Autor: Dr. Alvaro Romero

Dr. Álvaro E. Romero Pimienta

Abril 2021

Hace cuatro años, escribí sobre las diferencias en conceptos y criterios diagnósticos ente el DSM- 5 y el OPD (1). Una revisión mas reciente de este tema, ofrezco a continuación.

Definiciones

La Psicoterapia Estructural es una forma modificada del tradicional procedimiento psicoanalítico, para atender trastornos mentales que no son causados, ​​principalmente, por la acción inconsciente de tensiones conflictivas, sino que pueden explicarse por cuestiones del desarrollo, que afectaron (limitaron) la disponibilidad de funciones psicológicas (estructurales) reguladoras (2).

Los pacientes con trastornos de personalidad límite (3), especialmente, se caracterizan por pronunciados déficits estructurales. Fallas que, en otros trastornos mentales, pueden no determinar en gran medida el cuadro clínico, pero que también juegan un papel importante.

La Estructura Psíquica, en el sentido del OPD (4), es una dimensión psicológica que puede describirse en cualquier personalidad sana (como un sistema con un buen de integración estructural) y en todos los trastornos mentales (con restricciones graduales y cualitativas: moderadamente integrado, poco integrado, desintegrado). Por lo tanto, el trastorno estructural no es un trastorno clínico circunscrito (unitario, discreto), sino que se refiere a diferentes grados de participación de la vulnerabilidad estructural o déficit, en los trastornos mentales. En el trastorno límite de la personalidad estos aspectos están en primer plano.

Concepto de estructura

Uno de los principales objetivos del desarrollo de OPD fue identificar los aspectos psicodinámicos más importantes y operacionalizar sus conceptos para facilitar su uso en la investigación y la práctica psicoterapéuticas, con una buena validez concordante.

El sistema multiaxial así formado, tiene dos ejes psicodinámicos centrales:  los Conflictos inconscientes y el nivel de funcionamiento estructural. Además, un eje de Relación que representa el comportamiento y las experiencias de relación, cercanas a la conciencia.

El eje III- Conflicto, se refiere a constelaciones de conflictos inconscientes, determinantes de la vida que, según el psicoanálisis, son la disposición psicodinámica para la formación de síntomas neuróticos. Estos motivos inconscientes o sus formaciones defensivas y su biografía, deben ser sensibilizados y trabajados en las psicoterapias “reveladoras”, es decir, en los procedimientos analíticamente fundamentados, para eliminar la base de la formación de los síntomas.

Este enfoque terapéutico, que ha demostrado su eficacia en trastornos relacionados con conflictos, encuentra dificultades cuando otros mecanismos patógenos han sido eficaces, como en el caso de trastornos traumáticos, adicciones y otros trastornos, que se basan en restricciones estructurales.

En el OPD-1 (5) el nivel funcional estructural se describió en un eje con cuatro niveles (buena, moderada, mal integrada, desintegrada). La estructura se definió como “el Self en su relación con los Objetos”, o sea la disponibilidad del Self a través de las funciones que necesita para autorregularse y regular sus relaciones.

En este sentido, el OPD-1 distinguió entre dimensiones estructurales de autopercepción, autocontrol, defensa, percepción de Objetos, comunicación y apego. En los proyectos de investigación del grupo de trabajo de Heidelberg se desarrolló una lista diferenciada de 21 puntos focales, y éstos en una lista de verificación detallada para los diversos Niveles operacionalizados de la estructura.

Con el desarrollo de la Psicoterapia relacionada a la Estructura se creó un sistema de 24 funciones estructurales donde se diferenciaba la relación del Self y los Objetos. Este sistema fue ampliamente adoptado en OPD-2. La versión actual describe la Estructura en las características enumeradas en la Tabla 1.

Tabla 1. Habilidades estructurales

Autoconciencia y conciencia del Objeto

1.1 Autorreflexión

1.2 Diferenciación de afectos

1.3 Identidad

1.4 Diferenciación de sí mismo (Self)- Objeto

1.5 Percepción holística de Objetos

1.6 Experiencia realista del Objeto

Control

2.1 Control de impulsos

2.2 Tolerancia de afectos

2.3 Regulación de la autoestima

2.4 Protección de la relación

2.5 Equilibrio de intereses

2.6 Anticipación

Comunicación

3.1 Experiencia de afecto

3.2 Usa tu imaginación

3.3 Yo corporal

3.4 Contacto emocional

3.5 Expresión de afecto

3.6 Empatía

Vínculo interno y Relación externa

4.1 Internalización

4.2 Usar introyectos

4.3 Vinculaciones variables

4.4 Capacidad para unirse

4.5 Aceptación de ayuda

4.6 Capacidad de desapegarse

Trastornos estructurales y su diagnóstico

—En una persona medianamente sana o ligeramente neurótica, las funciones estructurales están disponibles a un nivel bien integrado: en un Self relativamente autónomo, se puede reconocer un espacio psicológico interno estructurado en el que pueden tener lugar conflictos intrapsíquicos; hay capacidad de reflexionar sobre sí mismo y de tener una percepción realista del otro, así como la capacidad de controlarse a uno mismo y de empatía. Hay suficientes Objetos internos buenos. El miedo inconsciente central es perder el afecto del Objeto.

—Los trastornos neuróticos pronunciados y los trastornos leves de la personalidad se deben a una

nivel de estructura moderadamente integrado. Aquí los conflictos intrapsíquicos son más destructivos,

prevalecen tendencias, auto devaluatorias y autodestructivas. Hay dificultades para adquirir una imagen e identidad propias, hay sobrecarga de impulsos y se pierde el control de ellos. La regulación de la autoestima es difícil; las imágenes de Objetos están restringidas a unos pocos patrones. Prevalecen patrones de relación diádica. El miedo inconsciente central es perder el Objeto importante.

—El nivel estructural mal integrado es característico de los trastornos graves de la personalidad. Aquí hay un espacio psicológico interno poco desarrollado, con poca diferenciación de las subestructuras psíquicas. Los conflictos son más interpersonales que intrapsíquicos. La capacidad de autorreflexión está severamente restringida, hay difusión de identidad, intolerancia a los afectos negativos y gran vulnerabilidad. La defensa se caracteriza por mecanismos inmaduros como la escisión, la devaluación, la idealización. Las habilidades comunicativas y la empatía están muy limitadas.  Los Objetos internos son predominantemente persecutorios y punitivos. El miedo inconsciente central es la destrucción del yo por la pérdida del Objeto bueno (o por ataques del Objeto malo).

—Los pacientes en el nivel estructural desintegrado rara vez son tratados de forma ambulatoria. Es más probable que se encuentre en instituciones psiquiátricas y forenses.

Enseguida. nos limitaremos aquí, al trastorno límite de la personalidad, cuya estructura psíquica fue descrita anteriormente y que ahora mostramos en la Figura 1. Los pronunciados déficits estructurales también dan forma al contenido de los otros ejes OPD: en el eje III- Conflicto puede encontrarse, a menudo, patrones de conflictos superpuestos que no se aclaran en detalle, lo que dificulta hacer un diagnóstico de un conflicto especifico. Más probables son los Conflictos de autoestima y el conflicto de dependencia- individuación.

Los hallazgos sobre el eje II- Relación, del OPD, también son impresionantes. Aquí, en primer plano, hay patrones disfuncionales de comportamiento agresivo o aislamiento defensivo, en contraste con las relaciones aferradas o ambivalentes de los neuróticos. En consecuencia, en la realidad social hay una falta de relaciones de pareja duraderas o hay patrones de interacción problemáticos. La respuesta espontánea de contratransferencia a esta oferta de relación contiene moderación y poca simpatía espontánea.

Aunque las pronunciadas las limitaciones estructurales del trastorno límite de la personalidad, podrían facilitar su diagnóstico, en la práctica psicoterapéutica fácilmente puede pasarse por alto, especialmente cuando se presenta como un trastorno comórbido, p.e.  en combinación con trastornos alimentarios o ansiedad. Parece que las restricciones básicas que aquí se presentan, de interés para su “tratabilidad” en psicoterapia, son más bien entendidas como expresión de problemas de autoestima o simples conflictos de relación, de modo que la falta de competencia estructural, solo en el curso del tratamiento se vuelve inconfundible; cuando los intentos de la Terapia de resolución de conflictos empiezan a fallar.

El diagnóstico de los trastornos estructurales es relativamente sencillo para los terapeutas que conocen las funciones estructurales existentes. En la conversación diagnóstica con el paciente, p.e. se le pregunta hasta qué punto es capaz de percibirse a sí mismo y a sus propios sentimientos; hasta qué punto puede comprender y empatizar (identificarse) con los demás, cómo se las arregla para soportar los movimientos emocionales y controlar los impulsos, qué tan bien puede regular las relaciones con los demás, qué tan bien puede comunicarse con los demás y estar seguro de comprender a los demás, que tanto puede confiarse en otras personas y obtener su ayuda; si puede mantener esas experiencias positivas en sí mismo; si es capaz de ver lo difícil que le resulta soportar separaciones, despedidas y pérdidas.

La evidencia más directa de que existe un trastorno de personalidad es la dificultad específica que tiene el paciente para estructurar la relación con el terapeuta, lo que provoca sentimientos contra transferenciales de confusión, perplejidad, extrañeza, alarma o gran preocupación. Por último, pero no menos importante, es el estilo característico del paciente para estructurar sus mensajes: a la solicitud nuestra de que nos comunique Episodios de Relación (6) el paciente no proporciona narrativas estructuradas, delimitadas, sino descripciones de estados afectivos intensos, Objetos altamente problemáticos y desesperanzados, relaciones muy difíciles; todo esto en junto, difícil de entender y contextualizar.

Sin embargo, el conocimiento diagnóstico de las capacidades estructurales, que una persona necesita para entenderse a sí misma y al mundo, y lidiar con él, le permiten al terapeuta nombrar las experiencias descritas y las formas de experimentar del paciente, para establecer con él, un consenso sobre lo que es obviamente difícil o imposible para él, mientras que otras personas tienen éxito de forma relativamente natural.

La alternativa a esto, en un enfoque psicoanalítico estrictamente orientado al conflicto, sería identificar las defensas arcaicas que ha empleado contra tempranos conflictos de relación que, con el paciente estructural, es difícil de comunicar y elaborar.

Aspectos del desarrollo de la estructura y desorden estructural

Según los estudios de la psicología del desarrollo moderna y la investigación del apego (7), el desarrollo de las funciones estructurales se produce en la experiencia de las primeras etapas de la vida, en las que el bebé no solo es básicamente un ser corporal – vital (especialmente oral) sino, sobre todo, un ser que se le regula emocionalmente y se le anima comunicativamente.

Estar regulado emocionalmente significa que p.e. los afectos de disgusto del bebé son absorbidos a través de una acción adecuada por parte de los cuidadores adultos, lo cual requiere que se anticipen con sensibilidad hacia el bebé y le respondan de manera apropiada a esta expresión de disgusto.

Estar animado comunicativamente significa que los cuidadores pueden captar el interés comunicativo innato del bebé e interactuar con él, en la imitación y el intercambio sonoro, para sumergirse juntos en afectos de alegría e interés.

Al parecer, juega un papel importante que los adultos reflejen los afectos del bebé y los “marquen” exageradamente, mientras que, al mismo tiempo, verbalizan la presunta experiencia afectiva del niño. Sobre esta base se desarrollan gradualmente las capacidades de regular conjuntamente el afecto, el intercambio comunicativo afectivo, la participación en afectos comunes y, en última instancia, la comprensión afectiva y la empatía con los demás. Al mismo tiempo se crean los fundamentos estructurales para el proceso del apego emocional con otros familiares.

Bajo la influencia del estrés familiar (por ejemplo, depresión o adicción a las drogas, emergencias sociales o desintegración de la familia) pueden surgir y manifestarse trastornos del desarrollo estructural en la etapa temprana de la vida p.e.  como un trastorno regulador (trastorno de la alimentación, bebé que llora mucho, etc.), más tarde como trastorno del apego (ansiedad de separación, etc.).

Dado que estos procesos ocurrieron mucho antes de la memoria explícita, el paciente no tiene recuerdos narrativos que pueda reproducir. Por supuesto, los informes de las experiencias del paciente en la niñez y adolescencia, así como las catástrofes familiares que se puedan identificar, pueden servir de referencia sobre las etapas anteriores de la vida; es decir, que probablemente, no fueron diseñadas de manera completamente diferente. Hay relatos tradicionales de eventos traumáticos que más bien son indicadores de una situación familiar desestructurada y de una posterior situación de desprotección del paciente, pero que no siempre, ni necesariamente, indican el desarrollo de un trastorno relacionado con un “trauma”.

Con habilidades estructurales poco desarrolladas en la vida temprana pueden aparecer tendencias conflictivas; y, de este modo, los déficits estructurales a veces se esconden detrás de características aparentemente neuróticas, los cuales pueden ser estabilizados por la función estructurante de la familia (si no se expresan como una alteración del control de los impulsos y del comportamiento social).

Con la eliminación de esta función de mantenimiento (soporte) de la familia durante la pubertad y las tareas de desarrollo asociadas, que cobran importancia en esta etapa de la adolescencia, la estructura vuelve a ponerse a prueba y los déficits se manifiestan; sobre todo como fracaso frente a las exigencias interpersonales (“ser diferente”, “tener un desarrollo externo”), de modo que las alteraciones estructurales son particularmente evidentes en adolescentes y adultos jóvenes.

Fijación de metas (objetivos) terapéuticas

En el enfoque relacionado con la estructura, el terapeuta inicialmente persigue el objetivo de estabilizar al paciente en su desregulación estructural, antes de abordar las deficiencias estructurales y promover su fortalecimiento.

La Psicoterapia Estructural (así como el “Tratamiento basado en la mentalización” de Bateman y Fonagy (7) enfatiza la necesidad terapéutica de proporcionarle /procurarle al paciente, el fortalecimiento de las “habilidades” estructurales que son vulnerables o deficientes. Bateman y Fonagy enfatizan en su marco conceptual el objetivo terapéutico de la “mentalización”.

En la Psicoterapia Estructural, este es un objetivo, entre otros. Aquí se trata, principalmente, de experimentar y diferenciar los afectos, como requisito previo para la autocomprensión; la demarcación (delimitación) segura de los Objetos (diferenciación del Self-Objeto), como requisito previo para la comprensión comunicativa y empática con los demás.

Siempre se trata de preservar las experiencias positivas de relación como requisito para la capacidad de (auto) calmarse. En definitiva, el objetivo terapéutico es la creciente Coherencia del Self, la capacidad de integrar aspectos contradictorios, de cuidar interpersonalmente los intereses propios y al mismo tiempo de tener debidamente en cuenta los intereses de los demás, sentando así las bases de un comportamiento ético.

La pregunta terapéutica central es cómo puede ser fomentado el objetivo del desarrollo estructural. A partir de los supuestos teóricos (hipótesis) sobre el origen de las perturbaciones psicológicas durante el desarrollo, sobre cómo los cuidadores afectan la estructura y promueven el desarrollo estructural de un niño, resulta una actitud terapéutica básica, que el terapeuta actúa, temporalmente, como contraparte del desarrollo. Esta actitud terapéutica, ya utilizada por psicoanalistas como Balint, Fairbairn, Winnicott y Bowlby, resulta en intervenciones terapéuticas que difieren del enfoque psicoanalítico tradicional y actual.

Actitud terapéutica

La formación de síntomas neuróticos sobre la base de conflictos internos inconscientes es tratada psicodinámicamente con éxito cuando el terapeuta adopta una posición cautelosa y abre un espacio en el que el paciente pueda actualizar su disposición a transferir. El trabajo del terapeuta es entonces identificar las necesidades conflictivas inconscientes o abordar sus defensas, en la relación terapéutica, con el fin de tomar consciencia de ellas.

Este enfoque terapéutico a menudo resulta difícil o contraproducente en pacientes con trastornos estructurales graves. El paciente no entiende el contenido de las interpretaciones o las experimentan como reproche o critica. La limitada reflexión sobre sí mismo (capacidad de mentalizar) dificulta que el paciente aplique y relacione las interpretaciones ofrecidas, con su estado mental interno, y así obtener una imagen más profunda de sí mismo.

Por lo tanto, a menudo no es posible que los pacientes aprovechen terapéuticamente la situación ofrecida por el psicoanalista, de reflexionar sobre sí mismo. La necesidad de adoptar una actitud terapéutica de apoyo más activo frente a estas dificultades es obvia, pero choca con el enfoque psicoanalítico tradicional. Esta (nueva) actitud no tiene por Objeto proteger al paciente o evitar dificultades en sus relaciones, sino que esta específicamente dirigida a las limitadas posibilidades estructurales del paciente. Esta actitud no surge por sí misma. Construirla implica un esfuerzo activo del terapeuta, sobre todo porque el paciente a menudo no es capaz de hacer (ofrecer) una relación amistosa e interesada. Por su comportamiento devaluador, suspicaz y despectivo es más fácil distanciarse de él.

Es fundamental, entonces, encontrar una actitud que no se asocie demasiado con la naturaleza repelente del paciente; que esta no se entienda como oferta de transferencia, sino como una expresión de inoperancia (torpeza) o autoprotección, como puede ser apropiada para un adolescente inseguro o un niño en circunstancias difíciles.

La visión diagnostica de las condiciones restringidas que operaron en el desarrollo del paciente, y la atención a sus habilidades, intereses y estrategias de vida que, sin embargo, ha desarrollado, pueden ser determinantes para contribuir al desarrollo de una actitud respetuosa e interesada hacia la personalidad del paciente. Este tipo de relación terapéutica, en la que el terapeuta se pone a disposición del paciente como un Objeto personal (propio, “real”) crea las condiciones para el trabajo terapéutico en su verdadero sentido.

Acción terapéutica

La Psicoterapia Estructural se diferencia de la terapia psicoanalítica orientada a la interpretación de la transferencia, en que el comportamiento del paciente lo entiende no como expresión de deseos inconscientes (intencionales), sino como un fenómeno sui generis, es decir, como resultado de un desarrollo personal deficiente.

Ya en la década de 1980, Heigl-Evers y Heigl (8) compararon el principio terapéutico de la Interpretación con el principio terapéutico de la Respuesta y recomendaron un enfoque terapéutico que no se centrara tanto en el tratamiento de los procesos intrapsíquicos del paciente y más en cambiar su comportamiento interpersonal.

La Psicoterapia estructural, especialmente en el tratamiento de los trastornos de personalidad Borderline requiere, al inicio del tratamiento, una mayor actividad verbal del terapeuta, para aclarar su situación, ponerla en palabras y reflejársela al paciente. Temporalmente él puede asumir una función de yo auxiliar para el paciente, cuando ciertos aspectos estructurales (por ejemplo, los de la percepción afectiva, la comprensión del afecto, el cuidado de sí mismo) no están disponibles. Las técnicas de Espejo y Respuesta son particularmente adecuadas para esto: al Reflejar, el terapeuta pone su percepción a disposición del paciente. La Respuesta se refiere también a aspectos de la propia resonancia emocional al comportamiento del paciente (por ejemplo, el sentimiento de preocupación).

La experiencia emocional del paciente juega un papel central en el trabajo terapéutico. El terapeuta explorará activamente, con el paciente, su sistema afectivo: ¿Cómo puede, el paciente, dejar que los afectos surjan en sí mismos (Experiencia del afecto)? ¿puede distinguir reflexivamente a los afectos entre sí? (Diferenciación de los afectos), ¿puede soportar la intensidad de sus afectos? (Tolerancia de afectos), ¿puede lidiar con ellos? (Regulación de afectos), ¿puede explicárselos, claramente, a los demás? (Comunicación afectiva), ¿puede identificar y comprender los afectos de los demás? (Comprensión del afecto) y ¿empatizar con su situación? (Empatía).

El primer paso consiste en que el paciente aprenda a ver su propio comportamiento y experiencia como un patrón típico. El segundo paso es probar un cambio en ese patrón.  El terapeuta puede apoyar este esfuerzo aclarando y nombrando los afectos sugeridos por el paciente, o señalando los afectos que faltan, usando ejemplos externos.

Ante los afectos desbordados, el terapeuta intenta, con el paciente, diseñar nuevas estrategias de afrontamiento internas y externas. En primer lugar, es necesario construir estructuras externas adecuadas, antes de interiorizarlas y poder utilizarlas para una función auto tranquilizadora. Esto generalmente se hace a través de la Internalización de los Otros útiles. Las emociones en conflicto deben considerarse (tan) soportables como una experiencia de estrés.

Por otro lado, los afectos positivos deben ser reforzados (lo que es especialmente importante en los pacientes limite, dada la falta de experiencias de alegría y satisfacción). En última instancia, para el paciente se trata de conservar internamente las experiencias de relaciones positivas y poder calmar sus propios procesos psíquicos internos; percibirlos y aprender a usarlos de forma autorreflexiva.

Un objetivo terapéutico central es siempre, que el paciente se responsabilice de sí mismo y de sus acciones. Lo que también significa ser menos vengador, punitivo, destructivo consigo mismo y con los demás. Cuando este no sea el caso, el terapeuta tiene que proporcionar temporalmente una estructura externa, p.e. en forma de reglas y contratos que eviten que el paciente actúe de manera (alo)destructiva o autodestructiva.

La Psicoterapia Estructural como tratamiento psicodinámico focalizado

La psicoterapia Estructural recomienda una secuencia de pasos, como la que se muestra en el OPD-2.

➤ Al principio se hace un diagnóstico tan minucioso, como sea posible, con la ayuda de la entrevista OPD. El objetivo es describir el comportamiento de relación del paciente, su dinámica interna en el área de los conflictos inconscientes y las habilidades estructurales. En general, el tratamiento con los pacientes limite, suelen centrarse en el aspecto estructural, mientras que el aspecto del conflicto pasa a un segundo plano.

➤ El alcance general de las restricciones estructurales se puede determinar a partir de la evaluación del nivel de (integración) estructural. Además, el acento de esta restricción estructural, en cada paciente, puede documentarse a partir de una lista de características estructurales. Aquí es importante considerar aquellos focos estructurales que son particularmente importantes para el tratamiento. Los focos son aquellas áreas problemáticas que originan y mantienen el trastorno del paciente y, por lo tanto, deben ser modificados terapéuticamente de manera prioritaria, para que el paciente sufra menos subjetivamente y sea socialmente más funcional. También es útil marcar aquellos focos estructurales que el paciente ha desarrollado comparativamente bien, de manera que puedan ser utilizados como recursos en el tratamiento.

➤ El terapeuta trata de alcanzar un acuerdo con el paciente sobre ambos factores: los focos estructurales y los recursos disponibles. Esto es especialmente importante en vista a la “corresponsabilidad sobre el curso y resultados del tratamiento”. En este sentido, hay que dejar en claro, una y otra vez, lo que el paciente y el terapeuta pueden contribuir para ello.

➤ En relación con la situación actual de enfermedad del paciente, el terapeuta propone un entorno (setting) que asume como el más apropiado para la situación actual del paciente, y para promover un desarrollo estructural positivo a largo plazo (por ejemplo, Terapia Breve para intervención en crisis, Terapia Analítica a largo plazo, modificada para pacientes ambulatorios, Tratamiento de día o de tiempo completo, basado en fármacos o apoyo social, etc.).

➤ Durante el tratamiento (en el escenario elegido, con la actitud – postura- descrita, y las intervenciones específicas), el terapeuta siempre debe estar atento a los focos acordados y, de vez en cuando, comunicarse con el paciente sobre el estado actual de desarrollo.

➤ Al final de una fase de tratamiento (o de todo el tratamiento), es aconsejable evaluar juntos hasta qué punto se ha producido un cambio terapéutico en un punto focal, y cómo eso ha afectado la situación de vida actual del paciente. Esto puede hacerse, por ejemplo, con la ayuda de la Escala de Reestructuración de Heidelberg. Con su ayuda se puede describir en qué medida el paciente ha encontrado acceso a su problema focal y la intensidad del cambio que ha podido lograr.  Sobre los temas más importantes, al final del tratamiento, en el contexto de la vulnerabilidad estructural estabilizada, es necesario prever los riesgos futuros y las formas de afrontarlos.

Comparación con otros procedimientos psicoterapéuticos

La “Psicoterapia centrada en la transferencia” de Kernberg (9) fue una respuesta a la dificultad de alcanzar buenos resultados terapéuticos, al tratar el trastorno límite de la personalidad, en el contexto psicoanalítico tradicional. En este contexto de advirtió la necesidad de modificar y configurar una terapia específica para este trastorno.

La fuerza de este procedimiento radica en la posibilidad de detectar y tratar, de manera precoz, las emociones negativas que podrían afectar (sobrecargar) o destruir la relación terapéutica. Sin embargo, la dificultad (limitación) de este enfoque es que todavía se encuentra (y permanece) dentro del paradigma psicoanalítico más estrecho (otorgando un papel central a la transferencia y a la interpretación). La psicoterapia estructural asume (de acuerdo con Bateman y Fonagy), que, con este procedimiento, los pacientes límite se sienten abrumados debido a su capacidad limitada para mentalizar.

Otros enfoques psicoanalíticos, especialmente los de origen kleiniano (10) son útiles para explicar los fenómenos limítrofes como expresión de un conflicto intrapsíquico y su formación defensiva patológica. Tratan de resolverlos mediante una interpretación coherente.  Pero lo que el enfoque de la Psicoterapia Estructural fomenta, (la disponibilidad de funciones estructurales) ya que se consideran no desarrolladas, aquí (en el enfoque kleiniano) se entiende como una intención inconsciente de la defensa (por ejemplo, la falta de diferenciación afectiva se explica como un vacío de sentimientos, para no darse cuenta de las experiencias dolorosas de relación y necesidades insatisfechas).

Es comprensible que estas interpretaciones no se hagan en consenso con el paciente, sino más bien, en confrontación (discusión) con él; por lo que quedan grandes dudas sobre si el acceso significativo a los Conflictos de relación central asumidos es realmente posible en el marco de los tiempos terapéuticos disponibles de manera realista. La Psicoterapia Estructural tiene la ventaja aquí, de que no se centra en algo que es inconscientemente intrínseco y subyacente, sino que cada hora se ocupa de las experiencias del paciente, en aprender a lidiar con las restricciones estructurales de manera diferente y/o a desarrollar nuevas estructuras, y probarlas en el inter-sesiones.

Una demanda esencial de la Psicoterapia Estructural es, probablemente, configurar una relación terapéutica flexible que equilibre, por un lado, una actitud activa más estructurada (que promueva las capacidades / habilidades estructurales) y, por otra parte, una actitud interpretativa más receptiva (para abordar la cuestión de los conflictos inconscientes). En el tratamiento del trastorno límite de la personalidad, este esta última desempeña un papel menos importante. Comparativamente, el enfoque kleiniano se centra más en el procesamiento de conflictos que en la promoción consecuente del desarrollo estructural.

Los enfoques psicoterapéuticos para pacientes internados y seminternados tienen sus propias características especiales en cuanto a la oportunidad de aplicar enfoques basados ​​en estructura, porque los pacientes están disponibles las 24 horas; son capaces de hacer una oferta de relación institucionalmente estructurada y atender diversas tareas de desarrollo, en varias terapias (terapia individual, terapia de grupo, terapia no verbal), y en varios campos de relación (atención primaria, comunidad de pacientes, etc.).

Esto permitió a Bateman y Fonagy comprobar la efectividad de su enfoque en un marco controlado (estudios en un entorno semi-hospitalario). También el enfoque hospitalario, en la Clínica Psicosomática de Heidelberg, utilizando un enfoque centrado en el OPD, fue capaz de lograr efectos terapéuticos igualmente buenos, tanto en pacientes con trastornos graves de la personalidad, como con pacientes neuróticos estructuralmente más estables.

Específicas investigaciones del comportamiento emocional de los pacientes hospitalizados han demostrado mejoraría en el área de la experiencia afectiva, la diferenciación y la comprensión afectiva (Klem, inédito).

El procedimiento también tiene una oportunidad especial en la psicoterapia de adolescentes y adultos jóvenes, cuyos problemas mentales se entienden mejor, casi con regularidad, en un contexto estructural.

Basada en precursores que se remontan a un largo camino y animada por el desarrollo del OPD, que clarifica psicodinámicamente los sucesos estructurales, la Psicoterapia Estructural ha conceptualizado sistemáticamente algo que expresa e incluye la experiencia de muchos psicoterapeutas en clínicas y consultorios. Ahora es importante utilizarla en una amplia gama de tratamientos prácticos y adquirir mayor experiencia científica.

Referencias

1.- Romero Pimienta A: El diagnostico de los trastornos de personalidad. DSM-5 y OPD-2. 2016. Inédito.

2.- Rudolf Gerd: Strukturbezogene Psychotherapie.Leitfaden zur psychodynamischen Therapie struktureller Störungen, Stuttgart, Schattauer, 2013 Versión en castellano: Psicoterapia orientada a la Estructura Psíquica. Editado por la Asociación Psiquiátrica Mexicana. 2017

3.- American Psychiatric Association. -Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Fifth Edition, DSM-5,2013.

4.- Diagnostico Psicodinámico Operacionalizado (OPD-2). Editorial Heder, 2008

5.- Operationalized Psychodynamic Diagnostic. Foundations and manual. Hogrefe & Huber Publishers, 2001

6.- Luborsky L: Principles of Psychoanalytic Psychotherapy. Basic Books. 1984 (Traducción al castellano por Álvaro Romero Pimienta y col., 2000)

7.- Bateman, A. and P. Fonagy, 8-year follow-up of patients treated for borderline personality disorder: mentalization-based treatment versus treatment as usual. American Journal of Psychiatry, 165(5): p. 631-638. 2008

8.- Heigl-Evers A, Nitzschke B: Das Prinzip ”Deutung“ und das Prinzip ”Antwort“ in der psychoanalytischen Therapie. Z Psychosom Med 37; 115–127. 1991

9.- Kernberg OF, Yeomans FE, Clarkin JF, Levy KN: Transference Focused Psychotherapy. Overview and Update. In International Journal of Psychoanalysis, 89: 610-620, 2008

10.- Greenberg J, Mitchell S: Object Relations in Psychoanalytic Theory. Harvard University Press 2000

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