Autor: Ulrike Dinger       

10.1 Antecedentes teóricos

Dada la exigente tarea que desempeñan los psicoterapeutas, no es de extrañar que la personalidad de los terapeutas sea también objeto de debate en repetidas ocasiones. Resulta interesante la siguiente pregunta: ¿qué características distinguen a los buenos terapeutas, o son requisitos previos para convertirse en un buen terapeuta? Esta pregunta ocupa a investigadores y profesionales clínicos de todas las escuelas terapéuticas. Sin embargo, debido a la importancia del análisis de la transferencia y la contratransferencia (véase el capítulo 2), la personalidad del terapeuta ocupa un lugar especialmente destacado en los procedimientos psicodinámicos (véase el capítulo 11), por lo que la cuestión de sus cualidades ideales también se debate cada vez más aquí.

Ya Freud escribió:

«Tiene sentido exigir al analista, como parte de su certificación de aptitud, un alto grado de normalidad y corrección psíquicas; a esto se añade que también necesita cierta superioridad para actuar como modelo ante el paciente en determinadas situaciones analíticas y como maestro en otras». (Freud, 1937/2000, p. 387)

El sanador herido. En contraposición a esta exigencia de que los psicoanalistas deben tener una salud mental especial, tanto Jung como Menninger se centran en las propias experiencias difíciles de los psicoterapeutas y acuñaron el concepto de «sanador herido» (Jung, 1951; Menninger, 1957). Según esta idea, las personas que han sufrido heridas emocionales en su biografía (Jung, 1951; Menninger, 1957). Según esta idea, las personas que han sufrido heridas psíquicas en su biografía se sienten especialmente atraídas por la profesión de psicoterapeuta, ya que estas experiencias despiertan la curiosidad por los procesos psíquicos. Además, las heridas emocionales se consideran un requisito previo para la conciencia de los propios límites y se consideran una base necesaria para la empatía y la compasión. Por el contrario, cuando los terapeutas se cierran frente a sus propias heridas, según esta interpretación, se retiran a una posición de superioridad distante. En este caso, el terapeuta que no se ve afectado personalmente, se cierra frente a sus propios pacientes y, en consecuencia, tiene menos capacidad de resonancia y empatía. Sin embargo, como requisito previo para el uso curativo de las experiencias difíciles, además de la mera existencia de estas, se considera siempre su procesamiento consciente y la integración de estas experiencias en la personalidad. Aquí, el propio análisis didáctico desempeña un papel importante. La importancia de la idea del «sanador herido» se refleja, entre otras cosas, en el hecho de que, en el proceso de selección, suele dar preferencia a los candidatos que describen sus propias experiencias vitales difíciles (por ejemplo, Ivey y Partington, 2014).

Importante: La teoría del apego (véase el capítulo 24) ofrece una heurística para conceptualizar la integración exitosa de experiencias difíciles. Entre otras cosas, Bowlby destacó la función del terapeuta como «base segura» para su paciente, desde la cual este puede explorar, incluso, los aspectos desagradables y difíciles de su vida. Las cualidades que se exigen a los terapeutas pueden compararse con las de los cuidadores o figuras parentales.

También en este caso, por ejemplo, la sensibilidad, la flexibilidad en la atención y una competencia reflexiva bien desarrollada pueden llevar a los terapeutas a pensar de forma diferenciada sobre sí mismos y sobre los demás (Bowlby, 1988).

Un apego adulto seguro y autónomo no requiere en absoluto experiencias infantiles positivas, sino que se da sobre todo cuando las dificultades existentes se integran de forma adecuada, es decir, cuando se pueden relatar de forma abierta y coherente.

Aquí cobra importancia la capacidad de mentalizar (véase el capítulo 7): las personas que mentalizan bien, no solo pueden comprender mejor sus propios procesos internos, sino también los de su interlocutor. De este modo, las nuevas exigencias a los terapeutas vuelven a coincidir con las ideas de Freud sobre el efecto modelo. Un alto nivel de mentalización por parte de los terapeutas puede fomentar el aprendizaje por modelado (imitación) por parte de los pacientes y contribuir así a su recuperación.

Selección.

Las consideraciones teóricas y basadas en la experiencia sobre las cualidades deseables de los buenos terapeutas tropiezan con límites sin una verificación empírica.  Por lo general, estas se discuten en el contexto de la selección de candidatos, en el contexto de la formación y el perfeccionamiento profesional (capacitación continua).

Las recomendaciones sobre lo que se debe tener en cuenta en la selección suelen provenir de terapeutas docentes experimentados y, por naturaleza, son similares (véase, por ejemplo, Kappelle, 1996). Sin embargo, ya en la década de 1950, se criticó que, a pesar del consenso general sobre las cualidades deseables de los terapeutas, a menudo no se logran identificar (Holt y Luborsky, 1955). Esto se debe, entre otras cosas, a que las características suelen estar formuladas de manera muy vaga y a que las diferentes personas que forman parte del comité de selección, pueden llegar a conclusiones muy diferentes sobre los distintos candidatos. Este dilema nos lleva a la investigación en psicoterapia, que se esfuerza por fundamentar empíricamente las hipótesis teóricas sobre la personalidad del terapeuta.

10.2 Investigación

Las investigaciones científicas sobre la personalidad del terapeuta se pueden dividir en cuatro campos de investigación:

— La caracterización de los psicoterapeutas en comparación con otros grupos

— El estudio de la diferencia en la eficacia de diferentes terapeutas

— La relación entre las características de los terapeutas y el proceso y el resultado de la terapia.

— El desarrollo de los psicoterapeutas y su formación.

Las investigaciones y las preguntas suelen estar concebidas independientemente de escuelas terapéuticas específicas, por lo que la mayoría de los resultados de la investigación se resumen aquí de forma transversal a las diferentes escuelas terapéuticas.

Los estudios que examinan explícitamente a terapeutas con orientación psicodinámica se identifican como tales.

Caracterización de los terapeutas

Experiencias infantiles. Los psicólogos y terapeutas se enfrentan constantemente a otras personas que les dicen que han elegido su profesión debido a sus propias experiencias vitales difíciles o a problemas emocionales actuales y que, por lo tanto, se diferencian de otros grupos profesionales. La mayoría de los estudios empíricos parecen confirmar esta tesis. Así, en una comparación con físicos experimentales, los terapeutas describen retrospectivamente más experiencias infantiles negativas y ausencia parental (Fussell y Bonney, 1990).

Incluso los estudiantes de psicología ya indican más parentificación y experiencias negativas, como traumas sexuales y negligencia, que los estudiantes de administración de empresas (Nikcevic et al., 2007). Sin embargo, debido a su diseño retrospectivo, los estudios realizados hasta la fecha no pueden descartar un sesgo en los datos. Es posible que el informe retrospectivo de los psicoterapeutas sobre su infancia sea, de hecho, diferente al de otros grupos profesionales. Sin embargo, esto puede deberse, además de a las experiencias reales, a un cambio en el recuerdo, en la percepción o en la valoración de las propias experiencias, por ejemplo, en el contexto de una terapia didáctica. Lo ideal serían estudios prospectivos longitudinales en los que se acompañara a las personas desde la infancia hasta la elección de una profesión.

Estilo de apego. El estilo de apego de las personas adultas describe el grado de integración de las experiencias relacionales de la historia de vida, su procesamiento actual y los patrones relacionales predominantes en el presente. Basándose en la coherencia lingüística con la que los adultos hablan en la entrevista sobre las primeras relaciones con sus padres, se pueden distinguir los estilos de apego «seguro-autónomo», «inseguro-evitativo», «inseguro-ambivalente» y «desorganizado» (Main et al., 2002; cap. 24). Estas categorías de entrevistas se complementan con la investigación sobre el apego basada en cuestionarios, que distingue a las personas en función de sus características en las dimensiones «ansiedad de apego» y «evitación del apego» (Ehrenthal et al., 2009).

La mayoría de los estudios basados en entrevistas encuentran un nivel de seguridad en el apego entre los terapeutas, comparable al de la población general, aunque entre las estrategias inseguras predomina el enredo ambivalente. Por el contrario, la evitación del apego pronunciada es poco frecuente entre los terapeutas (Schauenburg et al., 2010). Esto también se refleja en el estilo de apego autoinformado: así, los psicoterapeutas en formación se describen a sí mismos, en el marco de un amplio estudio mediante cuestionarios, como algo menos evasivos en el apego que la población general alemana, mientras que el grado de ansiedad por el apego es comparable (Rek et al., 2018).

Los motivos interpersonales regulan el comportamiento relacional. Describen los objetivos que una persona intenta alcanzar en sus relaciones (Locke, 2000). En comparación con la población general alemana, los terapeutas en formación se describen a sí mismos como más motivados por el objetivo de la armonía con los demás (Rek et al., 2018). Las personas motivadas por la armonía desean estar estrechamente vinculadas con otras personas y quieren que los demás las aprecien y las apoyen. Otros estudios también muestran que la elección de la profesión de terapeuta está determinada en parte por el altruismo, es decir, el deseo de ayudar a los demás (por ejemplo, Safi et al., 2017).

Importante

Los resultados de la investigación muestran que son, sobre todo, aquellas personas con un deseo fundamental de establecer relaciones cercanas, armoniosas y de ayuda con otras personas, las que se decantan por la profesión social y orientada a las relaciones.

Salud y calidad de vida. La profesión de terapeuta ofrece espacio para la creatividad, la estimulación intelectual, encuentros interpersonales significativos y, además, permite un trabajo en gran medida autónomo e independiente. Por otro lado, los informes y experiencias a menudo negativos de los pacientes, la necesidad que surge de regular los propios afectos y reacciones negativas, así como el hecho de que los problemas interpersonales de los pacientes, también se manifiesten en la relación terapéutica, pueden resultar estresantes para los terapeutas.

Junto con la constatación de que los psicoterapeutas probablemente han tenido más experiencias biográficas negativas en su propia vida, esto puede tener un efecto negativo en su propia salud y satisfacción con la vida. Los estudios en los que se pregunta a los terapeutas sobre su salud o calidad de vida, coinciden en gran medida en que, si bien los terapeutas afirman gozar en general de buena salud y estar satisfechos, son algo menos sanos y menos satisfechos que las muestras comparativas correspondientes de la población general (Hessel et al., 2006; Reimer et al., 2005).

Los psicoterapeutas psicológicos están algo más satisfechos que sus colegas médicos. En la comparación de los diferentes métodos terapéuticos, los psicoanalistas informan de la mayor satisfacción con la vida (Reimer et al., 2005). Los psicoterapeutas suelen buscar tratamiento terapéutico por sí mismos (Norcross et al., 2000), lo que, por un lado, puede indicar, por un lado, una salud mental más frágil, pero también que tienen una menor barrera psicológica y la convicción de que la psicoterapia es útil. Es interesante que la mencionada exigencia de Freud de que los terapeutas deben tener un grado especialmente alto de salud mental, se cumpla, en algunos aspectos: por ejemplo, los psicoterapeutas son más capaces de regular sus emociones negativas que las personas de otras profesiones (Pletzer et al., 2015).

Diferencias entre terapeutas

La cuestión del alcance de las diferencias entre terapeutas afecta a las teorías fundamentales del cambio en la psicoterapia. En este sentido, el denominado «modelo médico», según el cual el seguimiento de una forma definida y específica de psicoterapia conduce a la curación, se contrapone al denominado «modelo contextual». En este último caso, el encuentro entre el terapeuta y el paciente, la creación conjunta de una expectativa de cambio y los objetivos y cambios de comportamiento asociados a ella, conducen a la recuperación del paciente. En este contexto deben entenderse los numerosos estudios realizados sobre la importancia (magnitud) de las diferencias entre terapeutas. Mientras que en el modelo médico no es importante si el tratamiento lo lleva a cabo el terapeuta A o el terapeuta B (de forma análoga a los tratamientos farmacológicos, en los que una determinada pastilla surte efecto independientemente de si la receta la persona A o la persona B), el modelo contextual es compatible con la constatación de diferencias entre terapeutas. En este modelo, el terapeuta no es un factor perturbador, sino que, con todas sus peculiaridades, es un componente esencial del efecto curativo de la psicoterapia (Wampold & Imel, 2015).

Importante

Los estudios empíricos demuestran que el terapeuta influye significativamente en la velocidad y el grado de recuperación de sus pacientes. En promedio, el terapeuta es responsable de aproximadamente el 5 % de la variación en los resultados de sus pacientes, pero esta cifra varía según el entorno terapéutico y la gravedad de la enfermedad (Wampold y Owen, 2021).

Por lo tanto, el terapeuta es uno de los factores empíricamente más importantes que influyen en el resultado de la terapia. En los estudios naturalistas, las diferencias entre terapeutas son además mayores, que en los estudios clínicos controlados. Además, los terapeutas se diferencian en la calidad de la relación terapéutica con sus pacientes y hay indicios empíricos de que, en particular, los terapeutas que establecen buenas relaciones con sus pacientes, son también los más exitosos (Dinger et al., 2008; Baldwin et al., 2007).

Cualidades útiles de los terapeutas

Como se ha explicado anteriormente, un conocimiento preciso de las cualidades útiles de los terapeutas es, por un lado, importante para la selección de los candidatos adecuados para la formación. Por otro lado, los conocimientos sobre comportamientos útiles pueden utilizarse para la formación continua y el perfeccionamiento de todos los terapeutas (véase el capítulo 11). La investigación en este ámbito tiene como objetivo vincular las características medibles de los terapeutas, con los resultados observables de la terapia en los pacientes. Beutler et al. (2004) y Wampold y Owen (2021), por ejemplo, ofrecen una visión general completa de las variables influyentes de los terapeutas.

Variables demográficas y rasgos. Entre los rasgos, las variables objetivas, como el sexo y la etnia de los terapeutas, tienen poca importancia, incluso si se tiene en cuenta su similitud con los pacientes. Del mismo modo, los rasgos de personalidad y los valores generales desempeñan un papel secundario. Por el contrario, son más significativos, por un lado, el bienestar emocional o la salud mental y, por otro, las actitudes socioculturales de los terapeutas (sobre la importancia de las habilidades interpersonales como rasgo, véase el capítulo 11). Un mayor bienestar y la ausencia de síntomas psicológicos en los terapeutas, se asocia con mejores resultados terapéuticos para los pacientes, aunque la fuerza de esta relación es muy débil en los diferentes estudios.

Una actitud positiva y sensible hacia otras culturas también es útil, aunque esta relación sigue siendo débil en varios estudios (Beutler et al., 2004). Aquí hay que tener en cuenta que la importancia de la sensibilidad cultural depende en gran medida de la cultura de pertenencia de los pacientes y Aquí hay que tener en cuenta que la importancia de la sensibilidad cultural depende en gran medida de la cultura de pertenencia de los pacientes, y es tanto más significativa cuanto más se aleja la socialización de los pacientes, de sus propias normas culturales. Probablemente ocurre lo mismo con las actitudes de los terapeutas respecto a la homosexualidad y los roles de género, aunque los resultados empíricos son menos claros en este caso. Además, estudios recientes muestran que las actitudes que pueden describirse como «humildad profesional» probablemente favorecen la obtención de mejores resultados terapéuticos (Wampold y Owen, 2021).

Entre las características modificables, el tipo de profesión de base (por ejemplo, medicina, psicología o trabajo social) no tiene una influencia consistente en el éxito de la terapia, en diferentes estudios, al igual que la orientación terapéutica. Merece especial atención la experiencia terapéutica respectiva en el sentido de un mayor contacto con una gama más amplia de pacientes. Los estudios transversales muestran de manera consistente que no existe un efecto positivo de la experiencia; y que estudios longitudinales, en los que se observan los resultados terapéuticos de terapeutas individuales, a lo largo del tiempo, arrojan resultados inconsistentes sobre la cuestión de si los terapeutas mejoran con el tiempo, es decir, si contribuyen con más éxito a la reducción de los síntomas de sus pacientes.  Además, hay indicios de que el tipo y la competencia con la que intervienen los terapeutas depende, en gran medida, de cada paciente. Así, las intervenciones terapéuticas difieren más en su calidad dentro de un mismo terapeuta, que entre diferentes terapeutas (Boswell et al., 2013).

Importante

A pesar del enorme esfuerzo que realizan los terapeutas en el marco de su formación para mejorar sus propias habilidades y técnicas, ni la adherencia observable (en el sentido de «fidelidad a la técnica», por ejemplo, de los manuales terapéuticos), ni la competencia con la que se realizan las intervenciones individuales están relacionadas con mejores resultados terapéuticos (Dinger et al., 2015).

Tampoco se ha podido determinar, hasta ahora, ningún efecto positivo o negativo directo sobre el éxito de la terapia, en el uso de categorías individuales de intervenciones, como por ejemplo las interpretaciones (véase el capítulo 12). Solo cuando se tienen en cuenta características significativas de los pacientes, se puede comprender mejor la influencia de las intervenciones individuales. Por ejemplo, para las intervenciones interpretativas, importantes en las terapias psicodinámicas, también es relevante, la calidad de las relaciones objetales.

Un gran estudio experimental realizado en Noruega pudo demostrar que las interpretaciones de la transferencia eran especialmente útiles para los pacientes con un nivel estructural más bajo, es decir, que tenían una baja calidad de relaciones objetales. Por el contrario, los pacientes con mejores relaciones objetales se beneficiaron más de las terapias psicodinámicas sin interpretaciones de la transferencia (Høglend et al., 2008). Además, en situaciones transversales, la calidad de las relaciones objetales también influye en el éxito terapéutico. Por el contrario, los pacientes con mejores relaciones objetales se beneficiaron más de las terapias psicodinámicas sin interpretaciones de la transferencia (Høglend et al., 2008).

Además, son importantes las características interpersonales generales de los terapeutas, que trascienden las situaciones y que influyen en la relación terapéutica (véase el capítulo 11). A modo de ejemplo, cabe citar aquí las tradiciones de investigación del modelo interpersonal circunflejo (véase el cap. 21) y la teoría del apego (véase el cap. 24).

El modelo circunflejo describe el comportamiento interpersonal en función de las dimensiones de afiliación (cariño vs. frialdad) y control (dominio vs. sumisión). Los terapeutas que experimentan en sus relaciones personales más problemas en el ámbito de la «frialdad» interpersonal, es decir, que son especialmente distantes en el ámbito interpersonal, también tienen relaciones terapéuticas menos satisfactorias con sus pacientes (Hersoug et al., 2009). Entre los estilos de apego, por el contrario, los estilos de apego inseguro-ambivalente se asocian especialmente con relaciones terapéuticas menos satisfactorias (Dinger et al., 2009). Sin embargo, hay indicios empíricos de que la inseguridad en el vínculo de los terapeutas no tiene un efecto negativo igual en todos los pacientes. Mas bien parece que los terapeutas con inseguridad en el apego, parecen ser capaces de lograr relaciones y éxitos terapéuticos con la mayoría de los pacientes, tan buenos como sus colegas con vínculos seguros. Solo en el caso de pacientes muy afectados, incluso, interpersonalmente desafiantes, los terapeutas con un vínculo seguro establecen mejores relaciones y también logran mejores resultados terapéuticos con sus pacientes (Delgadillo et al., 2020; Schauenburg et al., 2010).

La importancia de las variables interpersonales (véase el capítulo 11) también se refleja en las observaciones del comportamiento. Cuando se evalúa el comportamiento interactivo observable en una sesión, los comportamientos amables y atentos de los terapeutas parecen estar relacionados con mejores resultados terapéuticos, aunque esta relación no alcanzó significación estadística en la revisión de Beutler et al. (2004).  El efecto de una actitud más o menos directiva por parte de los terapeutas, depende nuevamente de variables relacionadas con los pacientes, en este caso, especialmente, de la resistencia de los pacientes. En pacientes con una resistencia pronunciada, es más útil que los terapeutas adopten una actitud menos directiva. Por el contrario, los pacientes con menos resistencia se benefician en mayor medida de una mayor directividad por parte de los terapeutas (Beutler et al., 2004).

Responsibidad (Capacidad de respuesta). Los hallazgos descritos anteriormente muestran de manera impresionante que las características individuales del terapeuta rara vez determinan directamente el resultado de la terapia, para todos los pacientes. En cambio, a menudo se encuentran efectos moderadores, en el sentido de que el efecto de las características del terapeuta depende de las particularidades de cada paciente. Aquí se pone de manifiesto la gran importancia de una adecuada capacidad de respuesta por parte del terapeuta. En general, los terapeutas se esfuerzan por ayudar a sus pacientes lo mejor posible y tratan de responder con flexibilidad a sus necesidades individuales. Para ello, es necesario que pospongan la satisfacción de sus propias necesidades, en el sentido de la abstinencia analítica (véase el capítulo 9). Esto es deseable y se hace por el bien de los pacientes; sin embargo, solo para la investigación empírica, una respuesta satisfactoria supone un «problema», ya que puede ocultar que ciertas características de la personalidad de ambos actores, representan un desafío mayor para la interacción conjunta, que otras (Kramer y Stiles, 2015). Solo cuando un terapeuta, por ejemplo, debido a pacientes con cargas especialmente pesadas, llega al límite de su propia flexibilidad, esto se hace evidentes. Así se entiende, por ejemplo, el hallazgo de que un vínculo seguro de los terapeutas solo se asocia con mejores relaciones terapéuticas, con pacientes gravemente sobrecargados, presumiblemente «difíciles», (Schauenburg et al., 2010).

Desarrollo y formación profesional

Desarrollo de los psicoterapeutas. Una importante contribución a la investigación empírica sobre desarrollo de los psicoterapeutas la proporciona la Society for Psychotherapy Research (SPR) realiza. Este grupo de investigación estudió una muestra muy amplia de terapeutas de diferentes orientaciones, experiencias y nacionalidades. El foco de interés se centró en cómo los terapeutas experimentan su día a día profesional con los pacientes, y su propio desarrollo profesional. Se considera que existe un desarrollo profesional global positivo cuando los terapeutas perciben en si mismos un desarrollo positivo desde el inicio de su actividad terapéutica, cuando además valoran positivamente sus competencias actuales («maestría») y cuando sus habilidades terapéuticas concretas («destrezas») han mejorado desde el inicio de su actividad profesional. Este desarrollo profesional positivo, en general, se determinó principalmente por la amplitud y profundidad de las experiencias previas con pacientes en diferentes modalidades de tratamiento. Esto significa que los terapeutas que habían tratado a un gran número de pacientes con diferentes formas de tratamiento (por ejemplo, terapia individual, grupal, de pareja o familiar) habían desarrollado más sus habilidades profesionales en general (Orlinsky y Rønnestad, 2005). Otros dos factores influyentes importantes fueron, por un lado, los años de experiencia profesional, como medida adicional de la experiencia terapéutica, y, por otro lado, el desarrollo positivo percibido en el momento actual. Este factor («crecimiento experimentado actualmente») describe en qué medida los terapeutas sienten, en el momento actual, que están mejorando sus propias habilidades, cuán profundo es su entendimiento actual y cómo superan sus propias limitaciones terapéuticas.

Cuando los terapeutas, independientemente de su grado de experiencia, siguen sintiendo que actualmente siguen desarrollándose de forma positiva, el desarrollo general también fue más bien positivo. El mismo grupo de trabajo también investigó la experiencia actual del trabajo con pacientes. Para ello, se resumieron tres factores fundamentales basados en diferentes facetas del trabajo terapéutico, que expresan diferentes tipos de implicación interna de los terapeutas en su trabajo: «healing», «stressful» y «controlling involvement» (Orlinsky y Rønnestad, 2005).

Los terapeutas con healing involvement (participación curativa, alta autoeficacia terapéutica) tienen un alto nivel de compromiso interno, así como un estilo de relación positivo con los pacientes, buenas habilidades terapéuticas y un enfoque constructivo ante las dificultades que surgen. Un grado especialmente alto de implicación curativa lo describen sobre todo aquellos terapeutas que utilizan una amplia base teórica para su trabajo (es decir, que obtienen impulsos de un gran número de orientaciones teóricas), que están más satisfechos con su trabajo terapéutico en general y que tienen una experiencia amplia y profunda con un gran número de pacientes. Por el contrario, la implicación estresante (y agotadora), que se caracteriza por un aumento de las dificultades en el trabajo terapéutico, así como por sentimientos de ansiedad o aburrimiento, relacionados con el trabajo, está determinada principalmente por variables situacionales difíciles. Los terapeutas con poco apoyo en el lugar de trabajo y poca satisfacción profesional sienten un mayor nivel de estrés en su trabajo con los pacientes.

Formación. La decisión de formarse como psicoterapeuta suele estar motivada, en terapeutas de todas las escuelas, por un deseo de ayuda altruista. Además, el deseo de desarrollo personal y estimulación intelectual, así como de autonomía y seguridad financiera, desempeñan un papel importante. Existen diferencias significativas entre los métodos terapéuticos en cuanto a la importancia que tienen los aspectos biográficos para la elección de la profesión. Los terapeutas psicodinámicos los consideran más influyentes que los terapeutas conductuales. Existen diferencias significativas entre los métodos terapéuticos en cuanto a la importancia que tienen los aspectos biográficos en la elección de la profesión. Los terapeutas psicodinámicos los consideran más influyentes que sus colegas conductistas (Farber et al., 2005; Safi et al., 2017). También difieren las razones que los colegas conductistas y psicodinámicos alegan para la elección de su respectivo método terapéutico. Así, los terapeutas psicodinámicos en formación tienden a informar que se han decidido por su forma de terapia, por razones teóricas de contenido, entre otras, por la visión psicoanalítica del ser humano, mientras que los futuros terapeutas cognitivo-conductuales tienden a destacar la base empírica de su propio método y el uso de establecidos manuales terapéuticos (Safi et al., 2016). En general, los estudios muestran muy claramente que la orientación teórica de la enseñanza clínica universitaria tiene una fuerte influencia en la elección del método terapéutico (Strauß et al., 2009). En Alemania, el elevado número de catedráticos de psicología clínica formados en terapia conductual da lugar a un mayor porcentaje de estudiantes de psicología que, tras finalizar sus estudios deciden formarse en terapia conductual. En las pocas universidades en las que también imparten clases profesores formados en psicodinámica, el porcentaje de graduados que comienzan una formación en psicología profunda o psicoanalítica es significativamente mayor.

En comparación con otras profesiones, la formación de posgrado para convertirse en psicoterapeuta requiere mucho tiempo y es costosa. Consiste en una combinación de elementos teóricos y prácticos. La práctica ya incluye una actividad psicoterapéutica que, idealmente, se supervisa de cerca. Especialmente en los métodos psicodinámicos, la experiencia personal en forma de análisis o terapia didáctica también tiene una gran importancia. En comparación con los terapeutas conductuales en formación, los futuros terapeutas psicodinámicos en Alemania están mucho más satisfechos con su formación en general, pero especialmente con su terapia didáctica, y la consideran más útil.

En todas las escuelas terapéuticas, la formación práctica en forma de horas de tratamiento y la supervisión en sesiones individuales se consideran las más útiles (Strauß et al., 2009). En un estudio longitudinal sobre el desarrollo de la implicación curativa descrita anteriormente, es decir, la participación curativa y la autoeficacia terapéutica de los candidatos en formación, se demostró que los futuros terapeutas informaban de una mayor implicación curativa cuando estaban satisfechos con su terapia docente y, al mismo tiempo, durante el período de estudio, mostraban un aumento de las introyecciones positivas, es decir, podían tratarse a sí mismos de forma más amable (Taubner et al., 2013).

En la formación en psicoterapia se están incorporando cada vez más métodos de enseñanza innovadores (véase el capítulo 11). En las formaciones en terapia conductual y humanista, los ejercicios prácticos y los juegos de rol (rol playing) son habituales desde hace muchos años, mientras que los métodos psicodinámicos se están incorporando poco a poco. Una novedad reciente es el uso de actores como «pacientes simulados» en el contexto de la enseñanza basada en la experiencia, muy extendida en los estudios de medicina. El uso de actores puede ser útil tanto para la formación en habilidades terapéuticas básicas, como la exploración, o la construcción de una alianza terapéutica (Partschefeld et al., 2013), como para la práctica específica de intervenciones psicodinámicas como la clarificación, la confrontación y la interpretación (Ehrenthal et al., 2020; Nikendei et al., 2019).

Aquí también hay los primeros intentos de evaluación curricular (Montan et al., 2022). Es previsible que los métodos de enseñanza basados en la experiencia aumentarán considerablemente en los próximos años, tanto en la enseñanza universitaria de los estudios de maestría en Alemania, como en la formación continua de posgrado.

10.3 Implicaciones clínicas

La gran mayoría de los resultados de los estudios muestran que terapeutas muy diferentes pueden llevar a cabo terapias exitosas con sus pacientes. Los estudios muestran que el éxito de una terapia depende siempre de la capacidad del terapeuta para establecer una Relación Terapéutica (véase el capítulo 1) con cada paciente. En este sentido, conviene volver a recordar el concepto de Relación de Trabajo. Las alianzas terapéuticas exitosas no solo se caracterizan por un vínculo cálido y de confianza, sino también por un acuerdo sobre las tareas y los objetivos terapéuticos (Bordin, 1979). Para negociarlos, es necesaria una actitud cálida y amable por parte de los terapeutas. En este sentido, son perjudiciales los comportamientos fríos u hostiles-agresivos (véanse los capítulos 11 y 56).

Importante:

Los deseos relacionales propios de los terapeutas, deben mantenerse al margen de las relaciones profesionales con los pacientes. Esto se aplica especialmente a los terapeutas con vínculos inseguros y enredados, que se caracterizan por un marcado deseo de cercanía. Cabe suponer que los vínculos inseguros y enredados dificultan la postergación las propias necesidades, precisamente porque esta abstinencia va en contra de los propios deseos. En este caso, además de la experiencia personal, también se recomienda una supervisión orientada a las relaciones, para aprender a percibir mejor los propios «puntos ciegos» (véase el cap. 11).

Las investigaciones sobre el desarrollo y la formación de terapeutas apuntan a los efectos positivos de una experiencia práctica lo más amplia posible, incluyendo elementos estructurados y basados en la experiencia, en el sentido de juegos de rol (véase el cap. 11). Este hallazgo es importante para el desarrollo continuo de los programas de formación y debería animar a los futuros terapeutas, a pesar de los comprensibles esfuerzos por la rentabilidad y los tiempos de formación limitados, a seguir su curiosidad por nuevos pacientes y a probar y practicar diferentes formas de tratamiento.

Preguntas frecuentes

¿Qué dice la hipótesis del «sanador herido»?

Según esta hipótesis, las personas con biografías difíciles se sienten especialmente atraídas por la profesión psicoterapéutica, ya que estas experiencias despiertan la curiosidad por los procesos mentales. Al mismo tiempo, las experiencias negativas en la historia de vida se consideran un requisito previo para la empatía y la comprensión de los pacientes. Empíricamente, se ha podido confirmar la acumulación de experiencias negativas en la historia de vida de los terapeutas, mientras que hasta ahora no hay indicios de una relación entre biografías difíciles y un mayor éxito terapéutico.

¿Qué importancia tienen las diferencias entre terapeutas para el modelo subyacente de la psicoterapia?

Según Wampold, el hallazgo de que diferentes terapeutas tienen distintos grados de éxito con sus pacientes, contradice el modelo médico. Según el modelo médico, una determinada forma de psicoterapia tiene efecto independientemente de quién la aplique (de forma similar a un medicamento en forma de comprimido). Por el contrario, las diferencias entre terapeutas apuntan más bien a un Modelo Contextual en el que la calidad del encuentro entre el paciente y el terapeuta contribuye de manera decisiva a la recuperación. Empíricamente, se observan diferencias significativas en la eficacia entre los distintos terapeutas, por lo que al menos algunas de las hipótesis del modelo médico para la psicoterapia deben ser cuestionadas (Wampold e Imel, 2015).

¿Qué significa «responsividad»?

La responsividad describe la adaptación flexible de los terapeutas a las necesidades de cada paciente individual. Partiendo de la hipótesis de que diferentes pacientes se benefician de diferentes formas de interacción, los terapeutas se comportan de manera ligeramente diferente en cada terapia. Para ello, deben dejar de lado sus típicos comportamientos y reacciones personales. Una responsividad exitosa (satisfactoria) es una razón importante por la que, en la investigación sobre psicoterapia rara vez se observan efectos pronunciados entre las variables de personalidad de los pacientes / terapeutas y el éxito de la terapia (Kramer & Stiles, 2015). 

Referencias bibliográficas

–Castonguay, L. & Hill, C. (2017). How and Why Are Some Therapists Better Than Others? Understanding Therapist Effects. Washington, DC: American Psychological Association.

–Kernberg, O. F., Dulz, B. & Eckert, J. (2005). Wir: Psychotherapeuten über sich und ihren »unmöglichen« Beruf. Stuttgart: Schattauer.

–Wampold, B. E. & Owen, J. (2021). Therapist Effects: History, Methods, Magnitude, and Characteristics of Effective Therapists. In M. Barkham, W. Lutz & L. G. Castonguay (Eds.), Bergin and Garfield’s Handbook of Psychotherapy and Behavior Change (7th ed., pp. 297–326). New York: Wiley

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