Autor: Bernhard Grimmer      

El éxito y el desarrollo de una psicoterapia psicodinámica dependen en gran medida de la actitud y el enfoque que las terapeutas adopten hacia las pacientes. Estas actitudes y enfoques cumplen funciones importantes en relación con las tareas terapéuticas que se enumeran a continuación y están relacionados con la estructura de la personalidad y la dinámica de los conflictos, de cada paciente.

— Creación de una alianza terapéutica

— Surgimiento, análisis y elaboración de los procesos de transferencia y elaboración de los conflictos internalizados subyacentes

— Creación de una situación de conversación en la que la realidad psíquica de la paciente se pueda expresar y procesar conjuntamente

Estas tareas requieren actitudes internas y acciones prácticas en el diálogo, que en parte entran en conflicto entre sí y requieren una gran flexibilidad y capacidad de integración psíquica. Se basan en una profunda experiencia personal. Esta es la condición previa para poder desarrollar una actitud adecuada y profesional hacia una paciente y mantenerla durante todo el proceso terapéutico.

9.1 Empatía

Construcción de confianza y vínculo

Al principio, se trata de ganarse la confianza de las pacientes para que colaboren y de establecer una relación terapéutica estable. Las pacientes deben confiar en sus terapeutas para poder comunicarse con la mayor libertad posible y hablar sobre sí mismas, sus miedos, deseos y experiencias. La importancia fundamental de la creación de confianza para el éxito de una psicoterapia ya fue expresada por Freud (1895, p. 264) en los inicios del psicoanálisis: «Se necesita el pleno consentimiento, la plena atención de los enfermos, pero sobre todo su confianza, ya que el análisis conduce regularmente a los procesos psíquicos más íntimos y secretos». Para poder superar los sentimientos de vergüenza y los miedos a la crítica y al rechazo, es necesario confiar en el terapeuta. También desde el punto de vista de la investigación sobre el apego, orientada psicodinámicamente, el desarrollo de la confianza es el punto de partida de la psicoterapia: «En la terapia [se trata] principalmente de desarrollar la confianza, que en cierto modo constituye la base para la exploración de las relaciones y, por lo tanto, para la exploración de la realidad» (Strauß, 2000, p. 41). La terapeuta debe convertirse en una base segura, desde la que la paciente pueda empezar a explorar sus relaciones pasadas y presentes y reflexionar sobre sí misma. En muchas pacientes de psicoterapia, especialmente en el caso de trastornos estructurales debidos a experiencias de abuso o relaciones muy inestables en la primera infancia, falta la base de confianza y la tolerancia a la dependencia necesaria aún no está presente al comienzo de la terapia. En estos casos, a menudo es una tarea larga y fundamental del terapeuta, establecer una relación de confianza y crear una alianza de trabajo estable.

Empatía

¿Qué actitud favorece el establecimiento de la confianza entre la terapeuta y la paciente?  Se debe prestar atención, como lo formuló Freud (1913, p. 474), a no adoptar frente a las pacientes y sus comunicaciones, «otro punto de vista que no sea el de la empatía, por ejemplo, un punto de vista moralizante […]». Las terapeutas persiguen desde el principio el objetivo de comprender a las pacientes y no juzgarlas. Una actitud empática, hacia la paciente, en este sentido, no debe confundirse con mostrar comprensión, compasión o tratarla con delicadeza y lástima. Tampoco se trata de transmitir a las pacientes confirmación y reconocimiento con empatía.

Definición

La empatía, en el contexto de la psicoterapia psicodinámica, se refiere a una actitud orientada al conocimiento por parte de la terapeuta, que se esfuerza por comprender la experiencia de sus pacientes y sus conflictos inconscientes (Zepf y Hartmann, 2002). La empatía es más que compasión. Las terapeutas deben reconocer en qué medida los sentimientos que experimentan con empatía, están relacionados con los de sus pacientes. Para ello, es necesario liberarse de la experiencia inmediata y de la identificación empática con la paciente y asumir el papel de observadora distanciada. Así, la actitud cambia (alterna) entre la identificación con la paciente y la desidentificación, así como la reflexión sobre la experiencia subjetiva y el comportamiento de la paciente. Dado que las experiencias y conflictos relacionales anteriores (tempranos) se representan en forma de representaciones internalizadas de la relación Self- Objeto, la terapeuta se identificará sea con el Self de la paciente, o con el Objeto qie interactúa en una díada relacional actualizada, y sentirá diferentes emociones en función de su resonancia (véase el capítulo 2). El proceso de identificación empática es siempre parcial. Para los terapeutas, puede suponer un trabajo psíquico considerable, alternar entre la identificación y la desidentificación y utilizar lo que se siente en el proceso, para comprender la psicodinámica de los pacientes.

Además de la empatía, una actitud atenta, fiable, receptiva e interesada contribuye a generar confianza y vínculos. El terapeuta intenta ganarse la parte observadora del yo de la paciente para que colabore, con el fin de examinar conjuntamente los procesos inconscientes que controlan/ dirigen la experiencia y el comportamiento. El objetivo es establecer una alianza de trabajo estable (véase el capítulo 1), definida como «la relación relativamente no neurótica y racional entre la paciente y la analista, que permite a la paciente trabajar de manera enfocada en la situación analítica» (Greenson, 2000, p. 59). Como complemento a la relación de transferencia (véase el cap. 2), que describe el retorno del pasado en el presente de la relación terapéutica, la alianza terapéutica se refiere a la nueva relación establecida, en el presente, con el objetivo de desarrollarse y cambiar de cara al futuro.

9.2 Establecimiento de límites

En el contexto de la formación de una alianza de trabajo, en determinados casos es necesario adoptar una actitud que establezca límites hacia los pacientes. El objetivo es limitar los comportamientos que ponen en peligro la propia persona o la terapia, y crear y mantener un espacio terapéutico seguro, que permita una exploración conjunta de los conflictos inconscientes de los pacientes. Esto es especialmente relevante en casos de trastornos estructurales graves de la personalidad (véase el cap. 6, 31). En estos casos, muchas pacientes tienden a actuar de forma autodestructiva o destructiva hacia los demás, con impulsos y partes de sí mismas separadas, de forma que se perjudican a sí mismas o a la terapia (suicidio, autolesiones, abuso de sustancias, trastornos alimentarios, abandono de la terapia). En el contexto de la formación de una alianza terapéutica, puede ser necesario establecer acuerdos restrictivos en forma de contrato terapéutico y exigir activamente a la paciente su cumplimiento (Clarkin et al., 2008). De este modo, las terapeutas asumen una función de yo auxiliar para ayudar a las pacientes a gestionar mejor y explorar en la relación terapéutica   los comportamientos escindidos / disociados y hasta ahora difíciles de regular por parte de su yo consciente. En estos casos, los terapeutas adoptan una postura clara sobre qué comportamientos son aceptables y compatibles con la terapia psicodinámica y cuáles no. Siempre que se producen intervenciones restrictivas de este tipo, es importante no juzgar a las pacientes ni criticarlas por su comportamiento destructivo, sino examinar y comprender conjuntamente su comportamiento y las limitaciones que se han hecho necesarias.

Ejemplo de caso

Un joven que ya ha recibido tratamiento psicoterapéutico en repetidas ocasiones relata en la entrevista preliminar su tendencia a llevar una doble vida. Por un lado, en el trabajo y en sus relaciones personales, es capaz de adaptarse perfectamente a los deseos de los demás y satisfacer sus necesidades, lo que le reporta admiración y reconocimiento. Por otro lado, tiende a consumir drogas y alcohol en secreto, y a cometer delitos. En terapias anteriores se había presentado como un paciente ideal y responsable, pero siempre había ocultado este lado destructivo de su personalidad y no lo había abordado. En el marco del contrato de tratamiento se acuerda que el paciente debe abordar de forma responsable e inmediata en la terapia, aquellos comportamientos que le perjudican a él mismo y a los demás, así como los impulsos o planes relacionados con ellos. Ya en una de las primeras sesiones, menciona de forma trivial pequeños robos que ha cometido junto con una amiga. A continuación, el terapeuta reconoce la sinceridad del paciente, que ha cumplido el contrato terapéutico. Al mismo tiempo, examina con él su actitud de minimizar, y la problemática del superyó, absteniéndose de emitir un juicio moralizante. Además, se centra en la distribución de roles activada en este proceso, en la que se atribuye al terapeuta, la posición de una instancia de conciencia, ante la que el paciente intenta justificarse. De este modo, se puede profundizar en la proyección externalizante de reglas y normas vinculantes, sobre la persona del terapeuta, la consiguiente liberación de la culpa y la falta de una experiencia conflictiva propia, respecto a estos comportamientos.

Una actitud exigente y limitadora en este sentido, que confronta al paciente con los requisitos previos, para la posibilidad de una psicoterapia psicodinámica, y con su responsabilidad personal en el proceso, suele tener un efecto estabilizador. Al mismo tiempo, aclara las responsabilidades y contribuye así a aliviar la carga del terapeuta, lo que le permite reflexionar sobre el paciente y su dinámica de conflictos inconscientes, con la menor ansiedad posible. Esto es especialmente importante en el caso de pacientes con tendencias suicidas crónicas (véase el capítulo 59), quienes asignan al terapeuta el papel de mantenerlas con vida, y evitan asumir la responsabilidad de sus impulsos autodestructivos. Si no se logra definir claramente las responsabilidades y tareas en la relación terapéutica, y hacer que la colaboración dependa de que las pacientes asuman dichas responsabilidades, los terapeutas corren el riesgo de verse limitados en su pensamiento y actuación por la preocupación permanente por sus pacientes. Esto puede llevar a que las terapeutas se identifiquen permanentemente con la parte de las pacientes que es positiva y solidaria, mientras que estas, por su parte, se identifican con las partes autodestructivas. De este modo, se interrumpe el proceso de identificación y desidentificación de las terapeutas.

9.3 Abstinencia

La psicoterapia psicodinámica trabaja de manera especial con la relación que se establece entre la terapeuta y la paciente. Se utiliza la tendencia inconsciente de las pacientes a escenificar y transferir a la nueva interacción con la terapeuta, patrones de relación internalizados y conflictivos, para permitir que se manifiesten en la interacción, comprenderlos y elaborarlos. La actitud de las terapeutas se orienta a crear las condiciones óptimas para este proceso.  En primer lugar, se requiere cierta reserva para que las pacientes se sientan desafiadas a dar forma activa al encuentro y la interacción. De este modo se crea un proceso en el que la paciente, por lo general de forma inconsciente, asigna roles a la terapeuta y a sí misma, de acuerdo con los «dramas» de su conflictivo mundo interior de relaciones, y empuja a la terapeuta a asumir esos roles (Sandler, 1976). A través de estos procesos de transferencia y contratransferencia (véase el capítulo 2), se producen representaciones de los conflictos internos de las pacientes en el aquí y ahora. Estas representaciones siempre se crean de forma conjunta. En ellas confluyen las transferencias de las pacientes, las contratransferencias de las terapeutas hacia las pacientes y las transferencias propias de las terapeutas (véase el cap. 2). Para poder utilizar estas representaciones con fines terapéuticos, es necesario que las terapeutas tengan una profunda autoconsciencia, que les permita diferenciar sus propias transferencias de las de las pacientes.

Regla de abstinencia. Con su actitud, las terapeutas transmiten a las pacientes su disposición a examinar continuamente con ellas la interacción que tiene lugar en el aquí y ahora; y a comprender por qué se desarrolla de manera como lo hace. En el proceso emocionalmente intensificado de transferencia y contratransferencia, siempre existe el riesgo de que, en el proceso de asignación y asunción de roles, las terapeutas tengan reacciones espontáneas que no contribuyan a la comprensión de los patrones de relación que se desarrollan, sino que solo representen una repetición inconsciente de la dinámica relacional de las pacientes con personas de significativas anteriores, o una actuación de los propios deseos y miedos de las terapeutas. Por esta razón, en la psicoterapia psicodinámica se aplica la regla de abstinencia terapéutica, que Freud formuló así:

«La cura analítica debe llevarse a cabo, en la medida de lo posible, en la privación -la abstinencia-» (Freud, 1919, p. 187)

La abstinencia requerida tiene un doble efecto. Por un lado, las pacientes deben tener la oportunidad de utilizar a las terapeutas como sustitutas de importantes figuras de referencia (importantes) temprana, sin que las experiencias se repitan simplemente de forma inconsciente. Al no satisfacer emocionalmente los deseos de las pacientes, ni confirmar sus miedos existentes con su propio comportamiento, las terapeutas pueden hacer que sus patrones de relación, hasta ahora implícitos, se vuelvan explícitos y accesibles para su procesamiento. Una actitud abstinente en este sentido significa, por ejemplo, no eliminar la ambivalencia de las pacientes que, debido a un conflicto no resuelto entre el deseo de independencia y la necesidad de dependencia, intentan delegar las decisiones en la terapeuta. En su lugar, se nombra este deseo de delegación, lo que permite que se haga consciente y se devuelva a las pacientes, para que lo resuelvan.

Por otro lado, la orientación hacia la regla de abstinencia también protege la colaboración entre terapeuta y paciente, ya que evita que una relación profesional se convierta en una relación privada, como, por ejemplo, una relación amorosa. Desde un punto de vista histórico, el desarrollo de la regla de abstinencia está estrechamente relacionado con las transferencias eróticas de las pacientes histéricas. La privación no se refiere, por tanto, solo a las pacientes cuyos deseos no se satisfacen, sino también a los deseos de las terapeutas. De este modo, se puede prevenir el abuso en la relación terapéutica (véase en detalle Grimmer, 2014). En ocasiones, la regla de abstinencia se malinterpreta como una invitación a adoptar una actitud fría, inaccesible y distante, lo que resulta rechazante y frustrante para las pacientes. Desde la perspectiva actual, la regla de abstinencia debe entenderse como una especie de condición marco, que las terapeutas crean activamente en su actitud para poder iniciar un proceso analítico. Solo el cumplimiento de la regla de abstinencia permite la creación de un espacio analítico en el que las pacientes pueden sentir y expresar amor u odio hacia las terapeutas. De esta manera, se puede comprender su importancia para las pacientes y en el contexto de su historia relacional.

9.4 Asunción de roles y contención

Como terapeuta, uno se ve empujado una y otra vez a desempeñar diferentes roles. Se experimenta cómo las pacientes esperan determinadas reacciones o intentan provocar determinados comportamientos. También debido a las propias disposiciones de transferencia, se producen diversas situaciones tentadoras en las que se corre el riesgo de enredarse con las pacientes de una manera que no es útil (véase el cap. 59). La regla de abstinencia es necesaria como orientación general y límites de la interacción, ya que restringe los contactos a las sesiones y limita el contacto físico, pero también protege contra la difuminación de la frontera entre la relación terapéutica profesional y la relación privada. Sin embargo, dentro de este límite se producen una y otra vez escenificaciones, se establecen patrones de relación en cuya formación participan las terapeutas. Ellas asumen parcialmente los roles que se les asignan y contribuyen así a que, en el aquí y ahora del encuentro con las pacientes, se establezcan formas de relación que corresponden a las representaciones internas Self-object de las pacientes (véase el capítulo 2).

Una de las tareas centrales de las terapeutas es comprender estas representaciones en el aquí y ahora y examinarlas junto con las pacientes. Esta asunción parcial del rol, posteriormente reflexionada, permite a las pacientes utilizar a las terapeutas como objetos. Esto puede ocurrir en forma de identificaciones proyectivas (véase el cap. 8). En tales casos, las pacientes proyectan partes insoportables y escindidas de sí mismas o de objetos, sobre la terapeuta y ejercen una presión interactiva que lleva a la terapeuta a identificarse con estas proyecciones y a desarrollar los sentimientos correspondientes. La particularidad de la actitud profesional en la psicoterapia psicodinámica, frente a otros métodos terapéuticos, consiste en ponerse a disposición de estos procesos como contenedor (Bion, 1962) y soportar y digerir los afectos experimentados, a menudo arcaicos, angustiosos, destructivos o sexuales, antes de interpretarlos a las pacientes, como aspectos de su propia psicodinámica. Por lo tanto, la actitud terapéutica consiste también en soportar lo que las pacientes exigen a las terapeutas, en los procesos de asignación de roles, identificación proyectiva o uso de objetos (Dantlgraber, 1989b). En este sentido, la actitud terapéutica se ve constantemente amenazada por los propios miedos y resistencias, ya que hay que soportar los propios miedos a la destrucción y, necesariamente, exponerse a una gran indefensión (vulnerabilidad) (Löchle, 2013). Si se consigue soportar esto y, al mismo tiempo, mantener una actitud autorreflexiva y analítica, la terapeuta puede actuar de forma tranquilizadora y dar apoyo a la paciente. Una actitud terapéutica de este tipo puede tener un efecto tranquilizador y de apoyo sobre la paciente, debido a la constelación específica de transferencia y contratransferencia (véase el capítulo 2), por lo que la terapeuta debe reelaborarla constantemente mediante el autoanálisis.

9.5 Neutralidad

En la psicoterapia psicodinámica, se debe animar a las pacientes a que exploren su propia persona, sus experiencias, sus motivos inconscientes y sus conflictos. La actitud terapéutica tiene como objetivo concentrarse con los pacientes en su experiencia psíquica y su subjetividad y analizarlas sin juzgar. Esto da lugar a una situación de conversación que a menudo resulta inusual para las pacientes, en la que tienden a inducir a las terapeutas a emitir juicios sobre ellas mismas o sobre otras personas. Se quejan para que se las reconozca como víctimas, para liberarse de sus dudas y miedos o para sentirse confirmadas. Otras pacientes despiertan en las terapeutas sus propias dudas morales, posiblemente debido a una experiencia y un comportamiento perversos o muy destructivos.

Además de la regla de abstinencia, que debe limitar cualquier acción que pueda poner en peligro, para ambas partes, el proceso terapéutico, es necesario adoptar una actitud lo más neutral posible, que Freud (1915, p. 313) describió así: «Creo, pues, que no hay que negar la indiferencia que uno ha adquirido al contener la contratransferencia». Una actitud indiferente, es decir, «imparcial», de las terapeutas hacia las pacientes significa, en el sentido literal de la palabra, que para las terapeutas todo lo que las pacientes comparten es igualmente válido, es decir, que tiene el mismo valor. Para ello, es importante percibir y controlar las propias reacciones y valoraciones involuntarias que provoca una paciente, a fin de poder entenderlas como sentimientos de contratransferencia y utilizarlas para la comprensión, sin juzgar a la paciente u otras personas ausentes durante la conversación. En el contexto del modelo de instancias psíquicas, la definición de Neutralidad de Anna Freud puede describirse como  la postura equidistante de la terapeuta, respecto a las tres distancias: ello, yo y superyó (véase el cap. 4), en lugar de posicionarse, de forma crítica, en un lado de un conflicto psíquico.

Ejemplo práctico

La siguiente secuencia, ligeramente abreviada por motivos didácticos, extraída de una psicoterapia psicodinámica, ilustra la dificultad técnica en el tratamiento, de integrar una actitud empática y una actitud neutral en la postura terapéutica. El joven paciente masculino le cuenta al terapeuta (que aún se encuentra en formación), sobre su relación con su padre tras la separación de sus padres:

1 P: Y así fue. La madre obtuvo la custodia, pero nosotros teníamos derecho a ir a ver a nuestro padre los fines de semana, es decir, mi hermano y yo, los niños, y creo que, unas pocas semanas al año, simplemente ir allí, de vacaciones. Pero eso solo eran los derechos legales; ya que, en realidad, siempre había que llamar por teléfono cuando queríamos ir y, cuando estábamos allí, claro, no había mucha charla, así que no se podían discutir los problemas, él no era muy conversador y no era como uno se imagina a un padre; que realmente tuviera interés en uno.

2 T: Hm. ¿Tenías la sensación de que él no estaba tan interesado en el contacto?

3 P: Hmhm [hace un pequeño movimiento de cabeza negando].

4 T: Pero tu lo tenías, ¿no? ¿El contacto?

5 P: Sí, claro que seguía buscando el contacto.

6 T: ¿Lo buscabas?

7 P: Sí, sí.

8 T: ¿de él no venía nada?

9 P: No. Mi padre y mi madre se pelearon y mi padre no quería llamar.

10 T: ¿No llamó para verla y arreglarlo de alguna manera?

11 P: No [leve movimiento de cabeza negando].

12 T: ¿tuvieron que irse?

13 P: Sí.

14 T: Hm. Una gran decepción.

15 P: Sí.

16 T: Sí.

17 P: Eso es solo la punta del iceberg. Antes, la intensidad de la relación se había ido reduciendo cada vez más, digámoslo así.

18 T: Hm. ¿Ya había empezado antes?

19 P: Sí.

20 T: Sí, sí. Entonces me parece que tienes motivos para esa ira, para esa decepción y esa rabia, ¿no? Está claro que es algo real.

21 P: Hm.

El paciente informa sobre el comportamiento de su padre. Al leerlo detenidamente, llama la atención que describe el comportamiento de su padre sin expresar ningún sentimiento propio y lo contrasta con los derechos legales que los hijos habrían tenido frente a su padre.

Tras una pregunta del terapeuta que aborda los sentimientos y, por lo tanto, la experiencia subjetiva del paciente (línea 2), el enfoque se desplaza, mediante las preguntas del terapeuta, hacia el nivel de comportamientos aparentemente reales del padre.

Poco a poco, la conversación adquiere el carácter de una indignación compartida por la ausencia del padre (para un análisis detallado véase Grimmer, 2014). El terapeuta formula entonces, de manera representativa y supuestamente empática con el paciente que relata sin emoción, los posibles afectos (decepción, ira), y finalmente abandona su neutralidad al evaluar estos afectos como justificados por el comportamiento del padre (líneas 14, 20). En el transcurso de esta conversación se ponen de manifiesto diferentes problemas relacionados con la actitud terapéutica:

 — Se pierde la diferencia entre la empatía, en el sentido de una comprensión empática, y la empatía, en el sentido de mostrar comprensión. El mencionado cambio de identificación con el paciente y la desidentificación no tiene lugar. El terapeuta sigue identificándose con la experiencia del paciente como víctima de un padre que él percibe como negligente.

— La experiencia subjetiva del paciente, que siempre está determinada por sus propios mecanismos de defensa (cap. 8), se trata como una realidad objetiva.

— Se evita una posible tensión en la relación terapéutica, que podría surgir si el terapeuta se desvinculase de la identificación con el paciente y se mantuviese neutral, en favor de una indignación compartida hacia un tercero ausente.

— La falta de afectividad del paciente, que habla de su padre más bien desde una perspectiva jurídica, se contrapone a la expresión afectiva sustitutiva del terapeuta, quien asume el papel que se le ofrece de compañero emocional e indignado en el diálogo, sin reflexionarlo en la conversación.

Problemas. Si, en contraste con este ejemplo, se logra adoptar una postura neutral, los pacientes experimentan una situación conversacional inusual, en comparación con sus experiencias cotidianas. Esto puede dar lugar a una reducción significativa de la resonancia emocional, especialmente de la crítica y de la reciprocidad; y las pacientes se ven envueltas en una especie de crisis o desconcierto interpretativo porque no comprenden el comportamiento del terapeuta. Las pacientes pueden experimentar esto como una exigencia particular o una irritación, y ver frustradas sus necesidades de aceptación y confirmación.

Si la abstinencia y la neutralidad conducen a una reserva excesiva, al silencio, a la falta de estructuración de la conversación o a la ausencia total de retroalimentación, el establecimiento de la relación puede fracasar y las pacientes se sentirán disuadidas (desalentadas). Por lo tanto, en la práctica del tratamiento psicodinámico, especialmente al principio, el desafío principal consiste en cómo mantener la neutralidad, para permitir que las pacientes expresen su experiencia subjetiva y, al mismo tiempo, mostrar suficiente resonancia emocional y empática, para fortalecer la formación de la alianza.

Se trata de un problema serio, como demostró un estudio catamnésico realizado en el centro de evaluación del Instituto Sigmund Freud de Fráncfort (Kerz-Rühling, 2005). La extrema reserva de la analista en la primera entrevista resultó ser una gran carga para muchas pacientes. Al menos una cuarta parte de las pacientes del estudio estaba insatisfecha con las entrevistas y relacionan esto, en particular, a una conducción muy reservada de la conversación psicoanalítica, que ellas experimentaban como una exigencia excesiva o un rechazo.

9.6 Acreditación

Una psicoterapia psicodinámica que no solo sea de apoyo, sino que también tenga como objetivo el tratamiento de conflictos inconscientes, supone un gran reto para las pacientes. Se deben abandonar parcialmente las formaciones de compromiso entre deseos y miedos, los mecanismos de defensa y los patrones de relación defensivos, que a pesar de todos los síntomas que causan sufrimiento, también proporcionan seguridad y ayudan a evitar la experiencia de impotencia traumática; y se deben desarrollar nuevas formas de afrontamiento. Los mecanismos de defensa incompletos o inadecuados deben sustituirse por otros más adaptativos y menos restrictivos (véase el capítulo 8).

Dado que los mecanismos de defensa cumplen funciones psíquicas que reducen el miedo, su modificación provoca ansiedad. A menudo se trata del miedo inconsciente a las consecuencias relacionales que se esperan en caso de que se realicen determinados deseos e impulsos (instintivos). Este peligro reside, por ejemplo, en la amenaza de pérdida del objeto, en la pérdida del amor del objeto o en una amenaza de castración. La defensa puede entenderse como un reflejo psíquico de huida, cuyo objetivo es evitar caer en situaciones traumáticas de impotencia. En el transcurso de una terapia, renunciar a determinados mecanismos de defensa significa enfrentarse a un peligro temido, del que se estaba convencido de no poder hacer frente.  La psicoterapia reveladora confronta a la paciente, repetidamente con este miedo, al trabajar en sus conflictos.

Por eso es importante confiar en el potencial de desarrollo de las pacientes y poder adoptar una actitud de crédito. Las pacientes necesitan terapeutas que, en las situaciones de conflicto psíquico actualizado en cada caso, cuestionen la convicción consciente o inconsciente de las pacientes de no estar a la altura del peligro anticipado asociado a ellas. Esto se puede imaginar de forma simplificada así: en un momento determinado de la terapia se actualiza una determinada constelación de conflicto interiorizada por la paciente. La reducción de la defensa aumenta la angustia de la paciente y activa la antigua expectativa de no poder soportar la situación relacional asociada a este conflicto y caer en un estado de indefensión psíquica. A esto le sigue el habitual reflejo de huida, es decir, la movilización de la defensa. Sin embargo, en la psicoterapia psicodinámica, las pacientes no están solas, sino que encuentran en sus terapeutas un interlocutor que, con su actitud, les indica si el peligro es superable (manejable), o no. Depende de si las terapeutas pueden animar a las pacientes en esos momentos y desafiarlas a soportar el miedo y buscar una nueva forma de superarlo. Esta actitud terapéutica puede describirse como acreditación (Grimmer, 2006) y diferenciarse de una actitud desacreditadora, en la que se duda del potencial de desarrollo de una paciente y, por lo tanto, se la trata con delicadeza. La acreditación terapéutica se manifiesta en la confianza y en las exigencias de las terapeutas, por ejemplo, en la confrontación con contradicciones, en la focalización y la denominación de comportamientos evasivos o en no suavisar / apaciguar los conflictos y tensiones en la relación de transferencia, sino soportarlos y comprenderlos (véase el cap. 56).

En un procedimiento que no es principalmente de apoyo, sino orientado a la comprensión y la revelación, como la psicoterapia psicodinámica, esta actitud es de vital importancia.  Especialmente en el tratamiento de pacientes con trastornos límite de la personalidad (cap. 31), una actitud cuidadosa y comprensiva, pero desacreditadora, se considera un problema técnico central del tratamiento. A menudo se les niega el potencial para limitar de forma autónoma / responsable, sus actos autodestructivos o para ejercer una actividad profesional, lo que fomenta las tendencias regresivas y un beneficio secundario de la enfermedad (Clarkin et al., 2008).

Una actitud de acreditación puede situarse, desde el punto de vista del Psicoanálisis del desarrollo en una posición paterna triangulada (en el sentido de los roles de género clásicos)en contraste con la sensibilidad materna postulada por la investigación sobre el apego, que es importante en lo que respecta a la creación de confianza, la empatía, la contención y el apoyo. La tarea de las psicoterapeutas psicodinámicas consiste en integrar en su actitud la posición “paterna”, que da crédito, y la posición “materna”, que estabiliza y sostiene a los pacientes, independientemente de su propio género.

Los aspectos centrales de las actitudes terapéuticas en la psicoterapia psicodinámica se resumen en la tabla 9.1.

Preguntas frecuentes

¿En qué consiste la función terapéutica de la neutralidad y por qué es tan difícil mantener una actitud neutral durante el proceso? Una actitud neutral permite a los terapeutas percibir y aceptar los diferentes aspectos conflictivos de la paciente sin juzgarlos. Es la base de una actitud analítica y evita identificarse permanentemente con una parte de la personalidad de la paciente y ceder a una presión para actuar precipitadamente. La neutralidad de los terapeutas se ve amenazada por sus sentimientos de contratransferencia, sobre todo debido a las identificaciones proyectivas de la paciente. En ocasiones, debe abandonarse temporalmente para limitar el comportamiento, de las pacientes, autodestructivo o perjudicial para terceros.

¿En qué objetivos se orienta la actitud terapéutica en las psicoterapias psicodinámicas?

Por un lado, se centra en el establecimiento de una relación y la formación de una alianza de trabajo conjunta, con la paciente y, por otro, en el desarrollo de la transferencia de la paciente. Para la primera tarea, son fundamentales el establecimiento de la confianza y la contención de los estados afectivos más difíciles. La neutralidad y la abstinencia sirven sobre todo para desarrollar y trabajar la relación de transferencia. Las terapeutas deben ser capaces de integrar una actitud empática y comprensiva, con una actitud que reconozca (de crédito) y desafíe (exija).

Referencias bibliográficas

–Brömmel, B. (2024). Die Angst des Therapeuten vor der negativen Übertragung. In M. Lohmer (Hrsg.) Psychodynamische Therapie der Persönlichkeitsstörungen (S.123–139). Stuttgart: Schattauer.

–Grimmer, B. (2014). Psychodynamische Gesprächskompetenzen für die Praxis. Kommunikation und Interaktion. Stuttgart: Kohlhammer.

–Löchle, E. (2013). Ringen um psychoanalytische Haltung. Psyche, 67, 1167–1190.

–Weiß, H. (2018). Zur Bedeutung des Rahmens und der therapeutischen Haltung in der tiefenpsychologisch- fundierten und analytischen Psychotherapie. Zeitschrift für Individualpsychologie, 43 (3), 295–307.

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