sus acciones. El miedo central del mundo interno en este nivel es la pérdida del Self a través de la fusión simbiótica del Self y el objeto.
Cada una de las 24 subdimensiones se operativiza, según los cuatro niveles de integración estructural, en una lista de control. Las calificaciones de la LSIA dan lugar a una calificación global y a un perfil de las ocho dimensiones o de las 24 subdimensiones. El marco temporal de la calificación se refiere a los últimos dos años. Aunque la estructura suele considerarse un constructo estable, los cambios de integración de la personalidad por experiencias aversivas o protectoras, incluyendo la psicoterapia, son considerados.
Aunque el individuo con un nivel moderado de integración estructural también puede sufrir un Trastorno de Personalidad (especialmente un TP de orden superior), los valores de 2,5 (entre niveles moderados y bajos de integración) se consideran el indicador de una marcada disfunción de la personalidad; los valores de 3 (niveles bajos de integración) o 4 (desintegración) son un claro indicador de una o más TP.
Se proporciona una preparación exhaustiva para la evaluación y calificación del LSIA dentro de los cursos regulares de formación básica y avanzada de OPD, ofrecidos en presenciales y en línea (véase www.opd-online.net).
Investigación sobre el diagnóstico psicodinámico operacionalizado (OPD). Niveles de Integración Estructural (LSIA)
El LSIA es uno de los ejes del OPD con mayor evidencia de investigación. La fiabilidad intermedia es aceptable con calificadores clínicamente inexpertos (Kappa = 0,65- 0,70), y buena (Kappa = 0,71- 0,83; ICC = 0,79) cuando las valoraciones han sido hechas por clínicos con formación (Benecke et al., 2009; Cierpka Grande, Rudolf, von der Tann, & Staschf, 2007; Cierpka et al; Doering et al., 2014).
En más de 17 muestras independientes con más de 2000 individuos, también hay evidencia de su validez. Las puntuaciones del OPD LSIA correlacionan con otras medidas de integración de la personalidad (Doering et al., 2014). En general, los niveles más bajos de integración LSIA están relacionados con niveles más altos de carga sintomática, y una mayor probabilidad de padecer de al menos un TP (para una visión general, véase Zimmermann et al., 2012).
Para complementar la calificación de los expertos en LSIA con una perspectiva individual del paciente existe un autoinforme sobre la LSIA, el Cuestionario de Estructura OPD (OPD-SQ) en una versión larga y otra de 12 elementos. Ambas versiones muestran buenas propiedades psicométricas. Los valores más altos, que representan menos capacidades estructurales auto declaradas, se relacionan con la inseguridad en el apego, neuroticismo y una menor apertura a la experiencia, agradabilidad, conciencia y extraversión, condescendencia y extraversión, incluso después de controlar la carga sintomática general (Ehrenthal y otros, 2012, 2015). Además, las puntuaciones del OPD-SQ se correlacionan con las puntuaciones de los expertos del OPD LSIA a r = .62 (Dinger et al, 2014), con otros cuestionarios sobre disfunción de la personalidad (König, Dahlbender, Holzinger, Topitz, & Doering, 2016; Zimmermann et al, 2015), y diferencian entre pacientes deprimidos con y sin TLP (Köhling et al., 2016).
Diagnóstico psicodinámico operacionalizado (OPD), Niveles de Integración Estructural (LSIA), Dimensiones del DSM / CIE y los Niveles del Funcionamiento de la Personalidad
El LSIA del OPD es de especial interés a la hora de evaluar con la Escala de Niveles de Funcionamiento de la Personalidad (LPFS) del Modelo Alternativo DSM-5 (AMPD; Bender et al., 2011) y la clasificación de gravedad propuesta para la CIE- 11 (Tyrer et al., 2011). Las calificaciones de OPD, LSIA y LPFS están muy relacionadas en opinión de los expertos (Zimmermann et al., 2012) y en las calificaciones de los casos (Zimmermann et al., 2014), pero son lo suficientemente diferentes a los efectos de la validación cruzada. De hecho, el sistema OPD puede ser especialmente adecuado para la comparación, ya que tiene una sólida base de investigación y, al mismo tiempo, más de 20 años de experiencia en la implementación y el uso clínico.
APLICACIONES PRÁCTICAS DEL DIAGNÓSTICO PSICODINÁMICO OPERACIONALIZADO (OPD)
Las calificaciones del OPD se aplican usualmente al material derivado de una entrevista de evaluación clínica de 60-90 min. que incorpora información sobre la psicopatología, biografía, relaciones, visión de sí mismo y visión de los demás importantes (Tann & Ristl, 2008). Además, todos los demás datos disponibles pueden y deben ser incorporados (Spitzer, 1983).
Evaluación de los patrones de Relación interpersonal
Los patrones interpersonales mal adaptativos se extraen de al menos dos o tres episodios de relación, en los que se instruye al paciente para que hable sobre las relaciones importantes y las ejemplifique, o bien el terapeuta explora ejemplos narrados espontáneamente. Aquí el entrevistador invita al paciente a que se explaye sobre la forma en que suele experimentar a los demás, en situaciones relevantes y difíciles, y sobre la forma en que ve su propia relación con los demás (es decir, cómo ve su propia reacción al comportamiento de los demás).
Algunos pacientes también son capaces de reflexionar sobre la forma en que, probablemente, los demás experimentan su reacción. En otros casos esto recae en el clínico, y esto ocurre cuando los pacientes tienen niveles bajos de funcionamiento de la personalidad en las áreas de, por ejemplo, percepción de objetos, anticipación o empatía.
Al mismo tiempo mismo tiempo, el terapeuta supervisa su contratransferencia para examinar qué fantasías e impulsos puede evocar el paciente en los demás.
Por lo general, lo que se extrae como formulación de la dinámica relacional debería coincidir, al menos en parte, con lo que se puede experimentar en la entrevista. Al evaluar patrones de relación en pacientes con TP, es especialmente importante aclarar que las descripciones iniciales pueden parecer confusas o incluso contradictorias. Usualmente es posible extraer uno o dos patrones principales, que pueden referirse a relaciones de objeto muy diferentes en los pacientes con TP.
Evaluación de los temas motivacionales conflictivos
La evaluación de los conflictos suele realizarse buscando patrones y temas centrales a lo largo de la historia de vida del paciente. El entrevistador presta mucha atención a lo que el paciente considera importante en la vida, cómo, y en qué se diferencia de los demás en cuanto a los motivos, cuáles son los afectos centrales concomitantes y, por supuesto, las constelaciones de transferencia-contratransferencia notables.
En un individuo con un conflicto neurótico, los temas motivacionales también definen “puntos de ruptura” predeterminados, en los que el individuo, frente a un tema (conflictivo), suele experimentar el fracaso, la tensión o el desarrollo de síntomas. Por ejemplo, un paciente con una inseguridad en su autoestima, (clave en el área de la transferencia), puede experimentar dificultades a lo largo de su vida cada vez que se vea obligado a demostrar “lo bueno que es”, por ejemplo, en exámenes o evaluaciones.
Aunque el OPD anima al clínico a decidir si los problemas del paciente se deben a conflictos motivacionales, a fallas estructurales o una mezcla de ambos, es importante tratar de evaluar los temas motivacionales dominantes en los pacientes con TP.
En los pacientes con niveles altos o niveles moderados de integración estructural, estos temas y su representación conflictiva suelen ser claramente visibles en las narrativas, en los afectos dominantes y en las reacciones de contratransferencia. En los pacientes con niveles bajos de integración estructural, sin embargo, estos temas motivacionales y la psicodinámica concurrente, pueden ser menos claros, como señalaremos, con más detalle, más adelante.
Evaluación de los niveles de integración estructural
Los niveles de integración de la personalidad con respecto a las dimensiones estructurales del OPD se hacen visibles en los episodios relacionales, pero aún más, en el grado de éxito de un individuo para vivir una vida relativamente estable y satisfactoria. Los déficits en las capacidades estructurales suelen dar lugar a dificultades persistentes e inespecíficas; dificultades para poder comprometerse a largo plazo con la vida laboral y actividades personales, así como en relaciones satisfactorias y no perjudiciales. En concreto, las rupturas, las representaciones y los afectos escindidos, los déficits de regulación, los patrones de interacción persistentes y perjudiciales; y la sensación de una fuerte necesidad de co-regular la relación y de estructurar el material, por parte del entrevistador suelen ser indicadores de déficits estructurales.
Además, se puede preguntar directamente a los pacientes sobre las capacidades estructurales, ya que éstas y, sobre todo, las consecuencias de su ausencia, suelen experimentarse directamente. En la evaluación con los pacientes es importante indagar, pidiendo ejemplos, si el individuo parece informar de dificultades estructurales; y determinar si estas dificultades persisten en una variedad de situaciones, o sólo cuando se enfrentan a retos relacionados con conflictos motivacionales. En este último En este último caso, la LSIA puede estar en un nivel de integración moderado.
Dar sentido a la interrelación entre los Patrones interpersonales, los Conflictos motivacionales y los Niveles del Funcionamiento de la Personalidad
El sistema OPD hace especial hincapié en la relación entre los tres ejes centrales “patrones de relación”, “conflicto” y “estructura”. Mientras que el eje II (patrones de relación) suele tener una función descriptiva (“¿Qué está ocurriendo repetidamente?”), tanto el Eje III (conflicto) como el Eje IV (estructura) sirven como variables explicativas. En otras palabras: después de describir los patrones de relación mal adaptativos repetitivos, los clínicos examinan si estos patrones son impulsados por conflictos motivacionales (es decir, deseos y ansiedades), déficits estructurales (p.e. capacidades reducidas para hacer frente a demandas internas o externas) o una mezcla de ambas.
Veamos de nuevo las cuatro posiciones que se describen en el Eje II:
(1) cómo el paciente experimenta los demás,
(2) cómo se percibe a sí mismo, reaccionando ante ellos,
(3) cómo perciben los demás la reacción del paciente y
(4) qué impulsos sienten los demás en respuesta a su percepción del paciente.
Para entender la dinámica relacional es vital reconocer que el paciente puede ver su propia reacción como algo casi inevitable, a la forma en que los demás le tratan; y que esta reacción puede ser percibida por los demás, de forma muy diferente a la prevista inicialmente por el paciente.
Desde la perspectiva del OPD, es de importancia diagnóstica central explicar este malentendido entre la posición uno (1) y la posición tres (3) (Ehrenthal & Grande, 2014; Grande, 2007).
Hay al menos tres principios básicos en los que el conflicto y la estructura pueden alimentar los ciclos relacionales mal adaptativos.
El primer principio se observa en los predominantes patrones basados-en-el-conflicto. Aquí el malentendido resulta de los deseos conflictivos internos y las defensas relacionadas, ya que ambas estimulan el comportamiento relacional, dando lugar a señales interpersonales contradictorias. Debido a esta vaguedad, los demás tienden a reaccionar más a la ansiedad que al deseo, y por lo tanto a reforzar, por ejemplo, un rechazo esperado. Esto vuelve a aumentar la ansiedad, lo que a su vez lleva al paciente a evaluar a los demás, aún más por sus propios miedos (relacionados con la transferencia), lo que da lugar a un ciclo que se refuerza a sí mismo. En el ejemplo mencionado, la paciente tenía una inseguridad central, relacionada con el conflicto en torno a un tema “oral”, es decir, hasta qué punto puede confiar en que la cuiden en caso de necesidad (conflicto OPD: “Necesidad de cuidados frente a autosuficiencia”). En su experiencia, hace todo lo que puede por los demás (“modo activo”), con el deseo inconsciente de que los demás también estén ahí para ella. Sin embargo, como también teme los rechazos, al mismo tiempo mantiene a los demás a distancia, pero los pone en una posición interpersonal difícil: Si no permite que los demás se ocupen de ella, se crea una “deuda emocional” en los interlocutores, lo cual estimula el malestar y, en última instancia, el retraimiento.
En los pacientes con niveles más bajos de funcionamiento de la personalidad, hay dos otros patrones. El primero es similar al patrón-relacionado-al-conflicto. Sin embargo, debido a las capacidades estructurales deterioradas, el patrón tiene una calidad más burda dentro de la interacción entre los deseos y las defensas, lo que se traduce en irritación y una conducta relacional inadecuada. La contraparte necesita co-regular activamente la relación, así como sus propios impulsos contra transferenciales. Por ejemplo, un paciente con diagnóstico de TLP tiene un tema conflictivo similar, en torno a los deseos de atención. Sin embargo, usualmente percibe a los demás como exigentes, intrusivos o negligentes. Desde su punto de vista, intenta arreglárselas por sí mismo, lo que los demás experimentan a menudo como un cierre, alternando con una fuerte presión para ayudarlo. Esto hace que a los demás les resulte difícil regular de sus propios sentimientos e impulsos, con una mezcla de retraimiento, o “asumir el control” para ayudar al paciente, lo que puede aumentar su visión paranoica o desvalorizadora hacia los demás.
El segundo patrón que se encuentra a menudo en individuos con niveles más bajos de integración de la personalidad, tiene una función de protección del Self. Si el paciente es muy frágil, usualmente, derivado esto, de un contexto de experiencias tempranas traumáticas, negligentes, o experiencias altamente devaluadoras; y percibe a los demás (objetos) como abrumadoramente poderosos y potencialmente aniquiladores, los patrones relacionales del paciente, pueden estar dominados por deseos de cercanía, así como por impulsos aparentemente contradictorios, como el retraimiento, el ataque, el control o la conducta devaluadora.
En la contraparte, esto se traduce en fuertes impulsos de represalia, a devaluar, atacar o retirarse. Tanto el distanciamiento, como el acercamiento al paciente, son potencialmente aterradores, lo que deja muy poca tolerancia a nuevas experiencias interaccionales. Por ejemplo, un paciente con un prolongado abuso emocional y sexual grave, en su infancia, ve a los demás como un daño potencial. En su propia experiencia, intenta que los demás la ayuden tanto como pueda tolerar, pero en última instancia está dispuesto a huir, si es necesario. Los Otros se sienten desafiados por un control dominante, aparentemente intrusivo, de la situación interpersonal, y en otras ocasiones, una extraña pero incómoda sensación de cercanía, que da lugar a impulsos de protegerse ante un posible ataque y, al mismo tiempo, un intento de culpabilidad por animar al paciente a abrirse. Esto también podría dar lugar a un sentimiento de amenaza por parte del paciente.
Aunque es útil diferenciar entre los patrones conflictivos mal adaptativos y las fallas estructurales, también hay similitudes y transiciones entre ambas áreas. Los modos estables pero restringidos de hacer frente a las inseguridades conflictivas se convierten en parte de la personalidad, y algunos modos de conflicto son muy parecidos a la fenomenología de determinados TP. Por ejemplo, el modo activo de Conflicto de Autoestima se asemeja a rasgos importantes de los TP Narcisistas, y el modo activo del Conflicto Edípico se asemeja a un TP histriónico.
Como en la realidad las transiciones son fluidas, el OPD no trata de distinguir artificialmente entre las dos perspectivas, sino que ofrece un modelo para evaluar en qué nivel de integración estructural se representan (o actúan) los temas motivacionales.
En resumen, tras describir los patrones interpersonales mal adaptativos, los clínicos examinan si estos patrones son el resultado de motivos conflictivos (deseos, miedos y sus defensas relacionadas) o de déficits estructurales. En este último caso, hay que decidir si el patrón es “tosco” debido a la insuficiencia de las capacidades estructurales, o si sirve de protección a un Self muy frágil.
UTILIZANDO EL SISTEMA DE DIAGNÓSTICO PSICODINÁMICO OPERACIONALIZADO (OPD) COMO UN ABORDAJE INTEGRADOR EN LA FORMULACIÓN DE CASOS Y LA PLANIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO:
UN CASO CLÍNICO.
Información de fondo
Carol, una mujer de veintitantos años, padecía síntomas recurrentes de ansiedad y ataques de pánico, episodios de depresión mayor recurrentes y comportamientos autodestructivos. En la entrevista del DSM-IV SCID-II, casi cumplía los criterios de TLP, y mostraba rasgos de un TP Evitativo. Comenzó a autolesionarse cuando terminó la escuela secundaria, tuvo episodios depresivos durante dos años y fantasías suicidas durante varios años. También sufría de flashbacks intrusivos y una tendencia a la disociación rápida. Los tratamientos anteriores: dos tratamientos de psicoterapia en régimen de internado, un tratamiento psiquiátrico, psicoterapia ambulatoria, así como medicación con escitalopram y lorazepam. Su peso corporal era bajo, con un IMC de alrededor de 18,5, con cierta alimentación restrictiva, pero sin cumplir los criterios de anorexia nerviosa.
Carol creció en una familia con sus dos padres y una hermana. Se había sentido cercana a su padre cuando era niña, hasta que su madre enfermó, cuando ella tenía cuatro años y murió tres años después. Por un lado, se sentía perdida y sola, y sentía que su padre prefería a su hermana, a la que consideraba a la altura de sus ideales de superación e intelecto. Aunque hizo todo lo posible para conseguir el amor y el aprecio de su padre, no lo consiguió y se vio como la oveja negra de la familia. Por otro lado, se culpaba de la muerte de su madre, ya que solía ser una niña vivaz, que a veces se enfadaba, y provocaba conflictos en la familia. Durante este tiempo, su tío se ocupó de ella, de una manera que la halagó, al principio, ya que la trataba casi como si fuera una adulta, y la hacía sentir importante de nuevo. Sin embargo, esta atención se convirtió, gradualmente, en un abuso físico y sexual, que sólo cesó cuando creció en la pubertad y tuvo el valor de defenderse.
Durante la adolescencia, se “olvidó” de los abusos, pero los recordó durante un tratamiento hospitalario, en un momento en el que su hermana estaba embarazada de su primer hijo. Carol empezó a investigar, y descubrió que su hermana confirmaba sus recuerdos, ya que había presenciado partes de ellos, pero nunca se atrevió a intervenir. Del mismo modo, descubrió que su tío había sido condenado por abuso de menores.
Al terminar la escuela quería ser enfermera, pero siguió el consejo de su padre de buscar un trabajo “más práctico y menos intelectual”. Tuvo éxito en el oficio que aprendió, ascendió en las empresas para las que trabajó, pero también cambió de lugar de trabajo cuando sintió que no la atendían o que la criticaban. Cuando se le pregunta por estos logros, los atribuía a “la suerte, no a sus habilidades”. Después de su segundo tratamiento hospitalario, decidió estudiar trabajo social. Además de estar preocupada por el hecho de que su hermana tuviera su segundo bebé, también tenía un instructor que le recordaba a su tío, ya fallecido.
Carol habló de haber sido una adolescente con un lado muy autónomo, pero también muy “necesitada”. Durante su primera relación, experimentó otra agresión sexual. En su relación actual, que describe como como “distante, pero estable”, la sexualidad sigue siendo un tema problemático. Asimismo, describe una imagen corporal “alienada”. Parte de lo que desencadenó su último episodio depresivo fue la decisión de empezar a vivir juntos. Se mostraba muy sensible a las críticas de su pareja, pero al mismo tiempo lo encontraba “demasiado lento”, lo que a veces, a ella, le provocaba ataques de ira. Sin embargo, podía ver el valor de que él se tomara las cosas con calma y no sacara conclusiones precipitadas, como ella. Había hablado con su padre y, aunque empezaba a aceptar su forma de ver el mundo (y le aceptó sus disculpas por no haberla cuidado), a veces seguía sintiéndose muy triste y sola, y echaba de menos a su madre. Aunque Carol se presentaba como una persona muy orientada a sus objetivos, no estaba segura de qué hacer con su vida. Convertirse en trabajadora social parecía un paso intermedio, sobre todo porque, especialmente, había llegado a conocer su propia vulnerabilidad a la hora de ayudar a los demás, mientras que ella misma rechazaba la ayuda durante el último tratamiento hospitalario. Cuando se le preguntó por las buenas relaciones de su pasado, señaló a su hermana y a la hermana de su madre. Sin embargo, al tener su hermana una familia, ahora se sentía bastante sola.
Datos del autoinforme y valoraciones formales de los expertos sobre el Diagnóstico Psicodinámico (OPD) en los Ejes II, III y IV
Entre otros parámetros no reportados aquí, la paciente tenía una puntuación de 22 (=alta) en la escala de depresión PHQ-9, y 16 (=alta) en la escala de ansiedad GAD-7 (Kroenke, Spitzer, Williams y Löwe, 2010). Su puntuación en el OPD-SQ se puede encontrar en la Tabla 15.3.
| Tabla 15.3 Puntuaciones del OPD-SQ de la paciente y comparación con una muestra no clínica (Muestra de Ehrenthal et al. (2012) (M= media) | ||
| Escala | M de Carol | M (sd) de una muestra clínica de Pacientes Internos (N = 204) |
| OPD-SQ total | 2,46 | 2,04 (0,57) |
| OPD-SQ autopercepción | 2,92 | 1,94 (0,83) |
| OPD-SQ percepción del objeto | 2,54 | 1,88 (0,66) |
| OPD-SQ autorregulación | 2,97 | 2,09 (0,70) |
| OPD-SQ regulación de las relaciones | 0,92 | 1,76 (0,67) |
| OPD-SQ Comunicación interna | 2,36 | 1,92 (0,70) |
| OPD-SQ Comunicación externa | 2,61 | 2,00 (0,63) |
| OPD-SQ Apego a objetos internos | 2,88 | 2,28 (0,76) |
| OPD-SQ Apego a los objetos externos | 2,50 | 2,46 (0,71) |
En todas las dimensiones, excepto en la de “Regulación de las relaciones”, su puntuación fue superior a la de una muestra de referencia de pacientes hospitalizados, lo que indica niveles más bajos de integración de la personalidad.
–La puntuación de los expertos en OPD para el Eje II fue la siguiente:
Carol experimenta que los demás le retiran su afecto (ítem 13), que son muy exigentes con ella (ítem 10) y que habitualmente la culpan (ítem 12). En su opinión, ella reacciona a estos comportamientos cuidando de los demás (ítem 7), armonizando (ítem 6) y ocultando sus propias necesidades (ítem 31).
Los Otros, incluido el entrevistador, perciben sus intentos como controladores (ítem 10), culpando a los demás (ítem 12) y perdiéndose a sí misma, cuando los demás muestran su afecto (ítem 21). Esto podría inducir a dos formas de reaccionar hacia ella:
– Por un lado, un movimiento interpersonal hacia ella: percibirla como frágil (y desvalorizarla, ítem 11), cuidarla especialmente (ítem 7), pero luego exigirle (también como el terapeuta) un cambio (ítem 10).
– La otra reacción sería alejarse interpersonalmente de ella mediante un distanciamiento (ítem 32), dejándole mucha libertad (ítem 1) y negar cualquier tipo de maldad (ítem 20). Ambas podrían ser malinterpretados como altas exigencias, así como negligencia.
–La valoración de los expertos sobre el Eje III fue la siguiente:
El principal tema conflictivo actual era ‘Necesidad de cuidados vs. autosuficiencia’ en modo activo. El segundo tema conflictivo era ‘Conflicto de autoestima’, en modo pasivo. Sin embargo, en otros momentos de la vida del paciente el orden de los temas conflictivos puede haberse invertido.
–La calificación global del Eje IV (LSIA) fue la siguiente:
Entre media y baja integración (puntuación de 2,5). En cuanto a las subdimensiones, el apego a objetos externos, la comunicación externa y la regulación de las relaciones, tendieron hacia niveles medios de integración; mientras que la autopercepción. la comunicación interna y la autorregulación mostraron un nivel bastante bajo de integración estructural. La percepción de los objetos se situaba en un punto intermedio, con una mezcla de proyección, pero también capacidades cognitivas para integrar al menos algunos aspectos de otras personas y objetos internos. El apego a los objetos internos estaba de alguna manera dividido: partes de su mundo interno giraban en torno a un miedo central de perder el objeto (nivel medio de integración), mientras que otras partes de sus relaciones objetales se centraban en el miedo a ser dañado por los objetos (nivel bajo de integración).
Diagnóstico psicodinámico operacionalizado (OPD). Formulación del caso.
Con un trasfondo de pérdidas tempranas y de abusos físicos y sexuales, vemos una interacción entre temas conflictivos y déficits estructurales. Carol creció en una familia en la que se sentía más cercana a su padre, y esto funcionó hasta que su madre enfermó y acabó muriendo. Su muerte perturbó la tarea de desarrollo de encontrar un lugar y una identidad en un mundo lleno de relaciones triangulares, que de repente se redujo a un duelo, a un padre no disponible y un sentimiento de culpa bastante típico.
Lo que, en otras circunstancias, podría haberse convertido en un tema edípico, ahora resultó en una regresión a una inseguridad más básica: ¿seguiría siendo amada? (motivo de necesidad de cuidados). Carol probablemente trató de recuperar la atención emocional y el afecto de su padre desarrollando un alto motivo de logros y alta autocrítica (motivo de autoestima). Trágicamente, su tío parecía ofrecerle atención y afecto, pero a un alto precio de varios años de severo abuso, que probablemente dañó las competencias estructurales tempranas con respecto al Self y los demás. Mientras que, para otros adolescentes, la adolescencia es una oportunidad para ponerse al día en temas de desarrollo y capacidades estructurales, Carol parecía vivir en una especie de “desenfoque postraumático”, incluso re-experimentando violación de los límites sexuales. Al mismo tiempo, el veredicto de su padre de que no era lo suficientemente inteligente para el trabajo que deseaba, probablemente desafió su anhelo de ser amada por él, desencadenando (junto con la violación de los límites) los primeros episodios de autolesión. Durante ese tiempo, su conflicto de autoestima le proporcionó un motivo suficiente para intentar ser lo mejor posible en su carrera y empleo, estabilizando temporalmente partes de su vida.
Ella se descompensa en situaciones que suelen conllevar una mezcla de motivos conflictivos (por ejemplo, se refuerza la ansiedad de perder el afecto de su padre, si éste se hace cargo de su hermana y de su bebé), y al ser enfrentada a temas de cercanía, intimidad y claves relacionadas con el trauma. En mismo tiempo, no puede confiar en las capacidades estructurales que ayudarían a los demás a encontrar estabilidad, nuevas soluciones y, en última instancia, más libertad a la hora de lidiar con sus inseguridades y deseos conflictivos.
Sus patrones relacionales inadaptados cumplen una doble función. Por un lado, serían un compromiso entre mantener vivo el motivo de la necesidad de atención y cuidados, proporcionando apoyo a los demás; y, al mismo tiempo, mantenerlos a una distancia segura y evitar ser herida y rechazada. Por otro lado, al mismo tiempo, este compromiso parece tosco, ya que sus limitadas capacidades estructurales en sus interacciones, sobre todo en lo que se refiere al Self, exigen una constante co-regulación por parte de su pareja de interacción.
Lo que sería importante en una terapia es tener muy en cuenta los patrones relacionales que se esperan. El clínico debe esforzarse, especialmente, por encontrar un buen equilibrio entre dejarle al paciente el control suficiente para para que se sienta a cargo y, por lo tanto, seguro, y la provocación de tareas y desafíos terapéuticos.
Al intentar ser querida y admirada por los rápidos progresos (Conflicto de autoestima, con el objetivo de satisfacer una necesidad, más básica, de atención), Carol puede parecer más estable de lo que realmente es. Sin embargo, aparte de los notables déficits estructurales, que suelen tardar en cambiar, el progreso rápido también puede ser un movimiento de regulación interpersonal, para no apegarse demasiado, y por lo tanto para evitar verificar si a la otra persona, en este caso al terapeuta, puede gustarle, aunque no sea siempre ‘la mejor paciente”.
Si uno se limitara a ver la ausencia de un diagnóstico de TP, podría ser tentador trabajar con Carol de manera muy directa sobre los motivos conflictivos, cogniciones disfuncionales o emociones reprimidas. Sin embargo, teniendo en cuenta los marcados déficits en sus capacidades estructurales, Carol no será capaz de manejar las emociones relacionadas en un primer momento. Por lo tanto, cualquier tipo de tratamiento debe dirigirse primero a sus capacidades estructurales deterioradas, especialmente en lo que respecta a las capacidades del Self. De lo contrario, podría empezar a disociarse de forma regular durante las sesiones o evitar el tratamiento por completo.
Probablemente habría que discutir con la paciente un tratamiento a más largo plazo, teniendo en cuenta que Carol puede no ser capaz de consentirlo todavía. Por otra parte, existe una considerable probabilidad de que el resultado a largo plazo sea lo suficientemente bueno, ya que Carol está claramente motivada, está acostumbrada a realizar y ha sido capaz de convertir, al menos en parte, sus inseguridades motivacionales en logros profesionales. Un futuro reto terapéutico es, probablemente, abordar los temas de relación e intimidad, ya que no está claro hasta qué punto la relación, en sí misma, está abierta al cambio, y qué pasaría en el caso de que la pareja se separara.
DISCUSIÓN
Además de ser un formulario estandarizado, útil para la documentación y la investigación, el OPD ofrece una variedad de posibilidades para la formulación individualizada de los casos y la planificación del tratamiento. En nuestra opinión, el OPD tiene tres ventajas clave para la planificación del tratamiento, especialmente en los trastornos de la personalidad.
En primer lugar, aunque se haya desarrollado a partir de una base psicodinámica, el OPD es un sistema verdaderamente integrador. El enfoque en los patrones interpersonales no sólo está en línea con la investigación actual (Pincus, 2017), sino que también abre una ventana al trabajo con patrones relacionales (Ehrenthal, 2017; Schauenburg & Grande, 2011). Incluso cuando se sigue el supuesto de que un conflicto neurótico maduro es muy diferente de los temas motivacionales en los TP, entender los motivos es importante para trabajar también con los pacientes de TP (Kramer et al, 2014; Levy, Johnson, Clouthier, Scala y Temes, 2015).
La introducción de una clasificación sobre las habilidades estructurales del funcionamiento de la personalidad, con respecto al Self y a los Otros, no sólo se anticipó, en más de dos décadas, a los recientes desarrollos del DSM-5 y la CIE-11, sino que también ayuda al clínico a realizar una evaluación exhaustiva sobre qué nivel de intervención es capaz el paciente de trabajar y procesar al principio del tratamiento. Aunque los tratamientos para los TP difieren ampliamente en sus modelos e intervenciones, todos coinciden en algunos elementos clave de la buena práctica. Estos son, por ejemplo, un enfoque de trabajo en el presente y la centralidad de las experiencias en la sesión, modelos claros de tratamiento y cambio, y una descripción exhaustiva del encuadre de trabajo, manejo de las crisis, una jerarquía de objetivos terapéuticos y una clara definición de las áreas del terapeuta y del paciente; la duración y frecuencia de las sesiones (véase Dammann, 2014). En otras palabras, todos los tratamientos para TP se preparan para no sobrecargar a los pacientes en sus capacidades perceptivas y reguladoras, y la LSIA del OPD es una forma probada y comprobada de determinar el nivel de lo que puede tolerar un determinado paciente.
En segundo lugar, el OPD no se limita a un concreto modelo de psicoterapia, sino que deja espacio para la integración. Mientras que otros procedimientos de evaluación pueden ser muy específicos para un único modelo de tratamiento, el eje OPD-Estructura es especialmente adecuado para el desarrollo y la medición del cambio en los objetivos del tratamiento en diferentes psicoterapias. Por ejemplo, mientras que la Terapia conductual dialéctica (DBT) puede poner un fuerte énfasis en el trabajo de experimentar y en tolerar los afectos y controlar los impulsos; al menos en una fase inicial del tratamiento, el Tratamiento Basado en la Mentalización (MBT) se centra, más bien, en la diferenciación Self- Objeto, la anticipación y el desarrollo de la empatía. La Psicoterapia Centrada en la Transferencia (TFP) probablemente abordaría la diferenciación de Self- Objeto, la identidad y un uso más integrado de los introyectos. Otros enfoques también podrían enmarcar los objetivos de sus terapias y las metas de sus intervenciones, en el lenguaje del OPD.
En tercer lugar, el OPD es escalable. Inicialmente, los pacientes no siempre son atendidos en condiciones óptimas de tratamiento (Levy, Ehrenthal, Yeomans, & Caligor, 2014), y a veces (por ejemplo, en un régimen de internado) es necesario desarrollar objetivos terapéuticos que sean realistas en un tiempo limitado. Los objetivos del tratamiento sobre la base de un diagnóstico OPD pueden adaptarse al entorno específico, de forma que proporcionen una secuencia de subobjetivos, que se construyen unos sobre otros. Por lo tanto, el OPD ayuda a adaptarse a lo que es posible en condiciones individuales.
OBSERVACIONES FINALES Y PERSPECTIVAS FUTURAS
El OPD proporciona un enfoque para desarrollar una evaluación clínicamente relevante de individuos con distintos niveles de disfunción de la personalidad. Ayuda a determinar rápidamente si los síntomas y las experiencias relacionales disfuncionales se deben a conflictos internos, a déficits estructurales o a una combinación de ambos. Esto permite al clínico adaptar su tratamiento a lo que el paciente es capaz de tolerar, no evitar el desafío en aquellos pacientes que tienen una buena integración estructural, pero también no sobrecargar a los que tienen niveles más bajos de integración estructural.
Cientos de cursos de formación han demostrado que el sistema es aplicable en la práctica clínica diaria. Las investigaciones existentes sobre el LSIA demuestran la utilidad de desarrollar nuevos modelos dimensionales, como el LPFS del DSM-5. Para los clínicos, especialmente pero no exclusivamente, desde una perspectiva psicodinámica, el OPD proporciona un sistema de diagnóstico único e integrador, que puede aplicarse a la mayoría de los pacientes tratados en entornos muy diferentes. En otras palabras, el clínico no tiene que aprender nuevos sistemas de diagnóstico para nuevos pacientes, ya que es posible una integración de nuevas medidas en la lógica del OPD (es decir, patrones de relación, conflictos motivacionales y estructura). El OPD es adecuado para comparar para cualquier otra nueva medida de funcionamiento de la personalidad. Desde el punto de vista clínico, el siguiente paso necesario sería desarrollar y reformular los modelos de tratamiento siguiendo las líneas conceptuales del sistema OPD.
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