Autor: Antje Gumz • Laurence Reuter       

Desde un punto de vista clínico y científico, es importante comprender «cómo» funciona la psicoterapia y qué factores desempeñan un papel relevante en ella (Cuijpers et al., 2019; Kazdin, 2009).

13.1 ¿Qué entendemos por factores de eficacia?

El proceso terapéutico es un proceso muy complejo en el que los factores externos relacionados con el paciente, el terapeuta, la terapia y el entorno se influyen mutuamente. Los factores de eficacia son todos aquellos que contribuyen a la efectividad de la psicoterapia. Podemos dividirlos en variables que afectan directamente al proceso terapéutico y variables extraterapéuticas que influyen indirectamente en el proceso.

Dentro del proceso terapéutico pueden surtir efecto factores interpersonales (por ejemplo, la alianza terapéutica, la adecuación), factores intrapersonales (por ejemplo, las características del terapeuta y del paciente) y variables del entorno. Además, se pueden distinguir factores de eficacia generales y técnicas terapéuticas específicas, así como factores verbales y no verbales.

La investigación sobre los factores que influyen en la eficacia de la psicoterapia examina, entre otras cosas, qué características de los terapeutas y los pacientes influyen en el resultado de la terapia. Por parte del paciente, por ejemplo, una menor carga de síntomas al inicio de la terapia, unas expectativas positivas sobre el tratamiento y una alta motivación terapéutica influyen positivamente en el resultado posterior de la terapia. También un alto compromiso con el proceso terapéutico, una menor resistencia a la terapia y la capacidad de expresión emocional, la autorreflexión y la comprensión se asocian con mejores resultados terapéuticos (Constantino et al., 2021).

Los efectos del terapeuta se han descuidado durante mucho tiempo en la investigación y también desde el punto de vista clínico. Sin embargo, hoy en día se sabe que existen diferencias entre los terapeutas. Los terapeutas se diferencian en cuanto a la mejora de los síntomas que sus pacientes logran en promedio (Johns et al., 2019), en la probabilidad de que sus pacientes interrumpan la terapia prematuramente (Zimmermann et al., 2017) y en la capacidad básica de establecer una buena relación terapéutica (Del Re et al., 2012).

Los capítulos 10 «La personalidad del terapeuta» y 11 «Competencias psicodinámicas» tratan con más detalle las características relevantes del terapeuta. Además de las variables intrapersonales, también se pueden tener en cuenta los acontecimientos interpersonales en el proceso terapéutico. Como ya se ha puesto de manifiesto en el capítulo 1, la calidad de la relación terapéutica es un componente fundamental para el éxito de la psicoterapia. No es tan importante que esta relación sea siempre armoniosa. Más bien, la relación terapéutica debe ser sólida y permitir que también se puedan experimentar crisis y conflictos en ella. Si se logran gestionar las tensiones y crisis en la relación terapéutica (las llamadas rupturas de alianza), esto supone una gran oportunidad para el proceso terapéutico posterior (Gumz 2020a; véase el cap. 56). El entorno terapéutico, por ejemplo, un espacio protegido y fiable que está disponible una o varias veces a la semana, acuerdos claros, transparencia y procesos predecibles contribuyen a que los pacientes puedan comprometerse mejor con la terapia.

Además de los factores mencionados, los terapeutas también deben tener en cuenta que los factores externos pueden influir en el proceso terapéutico. Los acontecimientos vitales trascendentales, como una muerte, la pérdida del empleo o una enfermedad física, por un lado, o una nueva relación o un ascenso profesional, por otro, pueden influir negativa o positivamente en el curso de una psicoterapia. También es beneficioso para la psicoterapia que el entorno social apoye el proceso terapéutico y los cambios que conlleva.

13.2 Factores generales de eficacia y técnicas específicas de cada escuela: ¿una dicotomía obsoleta?

En los modelos que explican «cómo» funciona la psicoterapia, la literatura especializada suele distinguir dos categorías principales de componentes eficaces: las técnicas específicas de cada método psicoterapéutico y los factores generales.

Factores generales de eficacia. Los factores generales de eficacia están presentes en toda interacción terapéutica. No están explícitamente arraigados en los modelos de tratamiento de las diferentes escuelas de psicoterapia (Gumz et al., 2015).

A lo largo de los años se han desarrollado diferentes modelos y sistemas de factores generales de eficacia terapéutica (por ejemplo, Cuijpers et al., 2019; Tschacher et al., 2014; Wampold, 2015). Ejemplos destacados de factores generales son la alianza terapéutica, la comprensión de los propios síntomas, los patrones de relación y comportamiento, la activación de recursos o la resolución de problemas.

En amplios metaanálisis se han confirmado correlaciones sustanciales entre la implementación de factores generales de eficacia y el resultado de la terapia, por ejemplo, para la alianza terapéutica (Flückiger et al., 2018), la comprensión (por ejemplo, Jennissen et al., 2018) y la resolución activa de problemas (Krebs et al., 2018).

En las terapias psicodinámicas, los resultados exitosos del tratamiento eran más probables cuando el nivel de comprensión, es decir, el autoconocimiento durante el proceso terapéutico aumentaba significativamente (Connolly et al., 1999; Johansson et al., 2010; Kivlighan Jr et al., 2000).

Técnicas específicas. Las técnicas específicas asociadas a un método de psicoterapia concreto se contraponían, a menudo, a los factores generales como alternativas opuestas para explicar los avances terapéuticos, lo que trajo consigo muchos debates. En otras palabras, se asumía que o bien técnicas específicas o bien factores generales podían explicar el efecto de la psicoterapia.  Esta dicotomía ha sido cuestionada en numerosas ocasiones (Gumz et al., 2015). Si se examinan más detenidamente los procesos de efecto, hoy en día hay muchos indicios de que las técnicas terapéuticas y los factores generales de eficacia están estrechamente relacionados. Desde una perspectiva integradora, los factores generales de eficacia se consideran mecanismos de cambio que los terapeutas activan mediante el uso de técnicas específicas.

Factores de eficacia como mediadores. En este sentido, los factores generales de eficacia también pueden entenderse como mediadores del cambio (Gumz et al., 2015, véase la fig. 1). Los mediadores, como por ejemplo la relación terapéutica, asumen un papel mediador entre una intervención y el resultado de la terapia (véase la fig. 1). Las características del paciente y del terapeuta, o incluso los factores extraterapéuticos, pueden considerarse moderadores del cambio. Influyen en la dirección o el alcance de la relación entre la intervención y el resultado (véase la figura 1).

Figura 13.1 ¿Cómo funciona la psicoterapia? La figura muestra un modelo muy simplificado de cómo funciona la psicoterapia y cómo conduce a la mejora de los síntomas. El modelo se basa en otros conceptos relevantes (por ejemplo, Cuijpers et al., 2019; Tschacher et al., 2014; Kazdin, 2007) y en modelos de psicoterapia influyentes (por ejemplo, el modelo de componentes comunes, Frank, 1971; el modelo genérico de psicoterapia, Orlinsky y Howard, 1987; el modelo contextual, Wampold e Imel, 2015).

13.3 Mediadores del cambio en las terapias psicodinámicas

Los mediadores del cambio en las terapias psicodinámicas son complejos. Es fundamental comprender los procesos intrapsíquicos e intersubjetivos de la configuración de las relaciones, así como la experiencia emocional correctiva de las relaciones. A esto se suman otros mediadores, como por ejemplo una mejora en la percepción de uno mismo y los demás, auto reflexividad, la regulación emocional, la capacidad de vinculación, la tolerancia a la ambigüedad, la capacidad de control y las habilidades comunicativas (Colegio Federal de Psicoterapeutas, 2009).

La efectividad de las terapias psicodinámicas depende de la medida en que se logre configurar y utilizar la relación terapéutica, de tal manera que los conflictos psicodinámicos, los déficits estructurales, los mecanismos de defensa y las resistencias puedan experimentarse en ella y trabajarse en la relación.

En la relación terapéutica se escenifican patrones y conflictos inconscientes, de manera similar a como ocurre en la vida cotidiana de las pacientes.  La terapeuta utiliza los procesos de transferencia y contratransferencia (véase el capítulo 2) y aplica técnicas interpretativas (véase el capítulo 12) para, junto con la paciente, alcanzar una comprensión más profunda del material inconsciente escenificado. Al vincular la experiencia de la relación terapéutica, con la experiencia de relaciones pasadas (Sharpless, 2019) y trabajar la relación de transferencia, se mejora la comprensión y el autoconocimiento (Gumz et al., 2014b).

En diversos estudios se han observado, por ejemplo, correlaciones entre las interpretaciones de la transferencia (o el trabajo en / sobre la transferencia) y un mayor uso de técnicas psicodinámicas (aclaración, confrontación e interpretación) con una mayor comprensión (Høglend y Hagtvet, 2019; Sohtorik İlkmen y Halfon, 2019; Johansson et al., 2010; Fisher et al., 2000).

Varios autores concluyeron, a partir de sus hallazgos, que el uso de técnicas interpretativas tiene un efecto indirecto, mediado por una mayor comprensión y autoconocimiento (mediadores), en el resultado de la terapia (mejora de los síntomas) (Fisher et al., 2020; Høglend & Hagtvet, 2019; Johansson et al., 2010).

Especialmente en el tratamiento de pacientes con trastornos estructurales, las técnicas de apoyo (contención, reflejo, asunción de funciones del yo) desempeñan un papel importante (véase el capítulo 12).

Al asumir la terapeuta funciones parentales (por ejemplo, comportándose de forma constante, fiable, empática y benevolente), se ofrece a la paciente la oportunidad de tener experiencias emocionales correctivas en las relaciones y madurar.

La investigación psicoanalítica sobre la infancia ha demostrado de manera impresionante que los procesos disfuncionales de sintonía afectiva entre padres e hijos (Dornes, 1999; Stern et al., 2012) pueden causar el desarrollo de trastornos mentales. Debido a su temprana aparición, estas experiencias de interacción disfuncionales no se verbalizan, sino que se almacenan como conocimiento relacional implícito. Por lo tanto, los cambios en este punto solo son posibles a través de cambios en el conocimiento relacional implícito, es decir, el conocimiento diferenciado interiorizado sobre la convivencia con otra persona.

A través de la experiencia de que las necesidades muy tempranas (por ejemplo, la necesidad de tranquilidad /consuelo, contención de afectos, reflejo de afectos, resonancia, ser amado, ser aceptado, comprensión de necesidades físicas como el hambre o el deseo de actividad) son respondidas adecuadamente por la terapeuta, las pacientes adquieren nuevos conocimientos sobre las relaciones, de modo que los antiguos conocimientos disfuncionales sobre las relaciones se modifican. Como mediadores importantes entran en juego aquí la identificación con las características útiles de la relación terapéutica y de la terapeuta, el fortalecimiento de la autorregulación, la autoaceptación, la tolerancia a la ambigüedad y la capacidad de control.

Otro factor importante que hasta ahora no se ha tenido suficientemente en cuenta en las terapias psicodinámicas y que es especialmente relevante para pacientes con déficits estructurales es la activación de los recursos ya existentes (Wöller, 2022; Munder et al., 2018).

La psicoterapia se considera tradicionalmente una «cura por la palabra» (Breuer y Freud, 2007 [1895]), es decir, un método terapéutico que actúa esencialmente a través de la acción lingüística y la interacción verbal.  Partiendo de esta idea básica, (Marx et al., 2021; 2017) se debatieron cuatro teorías sobre la forma concreta en que la interacción lingüística cura especialmente en las terapias psicodinámicas:

(1) Catarsis. Breuer y Freud (1895/2007), por ejemplo, partían de la base de que los síntomas psicológicos (en aquel entonces relacionados con el cuadro clínico de la «histeria»), eran causados por un evento traumático (por ejemplo, abuso sexual) que generaba un afecto aversivo que no podía ser liberado. Según la teoría, al volver a contar y «poner en palabras» lo sucedido, se reaviva y libera este afecto aversivo, lográndose así una purificación interna (catarsis). La purificación catártica también se describe, en conceptos más recientes, como un factor terapéutico general (Tschacher et al., 2014) y se relaciona con la expresión de contenidos hasta entonces no expresados (autorrevelación) y con experimentar y expresar sentimientos (verbalización de emociones).

(2) Simbolización. La teoría de la simbolización parte de la base de que el repertorio de interacción individual está marcado por experiencias relacionales inconscientes tempranas. Al ocuparlas con palabras que representan estas experiencias, es decir, estableciéndose una conexión simbólica entre las experiencias relacionales inconscientes y verbalizadas, estas experiencias relacionales se traen a la conciencia (Freud, 1923/1960).

(3) Metáforas. Las metáforas representan de forma figurativa, algo que no se puede, o que aún no se puede, verbalizar. Al utilizar metáforas en la interacción terapéutica lingüística, se hace posible el acceso a contenidos prelingüísticos (Buchholz, 2007).

(4) Narrativas. Hablar de uno mismo es un principio ordenador central de la experiencia humana que une elementos dispares de la vivencia (cogniciones, emociones, recuerdos, creencias) en una narrativa lineal, y, por lo tanto, representa una idea estable y coherente de la vida, del yo y de la identidad (Schafer, 1992). Al hablar juntos en la terapia, las historias se vuelven a contar junto con los pacientes y se ponen en un contexto coherente (véase el capítulo 5).

13.4 Factores no verbales en la psicoterapia

Las características verbales y paraverbales de la interacción terapéutica están estrechamente interrelacionadas. Los mensajes verbales explícitos sobre la relación contienen mensajes no verbales implícitos, que repercuten en la relación terapéutica y al proceso terapéutico. (véase también Wöller 2022, p. 153 y ss.; Küchenhoff, 2016; Stern et al., 2012). Del mismo modo, en la superficie lingüística se hacen visibles los patrones de transferencia y contratransferencia, y se pone de manifiesto cómo se configuran y modifican los contenidos, las emociones y las relaciones (Gumz y Spranz-Fogasy, 2022; Gumz, 2020a). Por lo tanto, no se trata solo de lo que se dice, sino también de cómo se dice y qué información escénica se transmite (véase el capítulo 3). Las emociones están inseparablemente ligadas a las manifestaciones físicas (lo que se denomina «encarnación», véase el capítulo 32).

La forma en que nos comportamos en las relaciones es el resultado de un conocimiento implícito, inconsciente, representado principalmente de forma procedimental. A través de la comunicación no verbal (mirada, mímica, gestos, tacto), la posición en el espacio interpersonal (cercanía o distancia espacial), la sincronía (por ejemplo, la coordinación de posturas corporales, posiciones al sentarse, gestos), la voz (entonación, tono, volumen, energía vocal, velocidad del habla, acentos, pausas, Klapprott et al., 2024) y la apariencia física (ropa, joyas, peinado, olor) transmiten información entre los procesos físicos y psíquicos de la terapeuta y la paciente.

13.5 ¿Cómo se pueden medir los mediadores del cambio?

Para desarrollar una comprensión más profunda del modo de acción de la psicoterapia, se necesitan instrumentos de medición que registren de forma diferenciada los mediadores relevantes del cambio después de las sesiones, es decir, a lo largo de una terapia. Ya existen numerosos instrumentos de medición desarrollados específicamente para registrar mediadores, validados empíricamente. Algunos ejemplos son el «Berner Therapeutenstundenbogen 2000» (Flückiger et al., 2010) en alemán, el «Individual Therapy Process Questionnaire» (ITPQ; Mander et al., 2015) o el «Stundenbogen für die Allgemeine und Differentielle Einzelpsychotherapie» (STEP; Krampen, 2002), en alemán.

La mayoría de los instrumentos de medición disponibles se han desarrollado sobre la base de opiniones de expertos y modelos teóricos. (Cuijpers et al., 2019; Drisko, 2013; Grawe, 1995; Pfammatter & Tschacher, 2012). Hasta ahora, rara vez se ha tenido en cuenta la perspectiva del paciente a la hora de explicar el efecto de la psicoterapia. La Escala de Impacto de la Sesión (SIS) es uno de los pocos instrumentos que se ha desarrollado de forma ascendente,  basándose los ítems en la descripción de acontecimientos útiles y perjudiciales, por parte de estudiantes universitarios tras sesiones de asesoramiento de 20 minutos (Elliott, 1985).

En nuestros propios estudios, nuestro objetivo fue captar el espectro más amplio posible de mediadores potenciales del cambio, teniendo en cuenta tanto la perspectiva del terapeuta como la del paciente.

En primer lugar, encuestamos a terapeutas de diferentes escuelas (estudio 1; Marx et al., 2021b) y pacientes (estudio 2; Wulf et al., subm.) sobre cómo se producía el cambio en la psicoterapia, a través del diálogo. A partir de las transcripciones de las entrevistas, utilizando métodos de evaluación cualitativos, hemos desarrollado un sistema de categorías de diferentes mediadores del cambio. En un paso posterior, hemos formulado los ítems típicos para cada mediador. A partir de ahí, elaboramos un cuestionario y lo evaluamos psicometricamenteo (Mediators of change in Psychotherapy Inventory; Gumz et al.).

Los ítems se pueden agrupar en cinco factores generales: Relación, Percepción y expresión de sentimientos y pensamientos, Toma de conciencia de experiencias biográficas, Nueva perspectiva sobre la problemática, y Revelación de uno mismo (Gumz 2024a). La figura 2 contiene las cinco escalas, los ítems correspondientes y extractos ejemplares de las entrevistas con los pacientes. En el futuro, este cuestionario permitirá realizar investigaciones más profundas sobre los procesos de cambio.

Figura 13.2 Inventario de mediadores del cambio en psicoterapia (MoCPI, Gumz et al., en preparación.). Izquierda: Dimensiones y elementos del Inventario de mediadores del cambio en psicoterapia (MoCPI). Derecha: Ejemplos por dimensión extraídos de las entrevistas con pacientes, tras una psicoterapia analítica o basada en la psicología profunda satisfactoria (exitosa). Instrucciones para el cuestionario: «Con las siguientes preguntas queremos saber más sobre el efecto de la comunicación en su psicoterapia. Por lo tanto, relacione las siguientes afirmaciones con la medida en que se aplican a la conversación en su psicoterapia. Marque en la escala de seis puntos en qué medida la afirmación se aplica a su experiencia, desde 1 «no se aplica» hasta 6 «se aplica completamente».

13.6 Recomendaciones para la práctica

— Para el trabajo psicoterapéutico práctico, puede ser útil tener en cuenta el espectro de posibles mediadores. Observe qué factores influyen en la eficacia de la terapia con su paciente.

— También, para la formación en terapia, puede ser útil reflexionar sobre el propio enfoque profesional teniendo en cuenta el espectro completo de posibles factores de eficacia.

— No todos los mediadores desempeñan un papel en todos los pacientes. Posiblemente valga la pena hablar con los pacientes sobre ello, quizá, especialmente, cuando la terapia se estanca, y reflexionar juntos sobre si determinados efectos curativos podrían estar quedando relegados.

— La capacidad de poner en práctica factores de influencia generales constituye una parte importante de la competencia en la relación terapéutica (véase el capítulo 11). Esto aboga por una formación con un fuerte enfoque en la relación terapéutica, tal y como ofrece la tradición psicodinámica.

Preguntas frecuentes

¿Qué son los mediadores y moderadores del cambio en las psicoterapias?

Los mediadores son variables que median entre las técnicas terapéuticas y el resultado de la terapia (por ejemplo, la relación terapéutica). Los moderadores son variables que influyen en la dirección o el alcance (magnitud) de la relación entre las técnicas terapéuticasy el resultado de la terapia (por ejemplo, las características del paciente o del terapeuta, o factores extra terapéuticos).

¿Por qué hoy en día, se considera obsoleta la distinción entre factores generales de eficacia y técnicas específicas?

Hay muchos indicios de que las técnicas terapéuticas y los factores generales de eficacia están estrechamente entrelazados y son inseparables. Las técnicas específicas bien aplicadas siempre ponen en práctica factores generales de eficacia. Y sin técnicas terapéuticas específicas, los factores generales de eficacia no pueden ponerse en practica. Los factores generales de eficacia también pueden considerarse mecanismos de cambio (mediadores) que se activan mediante el uso de técnicas terapéuticas específicas.

Referencias bibliográficas

-Barkham, M., Lutz, W. & Castonguay, L. G. (Eds.). (2021). Bergin and Garfield’s handbook of psychotherapy and behavior change. Hoboken: John Wiley & Sons.

-Gumz, A., Heitland, S., Marquardt, G., Franken, F., Wulf, S., Siegl, J., Geyer, M., Hauten, L., Hosoya, G. & Reuter, L. (subm.). Assessing Mediators of Change – Development and Psychometric Evaluation of the Mediators of Change in Psychotherapy – Inventory (MoCPI).

-Stern, D. N., Bruschweiler-Stern, N., Lyons-Ruth, K., Morgan, A. C., Nahum, J. P. & Sander,L. W. (The Boston Change Process Group). (2012). Veränderungsprozesse: Ein integratives Paradigma. Frankfurt a. M.: Brandes & Apsel. (Original erschienen 2010: Change in Psychotherapy. A Unifying Paradigm)

-Wampold, B. E. (2015). How important are the common factors in psychotherapy? An update. World Psychiatry, 14(3), 270-277.

-Wöller, W. (2022). Psychodynamische Psychotherapie. Lehrbuch der ressourcenorientierten Praxis. Stuttgart: Schattauer.

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