Autor: Claudia Oberbracht

18.1 Antecedentes

Las opiniones sobre los objetivos terapéuticos son tan variadas como las experiencias clínicas de los terapeutas, los deseos personales de los pacientes, las exigencias de la sociedad y las diferentes escuelas analíticas, marcadas por el espíritu de la época. Por lo tanto, los objetivos terapéuticos son un punto culminante en el que confluyen los diversos intereses y puntos de vista. Por ello, Cooper, en el prólogo de la obra de referencia de Sandler y Dreher (1996), cuyo título se inspira en la pregunta de Freud, «¿Qué quieren los analistas?», llega a la conclusión de que los objetivos terapéuticos son el «núcleo» (p. 11) de la historia psicoanalítica. Señala que, dada la desconcertante diversidad y las suposiciones básicas implícitas que rodean esta cuestión, se necesita «valentía» (p. 9) para escribir sobre ella. Desde esta perspectiva, no es de extrañar que se hayan publicado pocos trabajos que traten explícitamente los objetivos de la terapia psicodinámica (Dreher & Sandler, 1997). El análisis de este aspecto revela que en la literatura no solo se pueden encontrar objetivos terapéuticos muy diferentes, e incluso contradictorios, sino también que ha habido y sigue habiendo una lucha incansable por encontrar los objetivos correctos

Importante

El terapeuta que piensa y actúa de forma psicodinámica, durante su trabajo, constantemente se encuentra en un campo de tensión entre objetivos dialécticos y las actitudes que estos conllevan. Por un lado, es importante que, a pesar de todos los errores o desvaríos del proceso, se mantenga firme y con visión de futuro en los objetivos y, por otro lado, se entregue con flexibilidad a una actividad sin rumbo fijo.

Mientras que una actitud ofrece al terapeuta y al paciente una orientación en la maraña de la diversidad de materiales, la otra actitud prepara el terreno para el surgimiento de algo nuevo. A lo largo del tiempo del tratamiento y, a menudo también dentro de una sesión, se exige a los terapeutas que utilicen sus funciones del Yo para fijarse objetivos de forma flexible y sintética, distanciarse de ellos, vagar sin rumbo, replantearse (reconceptualizar) los objetivos para luego volver a distanciarse de ellos, porque se han alcanzado o descartado. Freud (1937) describe este proceso interno como el «oscilar» (balanceo) de los esfuerzos terapéuticos (p. 83).

El concepto de «objetivo terapéutico» en el contexto de la terapia psicoanalítica

Desde siempre, los filósofos y las personas se han preocupado por la cuestión de cómo llevar una vida satisfactoria / exitosa (Precht, 2015). También siempre se ha tratado de la cuestión de cómo alcanzar tanto el bienestar físico, como el bienestar mental. Al comienzo de la historia del método terapéutico psicodinámico, su fundador no tenía ninguna duda de que el objetivo del tratamiento terapéutico era la curación del paciente. Sin embargo, al mismo tiempo era consciente de que la curación no podía alcanzarse por completo. Por esta razón, formuló el modesto, y a menudo citado, objetivo de querer transformar «la miseria histérica en simple desgracia» (Freud, 1895, p. 312). Con esta formulación incluye, implícitamente, la consideración de que «en el plan de la creación» (1930, p. 434) no está previsto, para el ser humano, una felicidad duradera ni la liberación del dolor.

Importante

Por lo tanto, Freud no establece objetivos terapéuticos esquemáticos, sino que considera importante un aumento (la ganancia) de las posibilidades internas, en la terapia. La adquisición de habilidades, en el sentido de una reorganización de la personalidad, se denomina generalmente reestructuración. Este proceso tiene lugar en lo más profundo de una persona y tiene un carácter duradero. Si tiene éxito, la persona contará en el futuro con un repertorio de capacidades que le permitirá afrontar de la mejor manera posible las exigencias de la vida, y configurar su existencia de forma autónoma y responsable, de acuerdo con sus aptitudes y predilecciones (tendencias) (Rudolf, 2010), sin chocar con los demás, con demasiada frecuencia, durante este proceso. Por lo tanto, la reestructuración tiene un estatus universal y es también el objetivo terapéutico en el que, por regla general, todos los terapeutas que trabajan con la psicodinámica pueden ponerse de acuerdo.

Tras la emigración de los analistas a diferentes países como consecuencia de la Segunda Guerra Mundial, surgieron diferentes grupos y escuelas analíticas, cada uno con diversos enfoques en la concepción de sus objetivos terapéuticos (fig. 18.1).

Figura 18.1 Objetivos del proceso y Resultados de las diferentes escuelas psicoanalíticas

Teoría de las pulsiones	Concienciación de deseos y Objetos pulsionales infantiles	Disolución de la fijación a deseos y Objetos pulsionales infantiles
Psicología del Yo	Mitigación de la rigidez excesiva del Yo y análisis de las partes inconscientes del Yo	Fortalecimiento del Yo y dominio del entorno
Teoría kleiniana	Revisión de los miedos persecutorios del Yo	Unión de los Objetos parciales en un Objeto completo, y reconocimiento de la separación entre el Yo y el Objeto
Psicología del Self	Interpretación empática de la experiencia de decepción con el Self-Object y de la transferencia	Interiorización de las funciones del Self-Object del analista en la propia estructura psíquica
Teoría de las Relaciones Objetales	Elaboración de la constelación de impulso-defensa (neurosis), o de las relaciones objetales parciales escindidas (trastorno temprano)	Mejora cualitativa de las relaciones objetales internalizadas

El término «objetivo terapéutico» en el contexto de la psicoterapia basada en la psicología profunda

Históricamente, la psicoterapia basada en la psicología profunda se ha desarrollado como una forma especial de terapia analítica. Se mueve en el mismo contexto conceptual. Por lo tanto, también tiene objetivos similares.

Importante:

La psicoterapia basada en la psicología profunda también tiene como objetivo inmediato la toma de conciencia de contenidos inconscientes, con el consiguiente objetivo de la recuperación psíquica o mejorar la capacidad de afrontar y organizar la vida. Para ello, utiliza medios similares, como la consideración de los procesos inconscientes, la libre asociación y la reflexión sobre la transferencia. Sin embargo, la terapia basada en la psicología profunda persigue objetivos menos amplios. Se contemplan menos objetivos de forma implícita o explícita, o bien se puede trabajar con menos intensidad un número similar de objetivos.

Esto último tiene como consecuencia que los pacientes, por lo general, no pueden avanzar tanto en la reestructuración. Normalmente, los pacientes que siguen esta forma de terapia logran reconocer su(s) problema(s) (nivel 4 en la Escala de Reestructuración de Heidelberg, véase más abajo; Rudolf et al., 2000; Grande et al., 2001). Este es un objetivo muy respetable, ya que implica tomar conciencia de la dificultad y, por lo tanto, también de la controlabilidad del problema, lo que contribuye a que el entorno del paciente se vea menos afectado. El menor número de horas también se debe a que no se espera a que los problemas se desarrollen para poder trabajarlos en la transferencia. El objetivo de la psicoterapia basada en la psicología profunda es, más bien, llegar junto con el paciente a una conciencia del problema y a su manejo / superación. Por lo tanto, en esta forma de terapia, el terapeuta suele ser algo más activo y solidario (Rudolf, 2010; Wöller y Kruse, 2014).

Importante:

En general, no hay diferencias claras, entre las dos formas de terapia, en cuanto a los objetivos terapéuticos. Hay análisis en los que no se trabaja la transferencia ni se observa una reestructuración profunda de la personalidad, así como psicoterapias basadas en la psicología profunda en las que se da ambas cosas. Por lo tanto, las diferencias son, en todo caso, cuestión de grado.

Evolución histórica del concepto de «objetivo terapéutico»

-El modelo tópico (década de 1910). Freud (1900) concibe el aparato psíquico como compuesto por diferentes sistemas: el inconsciente, el preconsciente y la conciencia perceptiva. Objetivo terapéutico: hacer consciente lo inconsciente (Freud, 1896).

-Teoría estructural (años 20). Esta teoría prevé tres subestructuras psíquicas: el Ello, el Yo y el Superyó (1923). Objetivo terapéutico: «Donde estaba el Ello, debe estar el Yo» (1933, p. 86).

-Psicología del Yo (década de 1930). En el contexto de las experiencias bélicas, el dominio del mundo real y social y, con ello, la instancia del «Yo» como objetivo terapéutico, cobran cada vez más importancia.

-La cuestión de la eficacia (década de 1940). Los centros de formación más importantes se establecen, después de la guerra, en Inglaterra y Estados Unidos. Debido a la conexión que existe allí con la psiquiatría, se presta más atención a la cuestión de la eficacia terapéutica.

-Los ámbitos de indicación creciente (década de 1950).

Aumenta el interés de la población general por las terapias. Se pone de manifiesto que el entorno analítico clásico no puede aplicarse de forma eficaz a todos los pacientes.

-Objetivos diferenciados (década de 1960). Cada vez se impone más la idea de que los objetivos deben fijarse en función de la estructura psíquica y el carácter. Se distingue entre objetivos cercanos y lejanos (Glueck, 1960), así como entre objetivos de proceso y de resultados (Wallerstein, 1965).

-Terapia focal o de corto plazo (década de 70). (Fokal- bzw. Kurzzeittherapie)

A raíz de la amplia aceptación de las teorías de las Relaciones Objetales (Kernberg, 1975; Klein, 1946), la atención se centra en la interacción entre el paciente y el terapeuta (Loewald, 1970; Ticho, 1971). La terapia focal o de corta duración se desarrolla como un nuevo método terapéutico (Balint et al., 1973; Klüwer, 1970).

-Tolerancia con respecto a las propias posibilidades (década de 1980). Se observa una orientación hacia objetivos terapéuticos más modestos y realistas (Weinshel y Renik, 1991).

-Aumento de las pruebas (evaluación) empíricas (década de 1990). Bajo la creciente presión de las entidades financiadoras, se realizan cada vez más estudios empíricos sobre las terapias psicodinámicas (Leuzinger-Bohleber, 2001; Huber et al., 2001; Rudolf et al., 2004b).                 

-Aceptación y difusión de los sistemas de diagnóstico e instrumentos de medición psicodinámicos (década de 2000). El aumento de la investigación empírica hizo necesario el desarrollo de instrumentos psicométricos y herramientas de diagnóstico que permitieran registrar los procesos y objetivos psicodinámicos (OPD-2, HUS; véase también el apartado 18.2 «Investigación»). El objetivo fue hacer descriptible lo «genuinamente psicoanalítico» (Ehrenthal y Seiffge-Krenke, 2021).

-Desarrollo de manuales de psicoterapia para grupos de diagnóstico orientado a síntomas (década de 2010). La experiencia empírica acumulada demostró que la terapia psicodinámica podía aplicarse eficazmente a todos los grupos de pacientes (Leichsenring & Rabung, 2013). Se desarrollaron manuales terapéuticos para su aplicación en determinados grupos de pacientes (Leichsenring & Salzer, 2014b; Leichsenring & Schauenburg, 2014; Leichsenring & Steinert, 2018; Steinert et al., 2016).

-Orientación hacia la Terapia grupal y cambio de paradigma hacia el diagnóstico dimensional (década de 2020). En las directrices de psicoterapia presentadas por el Comité Federal Conjunto (Gemeinsame Bundesausschuss, 2020) se introduce la atención básica y se revaloriza la Terapia grupal. La eficacia de las terapias grupales está suficientemente demostrada (Burlingame et al., 2016; Strauß et al., 2016), pero el número de instrumentos de medición para evaluar el logro de los objetivos terapéuticos del grupo en su conjunto, es limitado. El OPD AG está trabajando en un instrumento adecuado (grupo de trabajo OPD, 2023).

Ya con la publicación del OPD (1996) se vislumbró un cambio con respecto al diagnóstico categórico, originalmente psiquiátrico. Esta tendencia continuó con la publicación del DSM-V (2013). En él se presentó un «modelo híbrido» en el que, basándose en solo seis prototipos de trastornos de la personalidad (categóricos), se evalúan dimensionalmente los trastornos de la función del Yo y de la función interpersonal, mediante una escala de cinco niveles. Este cambio es retomado por la CIE-11 (OMS, 2022) y se aplica de forma aún más radical, ya que se renuncia por completo a la distinción prototípica de los tipos de trastornos de la personalidad (Mitmansgruber, 2020). En un primer paso, se decide, basándose en la evaluación del nivel funcional del Yo y la disfunción interpersonal, si existe o no un trastorno de la personalidad. En un segundo paso, se realiza la evaluación dimensional de la gravedad del trastorno de la personalidad, según tres grados de gravedad. En cuanto a la gravedad del trastorno de la personalidad, parece tratarse de un constructo unidimensional (Zimmermann et al., 2023). La validez diagnóstica resulta ser mejor que la de la CIE-10 (Gaebel et al., 2018). Llama la atención que el concepto de “nivel de personalidad” (DSM-5, 2013) es muy similar al concepto psicodinámico de “nivel estructural” (OPD, 1996) (Zimmermann et al., 2015a).

18.2 Investigación

La escala de reestructuración de Heidelberg (HUS)

Concepto. La Escala de Reestructuración de Heidelberg (HUS) es un instrumento para registrar los cambios en la actitud interna de un paciente hacia sus problemas (Rudolf et al., 2000; Grande et al., 2004). Se parte de la premisa de que esta actitud repercute en los síntomas físicos y psíquicos y en las dificultades interpersonales. Se trata de una evaluación externa, normalmente realizada por el terapeuta, que puede llevarse a cabo al inicio de la terapia, durante su transcurso, al final de esta, y en el momento de la catamnesis.

Procedimiento. El procedimiento para registrar el HUS consta de dos pasos. En primer lugar, se seleccionan de una lista los problemas del paciente (en lo sucesivo denominados «focos») que se cree que son la causa de (y mantienen las) dificultades del paciente. La lista de focos se basa en los ejes psicodinámicos, en sentido estricto del diagnóstico psicodinámico operacionalizado (OPD-2 /3); grupo de trabajo OPD, 2006 / 2023). El OPD es un instrumento de diagnóstico bien establecido tanto en el contexto clínico como en el de la investigación (Cierpka et al., 2015; véase el cap. 23).

En la lista de focos del OPD-2 (Stasch et al., 2014) se selecciona(n)…

> un patrón relacional disfuncional habitual,

> de dos a cuatro focos, de entre siete tipos de conflicto, y

> de dos a cuatro focos de entre 27 facetas estructurales (Grande et al., 2001, 2003). Dependiendo del tipo de trastorno mental del paciente, el enfoque puede centrarse más en los tipos de conflicto (pacientes mejor estructurados) o más en las limitaciones estructurales (pacientes peor estructurados) (véase el cap. 6).

En un segundo paso, se realiza la evaluación propiamente dicha, por separado, para cada uno de los cinco focos en total, utilizando siete niveles. El desarrollo está diseñado (de arriba abajo) de tal manera que, comenzando con un bloqueo/exclusión (negación) completo del problema (nivel 1), pasando por la experiencia de una imposición externa (nivel 2), se produce una adquisición gradual. Mientras que, inicialmente, el paciente comprende lentamente que la dificultad le pertenece (nivel 3), luego intentará, cada vez más, explorar y superar activamente el problema (nivel 4). Al alcanzar este nivel, en la vida cotidiana del paciente, ya se ha logrado un objetivo importante en un sentido positivo. Ya no se lanzará ciegamente (inconscientemente) a las mismas discusiones de siempre, de las que culpa a los demás. Además, podrá controlar conscientemente sus dificultades o incluso evitarlas. Esto alivia enormemente el entorno social y elimina mucha presión de todos los involucrados.

El difícil camino de la resignación y la incertidumbre puede ir acompañado de sentimientos negativos y prolongarse (nivel 5), pero luego se ve recompensado con nuevas posibilidades de comportamiento y experiencia (nivel 6) y, en el mejor de los casos, conduce a la liberación del problema (nivel 7). Lo característico de estos últimos niveles es que el paciente ya no tiene que controlarse activamente, a través de la razón, sino que las situaciones se desarrollan de forma diferente, por sí solas.

Aplicación práctica. La Escala de Reestructuración de Heidelberg fue concebida originalmente para la investigación de objetivos terapéuticos (Rudolf et al., 2002b, 2004a).

Sin embargo, ahora también se utiliza en el análisis de casos individuales (Hörz et al., 2011), en la planificación terapéutica (Rudolf, 2004, 2010) y en la presentación de solicitudes de tratamiento (Stasch et al., 2014). Dado que se trata de una selección estandarizada de determinados objetivos terapéuticos, que pueden describirse de forma relativamente cercana a la observación, por un lado, ofrece la posibilidad de facilitar la comunicación entre el terapeuta y el evaluador, y en ocasiones también entre los investigadores. Por otro lado, en lo que respecta a la planificación terapéutica, se abre además un espacio de reflexión en el que el terapeuta puede moverse. En la terapia se busca una mayor disponibilidad de capacidades estructurales, una reducción de la importancia de los conflictos y una mejora del comportamiento relacional (OPD, 2023). Esto va acompañado de la capacidad de aceptarse a uno mismo y a los demás, y de adquirir una actitud más conciliadora (Rudolf, 2004).

Caso práctico

La paciente, de 25 años, trabaja en una profesión creativa y acude al terapeuta en busca de ayuda cuando pierde su trabajo tras una discusión con su jefa. La paciente no entiende cómo ha podido suceder esto. Cuando sale por la noche llama mucho la atención debido a su atractivo físico. A menudo bebe demasiado y los hombres la acosan. Está constantemente con su mejor amiga, pero la describe como egocéntrica y envidiosa. Cuando el terapeuta le comenta que parece poco acogida, empieza a llorar desconsoladamente. Él se entera de que la madre de la paciente abandonó a la familia cuando ella era aún una bebé. La paciente y sus dos hermanas mayores se criaron con su padre. La relación entre la paciente y su padre, descrita como estrecha, se vio empañada por el hecho de que la madre demandó legalmente al padre por agresiones físicas. El padre no pudo recuperarse del todo, a pesar de que fue absuelto por completo. En la familia reinaba el silencio. La paciente quería a su padre, pero le invadía la desconfianza hacia él. Al comienzo de la terapia, la paciente tiene pocas ideas confiables sobre sí misma, su familia y la forma en que se relaciona. Como era de esperar, la paciente falta repetidamente a numerosas sesiones. Al recordar el entorno terapéutico, reacciona inicialmente con enfado. Poco a poco se da cuenta de que es ella la que no soporta comprometerse, y pone a los demás en una posición de impotencia. Observa en las reacciones emocionales del terapeuta, que le resulta extraño lo que a ella, a veces le sucede. Ella puede identificarse con su actitud y ahora interviene de forma creativa y activa en sus relaciones. Pierde interés en su mejor amiga. Una conversación con su madre revela que las acusaciones anteriores contra su padre carecían de fundamento realista.  Esto relaja la relación con su padre. Los deseos de erotismo y cercanía caracterizan cada vez más la relación con el terapeuta.

Reflexión psicodinámica

Teniendo en cuenta la situación conflictiva actual, el escenario terapéutico y la situación infantil (Menninger y Holzman, 1977), el terapeuta llega a la siguiente conclusión:

Paso 1. Debido a sus experiencias, la paciente ha desarrollado imágenes objetales internas marcadas por la desconfianza (foco estructural: introyección). En la familia no se ha producido una reflexión y un procesamiento de los acontecimientos, por lo que ella no sabe muy bien lo que siente (foco estructural: diferenciación afectiva) ni qué debe pensar de los demás (foco estructural: percepción global del Objeto). Para evitar un posible ataque de otra persona, por un lado, se mantiene a distancia en las relaciones y, por otro, se lanza de forma contra fóbica hacia ellas, de modo que tiene malas experiencias y confirma de nuevo su miedo. Los demás reaccionan ante ella de tal manera que se siente abandonada o emocionalmente abrumada (foco relacional). Esta puesta en escena parece “histérica” (foco conflictual: conflicto edípico), pero se desarrolla sobre la base de algunas vulnerabilidades estructurales, como lo demuestra la cantidad relativa de focos estructurales.

Paso 2. Evaluación inicial: Al comienzo de la terapia, se da cuenta de que siempre surgen dificultades, pero no tiene la sensación de que estas provengan de ella (HUS: nivel 2). Evaluación del cambio: El comportamiento de la paciente (cancelaciones /rechazos, seducciones, consumo de alcohol) se aborda en el tratamiento. De este modo, a lo largo de la terapia, la paciente toma conciencia de sus actos y su efecto en los demás (HUS: nivel 3). Empieza a establecer relaciones entre ella y los demás, entre el pasado y el presente, y a dar forma a sus experiencias, de forma activa y más satisfactoria (HUS: nivel 4). Esto genera en ella una nueva conciencia y una mejor autoestima. La soberanía así adquirida puede utilizarla para poner a prueba al terapeuta, con lo que, sus dificultades se trasladan a la transferencia.

Objetivos terapéuticos: perspectiva científica

En cuanto a evaluar (medir) la eficacia de las diferentes formas de psicoterapia, el criterio de éxito es el logro de los objetivos terapéuticos. Esto debe hacerse de forma concreta y estandarizada para poder registrar diferencias entre grupos. Los resultados de la terapia psicodinámica apuntan a cambios de personalidad más profundos y, por lo tanto, también duraderos. Todos estos aspectos pueden implementarse bien en formulaciones de enfoque formalizadas en forma de relaciones Sujeto-Objeto. Por ello, esta forma se ha establecido en los últimos años (Dahlbender et al., 2004).

Aquí el enfoque se entiende en el sentido del punto más crítico donde se concentran las fuerzas dinámicas e inconscientes y pueden medirse. Como alternativa, se han creado colecciones de rasgos de personalidad que pueden utilizarse para determinar si se ha alcanzado el objetivo terapéutico (Knight, 1941; Mertens, 1999). Además, se han desarrollado instrumentos de medición con los que se pueden registrar directamente las reestructuraciones (Wallerstein, 1988; Rudolf et al., 2000; Grande et al., 2004). La HUS mostró una buena fiabilidad y una buena validez (Grande et al., 2003; Leuzinger-Bohleber et al., 2019; Rudolf et al., 2012; Kati et al., 2015).

Se ha demostrado que las reestructuraciones son menos eficaces en terapias a corto plazo (Lübke et al., 2021) y más eficaces en tratamientos más prolongados (Beutel et al., 2023). También se ha destacado que en las terapias de grupo se encuentra un mayor grado de reestructuraciones, siempre que sea alto el nivel de integración estructural del paciente (Ostergard et al., 2022).

Investigaciones empíricas han demostrado que las terapias psicoanalíticas pueden lograr reorganizaciones de la personalidad (Bachrach et al., 1991; Rudolf et al., 2012; Antal, 2012; Minow, 2016) que aseguran cambios duraderos (Leuzinger-Bohleber, 2001; Leuzinger-Bohleber et al., 2019, Sandell et al., 2000; véase también el cap. 23). Este efecto se traduce, entre otras cosas, en una mejor salud. Mientras que los pacientes acuden menos al médico (Dossmann et al., 1997) y tienen menos gastos de tratamiento (Fonagy, 1999), los analistas viven más tiempo que otras personas (Jeffery, 2001). Sin embargo, los pacientes de psicoanálisis con trastornos leves, reciben más ayuda que aquellos con trastornos graves. Cuanto más dura el tratamiento, mejor funciona (Fonagy, 1999). Los peores resultados del tratamiento se obtuvieron cuando la actitud del analista se asemejaba más al enfoque clásico (Sandell et al., 2000).

Importante

La eficacia de las terapias psicodinámicas se ha demostrado de forma sistemática, en estudios controlados para trastornos específicos (Leichsenring y Rabung, 2013).

También se ha demostrado el valor de las terapias psicodinámicas breves (Fonagy y Target, 2003). Es interesante señalar que las terapias son más eficaces cuando están focalizadas (Dahlbender et al., 2004). Contribuye al éxito de la terapia que el paciente perciba la conceptualización del enfoque como un trabajo conjunto entre él y el terapeuta. También es favorable que el enfoque se acerque al problema actual y a la experiencia del paciente.  Se ha observado que tomar conciencia del área problemática, así como su procesamiento, contribuye a modificar los conflictos interpersonales (Dahlbender et al., 2004). Para tener en cuenta el desarrollo hacia una evaluación diagnóstica dimensional (DSM-5 e CIE-11), en el futuro los diagnósticos, los instrumentos de medición y los manuales, cambiarán fundamentalmente en todo el mundo (Mitmansgruber, 2020).

18.3 Recomendaciones para la práctica

Las explicaciones anteriores han puesto de manifiesto que el objetivo de la terapia no es un punto fijo, sino una variable que se mueve dinámicamente en un espacio entre puntos dialécticos. Por lo tanto, a continuación, se enumeran algunos campos de tensión que marcan los puntos clave de este espacio.

-Objetivos estandarizados frente a objetivos individuales. Algunos terapeutas dan importancia a considerar individualmente qué resultado se debe alcanzar en la terapia. En el marco de estas consideraciones, puede ser útil imaginar cómo podría ser esta persona en particular si fuera más libre, más fuerte y más poderosa.

Otro enfoque para determinar los objetivos terapéuticos es la forma estandarizada, por ejemplo, utilizando el HUS. Este enfoque tiene la ventaja de facilitar la comunicación en la discusión de casos o en las solicitudes de terapia. A los colegas terapeutas jóvenes les ofrece la posibilidad de orientarse.

-Objetivos idealizados frente a objetivos realistas. Especialmente, al comienzo de un tratamiento, existe la esperanza de mejorar. Uno se siente impulsado por la gran esperanza de deshacerse por completo de las dificultades. Sin embargo, luego se producen fases de desesperanza, escepticismo y desánimo. Es posible que el paciente pierda la confianza. Aceptar esto y confiar en que se producirá una mejora, un repunte y una liberación, es una competencia fundamental de los terapeutas que trabajan desde la psicología profunda.

-Objetivos del paciente frente a los del terapeuta, frente a los sociales. La entidad que sufraga los gastos exige que el tratamiento restablezca la salud mental. A esto se añade que espera que el terapeuta establezca un límite realista para el objetivo del tratamiento. El paciente tiene la intención de poder llevar una vida mejor, tras finalizar la terapia y lo antes posible. El terapeuta tiene otros objetivos, independientemente de su interés por ganarse la vida: permanecer vivo, sano y alerta (Winnicott, 1984). Hay que tener en cuenta que los objetivos de las partes implicadas pueden ser contrarios (por ejemplo, demandas de pensión).

-Objetivos conscientes frente a objetivos inconscientes. En el marco de la formación (entrenamiento) y, más tarde, a lo largo de la creciente experiencia adquirida a través del trabajo terapéutico, los terapeutas adoptan una actitud basada en teorías específicas y vinculadas a objetivos característicos.  Sin embargo, además de estas ideas conscientes sobre los objetivos, el paciente y el terapeuta también albergan objetivos inconscientes. Si la empresa y colaboración conjunta se estanca durante demasiado tiempo o, de manera inexplicable se desvía una y otra vez, puede deberse a que las aspiraciones u objetivos inconscientes y negativos, han tomado el control (por ejemplo, una reacción terapéutica negativa).

La terapia psicodinámica es un «viaje al inconsciente», una «incursión en lo desconocido», un «viaje al país de lo aún no» (Rudolf, 2010). En este inframundo reinan fuerzas cuyo efecto, en parte negativo (desagradable), solo puede ser vencido si el terapeuta lo hace consciente para sí mismo y, si es necesario, para el paciente.

-Objetivos libres de valores frente a objetivos vinculados a valores. La terapia psicoanalítica se basa en dos principios fundamentales: el principio de la libre asociación por parte del paciente y el principio de la atención flotante por parte del terapeuta. Para el terapeuta, esto significa que debe adoptar una actitud lo más neutral posible. El principio de neutralidad también se aplica en las terapias psicodinámicas. Sin embargo, Sandler y Dreher (1996) consideran que esta exigencia es «ingenua». Thomä y Kächele (2006a) incluso consideran que el principio de neutralidad es un valor en sí mismo. Este imperativo representa un «ideal que solo se puede alcanzar de forma aproximada» (Grande, 2000, p. 862). Por lo tanto, es apropiado que el terapeuta no niegue sus deseos, sino que los reflexione y controle (Moore y Fine, 1990), para que el paciente pueda desarrollar sus propios valores. Un aspecto central de la terapia psicodinámica es que se incita al paciente a la madurez, a pensar por sí mismo, a sentir por sí mismo y a actuar por sí mismo (Hübner, 2012).

Preguntas frecuentes

¿Cuál es el objetivo terapéutico, generalmente reconocido por los terapeutas que trabajan con enfoques psicodinámicos? La reestructuración. Se entiende por ello una reorganización profunda y duradera de la personalidad, lograda mediante la terapia. Esto permite a la persona en cuestión, afrontar en el futuro las exigencias de la vida de la mejor manera posible y organizar su vida de acuerdo con sus aptitudes e inclinaciones /tendencias, teniendo en cuenta los límites y los intereses de sus semejantes.

¿Cuáles son los dos pasos que se siguen al aplicar la Escala de Reestructuración de Heidelberg? En un primer paso, se seleccionan cinco focos de una lista de 35 opciones, suponiendo que estos aspectos son la causa subyacente de los síntomas y dificultades del paciente. En un segundo paso, se evalúa, utilizando una escala de siete niveles, cuál es la actitud actual del paciente hacia cada foco. De esta manera, se pretende registrar el grado de reestructuración del paciente.

¿Qué ventajas tiene una determinación formal de los objetivos terapéuticos? Se facilita la comunicación en la discusión de casos y en las solicitudes de terapia. En la planificación de la terapia, las consideraciones del terapeuta se relativizan y amplían. En los estudios se pueden documentar los éxitos terapéuticos.

Referencias bibliográficas

–Rudolf, G., Grande, T. & Oberbracht, C. (2000). Die Heidelberger Umstrukturierungsskala. Ein Modell der Veränderung in psychoanalytischen Therapien und seine Operationalisierung in einer Schätzskala. Psychotherapeut, 45, 237–246.

–Rudolf, G., Jakobsen, T., Keller, W., Krawietz, B., Langer, M., Oberbracht, C., Beutel, M. E., Erb, M., Kächele, H., & Wittchen, H.-U. (2012). Umstrukturierung als Ergebnisparadigma der psychodynamischen Psychotherapie. Zeitschrift für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, 58 (1), 55–66.

–Sandler, J. & Dreher, A. U. (1996). Was wollen die Psychoanalytiker? Das Problem der Ziele in der psychoanalytischen Behandlung. Stuttgart: Klett-Cotta.

–Stasch, M., Grande, T., Janssen, P., Oberbracht, C. & Rudolf, G. (2014). OPD-2 im Psychotherapie- Antrag. Bern: Huber.

**