Autor: Leonie Kampe • Susanne Hörz-Sagstetter        

20.1 Antecedentes

El diagnóstico de los síntomas psicológicos consiste en clasificar, basándose en síntomas psicopatológicos fenomenológicos, es decir, visibles, en qué medida estos se difieren en su calidad (tipo de síntoma) y cantidad (frecuencia, continuidad e intensidad de aparición) de lo que entendemos como «normal». Además de una clasificación empírica de lo normal, esto requiere una definición precisa de cuándo algo debe considerarse una desviación significativamente diferente, de modo que corresponda a la categoría «no normal, causante de sufrimiento y desviada de la norma» (patológico).

Para ello es necesario establecer criterios confiables que nos permitan determinar en qué medida lo que vemos corresponde a la categoría «normal» o «patológica».

Definición

El diagnóstico de síntomas significa determinar categóricamente en qué medida las desviaciones, observadas fenomenológicamente, con respecto a la norma, corresponden o no al criterio de un trastorno.

Diagnóstico categórico. La psicología clínica es un campo de aplicación esencial del diagnóstico psicológico, ya que este es necesario para diferentes pasos en la evaluación de las necesidades, la indicación terapéutica y la medición del progreso. Así, al comienzo de un tratamiento psiquiátrico-psicoterapéutico se realiza la evaluación diagnóstica con el establecimiento de un diagnóstico sospechoso o confirmado. Este proceso se denomina “diagnóstico categórico”, ya que se trata de encontrar la categoría del trastorno correspondiente, basándose en los síntomas existentes.

CIE. La Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas de Salud Relacionados (ICD, International Classification of Diseases), publicada por la OMS desde 1948, es, hasta la fecha, el sistema de clasificación diagnóstica más importante y reconocido a nivel mundial en medicina e incluye, desde su sexta edición, un capítulo sobre trastornos mentales. La CIE se encuentra en constante desarrollo y actualmente está disponible en su versión de 2016 como CIE-10. La CIE-11 es la última edición e incluye algunos cambios profundos. Está disponible en línea en inglés y es la versión válida/ vigente (OMS, 2022). La versión alemana se encuentra en fase de finalización y sustituirá a la CIE-10, que es la que prevalece actualmente.

De la CIE-10 se derivan los denominados Diagnósticos F, que especifican exactamente qué síntomas debe presentar un paciente para que se le pueda diagnosticar un trastorno psiquiátrico. La CIE-11 ya no utiliza los diagnósticos F conocidos hasta ahora. Aquí se clasifican los trastornos mentales del grupo «06 Trastornos mentales, trastornos neuronales o trastornos del desarrollo neuronal» y comienzan con un código 06.

Con ahora 23 cuadros clínicos, la CIE-11 se ha adaptado aún más a las categorías y criterios de diagnóstico del DSM-5 (APA, 2013).

En el siguiente recuadro se muestra un ejemplo de episodio depresivo moderado según la CIE-10 (F32.1).

Los criterios de un episodio depresivo moderado se cumplen cuando durante al menos dos semanas

(A) se presentan al menos dos de los siguientes síntomas principales:

     (1) Estado de ánimo deprimido, abatido

     (2) Pérdida de interés (anhedonia)

     (3) Falta de energía (fatiga excesiva)

(B) y, además, se presentan de 3 a 4 de los siguientes síntomas:

     (1) Disminución de la concentración y la atención

     (2) Disminución de la autoestima y la confianza en uno mismo

     (3) Sentimientos de culpa e inutilidad

     (4) Perspectivas negativas y pesimistas sobre el futuro

     (5) Pensamientos/actos suicidas

     (6) Trastornos del sueño

     (7) Pérdida de apetito

DSM. Otro sistema de clasificación internacionalmente establecido para clasificar los trastornos mentales es el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales DSM-5 de la Asociación Psiquiátrica Americana, que actualmente se encuentra en su quinta versión (APA, 2013). El DSM-5 se utiliza más bien con fines de investigación y en el ámbito angloamericano; comprende un total de 22 categorías diagnósticas, entre ellas los trastornos depresivos, los trastornos de ansiedad y los trastornos de la personalidad. Se ha abandonado el sistema multiaxial de la versión anterior. Ambos sistemas de diagnóstico se entienden como sistemas categóricos, ya que deciden si se cumplen determinados diagnósticos basándose en criterios preestablecidos.

20.2 Areas de aplicación

Los procedimientos de diagnóstico clínico son necesarios principalmente en las siguientes áreas:

Tratamiento clínico. Un diagnóstico sirve para determinar las necesidades individuales de tratamiento, evaluar el curso terapéutico, el éxito del tratamiento o la necesidad de un tratamiento adicional. Para cada examen y tratamiento facturado a través de la seguridad social, es necesario un diagnóstico según la CIE, que constituye la base para la evaluación de las necesidades y la cobertura de los costes del tratamiento ambulatorio, parcial o totalmente hospitalario.

Investigación en psicoterapia. Los diagnósticos con criterios fijos/ establecidos son necesarios, por ejemplo, para registrar de forma fiable la epidemiología de los trastornos mentales, para desarrollar de modelos de trastornos y conceptos terapéuticos o para estudios de eficacia terapéutica. Sobre todo, la definición y unificación internacionales de las categorías y criterios, son un requisito previo para encontrar un lenguaje común, de modo que los resultados y conocimientos obtenidos puedan adquirir validez general.

Otras cuestiones relacionadas con la Seguridad Social.

Puede ser necesario un diagnóstico CIE cuando se trata de la cobertura de los costes (gastos) de la terapia social por parte de la seguridad social, o cuando se pretende recurrir a prestaciones estatales a este respecto (establecimiento de un tratamiento ambulatorio o legal, medidas de fomento del empleo, residencias asistidas, etc.), ya que el diagnóstico revela las necesidades agudas, a corto o largo plazo de la persona afectada, para la entidad responsable de los gastos (el financiador). También en los procesos periciales (por ejemplo, evaluación de la aptitud para conducir, responsabilidad mental para asumir responsabilidades, imputabilidad, etc.) los diagnósticos de la CIE suelen ser necesarios y decisivos para la posterior evaluación y tratamiento.

20.3 Enfoques e instrumentos diagnósticos

Para llegar a un diagnóstico seguro, los médicos experimentados suelen utilizar sus conocimientos diagnósticos implícitos y seguir su impresión clínica a la hora de establecer el diagnóstico. Sin embargo, también existen instrumentos que permiten determinar, a partir de los síntomas descritos, si un paciente cumple o no los criterios de un trastorno mental.

Los instrumentos de diagnóstico son especialmente necesarios para que el diagnóstico clínico-psicológico sea lo más objetivo posible; y están sujetos a estrictos criterios de validez y confiabilidad (véase Schmidt-Atzert y Amelang, 2012). Los dos enfoques clásicos del diagnóstico psicológico son las entrevistas clínicas y los cuestionarios.

Cuestionarios. Los cuestionarios autoaplicables se pueden rellenar, siendo el número de síntomas auto-informados y la gravedad del sufrimiento, decisivos para evaluar la relevancia clínica del caso. Ya sea de forma complementaria, o en casos en los que un paciente no es capaz de realizar una auto calificación confiable debido a un deterioro cognitivo emocional (psicosis agudas, intoxicaciones, deterioro cognitivo significativo, etc.), puede ser indicada la entrega de cuestionarios de evaluación externa a familiares u otras personas cercanas, para llegar a una evaluación diagnóstica fundamentada.

Entrevistas. La situación de la entrevista permite a los entrevistadores obtener una impresión clínica-escénica y corregir posibles distorsiones / sesgos de la autoevaluación.  Sin embargo, también aquí, la experiencia clínica y la capacidad de evaluación de los entrevistadores desempeñan un papel decisivo. Las entrevistas clínicas se diferencian, por lo tanto, en cuanto al grado de rigor con el que los entrevistadores deben seguir un manual. Una entrevista guiada (por ejemplo, una entrevista anamnésica), que solo proporciona un guion temático (en cuanto al contenido), difiere claramente de una entrevista estructurada, que no permite desviaciones del cuestionario y prescribe explícitamente todas las preguntas, ejemplos, opciones de respuestas, así como su evaluación concreta.

Entre ambas se encuentran las entrevistas semiestructuradas. En este caso, existe una secuencia predeterminada de preguntas, pero con mayor libertad para realizar otras preguntas diferentes / individuales. Además, las posibles respuestas no se especifican explícitamente, sino que se evalúan de forma independiente por el entrevistador.

Además, existen el método de observación del comportamiento, los procedimientos proyectivos y biométricos, así como las pruebas de rendimiento cognitivo, que no se tratarán con más detalle, a continuación. La tabla 20.1 ofrece una visión general de los enfoques diagnósticos más habituales, su función y rendimiento, así como algunos ejemplos que se presentan a continuación a modo ilustrativo.

Tabla 20.1 Resumen de enfoques diagnósticos basados en los síntomas y ejemplos

Función diagnóstica	Método	Ejemplos	Resultados
Detección y diagnóstico	Cuestionario general de síntomas	SCL-90-S (Lista de verificación de síntomas, versión estándar; Franke, 2014)	Hipótesis sobre la gravedad del trastorno
	Entrevistas clínico-psiquiátricas	SCID-5-CV (Entrevista clínica estructurada para los trastornos del DSM-5, versión clínica; Beesdo-Baum et al., 2019)	Clasificación de diagnósticos ICD-10 o DSM-IV, relevancia clínica de los síntomas, determinación del grado de gravedad.
Diagnóstico y diagnóstico diferencial	Cuestionarios sobre trastornos específicos	-BDI-II (Inventario de depresión de Beck, revisión; Hautzinger et al., 2006) -BAI (Inventario de ansiedad de Beck; Margraf & Ehlers, 2007)
Entrevistas para trastornos de la personalidad	SCID-5-PD (Entrevista clínica estructurada para los trastornos de la personalidad del DSM-5; Beesdo-Baum, Zaudig y Wittchen, 2009)

Cuestionario general de síntomas

Los cuestionarios generales de síntomas ofrecen al paciente una lista de molestias que aún no se han asignado a diagnósticos específicos (concretos), pero que dan una pista sobre la existencia de una carga psicológica patológica.

Sin embargo, las categorías se basan en los diagnósticos de la CIE-10 (es decir, preguntan sobre miedos, estados de ánimo depresivos, conflictos de Relacion, etc.). Si se ha respondido afirmativamente al número crítico de ítems, se puede suponer que existe una carga psíquica clínicamente relevante.

Ejemplo

El Symptom Checklist-90 Standard (SCL-90-R; Franke, 2002) es un cuestionario de autoevaluación que consta de 90 preguntas sobre diferentes áreas problemáticas a nivel conductual (síntomas (psico)somáticos, pensamientos recurrentes, estados de ánimo depresivos, etc.). Mide la afectación percibida subjetivamente, por síntomas físicos y psíquicos, mediante nueve escalas: Somatización, Compulsividad, Sensibilidad interpersonal, Depresión, Ansiedad, Hostilidad, Ansiedad fóbica, ideación paranoide, Psicoticismo; y ofrece así una visión general de las respectivas áreas síntomaticas. A través de tres (sub)escalas: Índice de Severidad Global, Total (carga) de síntomas positivos y Síntomas de distrés positivo, el SCL también proporciona información dimensional sobre la gravedad del sufrimiento del paciente examinado. El cuestionario también es adecuado para el diagnóstico de seguimiento / progreso, y ofrece una visión general informativa sobre la carga sintomática del paciente.

Figura 20.1 A.- Diagnóstico evolutivo con el SCL-90-R de un paciente.

Interpretación. En el marco de un proyecto de investigación (Hörz-Sagstetter et al., 2016), además de una serie de diagnósticos psicodinámicos, se examinó la carga sintomática de un paciente antes y después de una psicoterapia analítica, así como en un momento catamnésico con el SCL-90-R. El paciente mostrado en la Figura 2.1 (AL INICIO DE LA TERAPIA) presentaba anomalías en casi todas. AL FINAL DE LA TERAPIA, la mayoría de los valores habían disminuido, excepto la intensidad del miedo fóbico (PHOB). Los indicadores / valores globales de la gravedad de la carga sintomática (Índice de Severidad Global, Total (carga) de síntomas positivos y Síntomas de distrés positivo, se consideran anormales cuando el valor es > 60. En el ejemplo se observa una fuerte mejora continua (es decir, una reducción) de la gravedad de los síntomas en todos los valores característicos. En particular, el Índice de Severidad Global descendió de un valor T de 70 (muy elevado) a 50 (normal), lo que indica una evolución clínica muy buena y el éxito de la terapia.

Entrevistas clínico-psiquiátricas

En el marco de un diagnóstico descriptivo, las entrevistas clínico-psiquiátricas orientadas a los síntomas son una forma confiable de llegar a un diagnóstico categórico (trastorno sí/no).  Las entrevistas clínicas de cribado (tamizaje) preguntan primero por cada área del trastorno a nivel de los síntomas, y el entrevistador codifica las respuestas en paralelo. Si se alcanza un número determinado de respuestas positivas, se considera que se cumple el criterio y el diagnóstico se da por confirmado. Las entrevistas clínicas estructuradas se caracterizan sobre todo por seguir un esquema preciso, lo que deja poco margen para errores de evaluación. No obstante, la experiencia clínica del entrevistador siempre influye en la realización de la entrevista y en la interpretación de los resultados

Ejemplo

Una entrevista clínica muy utilizada en este área, es la Entrevista Clínica Estructurada para trastornos del DSM-5, versión clínica (SCID-5-CV, Beesdo-Baum et al., 2019), que clasifica los trastornos mentales según los criterios de las categorías del DSM-5. Se divide en diez módulos diagnósticos relativamente independientes:

A) Episodios afectivos, B) Síntomas psicóticos y asociados, C) Diagnóstico diferencial de trastornos psicóticos, D) Diagnóstico diferencial de trastornos afectivos,  E) Trastornos por consumo de sustancias, F) Trastornos de ansiedad, G) Trastornos obsesivo-compulsivos , E) Trastornos por consumo de sustancias, F) Trastornos de ansiedad, G) Trastornos obsesivo-compulsivos y trastornos por estrés postraumático, H) Trastorno por déficit de atención/ hiperactividad- adultos, I) Detección de otros trastornos actuales y J) Trastornos de adaptación. Se ha abandonado el conocido sistema de ejes de las ediciones anteriores.

El procedimiento se lleva a cabo de acuerdo con una entrevista estructurada: tanto las preguntas como las respuestas codificadas directamente están explícitamente predeterminadas. Cada módulo va precedido de preguntas de cribado sobre la presencia del trastorno correspondiente, que se omite si la respuesta es negativa (por ejemplo, módulo F: trastornos de ansiedad – trastorno de pánico: F1 Pregunta sobre la presencia de ataques de ansiedad / ataques de pánico: en caso afirmativo, continuar con F2 – aclaración sintomática; en caso negativo, continuar con F23 – agorafobia).

La exploración detallada en las secciones orientadas al trastorno indaga luego los síntomas respectivos basándose en los criterios del DSM-5. Si se cumplen estos, se establece el diagnóstico correspondiente y, si es necesario, se pregunta por la evolución temporal u otros síndromes asociados. Con preguntas adicionales, también se comprueba, desde el punto de vista del diagnóstico diferencial, la distinción con respecto a otros posibles trastornos, comorbilidades u orígenes etiológicos (por ejemplo, consumo de sustancias).

Ejemplo de pregunta del SCID-5-CV (Beesdo-Baum et al., 2019), Módulo F: Trastornos de ansiedad – Trastorno de pánico
Ejemplos de preguntas Trastorno de pánico a lo largo de la vida	Criterios del trastorno de pánico	+ –
Durante este ataque… F2: … ¿tuvo taquicardia, palpitaciones o latidos irregulares?	1. Palpitaciones, latidos fuertes o acelerados.	+ –
F3: … ¿sudó?	2. Sudoración.	+ –
Criterios F4-F12
F13: … ¿tuvo miedo de volverse loco o de perder el control?	13. Miedo a perder el control o a «volverse loco».	+ –
F14: … ¿Tenía miedo de morir?	14. Miedo a morir.	+ –
Respuesta: + = presente, – = ausente → al menos 4 de los criterios de la categoría A (F2-F14) están codificados con «+» → se cumplen los criterios diagnósticos para el trastorno de pánico.

Resumen. Las entrevistas de cribado clínico- psiquiátrico proporcionan una visión detallada de los síntomas psicopatológicos de los entrevistados y permiten categorizar de forma fiable la fenomenología del trastorno. Sin embargo, esto requiere mucho tiempo (por lo general, entre 45 y 120 minutos, dependiendo de la complejidad y la amplitud de la sintomatología). A nivel conductual, ofrecen una visión completa de las limitaciones y el sufrimiento de los examinados. Sin embargo, no proporcionan clasificaciones psicodinámicas ni información etiológica.

Cuestionarios orientados a los trastornos

Los cuestionarios orientados a los trastornos suelen ser instrumentos relativamente breves y, por lo tanto, fáciles de utilizar en la práctica clínica para evaluar la relevancia clínica de una sintomatología específica. Estos cuestionarios se utilizan en la práctica clínica, ya sea en el marco del diagnóstico inicial o cuando hay indicios de la presencia de un trastorno determinado, con el fin de confirmar el diagnóstico sospechado.  La mayoría de estas pruebas psicológicas están disponibles en versión papel y lápiz o en un ordenador y, por lo general, son económicamente viables; su realización requiere poco tiempo. Actualmente existen cuestionarios bien evaluados para cada categoría de trastornos del ICD, por ejemplo, para la depresión (Inventario de Depresión de Beck, BDI-II; Hautzinger et al., 2009) o los trastornos de ansiedad (por ejemplo, Inventario de Ansiedad de Beck; Margraf & Ehlers, 2007). Con el DSM-5 se han desarrollado cuestionarios transversales (Cross-Cutting Measures) que registran la aparición y la gravedad de varios síntomas psiquiátricos que combinan diferentes diagnósticos (Gibbons et al., 2023; Narrow et al., 2013).

Ejemplo:

Una herramienta que se usa mucho en la práctica es el Inventario de Depresión de Beck (Beck Depression Inventory, BDI; Beck et al., 1961), que ahora está disponible en una versión revisada, varias veces, como BDI-II (versión revisada en alemán Hautzinger et al., 2009). El inventario se presenta en forma de cuestionario de dos páginas con 21 afirmaciones sobre los síntomas depresivos, según los criterios del DSM-5. El examinado marca aquí, para cada ítem, la afirmación que, en su opinión, se aplica a él.

Ejemplo de ítem del BDI-II (Hautzinger et al., 2009)

– 0 No estoy triste.

– 1 Estoy triste.

– 2 Estoy triste todo el tiempo y no puedo evitarlo.

– 3 Estoy tan triste o infeliz que casi no puedo soportarlo.

Los puntos se suman a lo largo de 21 ítems. En el manual de evaluación se prescribe exactamente dónde se encuentran los valores límite respectivos del BDI, para considerarse depresión leve, moderada o grave. De este modo, se puede clasificar la presencia de síntomas depresivos clínicamente relevantes y su grado de gravedad.

Resumen. Los cuestionarios orientados a los trastornos comprueban la relevancia clínica de una sintomatología específica. Los ítems están orientados a los síntomas y son categóricos. Están disponibles para todas las categorías de trastornos, pero no ofrecen un diagnóstico diferencial de otros trastornos o posibles causas de los síntomas. Por lo general, se rellenan mediante información proporcionada por el propio paciente y, por lo tanto, están sujetos a la impresión subjetiva del examinado.

Entrevistas relacionadas con los síntomas para el diagnóstico de Trastornos de la Personalidad

En cuanto al diagnóstico de los Trastornos de la Personalidad, también existe una serie de entrevistas clínico-diagnósticas orientadas a los síntomas, que suelen estar estructuradas y basadas en un catálogo de preguntas y respuestas. Se miden las manifestaciones externas del trastorno, como la frecuencia e intensidad de los ataques de ira, las autolesiones o los rasgos de carácter mal-adaptativos.

Ejemplo

Una entrevista diagnóstica habitual es la SCID-5-PD (Entrevista Clínica Estructurada para el DSM-5 – Trastornos de la Personalidad; Beesdo-Baum et al., 2019), que evalúa las categorías de trastornos de la personalidad del DSM-5. En primer lugar, los pacientes rellenan aquí un cuestionario de cribado (SCID-5-SPQ, 106 preguntas) que evalúa todos los trastornos de la personalidad según el DSM-5, de modo que solo es necesario explorar en profundidad, en la entrevista, aquellos trastornos de la personalidad que se indican (se sospecha) en el cuestionario. En la entrevista se evalúan, entonces, los diez trastornos de la personalidad del DSM-5 (paranoide, esquizoide, esquizotípico, antisocial, límite, histriónico, narcisista, evitativo, dependiente y obsesivo-compulsivo) en función de sus características fenomenológicas. Al final, para cada trastorno de la personalidad se suma el número de ítems que se consideran «cumplidos» y, con un número determinado, se confirma el diagnóstico del trastorno de la personalidad respectivo. En esta versión también es posible una valoración dimensional de la gravedad de los síntomas.

Ejemplo de ítem del SCID-5-PD sobre el trastorno histriónico de la personalidad (Beesdo-Baum et al., 2019)

Criterio: La interacción con los demás se caracteriza a menudo por un comportamiento sexualmente seductor o provocador inapropiado.

Pregunta: «¿Tiende a coquetear a menudo? ¿Alguna vez alguien se ha quejado de ello?» (tenga en cuenta también el comportamiento durante la entrevista).

Respuesta: 0 = criterio no cumplido, 1 = criterio parcialmente cumplido, 2 = criterio cumplido, ? = información insuficiente

Caso práctico

Acude a la consulta una paciente de 27 años informando que, debido a una marcada ansiedad social, ya no puede ir a trabajar. Tiene la sensación de que todos se ríen de ella, lo que le avergüenza y le hace sentir insegura. Ya se sentía así en el colegio, donde también sufrió acoso escolar. Se autolesiona repetidamente para mantener «el control sobre el odio hacia sí misma».

Tabla 2.2 Evaluación de una entrevista SCID-5-PD «Paciente B».

PS	Número de criterios cumplidos para el diagnóstico	Pac. B.	Diagnóstico
Inseguro- evitativo	4/7	7	√
Dependiente	5/8	4	X
Obsesivo-compulsivo	4/8	3	X
Paranoide	4/7	5	√
esquizotípico	5/9	1	X
esquizoide	4/7	3	X
histriónico	5/8	3	X
narcisista	5/9	2	X
límite	5/9	7	√
antisocial	3/15 (estado de la relación social)	2	X
	3/7 (edad aproximada)	2	X

Interpretación. La paciente cumple los criterios diagnósticos del SCID-5-PD para el Trastorno de Personalidad Inseguro-evitativo, Paranoide y Límite. La elevada tasa de comorbilidad es un resultado frecuente del diagnóstico categórico orientado a los síntomas en los trastornos de la personalidad.

Resumen. El diagnóstico de la personalidad categórico y orientado a los síntomas permite clasificar los síntomas de los pacientes según categorías de trastornos establecidas. Resulta útil para obtener una visión detallada de las molestias y dificultades fenomenológicas que padecen los afectados. El problema es que, precisamente en el ámbito de los trastornos de la personalidad, las categorías, existentes hasta ahora, resultan poco diferenciadas, de modo que la mayoría de los pacientes cumplen los criterios de varios trastornos de la personalidad, mientras que las categorías en si mismas, abarcan un espectro clínico muy heterogéneo y, a menudo, dicen poco sobre lo que realmente es deficitario en la vida y la experiencia del paciente.

Además, se produce una mezcla entre rasgos de carácter desadaptativos, y déficits en los procesos reguladores del yo subyacentes, por lo que a menudo no es posible planificar un tratamiento de forma sensata, basándose en las categorías.  Por lo tanto, para el diagnóstico de los trastornos de la personalidad, en el apéndice del DSM-5 se propone un procedimiento diagnóstico alternativo (AMPD) que, basándose en un modelo híbrido (evaluación dimensional de la gravedad y diagnóstico categórico), ofrece una diferenciación entre los déficits en las funciones del yo (criterio A) y los rasgos de carácter patológicos (criterio B). En este caso, ya no se clasifica según las categorías diagnósticas predominantes hasta ahora, sino que se registran dimensionalmente los procesos psíquicos subyacentes y su alteración. Sobre esta base, se puede realizar un diagnóstico de trastorno de la personalidad orientado al grado de gravedad (más información en el cap. 23).

20.4 Recomendaciones para la práctica

Beneficios y limitaciones en la práctica clínica y psicodinámica

El diagnóstico de los síntomas refleja lo que definimos como Trastorno Psíquico: desviaciones fenomenológicas de las normas de comportamiento y sufrimiento individual o interpersonal de los afectados. Los medios (herramientas) diagnósticos deben servir para medir los trastornos visibles a nivel conductual y clasificarlos en categorías. Así, desde siempre, el reto de la psicología, en la ciencia y la práctica, ha sido convertir los contenidos «blandos» en «duros», clasificarlos, medirlos y hacerlos tratables. El diagnóstico de los síntomas es necesario para expresar el sufrimiento, cuantificarlo y asignarle un tratamiento adecuado. También es necesario para evaluar los cambios y documentar su evolución. Por último, también proporciona una base científica a una disciplina que sigue luchando contra el prejuicio del conocimiento especulativo y la vaguedad del concepto de «psique».

Al mismo tiempo, sin embargo, el diagnóstico de los síntomas también lleva a equiparar los trastornos mentales con sus manifestaciones externas (síntomas). En el marco de los modelos de trastornos y conceptos terapéuticos de la terapia conductual, que entienden los trastornos mentales como comportamientos inadaptados y cogniciones disfuncionales, esto se puede integrar conceptualmente de manera significativa. En la conceptualización psicodinámica, sin embargo, los síntomas externos desempeñan inicialmente un papel secundario y se entienden más bien como parámetros que apuntan a conflictos y desregulaciones subyacentes. En el enfoque psicodinámico se establecen dos distinciones diagnósticas esenciales en la clasificación de los trastornos mentales: los trastornos estructurales (cap. 23) y los trastornos neuróticos (conflictivos) (cap. 22).

No obstante, también para la psicoterapia psicodinámica es útil y provechoso un diagnóstico sintomático exhaustivo. Además de la exploración completa del sufrimiento manifiesto del paciente, puede ser conceptualmente beneficioso incluirlo en la formulación de la psicodinámica: según Jungclaussen (2012), las manifestaciones externas de los síntomas pueden entenderse como indicativas de la situación de conflicto psíquico interno. El modelo psicoanalítico de organización de la personalidad de Kernberg (2000) también relaciona la fenomenología de los síntomas con el grado de integración de la estructura psíquica.

El Diagnóstico Psicodinámico Operacionalizado (Grupo de Trabajo OPD, 2023), en la formulación de los afectos guía, se refiere también a una relación entre los conflictos internos y la manifestación externa de los síntomas; y clasifica en eje I los diagnósticos psiquiátricos según ICD o DSM. Por último, pero no por ello menos importante, el psicoanalista Stavros Mentzos (2013) abordó en su manual de psicodinámica la función y la disfuncionalidad, a nivel sintomático, de los trastornos psíquicos desde una perspectiva analítica.

Conclusión

El diagnóstico de los síntomas es el resultado del intento de categorizar y medir las manifestaciones fenomenológicas de los procesos internos (síntomas) con el fin de, a partir de ellos, desarrollar tratamientos y registrar su éxito. Esto se lleva a cabo principalmente mediante cuestionarios clínicos y entrevistas, en la práctica científica psiquiátrica-psicoterapéutica, en la que, por un lado, se interroga a los pacientes a través de información proporcionada por ellos mismos o por personas cercanas. Cada evaluación diagnóstica va seguida de una cuantificación con el objetivo de representar numéricamente los procesos psíquicos internos.

De este modo, se ha podido y se puede desarrollar un lenguaje común y también un método de medición de los procesos internos. Sin embargo, una tendencia a equiparar los síntomas con trastornos, y con ello crear una imagen unilateral que no siempre se ajusta a la realidad clínica, también consecuencia de este enfoque fenomenológico- categorial.

Preguntas frecuentes

¿En qué contextos puede ser necesario o útil un enfoque diagnóstico de los síntomas en una terapia psicodinámica?

Para solicitar una psicoterapia a las aseguradoras médicas, es necesario indicar un diagnóstico de los síntomas. Para estudiar/ registrar el curso terapéutico o evaluar el éxito de la terapia en estudios de psicoterapia, pueden ser significativos los cambios en la manifestación e intensidad de los síntomas.

¿Cómo se realiza el diagnóstico clínico-psicológico de los síntomas?

Los métodos más comunes son los cuestionarios de autoevaluación y la evaluación externa (por terceros), así como las entrevistas clínicas. Además, el diagnóstico puede realizarse mediante la observación del comportamiento, pruebas de rendimiento o pruebas biométricas.

¿Cuáles son las limitaciones del diagnóstico de síntomas?

El diagnóstico de los síntomas es categórico y se realiza exclusivamente a nivel fenomenológico. No se tienen en cuenta los trastornos subyacentes ni los aspectos psicodinámicos.

Bibliografía

–Falkai, P. & Wittchen, H.-U. (Hrsg.). (2015). Diagnostisches und statistisches Manual Psychischer Störungen DSM-5®. Göttingen: Hogrefe.

–Beesdo-Baum, K., Zaudig, M. & Wittchen, H. U. (Hrsg.). (2019). SCID-5-CV Strukturiertes Klinisches Interview für DSM-5-Störungen– Klinische Version: Deutsche Bearbeitung des Structured Clinical Interview for DSM-5 Disorders–Clinician Version von Michael B. First, Janet BW Williams, Rhonda S. Karg, Robert L. Spitzer. Göttingen: Hogrefe.

–World Health Organisation (WHO). (2016). Internationale Klassifikation psychischer Störungen ICD-10, Kapitel V (F): Klinischdiagnostische Leitlinien (10. Aufl.). Deutsche Ausgabe herausgegeben von H. Dilling, W. Mombourg & M. H. Schmidt. Bern: Hogrefe.

–World Health Organization (WHO). (2022). International Classification of Diseases Eleventh Revision (ICD-11). Geneva: WHO. https:// icd.who.int/browse11/l-m/en, [01.01.2024].

–Romero A: OPD-2 y DSM-5

–Romero A: Tipología Psicodinámica de los trastornos del DSM5

**