Autor: Varios *
Traducción:
Dr. Alvaro Romero Pimienta
Mayo de 2021
1.- Introducción
La psicosomática en Ginecología se ocupa, por un lado, de las dolencias físicas y las enfermedades de la mujer, causadas por una alteración psíquica (por ejemplo, como resultado de la dinámica de un conflicto individual o por un trastorno del desarrollo; debido causas sociales como el aislamiento, etc.), como el dolor pélvico crónico o trastornos sexuales, como la dispareunia o vaginismo.
En segundo lugar, se ocupa de la experiencia de una condición física propia y su impacto social en términos de las consecuencias somato-psíquicas de una enfermedad. Además, atiende los procesos mentales relacionados con la anticoncepción, el embarazo, el parto y el postparto. Estos últimos aspectos son únicos en la medicina.
En general, hay que advertir contra una polarización entre somato-génesis y psico-génesis en ginecología: la consideración psicógena prevalece cuando menos se sabe de las causas físicas de un trastorno patológico. A la inversa, la consideración somato-genética prevalece cuando se sabe mucho de las causas físicas de las enfermedades. A pesar de esta controversia, la gineco-obstetricia psicosomática se ha consolidado como una asignatura propia, gracias a sociedades médicas especializadas y el establecimiento de instalaciones de enseñanza y de investigación independientes, en varias universidades. Hay desde 1970 una reconocida sociedad científica para esta área (Sociedad Alemana de Psicosomática Obstetricia y Ginecología,) (DGPFG), para la investigación y la enseñanza en este campo (http://www.dgpfg.de).
2.- Actitud médica
De las preferencias descritas anteriormente también surgen diferentes actitudes del médico hacia el paciente. El somatogenetista se basa en los hallazgos clínicamente-físicos, así como en la bioquímica, radiología y otros datos de laboratorio. Los psicogenetistas exploraron la biografía, la historia de experiencias personales, y, sobre todo, en lo que respecta a un posible estrés y trauma. Aborda la teoría subjetiva de la enfermedad, es decir, la idea que la paciente se hace de sí misma, sobre el origen de su enfermedad. Si bien el ginecólogo o el psicoterapeuta de orientación psicosomática también considera los aspectos físicos de enfermedad, se centra más en las experiencias, el comportamiento y el pasado de la paciente.
Una actitud extremadamente psicogenética, conlleva el riesgo de que enfermedades físicas como la endometriosis se desconozcan y se califiquen como pelvipatía espástica de origen psíquico y se traten de forma puramente psicoterapéutica, cuando el diagnóstico físico y el tratamiento quirúrgico serian esenciales. Estas diferentes configuraciones dan lugar a una diferente actitud el médico hacia la paciente. En la orientación somato-genética la actitud del médico es más sobria y completamente centrada en las contrastaciones objetivas de los antecedentes, la historia y el cuadro actual de la enfermedad.
| * Psychotherapeutische Medizin und Psychosomatik. Ein einführendes Lehrbuch auf psychodynamischer Grundlage. Herausgegeben von Gerd Rudolf, Peter Henningsen. 7., überarbeitete Auflage. 35 Abbildungen. Georg Thieme Verlag. Stuttgart · New York, 2013 |
Si la paciente no describe espontáneamente sus síntomas de forma clara y comprensible, existe un esquema o sistema de exploración, que le permite al somatogénico tener objetividad, y relacionar en su totalidad el lado físico de los síntomas.
En la perspectiva psicosomática también se detectan hallazgos objetivos, como se indicó anteriormente. La constatación de los acontecimientos biográficamente relevantes y los hallazgos psicológicos actuales, requieren una percepción especial sobre los estereotipos de la experiencia, los patrones de conducta y el comportamiento social. Por lo tanto, el psicogenetista se deja guiar, mucho más que el somatogenetista, por una amplia percepción de la paciente, pero también por la empatía, es decir, por una sensibilidad especial hacia la paciente. Estos principios requieren técnicas especiales de interrogatorio médico.
3.- Teoría subjetiva de la paciente sobre su enfermedad
| ● Definición.El término “teoría subjetiva de la enfermedad” hace referencia a la imaginación de la paciente respecto a la causa, forma y capacidad de ser influenciada por su enfermedad. Esta subjetiva teoría de la enfermedad puede proporcionar información clave y esenciales sobre el trasfondo psicológico de la enfermedad. |
También es necesario que el médico o el psicoterapeuta, conozca la teoría subjetiva de la enfermedad, porque la discusión de esta noción sobre la causa y la naturaleza de la enfermedad, con la que el medico no tiene que estar de acuerdo, permite una fructífera conversación. La paciente se siente entonces percibida y aceptada no solo en sus ideas, sino como una persona en su totalidad, con sus experiencias y sentimientos, lo que le permite abrirse, incluso, en sus pensamientos y sentimientos más personales. Precisamente, este es un requisito previo para el establecimiento de una eficaz relación psicoterapéutica médico-paciente.
4.- Relación médico paciente
La peculiaridad de la relación médico-paciente en ginecología se debe a que loa ginecólogos se ocupan de los problemas relacionados a los órganos sexuales internos y externos de la mujer como mamas, vagina, vulva, útero y anexos. La relación, por lo tanto, va mucho más allá de las relaciones de la medicina general y otras especialidades.
Al igual que cualquier encuentro profesional, la hora de consulta ginecológica, está definida por una tarea de trabajo, es decir, por un objetivo común, que la paciente y el médico deben aclarar. La peculiaridad de esta situación de estudio se ve condicionada por los tocamientos físicos y acciones que de otro modo sólo están permitidos en una pareja sexual intima. De lados de la paciente, la vergüenza en esta situación de examen es de importancia considerable, pero también por parte de los médicos. El conocimiento de los límites personales y el modo de tratarlos es un importante requisito para poder respetar los límites de la vergüenza propia y los de la paciente (Neises u. Ploeger 2003).
La relación médico-paciente en ginecología, por lo tanto, incluye los siguientes aspectos:
● Expectativas de las pacientes
● Equilibrio entre cercanía y distancia
● Percepción de la tensión erótica
● Socialización como médicos
● Las cuestiones de género
En particular, se debe tener en cuenta la diferencia entre el encuentro con el (hombre) médico, en comparación con la (mujer) médico. En ningún otro lugar en la medicina, el sexo del médico tiene su significado como en ginecología.
No menos por esta razón, sino también por la frecuencia de enfermedades psicosomáticas, la formación continua de los médicos especialistas en Obstetricia y Ginecología incluye la atención básica psicosomática. Su objetivo es reforzar la capacidad del médico para hacer frente a una situación tan importante en la biografía del paciente. Especialmente, en esta formación continua deben tenerse en cuenta los modos de procesamiento de la experiencia específica de género de las mujeres.
5.- Enfermedades psicosomáticas
| ● Definición.”Los trastornos psicosomáticos en obstetricia se manifiesta en los órganos sexuales, asociados a la sexualidad, la reproducción y la identidad femenina. Las enfermedades psicosomáticas pueden, por ejemplo, resultar de enfermedades físicas o de los cambios psicológicos y sociales que ocurren en las etapas de la vida, como la pubertad, el embarazo, el parto, la lactancia y la menopausia; o bien, en respuesta a otros acontecimientos de la vida” (Neises u. Weidner 2009). |
Epidemiología
La prevalencia a lo largo de la vida, de trastornos psicógenos, en la población alemana es de aproximadamente 50% (Wittchen u. Jacobi 2005). Sobre la prevalencia enfermedades psicosomáticas en ginecología (en Alemania), sin embargo, se dispone de pocos datos. En las pacientes ginecológicas hospitalizadas puede esperarse que el 30% de las mujeres presentan síntomas psíquicos relevantes y síntomas físicos psicosomáticos (Weidner et al. 2004). En atención ambulatoria ginecológica, síntomas psicológicos se observan, incluso, en la mitad de las mujeres (Buekens et al. 1998).
Asignación de los síndromes
A continuación, se muestra, en los siguientes grupos, la amplia gama de síndromes psicosomáticos:
● trastornos somato-psíquicos
● causas psicológicas de enfermedades ginecológicas psicosomáticas
● causas psicosociales de enfermedades ginecológicas psicosomáticas
-- Trastornos somato-psíquicos.
Entre las causas somáticas de síntomas psicosomáticos en ginecología, cabe citar las alteraciones molestias psicológicas o incluso los trastornos psicosexuales que resultan de largos años de tratamientos frustrados para tener hijos.
Además, las consecuencias somato-psíquicas de una inadecuada investigación preoperatoria y el resultado de una alteración en el proceso de tratamientos quirúrgicos, como la histerectomía o anexectomía. Por último, están las reacciones psicológicas a las enfermedades cancerosas de órganos ginecológicos como de mama, vulva, vagina, útero y anexos.
-- Causas psicológicas de enfermedades ginecológicas psicosomáticas
Entre las causas psíquicas de enfermedades ginecológicas psicosomáticas cabe citar, generalmente, los conflictos intrapsíquicos como en el conflicto de ambivalencia en los temores sociales, pero también los conflictos de identidad, las crisis de individuación, los conflictos edípicos, los conflictos de autoestima y el conflicto de rol como mujer. Además, los conflictos sexuales y los conflictos interpersonales, por ejemplo, en el marco de una relación de pareja.
-- Causas psicosociales de enfermedades ginecológicas psicosomáticas
Entre las causas psicosociales de enfermedades ginecológicas psicosomáticas, cabe mencionar las presiones del entorno social de la mujer, que pueden estar asociadas con discriminación o devaluación. Especialmente importantes son los traumas sexuales en la biografía. En general las mujeres se ven afectadas por factores de estrés psicosocial, como la doble carga familiar y laboral, la situación de madre soltera, que a menudo están agobiados por la pobreza, los conflictos familiares y de pareja; el procesamiento de acontecimientos vitales y las transiciones de la vida que provocan tensión general (Neises y Weidner 2011).
Las enfermedades ginecológicas psicosomáticas incluyen los trastornos hemorrágicos, la amenorrea primaria y secundaria, el síndrome premenstrual y la dismenorrea, el flujo y la sensación de flujo y prurito, dolor pélvico crónico, ciertas formas de incontinencia urinaria, el síndrome del climaterio y trastornos sexuales funcionales.
Además, hay que mencionar las consecuencias somato-psíquica que suelen aparecer, como ansiedad y/o depresión, por ejemplo, tras un cáncer ginecológico. Los trastornos psicosomáticos y mentales, y los patrones de enfermedad se analizan detalladamente en los libros de texto de Stauber et al. (1999) sobre Obstetricia Psicosomática. Adicionalmente, Neises y Ditz (2000), conectan recomendaciones sobre la atención primaria psicosomática en las Guías de Obstetricia Psicosomática (Weidner et al. 2012)
Síntomas y trastornos psicosomáticos relacionados con la menstruación
Mitos y tabúes relacionados con la menstruación se remontan a la antigüedad. La menstruación ha sido y sigue siendo entendida como un símbolo de fertilidad o de destrucción. La interpretación del acontecimiento fisiológico menstrual está sujeto a influencias culturales y sociales, y entre otras cosas, por la imagen existente de ser mujer. Por supuesto, estas interacciones han evolucionado constantemente a través de los siglos pasados y todavía continua un cambio constante. Incluso hoy en día, la higiene femenina, tal como se transmiten en la publicidad, muestra que la menstruación se experimenta como algo impuro, que objetiva algo imperceptible (Hering u. Maierhof 2002).
Los siguientes son trastornos menstruales de la mujer fértil: la amenorrea secundaria, la dismenorrea y los síntomas premenstruales.
Amenorrea secundaria
La amenorrea secundaria es la funcional amenorrea hipotalámica más común (un tercio de los casos) (Meczekalski et al. 2008). En este trastorno, del sistema (eje) hipotálamo-hipofisario-gonadal está perturbado, lo que puede tener una variedad de causas. Comúnmente se encuentra amenorrea hipotalámica en mujeres con trastornos alimentarios, atletas femeninas y mujeres bajo un severo estrés psicosocial, por ejemplo, las reclusas (Allsworth et al. 2007, Pauli y Berga 2010). Las mujeres afectadas muestran un mayor grado de disfunción cognitiva y psiquiátrica como la depresión (Giles y Berga 1993).
En la perspectiva femenina de Beckermann (2000), la atención se centra en la competencia adaptativa, a saber, la amenorrea hipotalámica es una pausa funcional temporal del aparato reproductor, que no debe verse como una enfermedad, sino como un mecanismo de adaptación.
Esta actitud se refleja en la evaluación que las mujeres hacen sobre la ausencia de la menstruación. En una población danesa, cerca del 5% de las mujeres informaron haberla sufrido, entre los 15 y los 44 años, de al menos 3 meses de duración. Sólo un 40% de ellas había consultado a un médico.
-- Causas.
Los factores de estrés externos que desencadenan el mecanismo de adaptación de la amenorrea son menos evidentes en las mujeres jóvenes de hoy en día. Sin embargo, reflejan la confrontación con el entorno sociocultural. Dada la frecuencia de la amenorrea hipotalámica, es evidente considerar esta reacción corporal no como un "fallo individual", sino como un reflejo de normas y valores en el mundo de los adultos.
En un estudio comparativo de mujeres con amenorrea y aquellas con eumenorrea, se encontró que las primeras tenían más actitudes disfuncionales y estrategias de afrontamiento menos favorables para hacer frente a los problemas cotidianos (Giles y Berga 1993).
Como desencadenante frecuente de la amenorrea secundaria, se encuentra el estrés psicosocial y físico (Genazzani et al. 2006), así como la desnutrición, bajo peso, malnutrición y exceso de entrenamiento físico (Wilson et al. 2005). Las tensiones mencionadas también pueden contribuir a la aparición prematura de la menopausia (Barsom et al. 2004).
-- Base endocrinológica.
En este sentido, se tiene en claro que, en la amenorrea hipotalámica, el generador de impulsos de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) se ha inhibido. Este generador de impulsos determina la secreción fásica y sincrónica de GnRH. Una serie de hormonas y de neurotransmisores tienen una influencia inhibidora, especialmente los opiáceos endógenos, así como antagonistas de los opiáceos y la hormona liberadora de corticotropina (CRH). Muchos de los problemas físicos y psicológicos pueden asociarse a un aumento de la CRH y un eje de estrés activado. Como consecuencia, otros neurotransmisores como la serotonina y los opiáceos también están alterados.
| Nota Se puede concluir que la amenorrea de corta duración no es un trastorno, sino la capacidad de priorizar las funciones vitales y renunciar temporalmente a las funciones reproductivas, de menor importancia. De forma análoga a esta comprensión, la amenorrea hipotalámica también se llamaba, anteriormente, “amenorrea de emergencia”, en el contexto de experiencias traumáticas como la guerra y la huida (Beckermann 2000). |
Dismenorrea
-- Causas y factores que influyen.
Un alto nivel de estrés es un factor de riesgo para la dismenorrea (Woods et al.1998). Teniendo en cuenta los fundamentos psicosomáticos de la dismenorrea, la atribución de la experiencia menstrual juega un papel importante (-- Fig. 3.10).
En un estudio realizado en las regiones de América, con hombres y mujeres de diferentes edades, se encontró que la menstruación se asocia con malestar, irritabilidad, cambios de humor y problemas de comunicación. (Brooks Gunn u. Rublo 1982). Por otro lado, la experiencia de menstruación para muchas mujeres (46%) no las limita en su trabajo ni en su vida privada. Considerando, incluso que, aproximadamente, el 22% de todas las mujeres sufren una fuerte carga de estrés.
En la adolescencia, como se describe un estudio de Kolip (1994) el 40% de las mujeres padecen síntomas de dismenorrea; pero esto no predice como se experimentará la menstruación en la edad adulta.
Figura 1.- Posibles determinantes de la experiencia menstrual y cambios subjetivos observados durante el ciclo (Beckerman 2000).
En la experiencia de la menstruación tienen importancia las actitudes socioculturales y las tradiciones de la familia al respecto (Hertz u. Moliński 1986). Mientras que en los años ochenta, como causa se consideraba un problema narcisista a nivel personal, y los síntomas como un correlato de protesta: en los años noventa se encontraron otros factores psicológicos desencadenantes, como tensiones laborales y de pareja (Neises 2003).
-- Bases endocrinológicas.
Son muy controversiales. Por un lado, se ha detectado un aumento de la concentración de prostaglandinas en la sangre menstrual, por el otro, se han detectado presiones de base aumentadas en el miometrio y picos más prolongados con isquemia asociada. En las mujeres con dismenorrea primaria se han observado niveles muy elevados de vasopresina, lo que provoca reacciones similares a los de la oxitocina, la cual conduce a contracciones uterinas. No se han podido confirmar los cambios postulados sobre las concentraciones de estrógeno y progesterona.
Trastornos premenstruales
--. Síndrome Premenstrual.
Los síntomas premenstruales severos pueden tener un significativo impacto negativo en la vida social y profesional de las mujeres afectadas (Chawla et al., 2002, Borenstein et al. 2007), sin embargo, los datos epidemiológicos, fluctuar considerablemente. Por un lado, se afirma que el 50% de las mujeres sufren cambios premenstruales, y que el 75% de todas las mujeres experimentan cambios psicológicos antes de la menstruación. El síndrome premenstrual (SPM) con síntomas psicológicos como irritabilidad, labilidad emocional, diversos síntomas físicos y necesidad clínica de tratamiento, se observa en más del 20% de las mujeres (Wittchen et al. 2002). Además, la magnitud de la exposición a los síntomas del síndrome premenstrual es muy variable intraindividualmente (Potter et al. 2009).
-- Trastorno disfórico premenstrual.
Aplicando los criterios del DSM-V para el Trastorno disfórico premenstrual (TDPM) esto sólo afecta del 3 al 8% de todas las mujeres. En una investigación de Rohde y Klemme (2002) se pudo confirmar que en cerca de tres cuartas partes de todas las mujeres, hay cambios de humor premenstruales, pero sólo el 3-4% cumplen los criterios mencionados.
Los cambios leves en la sensibilidad (humor) premenstrual (sin significación clínica) pueden ser una consecuencia fisiológica de los cambios en el ciclo hormonal. Cuando los síntomas son pronunciados debe asumirse una génesis multifactorial, que implica factores psico-endocrinológicos, psicosociales, biológicos y genéticos, y de la personalidad. Relevancia significativa se atribuye al sistema neurotransmisor cerebral, en particular, el sistema de la serotonina, en caso de vulnerabilidad individual. Estos incluyen trastornos afectivos en la propia historia personal o familiar.
-- Síntomas.
Los síntomas se pueden dividir en un continuo que se representa en la Figura 2; hay una frecuencia decreciente. La expresión de un trastorno disfórico premenstrual incluye una constelación de síntomas específicos, de acuerdo a los criterios del DSM-V. Según Beckermann (2000) hay que tener en cuenta que los diversos síntomas del síndrome premenstrual pueden tener orígenes psico-endocrinológicos heterogéneos. Se considera que cada ciclo NO es el mismo, en la misma mujer, ni se conocen los cambios endocrinos y psicológicos ni sus interacciones a lo largo de los ciclos, en mujeres conocidas con estas quejas. Esto plantea problemas a la hora de definir un grupo control. Incluso, también debería incluirse un grupo control SIN ciclos (hombres y mujeres posmenopáusicas) para así poder analizar el papel de la tradición cultural e histórica en la atribución (significados) de los ciclos.
--. La anamnesis. La terapia.
En la anamnesis es importante distinguir entre el SPM y la exacerbación premenstrual por una enfermedad psiquiátrica, utilizando, por ejemplo, un registro (Diario) de varios ciclos (Yonkers et al., 2008). Los ISRS son de primera elección en caso de marcados síntomas psicológicos (Steiner et al., 2006). La eficacia de la psicoterapia cognitivo-conductual se ha demostrado (Hunter et al., 2002).
El dolor pélvico crónico
Se estima que entre el 60 al 80% de los pacientes con el dolor pélvico crónico, cumplen los criterios para el diagnóstico de Trastorno de dolor Somatomorfo. También es posible que el dolor abdominal inferior sea el correlato somático de una enfermedad depresiva. De acuerdo con los estudios demográficos parece que no hay relación alguna con la edad, la raza o afiliación étnica, estado civil o empleo. Experiencia de violencia física y sexual y la violencia doméstica, sin duda son un factor de riesgo, pero no están necesariamente asociado con el dolor pélvico crónico (Coker et al., 2000, Mark et al. 2008).
-- Concepto de terapia multimodal.
El tratamiento del dolor pélvico crónico requiere una estrategia terapéutica individualizada. En un enfoque multimodal deben incluirse varios enfoques terapéuticos. El principal responsable del tratamiento establece una relación médico-paciente a largo plazo, fiable y duradera, que debe considerarse como un requisito previo para el éxito terapéutico.
Se supone que un tratamiento puramente somático se apoya en la convicción de los pacientes de que los síntomas tienen causas puramente somáticas, lo que dificulta la aplicación de tratamientos psicosomáticos (Greimel 1999).
El diagnóstico y el tratamiento están integrados en la Relación Médico-Paciente. Para ello la inclusión del Modelo bio-psico-social constituye la base de una actitud terapéutica en la práctica médica (terapia de conversación, terapia quirúrgica, farmacológica). Hay que aclarar en qué medida el dolor están influidos por factores psicológicos o si existe una comorbilidad psíquica. Si el médico de cabecera es referido a un centro especializado, se debe tener en cuenta su participación en la planificación del tratamiento y en los tratamientos posteriores.
En un enfoque de terapia multidisciplinar que incluye factores psicosomáticos se han mostrado mejoras terapéuticas estadísticamente significativas (Peters et al. 1991). Las mujeres con dolor pélvico crónico también muestran cambios en su imagen corporal (Haugstad 2006).
Para el tratamiento quirúrgico, la laparoscopia es recomendada como una herramienta terapéutica de elección, aunque debe tenerse en cuenta la escasez de datos sobre medidas definidas. En caso de repetidas intervenciones laparoscópicas, se requiere una evaluación particularmente crítica.
-- El proceso de curación.
Para todos los involucrados, el tratamiento representa un reto importante en cuanto a la gestión del tiempo y hacer frente a los reveses y frustraciones. Los sentimientos emocionales desencadenados, a menudo inconscientes, pueden afectar seriamente la relación médico-paciente y en el caso extremo, ocurren desde diagnósticos y tratamientos injustificados, hasta intervenciones invasivas negligentes.
| Nota Especial atención debe prestarse a este respecto, al fenómeno de la contratransferencia y los errores de tratamiento que puede causar. Una guía sobre cómo proceder en el diagnóstico y el tratamiento, lo proporciona el DGPFG para el dolor pélvico crónico de la mujer (2009 AWMF). |
6.- Relación psicoterapéutica médico-paciente
Cuando, en el marco de una terapia psicosomática integrada, se adopta una actitud psicosomática, como se ha referido anteriormente, a continuación, se aplican las reglas de una relación psicoterapéutica, por ejemplo, con respecto a la neutralidad y la autenticidad selectiva (-- Cap. 4,2) que también aplica para el médico en general. Es decir, en el trato con el paciente somático, las quejas de los pacientes sobre los médicos en general, incluidos en el campo de la ginecología, suelen estar motivadas por lo común, por los sentimientos contra transferenciales por parte de los médicos (-- Cap. 5.5).
Estas reacciones negativas por parte de los médicos, provocadas por los pacientes, a menudo conducen no solo a respuestas negativas o desvalorizadoras hacia el paciente, sino también a etiquetas descalificadoras en el dialogo intercolegial. Esta actitud contradice una actitud psicosomática- psicoterapéutica básica. Los médicos que actúan así son cerrados o rechazan el modo de ver y actuar psicosomático. La referencia de los pacientes a psicoterapia es más bien un deseo de deshacerse de una paciente, que se considera una molestia.
7.- Psicoterapias en ginecología.
La psicoterapia en el marco de la medicina de la Mujer (gineco obstetricia), se refiere tanto al tratamiento psíquico de enfermedades físicas graves, como a trastornos puramente funcionales, es decir, psicógenos y no orgánicos; que son el resultado de una aberración neurótica y que se manifiestan como trastornos somatomorfos, es decir, trastornos mentales manifestados en el cuerpo.
El tratamiento de trastornos funcionales en ginecología y obstetricia no incluye una forma específica de psicoterapia. Los métodos son procedimientos psicodinámicos (Psicoterapia Profunda y Analítica) o procedimientos de la terapia de comportamiento. Por otra parte, se utilizan métodos psicoeducativos y de apoyo, p.e. en el contexto de acompañamiento psicoterapéutico de los pacientes con cáncer, o en tratamientos de fertilización in vitro repetidamente infructuosos.
Las recomendaciones psicoterapéuticas en los pacientes con dolor crónico, p.e. en la dismenorrea, incluyen: programas de grupos específicos para el dolor, ejercicios de relajación profunda y de visualización, en términos de un viaje de fantasía en el cuerpo. Además, en las sesiones de grupo se hace hincapié en la atribución y una mayor capacidad de control del estrés y de las cargas que aumentan el dolor. La aceptación de los aspectos positivos de la menstruación, pueden aumentar durante el curso. Por lo tanto, el programa específico para el dolor de Berninger- Pastor y Larbig (1996) ha demostrado ser superior a un enfoque orientado a problemas.
En situaciones de tensión -estrés – especiales y en el contexto de una intervención en crisis, todos los procedimientos antes mencionados podrán aplicarse. En el entorno es posible hablar en solitario, en pareja y en familia con un específico enfoque sistémico. Tanto en el tratamiento ambulatorio o con pacientes hospitalizados, se aplican adicionalmente técnicas de relajación y sugestivas, así como técnicas al cuerpo, terapia artística e imaginativa, psicodrama y la terapia sexual (Neises 2005).
La iniciación o inclusión en una psicoterapia sólo puede tener éxito si la paciente está dispuesta a ello y el médico que la atiende, recomienda el tratamiento psicoterapéutico. Sin esta motivación básica no puede darse a una reunión inicial.
Con cierta frecuencia, la fase de la motivación no es sino un acompañamiento más largo, que debe ser asumido por el ginecólogo tratante, lo que supone una gran exigencia de competencias (habilidades) en el marco de la atención primaria psicosomática. En esta medicina integral psicosomática de la mujer, se tiene por objeto desarrollar una actitud que, en sus diversas facetas, se asocian la confianza y el compromiso de la paciente, con la empatía y las habilidades del médico.
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