Autor: Susanne Hörz-Sagstetter • Leonie Kampe

19.1 Diagnóstico psicológico

Diagnóstico categórico

Según la definición de la Organización Mundial de la Salud (2016), se trata de un trastorno mental cuando la vida y la experiencia de una persona se desvían significativamente de la norma y causan sufrimiento. Para corresponder a esta categoría, y ser considerado “enfermo mental”, deben cumplirse ciertos criterios, Sin embargo, la psicología como disciplina científica plantea el reto de clasificar los procesos internos, las anomalías de comportamiento, la percepción alterada y el sufrimiento psíquico, en categorías y operacionalizarlos según criterios específicos, para convertir la información «blanda» en «dura» y medible. Mediante métodos estadísticos se intenta registrar las emociones, las inclinaciones, las experiencias y el comportamiento en características y categorías, y con procesos de evaluación detallados se determina qué criterios deben cumplirse para entrar en la categoría de «enfermo mental». A partir de una tradición centenaria de diagnóstico categórico de enfermedades, se crearon también para los trastornos mentales dos sistemas internacionales (ICD-10 y DSM-5, cap. 20), que definen estas características y criterios y que se utilizan para clasificar las enfermedades mentales.

Diagnóstico dimensional

El enfoque categórico descrito, que es un enfoque diagnóstico médico-psicológico, más bien global, se contrapone a otro enfoque explicativo del origen de los trastornos mentales, que también es importante para la perspectiva psicodinámica de dichos trastornos. En lugar de partir de una comprensión categórica, dicotómica y basada en los síntomas (enfermo mental / sano mentalmente), el enfoque diagnóstico se centra en los niveles subyacentes: desde una perspectiva dimensional, los síntomas de los pacientes pueden entenderse, por ejemplo, como una expresión de alteraciones funcionales que, en la tradición psicodinámica, se distribuyen en un continuo (desde buenas capacidades estructurales hasta graves alteraciones en la estructura del yo) y se clasifican diagnósticamente.  Por lo tanto, este tipo de diagnóstico funcional no es categórico, sino dimensional, y no solo distingue entre enfermo y sano, sino que refleja las capacidades y limitaciones subyacentes. Incluso en el ámbito del diagnóstico de los síntomas, una nueva perspectiva dimensional permite, más allá de las diferentes categorías diagnósticas, diagnosticar y comprender las enfermedades mentales desde la perspectiva de la gravedad de las limitaciones que provocan (Kotov et al., 2017; OMS, 2022).

En los dos sistemas internacionales de clasificación de los trastornos mentales existe actualmente una tendencia que propone un enfoque unidimensional. Así, en el apéndice del DSM-5 (APA, 2015) se propone, por ejemplo, un modelo alternativo para el diagnóstico de los trastornos de la personalidad, que no se basa en las manifestaciones externas de los trastornos, sino que pretende diagnosticar los procesos alterados y los déficits subyacentes (véase el capítulo 23). En la CIE-11 (OMS, 2022), utilizada en el ámbito angloamericano, se ha adoptado este enfoque y se han eliminado en gran medida las categorías de trastornos de la personalidad. En su lugar, también aquí se diagnostica el grado de gravedad de las alteraciones y características funcionales de la personalidad (Bach et al., 2021; Herpertz, 2018) (véanse los capítulos 23 y 31). Por lo tanto, el tipo de enfoque o aproximación psicológico-diagnóstica también depende de la comprensión subyacente del trastorno y del modelo diagnóstico resultante.

Definición

El diagnóstico psicológico mide, basándose en criterios establecidos, en qué medida la vida y la experiencia de una persona (o de un grupo, institución, etc.) se desvía significativamente de la norma y en qué medida esto causa sufrimiento a los afectados y/o a su entorno. Para ello, se procede de forma fenomenológica, es decir, orientada a los síntomas, y categórica (rasgo o característica pronunciada / no pronunciada), o dimensional (gravedad de una característica o propiedad) y continua.

19.2 Diagnóstico psicodinámico

Al igual que la clasificación de las enfermedades mentales puede ser categórica o dimensional, esta diferencia también se refleja en la forma en que se puede entender y establecer un diagnóstico psicológico. Mientras que los sistemas de clasificación internacionales habituales para los trastornos mentales, clasifican según criterios claros de síntomas y establecen las condiciones que deben cumplirse para entrar en la categoría de «enfermo mental», un enfoque psicodinámico adopta una perspectiva diferente.

El diagnóstico psicodinámico no se basa principalmente en los síntomas manifestados por los pacientes, sino que recurre a contextos biográficos para nombrar el resultado de aquellas fuerzas internas que, a lo largo de la vida, mediante influencias, moldeamientos y tensiones, han formado y marcado de manera fundamental a una persona.

El diagnóstico psicodinámico es el resumen / síntesis de las capacidades estructurales que una persona ha aprendido en la primera infancia, sus experiencias relacionales y su estilo de apego, los conflictos de desarrollo que ha atravesado y la personalidad resultante.

Así, desde el punto de vista psicodinámico, el sufrimiento psíquico se orienta hacia la experiencia interior y se describe, no solo mediante un diagnóstico basado en los síntomas procedente de un sistema de clasificación, sino también mediante un diagnóstico del conflicto y de la estructura, así como una descripción sobre la estructura neurótica. Estos diagnósticos son necesarios para solicitar una psicoterapia psicodinámica dentro del sistema de seguros médicos alemán. Además de estos niveles, también se requieren otros niveles, no siempre de manera explícita, pero necesarios para la comprensión psicodinámica, a fin de entender las fuerzas que han surtido efecto a lo largo de la historia de vida y que causan, y mantienen, el sufrimiento psíquico. Esta información constituye la base para la formulación de un modelo psicodinámico del trastorno, que es la base para la planificación de la terapia y el pronóstico.

19.3 Niveles del diagnóstico psicodinámico

Si el diagnóstico psicológico, en general, se refiere principalmente al diagnóstico categórico y orientado a los síntomas, en el diagnóstico psicodinámico existen varios niveles diagnósticos. El diagnóstico psicodinámico operacionalizado OPD-3 (grupo de trabajo OPD, 2023) combina, por ejemplo, diferentes niveles del enfoque psicodinámico (ejes II, II y IV), incluida la estructura defensiva, con un enfoque orientado a los síntomas (parte del eje I). En la figura 19.1 se muestran los niveles del diagnóstico psicodinámico de forma simplificada y esquemática. Los niveles de diagnóstico pueden entenderse, de arriba abajo, como cada vez más inconscientes y cada vez más cercanos a la causa (biográfica) del síntoma. Es importante que todos los niveles puedan contribuir a crear una formulación psicodinámica completa y a obtener una comprensión psicodinámica de la patogénesis.

Figura 19.1 Niveles del diagnóstico psicodinámico

Importante:

Aunque es posible abordar todas las cuestiones diagnósticas en una primera entrevista clínica, existen, además, una serie de instrumentos diagnósticos más o menos estandarizados. Dependiendo del grado de libertad clínica en el proceso diagnóstico, se puede proceder desde lo superficial, el diagnóstico de síntomas (registro categórico de síntomas) hasta la interpretación de la psicodinámica y los patrones de transferencia (basándose en evaluaciones clínico-diagnósticas con ayuda de la comprensión escénica).

Diagnóstico de Síntomas

Aquí se clasifican los síntomas según la fenomenología (véase el cap. 20). Para ello se pueden utilizar cuestionarios generales de síntomas, como la Lista de verificación de síntomas (SCL-90-S; Franke, 2014), o cuestionarios específicos que se centran, por ejemplo, en los síntomas de ansiedad (Inventario de ansiedad estado-rasgo STAI; Laux et al., 1981) o los síntomas de depresión (Inventario de Depresión de Beck, BDI; Hautzinger et al., 2006). También se pueden utilizar entrevistas (semiestructuradas) como la Entrevista Clínica Estructurada para el Diagnóstico de Trastornos Mentales (SCID-5-CV, Beesdo-Baum et al., 2019; SCID-5-PD, Beesdo- Baum et al., 2019) para el diagnóstico de síntomas de trastornos mentales y trastornos de la personalidad.

Diagnóstico de Relaciones

Para examinar los patrones de relación se pueden utilizar cuestionarios especiales de diagnóstico relacional (cap. 21). Ejemplos destacados son el Cuestionario para el Análisis Estructural del Comportamiento Social (INTREX; Tress, 2002) o el Inventario para la Evaluación de Problemas Interpersonales IIP (Horowitz et al., 2000). También se utilizan entrevistas clínicas como la Entrevista OPD (Arbeitskreis OPD, 2023), en la que se examinan los patrones relacionales predominantes a partir de la narrativa de episodios relacionales.

El eje III- Relacional del OPD conecta la perspectiva del comportamiento interpersonal centrado en una contraparte (el Otro) con el comportamiento interpersonal centrado en la propia persona. En este sentido, el papel de la propia experiencia y el papel de la contratransferencia en el proceso diagnóstico y terapéutico, desempeña un papel importante, por lo que en una «formulación dinámica de la relación» se examina de manera sistemática la perspectiva de los pacientes, de los demás y también del entrevistador, lo que permite identificar aspectos disfuncionales en las relaciones interpersonales de los pacientes.

Diagnóstico de Conflictos

Los temas y conflictos que determinan la vida se identifican mediante cuestionarios especiales (por ejemplo, el Cuestionario sobre Estrategias de Afrontamiento de Conflictos FKBS; Hentschel et al., 1998) o también en entrevistas diagnósticas (cap. 22). En el diagnóstico OPD, se utiliza especialmente la Entrevista OPD, para identificar los temas conflictivos determinantes de la vida (por ejemplo, conflicto de autoestima, conflicto de autosuficiencia, conflicto de control-sumisión), que también incluyen afectos guía y modos de procesamiento predominantes (activo-contrafóbico vs. pasivo-regresivo). Para este diagnóstico, además del modelo de conflicto del OPD, se pueden utilizar otros diferentes modelos, por ejemplo, los conflictos básicos según Mentzos (1982).  

Diagnóstico de Estructura Psiquica

Estrechamente relacionado con los niveles mencionados anteriormente, está el nivel del diagnóstico estructural (cap. 23). La estructura psíquica, que también determina la gravedad de los síntomas, se puede examinar mediante entrevistas especiales, como la Entrevista Estructural (Kernberg, 1992), la Entrevista Estructurada sobre la Organización de la Personalidad (Clarkin et al., 2004; versión revisada más breve: Clarkin et al., 2016), o la Entrevista OPD (grupo de trabajo OPD, 2023).  También se pueden utilizar cuestionarios, como el Inventario de Organización de la Personalidad (Hörz-Sagstetter et al., 2021) o el Cuestionario Estructural OPD (Ehrenthal et al., 2012). Dado que la estructura psíquica no se puede evaluar directamente, sino solo deducir de forma indirecta, en este nivel del diagnóstico, la forma de las respuestas en las entrevistas y las narrativas, desempeñan un papel especial.

Diagnóstico del Apego

El diagnóstico del Apego está estrechamente relacionado con el diagnóstico de la Estructura y el Conflicto. Los modelos internos, subyacentes al comportamiento interpersonal, según la teoría del apego, se examinan en diferentes entornos (entrevistas iniciales, estudios de cambio o investigación básica). En este proceso, los patrones y representaciones de apego se evalúan mediante cuestionarios como el ECR (Ehrenthal et al., 2009) o mediante entrevistas (semiestructuradas) como la Adult Attachment Interview -AAI (George et al., 1985) o el Adult Attachment Projective -AAP (George & West, 2012) (cap. 24).

A partir de las representaciones de apego registradas con la ayuda de este diagnóstico especial, se puede concluir el Comportamiento de Apego hacia personas cercanas y también hacia el psicoterapeuta (Kampe & Buchheim, 2012), lo que conlleva consideraciones relevantes para el curso del tratamiento (Fonagy et al., 1996).

Patrones de transferencia

En este nivel, en gran medida inconsciente, los patrones de transferencia (cap. 2) se incluyen en el proceso diagnóstico. De este modo, en la situación diagnóstica pueden reaparecer o recrearse constelaciones de la historia vital de las pacientes, que permiten extraer conclusiones sobre los patrones relacionales, las experiencias que constituyeron la estructura psíquica y también sobre los conflictos típicos. La transferencia y la contratransferencia se examinan sistemáticamente, por ejemplo, mediante la Entrevista Estructural (Kernberg, 1992) o el eje II Relacional OPD (Arbeitskreis OPD, 2023), con la ayuda de la contratransferencia (cap. 2) y la comprensión escénica (cap. 3).

Psicodinámica

La psicodinámica es la composición sistemática de los hallazgos diagnósticos de los niveles descritos anteriormente, en un modelo coherente sobre el origen y el desarrollo de los trastornos psíquicos. A través de consideraciones psicodinámicas se pueden encontrar explicaciones para las relaciones disfuncionales, las debilidades estructurales, conflictos centrales o patrones de apego inseguros o desorganizados. Las relaciones psicodinámicas se examinan en la entrevista clínica, basándose en la anamnesis biográfica (Dührssen, 1981) o en entrevistas modificadas, como la Entrevista OPD. Una vez más, la comprensión escénica (cap.3) contribuye a la comprensión de las relaciones psicodinámicas. Por último, hay otros aspectos que también desempeñan un papel en el diagnóstico de las terapias psicodinámicas, por ejemplo, los afectos (cap. 15), la comunicación no verbal, la comprensión escénica (cap. 3) o las narrativas oníricas (cap. 16). Por supuesto, mucho depende del encuentro único entre la terapeuta/ diagnosticador y el paciente, en el que tampoco debe descuidarse el papel de la personalidad del terapeuta (cap. 10).

Cuestionarios psicodinámicos y métodos proyectivos

Además de las formas descritas de diagnóstico psicodinámico, también se utilizan métodos de cuestionarios, conceptualizados específicamente de forma psicodinámica, como el Test de Giessen (Beckmann et al., 1983) y procedimientos proyectivos. Ejemplos conocidos de estos últimos son el test de Rorschach (Rorschach, 1921) o el Test de Apercepción Temática (Revers & Allesch, 1985). En los procedimientos proyectivos, los motivos, intereses y estados (inconscientes), influyen en la percepción e interpretación de material ambiguo.

Importante

En todas las formas de diagnóstico, en las terapias psicodinámicas, es importante solicitar ejemplos, es decir, pedir que se describan detalladamente los comportamientos y las experiencias; hacer preguntas más profundas. A partir de la narrativa, la comunicación no verbal, los afectos, la contratransferencia desencadenada en el entrevistador, y la manera de exponer la información, se puede obtener información importante para el diagnóstico de síntomas, estructuras, relaciones, conflictos o apegos (vínculos).

19.4 Recomendaciones para la práctica

La forma de diagnóstico elegida depende de la cuestión y del entorno, y cada terapeuta psicodinámico es libre de decidirla. Es aconsejable elegir uno o varios métodos en función del contexto y de la cuestión clínica concreta. Sin embargo, para el procedimiento de solicitud es imprescindible un diagnóstico de los síntomas y, para formular el diagnóstico psicodinámico, se necesita un diagnóstico del conflicto, de las defensas y de la estructura. En cuestiones de investigación y tratamiento más específicas, el diagnóstico de vínculos y relaciones puede ser especialmente útil. También puede ser útil un diagnóstico explícito de la transferencia con fines de supervisión y para aclarar constelaciones relacionales difíciles en la relación terapéutica. Los métodos proyectivos son especialmente útiles para expresar procesos inconscientes difíciles de verbalizar y, por ejemplo, proporcionar indicios sobre áreas de conflicto inconscientes o deseos reprimidos. Por lo tanto, un diagnóstico detallado es útil para muchos procesos, desde el establecimiento de la indicación y el pronóstico hasta la documentación del curso y la evaluación de la terapia. Sin embargo, algunos aspectos específicos del diagnóstico también pueden ser reveladores en otros contextos. Por ejemplo, es especialmente importante para la investigación registrar con precisión los cambios, ya sea en relación con la eficacia de las terapias o con la historia real del origen de un trastorno. Para ello, los enfoques diagnósticos no categóricos también suelen proporcionar información informativa y clínicamente relevante (Kampe y Hörz-Sagstetter, 2023).

El diagnóstico multidimensional (multifacético) también es útil para cuestiones clínicas, especialmente en situaciones terapéuticas críticas.  Por ejemplo, los pacientes con un trastorno de apego fuertemente evitativo pueden tener problemas considerables para comprometerse con la relación terapéutica o para soportar interrupciones. Un conocimiento diagnóstico de esta problemática específica, que en la práctica a menudo se confunde con otras dificultades o se malinterpreta como un trastorno de la personalidad, puede ser útil para abordar este desafío particular, al inicio de la terapia.

También son importantes los aspectos específicos relacionados con la estructura, tanto en el ámbito clínico ambulatorio como en el hospitalario. Por ejemplo, se ha demostrado que el uso de mecanismos de defensa primitivos y las tendencias autoagresivas, están muy relacionados con un tratamiento complicado (intensidad de las estancias hospitalarias) y, por lo tanto, constituyen una información importante para el terapeuta (Kampe et al., 2018). En general, se aplica que cuanto mayores son los déficits estructurales, más graves son las autolesiones y los intentos de suicidio (Hörz et al., 2010; Kampe et al., 2018). El conocimiento de las limitaciones estructurales de las pacientes también es importante para la planificación del tratamiento: mientras que una estructura más madura y bien integrada puede funcionar con más regresión, y mayor abstinencia, de manera provechosa;  los pacientes con limitaciones estructurales más marcadas, necesitan una contraparte más activa que intervenga con mayor firmeza en las crisis, establezca límites en situaciones potencialmente peligrosas, y muestre una actitud benevolente, y al mismo tiempo clara, en situaciones conflictivas (véase el capítulo 6). Por lo tanto, si esta información ya se conoce al inicio del tratamiento, se puede abordar de forma mucho más consciente y adecuada, especialmente en crisis fuera, pero también dentro de la relación terapéutica, lo que permite un curso más positivo.

En entornos hospitalarios también existe la posibilidad de asignar a las pacientes a una oferta de tratamiento en función de sus síntomas, lo cual que es un procedimiento preferido, especialmente en entornos de terapia conductual. Aunque aún no está muy extendido, también es psicodinámicamente fructífero un diagnóstico dimensional centrado en la gravedad del trastorno: prestar más atención en el ingreso hospitalario y en la planificación del tratamiento no (solo) a los síntomas, sino a las limitaciones y capacidades en el ámbito de la estructura, las relaciones, los conflictos y los vínculos (apegos), podría permitir un tratamiento más profundo de los problemas que desencadenan el trastorno y hacer frente a la insatisfacción actual y a los puntos débiles de la práctica diagnóstica clínica categórica habitual (véase el capítulo 23).

Preguntas frecuentes

¿Cuál es la diferencia entre un diagnóstico según el Sistema Internacional de Clasificación (CIE-10) y un diagnóstico psicodinámico?

En la CIE-10, los diagnósticos se asignan de forma categórica y se basan en la presencia de un número crítico de síntomas. El diagnóstico psicodinámico tiene como objetivo, en el contexto del desarrollo biográfico, identificar mediante una formulación en diferentes niveles, aquellos puntos críticos del desarrollo y los déficits que subyacen a la enfermedad mental.

¿En qué niveles se lleva a cabo el diagnóstico psicodinámico?

Además del nivel de los síntomas, en el diagnóstico psicodinámico existen los niveles, en su mayoría inconscientes, que subyacen a los síntomas y las enfermedades, en los que se encuentra la causa del sufrimiento manifiesto. En este sentido, en el proceso diagnóstico se pueden identificar el nivel diagnóstico de las relaciones, los conflictos, la estructura y el apego. También se puede utilizar el proceso de transferencia como base diagnóstica. Todo ello constituye la base del nivel de la psicodinámica, que registra la interacción de todos los elementos conscientes e inconscientes.

Bibliografía complementaria

–Arbeitskreis OPD. (2023). Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik: Das Manual für Diagnostik und Therapieplanung (OPD-3): Göttingen: Hogrefe.

–Dührssen, A. (1981). Die biographische Anamnese unter tiefenpsychologischem Aspekt. Göttingen: Verlag für Medizinische Psychologie.

–Jungclaussen, I. (2018). Handbuch Psychotherapie- Antrag. Psychoanalytische Theorie und Ätiologie, PT-Richtlinie, Psychodynamik, Psychogenetische Konflikttabelle, Fallbeispiele (2. Aufl.). Stuttgart: Schattauer

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