Autor: Anna Buchheim
7.1 Antecedentes
La teoría del Apego fue descrita exhaustivamente por Bowlby (1969, 1973, 1980) y, a través del comportamiento o la narrativa, proporciona un acceso objetivable a las representaciones internas.
Definición
El Apego se entiende como una relación emocional duradera con personas de confianza o figuras de Apego, que ofrecen protección y apoyo, y representa una condición concreta para el desarrollo de la salud mental y la confianza en uno mismo (autoestima).
Modelos internos de trabajo del Apego
Los modelos internos de trabajo (Internal Working Models – IWM) del Apego, se consideran estructuras organizativas que influyen en la atención, la memoria y las acciones, y más tarde también en el lenguaje, y que surgen inicialmente a partir de las experiencias en la interacción con las figuras de Apego.
El modelo interno de trabajo seguro refleja la capacidad de integridad emocional y coherencia, de modo que la persona puede percibir los sentimientos positivos y negativos, evaluarlos de manera realista, comunicarlos y actuar en de manera adecuada y acorde con la realidad.
Un modelo de trabajo inseguro no permite una evaluación adecuada de la realidad y conduce a una restricción de la percepción y la integración de los sentimientos. La comunicación y la acción basadas en la realidad se ven dificultadas (Grossmann et al., 1988).
El diagnóstico del Apego se utiliza con éxito en diferentes entornos / contextos:
— para registrar estilos de Apego, o representaciones de Apego, en diferentes grupos de edad: en la infancia, la adolescencia y la edad adulta (véase Bakermans-Kranenburg & van IJzendoorn, 2009), tanto en el contexto transgeneracional (Buchheim et al., 2022), como en la investigación clínica (Strauß et al. 2002, Buchheim, 2018)
— para su uso en el diagnóstico psicodinámico de la primera entrevista (por ejemplo, Buchheim & Kächele, 2002)
— para la medición de los cambios estructurales durante los tratamientos psicoterapéuticos (por ejemplo, Levy et al., 2006; Taylor et al., 2015; Hörz-Sagstetter et al., 2016; Buchheim et al., 2017a; Diamond et al., 2023)
— para predecir el éxito del tratamiento en relación con la alianza terapéutica (Strauss, 2011; Petrowski et al., 2012)
— en la investigación neurobiológica básica para el estudio de correlatos neuronales en personas sanas y grupos clínicos (Buchheim, 2016b; Buchheim et al., 2017a)
Diagnósticos tradicionales del Apego
En la investigación clínica sobre el Apego, existen dos corrientes principales para su diagnóstico:
-La primera corriente se encuentra en la Psicología clínica del Desarrollo, en cuyo contexto se desarrollaron la Entrevista de Apego en Adultos (Adult Attachment Interview- AAI) (George et al., 1985; Main & Goldwyn, 1985-1998) y el Sistema de Imágenes Proyectivas de Apego para Adultos (Adult Attachment Projective Picture System- AAP) (George et al., 1999; George y West, 2012), que son adecuados para captar de forma válida y fiable aspectos más bien inconscientes y estructurales de la organización del Apego.
-La segunda línea se encuentra en la Psicología social y de la Personalidad, con la investigación sobre la soledad y las relaciones de pareja. En este campo predominan los métodos de cuestionarios, con una gran variedad de instrumentos de autoevaluación, bien validados, para registrar las características y estilos de Apego, por ejemplo, la Escala de Apego Adulto o el Inventario de Experiencias en Relaciones Cercanas / Íntimas, que operacionalizan el comportamiento y la experiencia conscientes de las relaciones íntimas (véanse los detalles en Ravitz et al., 2010; Höger, 2002).
Importante
La mayoría de los cuestionarios de autoevaluación clasifican los denominados estilos de Apego seguros, ansiosos y evasivos/ evitativos. Existe una gran cantidad de estudios al respecto. Por el contrario, los instrumentos de evaluación externa (como el AAI y el AAP) acentúan las representaciones lingüísticas de las experiencias de Apego más inconscientes y clasifican las representaciones de Apego seguras, inseguras-distantes, inseguras-enredadas, así como traumas no procesados.
Distinguen entre los llamados «organizados» (temas potencialmente amenazantes, como las pérdidas, los abusos, las amenazas, etc., que se contienen internamente) y los «desorganizados» (traumas no procesados, es decir, material traumático como pérdidas, agresiones, amenazas, etc., que no pueden ser reorganizados representativamente), que no se incluyen en la evaluación de los estilos de Apego, basada en cuestionarios, pero que constituyen una distinción clínicamente relevante.
En el caso clínico presentado en la sección 7.2, nuestro diagnóstico de Apego durante un tratamiento psicoanalítico se centró en los métodos de entrevista (AAI y AAP) para evaluar los cambios estructurales en el procesamiento de las experiencias traumáticas de Apego. Estos se esbozarán brevemente en función de su enfoque de evaluación.
7.2 Enfoques e instrumentos diagnósticos
Entrevista de Apego en adultos. La Entrevista de Apego en Adultos (AAI; George et al., 1985) fue el primer método, fundamentado teóricamente en el Apego, fiable y válido, para evaluar las representaciones del Apego en adultos. La AAI es una entrevista clínica semiestructurada con 18 preguntas sobre la relación con los padres, durante la infancia y la adolescencia, sobre separaciones, pérdidas y posibles experiencias de abuso durante ese periodo, y sobre las experiencias actuales con las personas de Apego y su influencia en el desarrollo de la personalidad. El instrumento proporciona una imagen completa de las representaciones mentales del Apego adultos (modelo de trabajo interno), basada principalmente en la evaluación de la coherencia de los relatos y otras características relevantes para el Apego (Main y Goldwyn, 1996). Se clasifican cuatro representaciones de Apego diferentes (tabla 24.1).
Tabla 7.1 Representaciones de Apego Adulto, registradas con la Entrevista de Apego en Adultos (George et al., 1985; Main & Goldwyn, 1996)
Escala de Funcionamiento Reflexivo. En la etiopatogenia de diversos cuadros clínicos, la alteración de la capacidad de mentalización ocupa un lugar importante. Mentalizar significa la capacidad de involucrarse en los estados internos «mentales» (pensamientos, sentimientos, deseos, necesidades, creencias) propios y ajenos, comprenderlos y poder reflexionar sobre ellos (véase el capítulo 7).
La Escala de Funcionamiento Reflexivo (Reflective Functioning Scale, Fonagy et al., 1998b) evalúa sobre la base de las transcripciones de las AAI y clasifica las declaraciones de los sujetos entrevistados en una escala de 11 niveles, desde «antirreflexivo» hasta «excepcionalmente reflexivo». Una mayor capacidad de reflexión suele estar relacionada con una representación coherente de las diferentes experiencias de Apego en la Entrevista de Apego en Adultos (Adult Attachment Interview).
Sistema de imágenes proyectivas de Apego Adulto. La presentación de imágenes relevantes para el Apego y la narración de historias sobre estas escenas, desempeñan desde hace tiempo, un papel central en el diagnóstico del Apego, especialmente en los niños.
Con el Sistema de imágenes proyectivas de Apego Adulto (AAP), George et al. (1999) desarrollaron un método de entrevista fiable y válido para registrar las representaciones de Apego en adolescentes y adultos. El tiempo necesario, la transcripción y el proceso de clasificación se reducen considerablemente en comparación con el AAI.
El conjunto AAP (George y West, 2012) consta de siete escenas monádicas o diádicas relevantes para el Apego (por ejemplo, soledad, enfermedad, separación, estar solo y amenaza o pérdida). Se instruye al sujeto para que cuente una historia sobre cada una de las imágenes AAP con los siguientes elementos: cómo surgió esta escena, qué piensan o sienten las personas y cómo podría continuar la historia.
Figura 7.1 Imágenes del conjunto AAP (George y West, 2012)
Las narrativas de las siete imágenes relevantes para el Apego (véase la figura 24.1) se transcriben literalmente y se evalúan según criterios establecidos (George y West, 2012) y la entrevista completa se asigna a una de las cuatro representaciones de Apego. El proceso de evaluación se divide en tres áreas: discurso (experiencia personal), contenido (autoeficacia, necesidad de relación, sincronización) y defensa (desactivación del Apego, ambivalencia, manejo de la amenaza).
Tabla 7.2 Representaciones de Apego de adultos, registradas con el Adult Attachment Projective Picture System (George et al., 1999; George & West, 2012)
En la investigación sobre psicoterapia hay numerosos estudios que demuestran que los estilos de Apego, así como las representaciones de Apego inseguras o desorganizadas pueden mejorarse significativamente mediante la psicoterapia (por ejemplo, Buchheim et al., 2012, 2017; Hörz-Sagstetter et al., 2016). El siguiente caso práctico ilustra este punto.
Caso práctico
El caso individual se estudió en el marco del proyecto de investigación sobre Apegos y sus efectos de Múnich con numerosos instrumentos de encuesta, procedentes de la investigación sobre apego y psicoterapia (Hörz-Sagstetter et al., 2016).
La Sra. A. tenía unos 40 años cuando comenzó la terapia, tenía el título de secundaria y estaba en paro / desempleada. Comenzó la terapia hospitalaria tras un intento de suicidio y expresó su deseo de poder desarrollar un mayor control de sus impulsos y una mayor capacidad de previsión para poder reaccionar de forma más adecuada a la realidad. Se establecieron cinco diagnósticos principales según la CIE-10: abuso de alcohol (F10.1), trastorno depresivo recurrente (F33.2), distimia (F34.1), trastorno de somatización (F45.0), TEPT de por vida (F43.1). La psicoterapia analítica de la paciente comprendió un total de 360 horas con una frecuencia semanal de tres horas, en posición acostada y el período desde el final de la terapia hasta la catamnesis (seguimiento) fue de 14 meses.
La evaluación del diagnóstico de Apego fue realizada por evaluadores certificados sobre la base de transcripciones que estaban cegadas. Al inicio de la terapia, la paciente recibió en la AAI la clasificación de «trauma no superado» (U) y la clasificación de «inseguro-enredado» (E).
En la AAP también se clasificó como «trauma no procesado» (U). La capacidad de mentalización (RF) se clasificó como ligeramente por debajo de la media.
La descripción incoherente de la paciente sobre los abusos sexuales por parte de una persona cercana, las experiencias de violencia grave por parte de su madre, con fuertes repercusiones en el nivel conductual de su desarrollo («Sí, tengo pesadillas … estoy empapada en sudor, eh, y tengo que cambiarme de ropa por la noche… no puedo dormir por la noche…») y los graves problemas en sus relaciones actuales, condujeron a la clasificación U en el AAI. El enojo con la madre, mencionado en varias ocasiones en el presente, llevó a la evaluación de una representación de Apego insegura y enredada.
En el AAP, en la narrativa de la imagen «Cementerio», según las reglas de evaluación del AAP, se clasificó un «trauma no procesado». En esta historia se narra una situación de indefensión /impotencia que, desde el punto de vista de la teoría del Apego, no pudo integrarse. La paciente describe primero a un hombre que habla con los muertos y difumina los límites entre los vivos y los muertos: «Te da una sensación muy angustiosa y al hombre de la imagen le pasa algo parecido. No sabes qué decir cuando estás delante de su tumba y si debes decir algo o si esa persona está viva, aunque quizá solo queden sus huesos, pero hay gente que puede hacerlo, hablar con los muertos».
En la imagen de la entrevista «Esquina» se describen escenas violentas que también aparecieron en el AAI en relación con preguntas sobre amenazas hacia la paciente: «Defensa, como empujada contra la pared… Ira, enfado de la madre o del padre… eso no es un castigo, es una tortura… no se puede devolver el golpe».
Tras 240 horas de tratamiento, la paciente cambió hacia una representación de Apego segura (F) con partes aún enredadas. Existía una mayor coherencia en la descripción verbal, menos enfado y una descripción al menos medianamente integrada de las experiencias traumáticas (por ejemplo, «Sin duda, durante mucho tiempo fui incapaz de mantener una relación… Así que, probablemente, no le contaría (a mi hijo) nada de mi pasado, siempre intentaría transmitirle que, pase lo que pase, no tiene por qué tener miedo, que puede acudir a mí y decirme todo lo que le preocupe»).
Tras 240 horas de psicoterapia analítica, la paciente mostró una capacidad de reflexión media. En el AAP no se observaron indicios de un duelo no procesado, las narrativas mostraban procesos mentales de pensamiento y capacidad de acción, en situaciones relevantes para el apego: «Él (el hombre) sigue pensando en el tiempo que pasaron juntos, uno reflexiona (se retira un poco) … piensa en los padres que tuvo. Y luego vuelve a su nueva vida…
En el seguimiento 14 meses, después del final de la terapia, la clasificación de una representación de Apego segura se mantuvo estable, tanto en el AAI como en el AAP (para más detalles, véase Hörz-Sagstetter et al., 2016).
La utilidad clínica (beneficio) de una representación de Apego mejorada (de desorganizada a organizada o segura) radica en que un cambio en el manejo representacional de experiencias de Apego tempranas, inseguras o traumáticas, en forma de una mayor capacidad de integración de aspectos positivos y negativos, se acompaña de una mayor flexibilidad interna para reconsiderar estas experiencias y situarlas de forma reflexiva en un panorama general. Con la ayuda de la relación terapéutica, es posible trabajar en la transferencia las representaciones escindidas de otras personas de Apego importantes, y modificarlas hacia una mayor capacidad de integración.
7.3 Investigación
En los últimos 25 años se han publicado más de 200 estudios con el AAI en todo el mundo y se han realizado más de 10,500 entrevistas. En resumen, a partir de un metaanálisis (Bakermans-Kranenburg y van IJzendoorn, 2009) se puede afirmar lo siguiente:
En las muestras clínicas (n = 1956), el 73 % presenta representaciones de Apego inseguras, de las cuales el 43 % de los pacientes examinados mostraban traumas no procesados. Por el contrario, entre los sujetos sanos (n = 748), el 58 % se clasificó como seguro.
Las AAI muestran con frecuencia pérdidas o traumas no procesados, especialmente en el trastorno límite de la personalidad (véase también Buchheim, 2011, Buchheim y Diamond, 2018). Con el AAP validado en el AAI (George y West, 2012), existe además la posibilidad de determinar /identificar, mediante análisis de contenido diferenciados de narrativas desorganizadas en cuanto al Apego, otras características de Apego teóricamente relevantes que no se examinan con el AAI (por ejemplo, Buchheim et al., 2008; Juen et al., 2013, Gander et al., 2018). Los enfoques más recientes se centran en las relaciones entre el Apego y la mentalización con el Modelo alternativo de Trastorno de la Personalidad del DSM-5 (Maerz et al., 2022).
Un gran número de estudios se centran en la investigación en neurociencia sobre el Apego con el fin de mapear las correlaciones neuronales de los procesos sociales y emocionales, entre ellas el uso de diversos cuestionarios sobre el Apego, fotos de personas relevantes para el Apego y entrevistas (resumen en Buchheim, 2016b; Buchheim et al., 2017a, 2022).
En la investigación experimental, el conjunto de imágenes AAP demostró ser muy adecuado y desarrollamos diversos paradigmas de Apego para medir las correlaciones neuronales del Apego, tanto con ayuda de la resonancia magnética funcional (fMRT) (por ejemplo, Buchheim et al., 2008, 2016b; Labek et al., 2016), como con parámetros neuroendocrinos o biométricos (oxitocina, cortisol, frecuencia cardíaca, presión arterial, tiempos de reacción) (Buchheim et al., 2009; Jobst et al., 2016; Balint et al., 2016, Karabatsiakis et al. 2022).
En el estudio Hanse de Neuro-Psicoanálisis, por ejemplo, utilizamos el AAP como paradigma individualizado para investigar el éxito terapéutico de un tratamiento psicoanalítico en un contexto neurobiológico (Buchheim et al., 2012, 2018).
7.4 Recomendaciones para la práctica
El uso del diagnóstico del Apego, en particular las entrevistas, ha demostrado ser muy adecuado tanto en el proceso de la primera entrevista psicodinámica, como para evaluar los cambios estructurales, durante las psicoterapias en la adolescencia y la edad adulta.
Importante
De manera similar a la entrevista estructural de Kernberg (1981), que trabaja con la aclaración, la confrontación y la interpretación (véase el cap. 23), en el AAI la especificación o concretización de la técnica de interrogatorio es adecuada para inducir una cierta excitación emocional, con el fin de captar tanto la disposición a cooperar, como el grado de capacidad de integración, en relación con el tema del Apego. La neutralidad y la reserva del entrevistador en el diagnóstico del Apego sirven, por tanto, para hacer visibles los procesos de defensa y los recursos. La AAP, en particular, es clínicamente adecuado para evaluar la representación de la autoeficacia, la capacidad de acción y la sincronización en sujetos participantes y pacientes, en situaciones relevantes para el Apego; y para utilizarlo de forma económica y válida, junto con otros instrumentos estructurales, en el diagnóstico orientado a trastornos y la planificación terapéutica (véase el resumen en Buchheim, 2016a; Buchheim y Gander, 2023).
Las dificultades /escollos radican en la realización incorrecta del diagnóstico del Apego en relación con la evaluación fiable de las representaciones del Apego, en particular para evaluar los traumas de Apego no procesados. En la supervisión, probablemente sea útil ser consciente de las propias representaciones de Apego, ya que los estudios terapéuticos muestran que los patrones de Apego complementarios pueden ser útiles para el resultado de los pacientes (por ejemplo, Petrowski et al., 2012).
En las profesiones de ayuda, la evaluación del Apego (AAP) ya ha demostrado ser una valiosa herramienta de retroalimentación, para que los colegas que, por ejemplo, trabajan con padres o adolescentes traumatizados, sean más conscientes de sus propias experiencias potencialmente inseguras en materia de Apego (por ejemplo, Suess et al., 2015).
Preguntas frecuentes
¿Qué aspectos del diagnóstico del Apego son especialmente característicos de la psicoterapia psicodinámica?
En el diagnóstico del Apego, las entrevistas para registrar las representaciones del Apego han demostrado ser especialmente útiles, ya que reflejan aspectos relevantes del cambio a través de la psicoterapia psicodinámica, como la representación lingüística integrada y coherente de experiencias y relaciones, así como la capacidad de mentalización.
¿En qué se diferencian los criterios de evaluación de los patrones de Apego, según los métodos de entrevista y los cuestionarios de autoevaluación?
La diferencia decisiva radica en que los instrumentos de autoevaluación, como los cuestionarios para registrar los estilos de Apego (seguro, ansioso y evasivo) operacionalizan el comportamiento y la experiencia conscientes de las relaciones cercanas; mientras que los instrumentos de evaluación externa, como las entrevistas, tienden a registrar y clasificar representaciones lingüísticas más inconscientes de experiencias de Apego (como el AAI y el AAP) (seguro, inseguro-distante, inseguro-enredado/ ambivalente y traumas no procesados) y diferencian entre los denominados patrones «organizados» (los aspectos traumáticos potencialmente amenazantes pueden contenerse) y «desorganizados» (el material traumático como pérdidas, agresiones, amenazas, etc. no pueden reorganizarse) como característica distintiva clínicamente relevante.
Bibliografia
–Bowlby, J. (1969). Attachment and Loss. Vol. 1: Attachment. New York: Basic Books.
–Buchheim, A. (2016). Bindung und Exploration: Ihre Bedeutung im klinischen und Psychotherapeutischen Kontext. Stuttgart: Kohlhammer.
–Buchheim, A. (2018). Bindungsforschung und Psychodynamische Psychotherapie. Göttingen: Vandenhoeck & Ruprecht.
–Buchheim, A. & Gander, M. (2023) Die Relevanz bindungsbezogener Aspekte für die Psychotherapie bei Persönlichkeitsstörungen. PTT – Persönlichkeitsstörungen, 27 (1), S. 69–90.
–Buchheim, A. & George, C. (2012). Das Adult Attachment Interview (AAI) und das Adult Attachment Projective Picture System (AAP). In S. Doering & S. Hörz (Hrsg.), Handbuch der Strukturdiagnostik (S. 182–218). Stuttgart: Schattauer.
–George, C. & West, M. (2012). The Adult Attachment Projective Picture System. New York: Guilford Press.
–George, C., Kaplan, N. & Main, M. (1985). The Adult Attachment Interview. Unpublished Manuscript. Berkeley: University of California.
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