Autor: Alvaro Romero

Dr. Álvaro E. Romero Pimienta

04 de Abril de 2016

alvaroromerop@hotmail.com

Primero fue que el síntoma histérico, localizado en un órgano sensorial o motor (p.e. en los ojos o en una mano) expresaba la defensa frente a una pulsión sexual prohibida (el deseo de “ver algo que no” o de “tocar algo que no”. Hecho consciente y resuelto el conflicto entre estas dos polaridades (pulsión y defensa), el paciente se curaba.

El modelo se extendió aplicándolo en síntomas que reflejaba la disfunción de órganos de la vida vegetativa (colon, estomago, sistema cardiovascular, etc.), es decir, se aplicó en los llamados Trastornos Psicosomáticos: Colon irritable, ulcera péptica, hipertensión arterial, etc. En estos casos se interpretó también el conflicto inconsciente, pero los pacientes NO mejoraban.

Diversas teorizaciones y algunas modificaciones técnicas se hicieron dentro del campo psicoanalítico para superar (no mucho) este obstáculo. La psiquiatría les cambió el nombre: Trastornos psicofisiológicos (DSM-III) y luego “Factores psicológicos que afectan la condición médica” (DSM-IV). En el actual DSM-5 la cosa esta peor: se le llama “Trastorno de Síntomas Somáticos” y otros “Trastornos somáticos relacionados” donde se incluyen: T Ansiedad por enfermedad, T. Conversivo, Factores psicológicos que afectan otras condiciones medicas, T por Simulación y otros. La baja frecuencia con que los clínicos diagnosticaban esta categoría y los pocos trabajos empíricos que se hicieron para validarla, pusieron en riesgo de que fueran eliminados y, en la práctica, parece que lo están.

Ciertamente no puede esperarse que el DSM-5 sea un tratado de psicopatología y mucho menos (lamentablemente) que explique los casos desde una perspectiva psicodinámica. Los cuadros clínicos que clasifica y describe permiten diagnosticarlos pero no se explica, ahí, su etiología ni tampoco los conceptos subyacentes que permitan p.e. una analogía con la anatomía y la fisiopatología de un órgano enfermo, cuando de una enfermedad física se trata en un texto o tratado de clínica médica. Muchos menos entender cómo sería un funcionamiento sano de ese “órgano”. En otros términos: el DSM-5 describe la psicopatología, pero no la psicología “normal” de aquello (?) que, al estar alterado, se expresa sintomáticamente.

¿Qué se puede decirse del CUERPO en términos psicológicos y psicoanalíticos (OPD-2-2)? 

El cuerpo propio, su vivencia; su bienestar o malestar; la percepción e imagen y el concepto consciente e inconsciente que se tiene de él; el manejo y trato que hacemos nosotros mismos (Self) y que hacen los Otros con nuestro cuerpo (para sufrir o gozar, cuidar o maltratar); su grado de integración a la imagen subjetiva ( psíquica) de sí mismo (el grado en que fundamenta nuestra Identidad); la relación del cuerpo con los afectos y emociones que experimentamos y, en particular, el afecto que le tenemos a nuestro mismo cuerpo; y la forma y grado en que sustentan la autoestima( amor propio); su relación con las pulsiones y necesidades sexuales y con el resto de los sistemas motivacionales; las fantasías conscientes e inconscientes que nuestro cuerpo nos despierta; su representación mental     ( interna) y su utilización en diversos procesos psicológicos; la forma en que anticipamos (o no) los cambios que experimenta nuestro cuerpo por el desarrollo (al ir creciendo / al ir envejeciendo) y otros factores que lo modifican fisiológica o morfológicamente ( p.e. por lesiones o enfermedades); la forma en que utilizamos el cuerpo para comunicarnos con nosotros mismos y/o con los demás (lenguaje corporal) y el grado en que podemos entender sus mensajes…

El cuerpo del Otro, con quien tenemos una “relación objetal”; el grado y forma que lo consideramos, lo percibimos y lo conocemos como entidad diferenciada de nosotros mismos (y de nuestro cuerpo); el grado de percepción total y realista que tenemos del cuerpo del Otro; la forma en que protegemos la relación con ese cuerpo del Otro y cuidamos tanto sus necesidades y deseos (como los propios); la manera en que contactamos corporalmente con el cuerpo del Otro; el modo en que comunicamos recíprocamente los afectos, las intensiones o deseos a través del cuerpo; el grado en que podemos entender las señales corporales del otro y podemos empatizar con el estado de su cuerpo; el contacto corporal afectivo, el apoyo corporal reciproco; el grado en que podemos separarnos (poner distancia) del cuerpo del Otro, renunciando (o no) a procesos destructivos corporales.

Finalmente, tanto para sí mismo (Self) como la para la Relación Objetal, consideremos el cuerpo y sus procesos regulatorios al servicio de la defensa (psicológica); es decir, su participación tanto en los conflictos psicodinámicos e interpersonales o situacionales (por estrés), como en las propias fallas estructurales.

La lista anterior no agota todas las funciones que el cuerpo tiene en la relación con nosotros mismos y en la relación con los demás (los “Otros”), pero si puede servir para orientar el trabajo diagnostico cuando un paciente nos consulta por quejas somáticas cuya naturaleza puede ser “psicógena”, es decir, cuando no se puede explicar medicamente, o sea, cuando el cuadro clínico es calificado p.e. de “Síndrome Somático “funcional”.

El cuerpo, y su buen o mal funcionamiento, sobre el cual las ciencias médicas han invertido un gran interés y sobre el cual ha tenido grandes logros, no es un tema de competencia solo para la biología. Otras perspectivas desde las cuales se ha estudiado el ser humano, la psicología y en particular el psicoanálisis, tienen mucho que decir al respecto. Sus relaciones con “la mente” son artificialmente aisladas y descritas, pero en esencia son la misma cosa. Un cuerpo sano o enfermo afecta el estado mental. Una mente sana o enferma afecta el estado corporal, pero esto es… un lugar común. El verdadero reto para el clínico es lograr intervenciones terapéuticas efectivas cuando la relación de un factor y otro tiene expresión sintomática, y se tiene por objetivo corregirla con criterios médicos.

No cabe duda, un cuerpo es casi lo único con lo que llegamos al mundo. Claro, con reflejos y motivaciones que tendrán expresión temprana (inmediata) y marcarán el desarrollo psico-somático, a través de las interacciones interpersonales (“Ahí, Madre”), en clara relación con asuntos de vital importancia. El cuerpo tiene su biografía.

Para las exigencias de un modelo o método diagnóstico psicodinámico que se aproxima a la “Medicina (y Psicoterapia) basada en evidencias” (MBE), el reto, en este tema, es “operacionalizar” la vivencia corporal. Podemos pedirle al un paciente que nos describa las apreciaciones (conscientes) de su cuerpo. Este es un procedimiento válido y  necesario pero no suficiente. La dificultad mayor es aprehender con validez y confiabilidad, en un sujeto concreto, las dimensiones inconscientes del cuerpo propio y de su relación con el cuerpo del Otro.

Tal vez, el medio no verbal es el que nos puede acercar a esto. Tal vez, es básicamente el uso de la contra-transferencia corporal, el mejor medio (pero incompleto e impreciso), para conocer esta conformación y operaciones inconscientes que operan en el “Cuerpo Psíquico” de un paciente que se psicoanaliza.

El OPD-2-2 afronta este reto, ya que nos permite captar la vivencia del cuerpo de un paciente en grado y forma más o menos precisa. El OPD-2-2 propone evaluarla a través del Eje IV (Estructura Psíquica), es decir, considerando que “el cuerpo psíquico”( o “Self Corporal”), desde el punto de vista psicodinámico es diagnosticable como una función más del Self y de las Relaciones Objetales.

Con este modelo ha quedado claro p.e. que la relación del Self “psíquico” con el Self “corporal” puede más claramente evidenciarse cuando la unidad del primero se ve amenazada (o mal funciona a bajos niveles de integración), en cuyo caso se retrotrae al segundo. Esta interpretación ha permitido suponer que el cuerpo (sus procesos) se ponen al servicio de una defensa psicológica.

Si consideramos que en el OPD-2-2 la evaluación diagnostica psicodinámica integra y correlaciona los diagnósticos “parciales” logrados en cada eje, el diagnóstico de las Funciones Estructurales (Psíquicas) del Cuerpo podrán relacionarse con los Conflictos psicodinámicos y / o con un Patrón Disfuncional de Relaciones Interpersonales; y/ o con otras insuficiencias o déficits estructurales. Cuando resulte indicado, la entrevista de evaluación psicodinámica, la especialmente relativa al cuerpo, podrá ser deliberadamente guiada. P.e. preguntando sobre episodios de relación interpersonal relacionados con el cuerpo o, posteriormente, cuando se evalúen otras funciones del Self (introyectos, auto-regulación, etc.). La tabla de preguntas que más adelante presentamos con el título de “DIMENSIONES ESTRUCTURALES DE LA IMAGEN CORPORAL. CUESTIONARIO PARA EVALUACION”,  puede ser útil para este propósito.

El OPD-2-2  ubica, entonces,  a los T. psicosomáticos como la expresión de un Déficit de las funciones estructurales. No como la expresión de un Conflicto. El supuesto teórico dice, en síntesis, lo siguiente: El cuerpo es vivenciado por el sujeto que lo porta (¿no también a la inversa?) y, tal como otras vivencias, el cuerpo propio (ya no digamos el ajeno) adquiere un significado psicológico  (consciente / inconsciente), es decir, se construye una representación de él (Imagen corporal), que resulta parte esencial del Self “Psíquico” (función de identidad), aunque más particularmente se le llame SELF CORPORAL. Pero de manera especial la vivencia del cuerpo comprende al mismo tiempo (como logro del desarrollo psicológico y de la maduración orgánica), una Corporalidad subjetiva (“soy un cuerpo) y una Corporalidad objetiva (“tengo un cuerpo”) “.

Como ya señalamos, el OPD-2 propone que la vivencia corporal de un sujeto se evalúe de manera integrada a la evaluación del Self y a las Relaciones de objeto (Cuadro 1). El OPD-2-2 ofrece una lista de categorías y subcategorizas donde el Cuerpo opera integrado a cada una de las funciones de la Estructura Psíquica. (Cuadro 2). Sugerimos leer las siguientes dos cuadros e identificar sus relaciones.

Una lista de las Capacidades respecto al cuerpo, en base a las anteriores funciones estructurales es la siguiente:

                                                       Respecto a las funciones del SELF.-

—-Percepción-cognición del Self corporal.-

-Capacidad de construir, sentir e integrar un Self Corporal dinámico.

-Capacidad de sostener a través de un periodo largo de tiempo, la representación de un todo corporal

– Capacidad de vivenciarse afectivamente a sí mismo, en su corporalidad y asignar  afectos a esta vivencia corporal

–Autorregulación del Self corporal

-Capacidad de traducir deseos y metas en conductas corporales socialmente adecuadas

-Capacidad de elaborar afectos relativos al cuerpo, de integrarlos y de soportarlos

-Capacidad de aceptar al propio cuerpo (autoestima)

— Comunicación con el cuerpo propio (el cuerpo como objeto)

-Capacidad de vivenciar afectos hacia el propio cuerpo y diferenciarlos

-Capacidad de generar fantasías sobre el cuerpo, de utilizarlas de manera creativa y en forma relevante para la conducta

–Vinculación del  cuerpo  con objetos internos

-Capacidad de disponer en forma estable de representaciones de objeto que provocan bienestar a través de conductas corporales

-Capacidad de tener buenos introyectos que puedan ser utilizados para provocar bienestar corporal

-Capacidad de tener  introyectos relativos al cuerpo que sean variados, que se puedan percibir y utilizar, y de los que se pueda separar

                                      Respecto a las funciones de la RELACION OBJETAL.-

— Percepción de la corporalidad del objeto

-Capacidad de respetar la integridad psicosomática del Otro.

-Capacidad de vivenciar la (auto) imagen corporal en forma separada del objeto y también de “fusionarla” con el objeto

-Capacidad de lograr y mantener una percepción realista del objeto

— Regulación de la relación con la corporalidad del objeto

–Capacidad de mantener estabilidad en la relación corporal con el Otro

-Capacidad de reconocer las propias necesidades corporales y de considerarlas al mismo tiempo que se equilibran con  las necesidades del Otro

-Capacidad de evaluar las consecuencias de los cambios corporales y de poder adaptarse a los cambios repentinos del estado corporal

— Comunicación con los Otros por medio del cuerpo (el cuerpo como medio de comunicación)

-Capacidad de establecer contacto con la ayuda del propio lenguaje corporal y de entender el lenguaje corporal de los Otros

-Capacidad de utilizar el cuerpo para la comunicación de afectos

-Capacidad de empatizar con el estado corporal del Otro

—Vinculación del  cuerpo  con objetos externos

-Capacidad de utilizar la experiencia corporales con los Otros  para establecer y mantener el contacto

-Capacidad de utilizar el apoyo corporal de los Otros, y de poder darlo

– Capacidad  de separarse a través de procesos corporales adecuados con la renuncia a procesos corporales destructivos

ITEMS CORPORALES ADICIONALES.-

—Forma, logro y flexibilidad de procesos regulatorios corporales al servicio de la defensa

-Capacidad de incorporar el cuerpo en forma exitosa y flexible a la dinámica de los mecanismos de defensa psicológica

Referencias bibliográficas

1.- Asociación Psiquiátrica Americana.  DSM (Manual Diagnostico y Estadístico de las Enfermedades Mentales)

2.- Grupo de Trabajo OPD-2-2: Diagnostico Psicodinámico Operacionalizado (OPD-2-2)      Barcelona, España, Editorial Herder, 2008.