Autor: Cord Benecke            

15.1 Emociones y su regulación

Se cree que las emociones y los procesos de regulación de las emociones desempeñan un papel central en el desarrollo y mantenimiento de los trastornos mentales (Barnow, 2012; Barlow et al, 2011; Berking et al, 2008; Benecke, 2014a; Holl et al, 2020). En consecuencia, estos procesos reciben ahora especial atención en todos los métodos de psicoterapia (Benecke, 2014a, 2016). Una presentación detallada de las modernas teorías psicoanalíticas sobre la motivación y la emoción se puede encontrar en Benecke y Brauner (2017).

Teoría psicológica de la emoción

Existe un amplio consenso, dentro de la psicología de la emoción, en que las emociones deben entenderse como procesos en los que intervienen diversos subsistemas (Scherer, 2000; Krause, 2012). Una definición frecuentemente citada que integra varios subsistemas proviene de Oatley y Jenkins (1996).

“(1) Una emoción suele estar causada por el hecho de que una persona -consciente o inconscientemente- evalúa un acontecimiento como significativo para una preocupación (asunto) importante (un objetivo).

(2) El núcleo de una emoción es la disposición a actuar (readindess to act) y el impulso (prompting) de planes de acción. Una emoción da prioridad a una o varias acciones a las que confiere urgencia. Así, puede inhibir otros procesos mentales o acciones, o competir con ellos.

(3) Una emoción suele experimentarse como un estado mental particular, a veces acompañado o seguido de cambios físicos, expresiones externas y acciones.”

(Oatley & Jenkins, 1996; traducción Otto et al., 2000, p. 16)

Gran parte de la investigación psicológica empírica sobre la emoción sigue centrándose en la experiencia consciente. Sin embargo, la emoción experimentada conscientemente es reconocida, por muchos autores, como un componente parcial que aparece con menor frecuencia en los procesos emocionales (Krause, 2012), lo cual ha sido confirmado por estudios neurobiológicos (LeDoux, 1998; Roth, 2001; Solms, 2023). Clínicamente, los “sentimientos” inconscientes (por ejemplo, culpa inconsciente, agresión inconsciente, envidia inconsciente, etc., véase el capítulo 4), siempre han desempeñado un papel importante en las teorías psicoanalítico-psicodinámicas de los trastornos y en los conceptos de tratamiento.

Al igual que ocurre con el concepto de emoción, no existe una conceptualización única de la regulación de las emociones. Gross (2001) entiende la regulación de las emociones en un sentido amplio:

“La regulación de las emociones incluye todas las estrategias conscientes e inconscientes para reforzar, mantener o atenuar uno o más componentes de una reacción emocional”. (Gross, 2001, p. 215)

La mayoría de los conceptos de Regulación de las emociones se basan en un proceso de dos fases (Eisenberg y Spinrad, 2004): En primer lugar, surge una emoción pura y no regulada. Posteriormente se ponen en marcha intentos deliberados, voluntarios y dirigidos a un objetivo, para modular y controlar la emoción activada. Neurobiológicamente la regulación de la emoción suele entenderse en términos de “control prefrontal”. Este modelo de “regulación descendente” es también la base de muchas estrategias de tratamiento, sobre todo conductuales, que se han desarrollado para mejorar la regulación de las emociones (Berking, 2008; Radkovsky et al., 2014).

La perspectiva psicodinámica asume que gran parte de los procesos de regulación de las emociones también tienen lugar inconscientemente, ya que la activación de afectos inconscientes, desencadena, automáticamente, mecanismos de defensa (Benecke & Dammann, 2003; Benecke, 2014a; Benecke & Brauner, 2017; Benecke, 2018).

Dinámica emocional y regulación procedimental.

Representaciones.

En su esencia, los modelos psicoanalíticos asumen que sobre la base de experiencias de relación (en su mayoría tempranas) se forman las llamadas representaciones (véase el capítulo 5). Estas representaciones del Self (representaciones del Yo) y de los Otros significativos (representaciones del Objeto) y de las esperables interacciones afectivas entre el Self y el Objeto, constituyen condensaciones de experiencias afectivas tempranas, pero no necesariamente reflejan experiencias reales pasadas. Las representaciones actúan como una especie de plantilla inconsciente, que se activa en situaciones cotidianas.

Dinámica emocional.

Si estados emocionales como el miedo, la desesperación, la impotencia, etc. se asocian repetidamente a la experiencia de que NO pueden ser regulados, entonces, tarde o temprano desarrollamos estrategias para evitar volver a caer en esos estados. Estos estados afectivos, que se experimentan como ingobernables, están a su vez vinculados a representaciones específicas del Self y del Objeto, cuya activación también debe evitarse. Esto se resume en el concepto de Dinámica Emocional (Benecke, 2014a; 2018): las emociones son los verdaderos “motores” del sistema psíquico.

Gran parte de la actividad psíquica se dedica a la regulación de afectos (esencialmente inconscientes), que forman el núcleo de las representaciones, que en su mayoría se formaron tempranamente. La activación de estas representaciones activa los afectos asociados, que a su vez ponen en marcha procesos de regulación (cf. el concepto de conflicto en el OPD-3; grupo de trabajo OPD, 2023).

Dimensiones de los procesos de regulación emocional.

Una sistematización de los distintos procesos de regulación de emocional, a lo largo de las dos dimensiones, inconsciente / automático vs. consciente / reflexivo, por un lado; y actuante / interpersonal vs. intrapsíquica, por otro lado, se puede encontrar en Benecke y Brauner (2017). La teoría psicodinámica se centra en las regulaciones inconscientes, tradicionalmente descritas como Mecanismos de defensa (véase el capítulo 8). Según Freud (1915, p. 277), los mecanismos de defensa sirven para “suprimir el desarrollo del afecto” y pueden entenderse como procedimientos cognitivos inconscientes que se utilizan para mantener fuera de la experiencia (consciencia), impulsos motivacionales, fantasías y afectos asociados. Además, el comportamiento y los patrones de relación que se desarrollan de manera automática / inconsciente (como los descritos “modos de resolución” (afrontamiento) de conflictos inconscientes (grupo de trabajo OPD, 2023, ver Capítulo 6) también sirven para la defensa contra los afectos centrales (generalmente dolorosos). Tales mecanismos y patrones inconscientes y automáticos, ya sean intrapsíquicos o interpersonales pueden entenderse predominantemente como procesos de regulación procedimental-dinámica:

–procedimental: que corresponden a la memoria procedimental como procesos neuronalmente bien establecidos;

–dinámica: en el sentido de que estos procesos tienen la función de mantener los estados afectivos negativos de manera inconsciente y dinámica, (Benecke, 2014a; Benecke y Brauner, 2017). Los afectos también pueden defenderse de otros afectos (Benecke 2018; Grupo de trabajo OPD, 2023).

En el nivel consciente y reflexivo de la regulación emocional, hay formas de reaccionar que presuponen una especie de amortiguador mental, mediante el cual la persona puede “seleccionar” una estrategia adecuada de entre una amplia gama de reacciones posibles. Al regular las emociones en este nivel “superior”, el individuo percibe conscientemente sus propias emociones y puede influir, simultáneamente, en su estado emocional (Fonagy et al., 2004; Gross, 2001). Los conceptos psicodinámicos que representa estas estrategias reflexivas conscientes pueden encontrarse, por ejemplo, en el concepto de Afectividad Mentalizada (Fonagy et al., 2004, ver cap. 7), en la regulación afectiva de las Escalas de Competencia Psiquica (Huber et al., 2006), o en las Facetas estructurales relacionadas con el afecto, como la Tolerancia Afectiva, del nivel estructural, Eje IV del OPD-3, véase el capítulo 23). Característico es que el individuo puede experimentar psicológicamente, de forma consciente, sus propias emociones (incluso las muy negativas) sin tener que tomar “contramedidas” (compensatorias) inmediatas.

Emociones y Nivel de integración Estructural

En la literatura psicoanalítica actual, los “modelos estructurales” suelen referirse a conceptualizaciones dimensionales que se centran en funciones psicológicas básicas, cuyo grado de madurez o disponibilidad constituye la personalidad (véase los capítulos 6, 23.). Existen correlaciones directas entre la disponibilidad de las funciones psicológicas básicas y los procesos emocionales.  

Nivel estructural bueno. Según el OPD, las personas con una buena integración estructural pueden percibir afectos diferenciados, predominan los afectos positivos, los afectos negativos tienen un alto grado de variabilidad y también pueden percibirse y expresarse de forma adecuada a la situación. Esto hace que la comunicación con estas personas sea viva, interesante y fructífera.

Nivel estructural moderado. En un nivel estructural moderado, los afectos sólo pueden percibirse de forma limitada. Suelen estar “sobredimensionados”, lo que significa que su comunicación con otras personas es más difícil. Los afectos asociados a conflictos individuales (por ejemplo, la vergüenza en el caso de conflictos de autoestima) son inconscientemente insoportables y hay que defenderse de ellos (reprimirlos), lo que generalmente se logra en este nivel estructural. Con ello se consigue una estabilidad afectiva, pero al precio de la rigidez y la supresión / exclusión de aspectos importantes del Self.

Nivel estructural bajo. Con un bajo nivel de integración estructural, la defensa predominante se caracteriza por mecanismos de escisión (véase el capítulo 8). Los afectos se vuelven rápidamente abrumadores e insoportables porque no se pueden controlar. En consecuencia, el comportamiento es impulsivo o los afectos tienen que evitarse por completo, lo que puede dar lugar a estados de vacío que también son difíciles de soportar. Las fantasías afectivas se experimentan rápidamente como certezas, lo que a su vez aumenta la intensidad del afecto. Se supone que los estados afectivos, a menudo violentos y angustiosos, repelen otros estados que, para el paciente, son aún más amenazantes, en ese momento (Clarkin et al. et al., 2001).

Desintegración estructural. La desintegración estructural se caracteriza por el temor a una fusión simbiótica de las Representaciones del Self y del Objeto, lo que resulta en una pérdida del Self (Yo). Se presentan los llamados “miedos a la fragmentación”, como el miedo a disolverse o desmoronarse, que a menudo sólo pueden ser abordados mediante distorsiones psicóticas de la realidad, pe. con la formación de delirios.

En los distintos niveles estructurales, los afectos suelen adoptar cualidades muy diferentes, de tal manera que, a medida que disminuye el nivel estructural, se vuelven cada vez más arcaicos, apremiante e invasivos. Si una situación determinada puede causar, con un buen nivel estructural, solo un ligero enfado; a un nivel moderado se convierte rápidamente en ira; con baja integración en odio; y en desintegración estructural en deseo de destrucción. Cuanto más bajo sea el nivel estructural, más “segregadas” (“desmezcladas”) se vuelven las cualidades afectivas. Esto se traduce en importantes aspectos técnicos para el tratamiento (véase más adelante).

Las emociones en la teoría psicodinámica del cambio

Desde una perspectiva psicodinámica, los cambios clínicamente sostenibles no son posibles sin cambios sustanciales en el sistema emocional individual.

Como proceso de funcionamiento central, puede considerarse la activación repetida de los afectos, que hasta ahora se experimentaban como insuperables (y, por lo tanto, se rechazaban), junto con su procesamiento reflexivo (simultáneo).

En última instancia, se trata, predominantemente, de estados de intenso miedo, vergüenza, culpa, impotencia y desamparo que están ligados a experiencias pasadas. Sin embargo, es importante subrayar que el tratamiento no se centra en los “viejos” sentimientos o deseos “antiguos” (aunque desde el punto de vista clínico y práctico sea sensato, a veces, que se etiqueten como tales, frente al paciente). El factor decisivo es la actual la experiencia afectiva en el aquí y ahora. Para modificar los procesos de regulación procedimental-dinámica, suelen ser necesarios, repetidos ciclos de activación de las representaciones y afectos centrales, que ahora no se regularán / defenderán del modo anterior (habitual), sino que podrán experimentarse conscientemente y “soportarse” reflexivamente, creando grados de libertad para el desarrollo y para el establecimiento de nuevas regulaciones.

De este modo los afectos que antes controlaban inconscientemente los acontecimientos psicológicos, junto con las aspectos representacionales y motivacionales (relacionados con la historia biográfica), pueden integrarse en el Yo consciente, con lo que se logra un mayor grado de congruencia y coherencia, incluida una nueva sensación de autoeficacia, en relación con los estados afectivos que anteriormente se percibían como intolerables.

Como estrategia general de tratamiento (técnica) puede considerarse una actitud de percepción que, por un lado, está abierta a todas las expresiones (verbales y no verbales) del paciente, pero que al mismo tiempo está constantemente en la búsqueda empática de los deseos, fantasías y afectos defendidos (reprimidos). En esta “búsqueda” también se incluyen, en particular, los propios impulsos, fantasías y afectos que el paciente desencadena en el terapeuta (análisis de la contratransferencia).

“Focalización” no significa que los terapeutas, en sus intervenciones verbal-lingüísticas, se refieran constantemente a los sentimientos, o incluso que los nombren constantemente. Mas bien, se refiere a la actitud de percepción descrita anteriormente, junto con una orientación paciente y cuidadosa; o mejor dicho, invitando al paciente a aceptar los afectos defendidos y normalmente dolorosos. Se parte de la base de que los conflictos psicológicos internos no resueltos, los problemas estructurales y los afectos y constelaciones de defensa asociados, se manifiestan en la relación con el terapeuta (véase el capítulo 2). Estos problemas psicológicos, relevantes para los trastornos, que de otro modo permanecen mayormente inconscientes , se vuelven así experimentables de manera interpersonal en la relación con el terapeuta y ahora pueden ser conscientes y trabajarse. Sin embargo, en última instancia no importa si estas dinámicas afectivo-defensivas se trabajan dentro de la relación transferencial o a través de las relaciones externas.

La resistencia.

La resistencia sirve para mantener un cierto equilibrio y/o sentido de seguridad e identidad (Thomä & Kächele, 2006a; s. Capítulo 8). Por esta razón, la terapia psicodinámica intenta procesar la resistencia de forma comprensiva. En general, la consigna es: primero trabajar la resistencia, después los contenidos inconscientes (deseos y afectos defendidos) (Mertens, 2004). La resistencia suele ser provocada por afectos apremiantes. Por ejemplo, si un paciente está hablando de un acontecimiento estresante y luego cambia bruscamente de tema, el terapeuta parte de la hipótesis de que, el cambio de tema representa un fenómeno de resistencia, que, en ese momento, protege al paciente de experimentar afectos dolorosos o difíciles. La tarea terapéutica consiste entonces, simplemente, en dirigir la atención del paciente hacia este fenómeno, por ejemplo, mediante intervenciones del tipo: “¿Te has dado cuenta de que acabas de cambiar de tema?… ¿No será que acaban de surgir sentimientos o pensamientos difíciles?”

Tales intervenciones corresponden a la estrategia general en el trabajo psicodinámico de “destapar / revelar”. Esto también puede aplicarse al tratamiento del foco dinámico. Un foco psicodinámico suele constar de dos partes:

(1) la formulación del problema principal actual, y

(2) una hipótesis sobre su trasfondo (antecedentes) inconsciente (Wöller & Kruse, 2005; Benecke, 2014a).

Mientras que el problema principal en una terapia focal suelen ser los síntomas; el problema principal actual, en el transcurso de tratamientos más largos, puede determinarse de forma muy diferente, por ejemplo, un aspecto del proceso de transferencia, un fenómeno de resistencia o modos de experiencia y comportamiento fuera de la situación terapéutica (véase el capítulo 18). En cualquier caso, es aconsejable incluir en la hipótesis sobre los antecedentes inconscientes, declaraciones sobre los afectos defendidos. Este segundo aspecto no suele comunicarse directamente al paciente, pero se le debe invitar a abordarlo. El punto decisivo en la exploración del trasfondo psicodinámico es la activación de los afectos previamente defendidos. Un mero recuerdo sin la activación de afectos en el aquí y ahora de la situación de tratamiento, no se considera que tenga una función eficaz (transformadora) para el cambio (véase Freud, 1912).

En el caso de conflictos-defendidos, muy arraigadas en la historia vital y al mismo tiempo complejos, con defensas muy rígidas, se intenta superar esta estructura rígida mediante la promoción de procesos regresivos, dentro de la relación terapéutica, con el fin de crear accesos a los componentes defendidos, y posibilitar procesos de reestructuración en el ámbito de las configuraciones inconscientes. Con estos pacientes, cabe suponer que, en el transcurso del proceso terapéutico cambian los temas / focos (cf. Thomä & Kächele, 2006) y se trabajan diferentes “capas”. No es infrecuente encontrarse con afectos encubiertos que ocultan otros afectos “aún peores” e inconscientes (Fenichel, 1945; Wurmser, 1990).

Aunque la activación de los afectos sea una necesidad para el éxito de los procesos de tratamiento psicodinámico, por otro lado, siempre hay que tener cuidado de no sobrepasar la capacidad de procesamiento afectivo, lo que suele ocurrir muy rápidamente en pacientes con trastornos estructurales. Por este motivo, se han introducido una serie de modificaciones en el tratamiento de estos pacientes.

Particularidades del tratamiento de las emociones en los trastornos estructurales

Debido a los problemas, expuestos anteriormente, de los pacientes con trastornos estructurales en el área del afecto y su regulación, se han desarrollado enfoques específicos de tratamiento psicodinámico para estos pacientes (por ejemplo, Heigl-Evers & Ott, 2002; Clarkin et al., 2001; Rudolf, 2004; Bateman & Fonagy, 2008b), cada uno de los cuales incluye también recomendaciones específicas sobre cómo tratar los afectos (véase el capítulo 43). En todos estos enfoques el terapeuta es comparativamente activo y se tiene cuidado de no fomentar procesos regresivos. En su lugar, se intenta encontrar activamente una regulación más adaptativa para los estados afectivos que aparecen aquí y ahora. Los conceptos terapéuticos difieren principalmente en la forma en que tratan la transferencia y en la medida en que se da prioridad al trabajo interpretativo (véase el capítulo 12) (Clarkin et al., 2001) o se recurre más a técnicas estabilizadoras (Rudolf, 2004).

Enfoques estabilizadores de la estructura.

Una función del Self que a menudo está limitada, es la de la Tolerancia afectiva (que frecuentemente conduce a conductas autolesivas, por ejemplo); por lo tanto, en los enfoques estabilizadores de la estructura, se anima al terapeuta a trabajar, junto con el paciente, con técnicas “que le ayuden a aprender a controlar sus afectos”, regularse, calmarse y aumentar gradualmente su tolerancia afectiva; que animen al paciente a soportar un determinado afecto, una incertidumbre o un impulso a actuar; que hagan notar su presencia y lo animen a soportar el afecto” (Wöller & Kruse, 2005, p. 261).

Enfoques estructurales-dinámicos. En los enfoques estructurales-dinámicos (Benecke, 2014a), a las deficiencias estructurales, así como a las acciones y experiencias resultantes del paciente, se les atribuye una función reguladora intrapsíquica, y se asume que la activación de aspectos inconscientes (como deseos, afectos, etc.) son a menudo el contexto interno de las anomalías estructurales. Los afectos actuales y las acciones (dentro y fuera de la relación de transferencia) son vistos, en estos enfoques, como el resultado de procesos de defensa (Psicoterapia Centrada en la Transferencia TFP; Clarkin et al., 2001) o como autoprotección (Terapia basada en la Mentalización MBT; Bateman & Fonagy, 2008b) y, mediante el trabajo interpretativo, se intenta identificar la “díada de relación objetal parcial” que se acaba de rechazar (defender), junto con los afectos asociados (Clarkin et al., 2001), o “los precursores emocionales” (Bateman & Fonagy, 2008b). ” (Bateman & Fonagy, 2008, p. 314) que desencadenaron la reacción actual.

 Los énfasis terapéuticos de “apoyar” e “interpretar” no deben verse como opuestos irreconciliables (Benecke, 2014b).

Casos prácticos

Utilizando ejemplos breves, se ilustra el manejo de las emociones en los pacientes con diferentes niveles de integración estructural (OPD).

Nivel estructural, en general, bueno. Con pacientes en un nivel estructural en gran medida bueno, el acceso a las emociones suele ser relativamente fácil y poco problemático. Por lo general suele bastar con que el terapeuta ajuste su actitud perceptiva (focalización en emociones problemáticas) y lo traiga a la interacción.

Estudio de caso La Sra. A., de 25 años, paciente con depresión leve en un nivel estructural entre bueno y moderado, refiere una relación básicamente muy buena con su novio, pero con frecuentes las discusiones recurrentes: -Sra. A.: Pienso que, ahora que llevamos dos años juntos, de alguna manera ya es algo fijo, y si realmente se intensificara, entonces pienso que no me gustaría envejecer con eso. Seguirá siendo un problema para siempre, pero se puede manejar bastante bien [sonríe]. -T: Hmhm, eso es, se puede manejar bien, pero al mismo tiempo hay una duda interior. ¿Se puede decir así? -Sra. A.: Hmhm, sí. -T: ¿Y cuando piensa en eso… [el terapeuta mira a la paciente, ve los ojos húmedos]… eso también le afecta a usted? -Sra. A.: Hmhm, sí, [empieza a llorar y se ríe al mismo tiempo. El terapeuta sonríe con ella] puede verlo, ¿verdad? -T: [asiente con la cabeza].   La Sra. A parece mantener bajo control las implicaciones afectivas, con la frase “Se puede manejar bastante bien”, combinada con una sonrisa. La intervención del terapeuta simplemente cuestiona esto, lo cual es suficiente para llevar, a la experiencia, el afecto que hasta en ese momento estaba bajo control (contenido). Como resultado, la decepción y el enfado pudieron ser bien manejados, lo que permitió a la paciente establecer una relación más activa con su pareja, y los síntomas remitieron.

Nivel estructural moderado. Los afectos de los pacientes con nivel estructural moderado suelen estar “sobredimensionados” y vinculados a conflictos inconscientes y, por lo general a estrategias de afrontamiento relativamente estables (véase más arriba). Con respecto a la indicación, el factor decisivo aquí es la intensidad con la que está imbricada la dinámica de la defensa frente a conflictos, con la personalidad respectiva, o como se evalúa que contribuye individualmente a la formación de la personalidad. En el caso de dinámicas de defensa frente a conflictos, más circunscritas, el procesamiento focal de los temas, sin regresiones más profundas, puede ser suficiente para poner en marcha cambios sostenibles.

Estudio de caso La Sra. B., de unos 20 años, acudió a psicoterapia ambulatoria debido a un trastorno de pánico (sin trastorno de personalidad comórbido ni limitaciones estructurales graves). Inicialmente, pensó que los ataques de pánico “simplemente ocurrían”. El terapeuta se centró en las situaciones que precedían inmediatamente a los ataques de pánico y en los pensamientos y emociones que los acompañaban. Pronto se identificaron las típicas situaciones desencadenantes, principalmente en la relación con su pareja, en las que antes del ataque, en la Sra. B surgía una ira intensa; que no se permitía experimentar ni mucho menos expresar, porque temía que su novio la dejara, pues él era “demasiado débil” y no podría soportar su ira. Una vez trabajada (clarificada) esta conexión en la interacción externa, el terapeuta le preguntó si sentiría algo parecido hacia él; a lo que ella, tras cierta vacilación, “confesó” que también lo consideraba débil, alguien que, por ejemplo, no podría soportar que el tratamiento no funcionara. Ella se sorprendió de que su terapeuta no cancelara el tratamiento. Su “confesión” la había percibido como una “grave” agresión contra el terapeuta. A medida que avanzaba la terapia, ella empezó a descubrir un placer creciente en los enfrentamientos agresivos, incluso con su pareja, quien pudo beneficiarse de la vitalidad claramente creciente de su compañera. Como consecuencia de estos cambios, los ataques de pánico también desaparecieron. En el seguimiento de un año, este cambio se mostró estable.

Si las dinámicas conflicto-defensas son más compleja y están asociada a una defensa rígida, de modo que han contribuido significativamente al desarrollo de la personalidad, suele estar indicado un tratamiento a largo plazo, en el que se intenta “suavizar” esta estructura rígida promoviendo procesos regresivos dentro de la relación terapéutica, para permitir el acceso a los componentes afectivos defendidos. Frecuentemente el proceso se mueve aquí a través de varias “capas” afectivas (véase más arriba).

Baja integración estructural. Para los pacientes con un deterioro estructural más grave también suele estar indicado un tratamiento a largo plazo. (Una excepción, en mi opinión, son sólo los pacientes con problemas estructurales inducidos por un trauma agudo, si esto no se basa en una deficiencia que ya ha existido durante mucho tiempo en su vida; véanse los capítulos 30, 46).

Estudio de caso La Sra. D., de 30 años, acude a la consulta externa con un trastorno alimentario grave que existe desde la adolescencia (bulimia y anorexia, véanse los capítulos 29, 40). Ella ya ha realizado varios intentos infructuosos de terapia ambulatoria y hospitalaria. Además de muchas otras quejas, la Sra. D. informa de dificultades de acceso a sus sentimientos; tampoco le gusta mostrar sus sentimientos, ya que ella lo percibe como una debilidad; el contacto emocional de cualquier tipo, le causa problemas. El tratamiento se lleva a cabo en forma de psicoterapia analítica, con una duración de 3 horas, en posición sentada, y comienza con una fuerte resistencia. Las sesiones están dominadas por los esfuerzos de la paciente para controlarse y no permitir ningún sentimiento. Los síntomas se vinculan a las sesiones: los sentimientos que surgen en las sesiones o, en general, el contacto con el terapeuta debe “vomitarlos” después de las sesiones. Suele prepararse para ello ingiriendo algo de comida antes de las sesiones. Todo esto son “medidas de precaución”. A continuación, el terapeuta le dice: “Comer antes de la sesión es como una esponja en la que los sentimientos que surgen aquí son absorbidos y cosificados, para que puedan ser expulsado mejor, sin tener que ser digeridos”. La paciente reacciona en la primera sesión con reproches del superyó; luego, todo carece de sentido, ella simplemente es “incapaz” de un análisis. Sólo después de un tiempo puede aceptarlo: “El otro día Usted dijo que el contacto aquí no puede permanecer. Eso es más cierto de lo que me gustaría”, pero tiene que volver a invalidarlo inmediatamente: sus dificultades son “ridículas” porque no conoce la razón de su miedo. Poco a poco, la paciente puede desarrollar un acceso a sus sentimientos y surge material traumático, lo que a menudo conduce a fenómenos disociativos en la sesión, que son “apoyados” para luego trabajarlos de manera más “reveladora” (“destape”). Durante este proceso, el “comer y vomitar” pierde su efecto regulador de emociones, lo que al principio le causa grandes dificultades, porque se siente “a merced” de sus sentimientos. Sin embargo, poco a poco, la paciente es capaz de regular estos sentimientos psicológicamente y también de permitir y disfrutar de la intimidad física de su pareja, sin tener que “tirarlo todo por el inodoro después”.

15.2 Investigación

Se han desarrollado varios instrumentos para diferenciar las intervenciones psicodinámicas (véase el capítulo 12) de otros métodos (por ejemplo, el Psychotherapy Process Q-Sort (PQS), Ablon & Jones, 1998; o la Comparative Psychotherapy Process (CPPS), Blagys & Hilsenroth, 2000a; resumen en Gumz et al., 2015). En las típicas intervenciones psicodinámicas, la referencia o el procesamiento de las emociones desempeña un papel central.

Ejemplo – ítems del PQS (de Albani et al., 2008) -Ítem 36: El terapeuta señala los mecanismos de defensa del paciente, pe. Anulación (deshacer lo sucedido), Negación. -Ítem 50: El terapeuta llama la atención sobre sentimientos que el paciente considera inaceptables (pe. ira, envidia o excitación). -Ítem 67: El terapeuta interpreta deseos, sentimientos o creencias reprimidos o inconscientes. -Ítem 79: El terapeuta aborda un cambio en el estado de ánimo o afecto del paciente.

En varios estudios, un alto nivel de intervenciones psicodinámicas prototípicas fue predictivo del éxito terapéutico posterior, y esto dentro de procedimientos de tratamiento muy diferentes. En este contexto, los ítems que demostraron ser especialmente predictivos fueron los que se centran en las emociones de los pacientes (resumen del estudio en Benecke, 2014a). Esto se corresponde con los hallazgos consistentes y transversales a los distintos métodos, que indican que, en particular, la activación de emociones negativas y dolorosas, durante el proceso de tratamiento (medio) por parte del paciente, se asocia con el éxito posterior del tratamiento. La activación de emociones negativas intensas parece estar asociada a una desestabilización temporal, y hay claras evidencias de que tanto la activación de específicas emociones relevantes, en las sesiones, como la exploración cognitiva y el procesamiento del significado de estas, son importantes para el cambio terapéutico. Como resultado, en el transcurso de los tratamientos exitosos, el nivel de Experienciación y Procesamiento Emocional aumenta significativamente, lo que va acompañado de una reducción de los síntomas (resumen del estudio en Benecke, 2014a).

15.3 Recomendaciones para la práctica

Una dificultad típica es que los terapeutas se esfuerzan demasiado por comprender intelectualmente los trasfondos inconscientes, pe. reflexionado mucho sobre los conflictos centrales (véase el capítulo 6). No es infrecuente que los temas de conflictos (incluso los “correctos”) se discutan a menudo con los pacientes, lo que puede conducir a un cierto alivio debido a la comprensión intelectual, pero a menudo, tanto los terapeutas como los pacientes tienden a evitar la experiencia de los afectos centrales, asociados, que suelen ser muy dolorosos. Esto conduce, en términos de la Escala de Reestructuración de Heidelberg (Rudolf et al., 2000; véase también el capítulo 18) al nivel de “afrontamiento”: los pacientes han comprendido aspectos relevantes de sus problemas internos y ahora intentan activamente “hacerlo de otra manera”, lo que representa un progreso significativo. Sin embargo, con ello no se consigue una auténtica “reestructuración”, por lo que sigue existiendo una vulnerabilidad nada desdeñable.

Una dificultad diferente es la de pasar por alto el deterioro estructural, cuando no se trata de pacientes con típicos síntomas del trastorno límite de personalidad (autolesiones, comportamiento suicida, etc.). Especialmente, si los pacientes ya tienen “experiencia en terapia “, a menudo parecen muy reflexivos y, por tanto, bien estructurados. Los problemas estructurales a menudo sólo se ponen de manifiesto cuando se llega “al meollo de la cuestión” y entonces aparecen, de repente, estados emocionales más violentos, y estos pacientes corren el riesgo de caer en regresiones malignas, provocando una gran confusión en los terapeutas. Dado que el nivel de integración estructural también representa una dimensión altamente dinámica, los aspectos estructurales deben examinarse constantemente durante el transcurso de la terapia.

Importante Un requisito previo para trabajar con emociones difíciles es ser capaz de afrontarlas uno mismo.

Preguntas frecuentes -¿Qué actitud perceptiva específica se recomienda para la terapia psicodinámica? Una actitud perceptiva que, por un lado, esté abierta a todas las expresiones (verbales y no verbales) del paciente, pero que, al mismo tiempo, esté centrada constantemente en la búsqueda empática de los deseos, fantasías y afectos evitados -¿Qué se entiende por “dinámica emocional”? Las emociones son los verdaderos “motores” del sistema psicológico. Una gran parte de la actividad psicológica sirve para regular los afectos (esencialmente inconscientes) que forman el núcleo de las representaciones, generalmente formadas tempranamente. La activación de las representaciones, activa los afectos asociados, que a su vez ponen en marcha procesos de regulación. -¿Qué se considera como el proceso activo central en la psicoterapia psicodinámica? Como proceso activo central, se puede considerar es la activación repetida de afectos, que antes se experimentaban como inabordables / inmanejables y, por lo tanto, reprimidos, junto con su procesamiento reflexivo. Aunque estos afectos están vinculados a experiencias pasadas, es importante que el tratamiento no sea sobre “viejos” sentimientos o “viejos” deseos: el factor decisivo es la experiencia afectiva actual, en el aquí y ahora.

Referencias bibliográficas

-Benecke, C. (2014). Klinische Psychologie und Psychotherapie. Ein integratives Lehrbuch. Stuttgart: Kohlhammer.

-Benecke, C. & Brauner, F. (2017). Motivation und Emotion. Psychologische und psychoanalytische Perspektiven. Stuttgart: Kohlhammer.

-Benecke, C. (2018). Negative Affekte in der Psychotherapie. Stuttgart: Kohlhammer.

-Gumz, A. & Horz-Sagstetter, S. (2018). Psychodynamische Psychotherapie in der Praxis: Emotionsfokussierung bei Borderline-Storungen. Video-Playlist. Weinheim: Beltz.

– Krause R, Merten J(2007). Emotion und Psychotherapie. Psychotherapeut 52:249-254

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