Autor: Paul L. Janssen · Wolfgang Schneider

Psychotherapeut 1 · 2009                                                                           

Traducción de Dr. Álvaro E. Romero Pimienta

Mayo de 2021

Resumen

El artículo describe el desarrollo y los objetivos del diagnóstico psicoanalítico. Muestra que una de las tareas clave de las entrevistas psicoanalíticas/psicodinámicas es iniciar la relación médico-paciente y que la motivación del paciente para el tratamiento sea examinada y promovida en la entrevista. A continuación, se describen diferentes fuentes de información para la entrevista; y, tras una presentación de varios enfoques sistemáticos del diagnóstico psicodinámico, se explican también los principios de la elaboración de la historia biográfica. El diagnóstico psicodinámico moderno ofrece un complejo acceso al paciente, que abarca tanto elementos de una entrevista abierta como enfoques más exploratorios. Se destacan las opciones para integrar estos diversos enfoques metodológicos. Finalmente, se presentan enfoques más recientes, en el diagnóstico psicodinámico, que tienen una mayor relación con la planificación del tratamiento.

Palabras clave: Entrevista psicodinámica – Inicio de la relación médico-paciente – Elaboración de la historia biográfica – Entrevista estructural – Diagnóstico psicodinámico operacionalizado.

El diagnóstico psicodinámico moderno representa una compleja aproximación al paciente, que incluye elementos de entrevista abierta, así como enfoques más exploratorios. Después de leer este artículo, el lector será consciente de la posibilidad de integración de estos diferentes enfoques metodológicos, así como de los nuevos enfoques del diagnóstico psicodinámico que tienen una mayor conexión con la planificación de la terapia.

La entrevista psicodinámica y el diagnóstico psicodinámico tienen su origen en el psicoanálisis. El paradigma relacional del psicoanálisis, es decir, el paradigma del restablecimiento de los conflictos infantiles y de los patrones de relación de Objeto, en la constelación de transferencia-contratransferencia, entre el psicoterapeuta y el paciente, se convirtió en la base del diagnóstico psicoanalítico.

Desde el principio, en el psicoanálisis hubo escepticismo hacia una entrevista exploratoria, diagnóstica-psiquiátrica. Freud tampoco desarrolló su propia técnica de entrevista porque suponía que, en el encuentro inicial estaba el germen del desarrollo de la transferencia (Freud 1913). Se limitó a proponer un tratamiento de prueba, de unas 20 horas, para determinar si el paciente era “apto” para el método psicoanalítico. Postergó la investigación detallada de la historia de vida, a la primera fase del tratamiento (Freud 1909).

Desde sus inicios, por lo tanto, el psicoanálisis -orientado enteramente al desarrollo de un proceso psicoanalítico- tuvo generalmente una actitud anti diagnóstica y anti clasificadora. También tenía poco interés en un relato sistemático y clasificatorio de la enfermedad (cf. Meyer 1972; Reimer u. Burzig 1978). Sin embargo, las diversas aplicaciones del psicoanálisis (Janssen 2002; Janssen 2007) llevaron a un mayor interés en la función diagnóstica e indicativa de la entrevista inicial, la cual se presenta a continuación.

Entrevista psicoanalítica inicial

La entrevista psicoanalítica inicial para iniciar el psicoanálisis es más un encuentro que una situación de diagnóstico y tiene por objetivo tomar una decisión sobre la entrada en un proceso psicoanalítico. Por lo tanto, la prioridad, sobre toda recopilación de datos, es iniciar y ensayar una relación con el paciente y darle una primera idea de por qué la comprensión de los aspectos inconscientes y rechazados del yo, es útil para superar o aliviar su sufrimiento. En la entrevista inicial, el analista, con una actitud accesible y benévola, pero también neutral, debe crear una situación en la que el paciente pueda experimentar la suficiente seguridad y protección para presentar sus problemas.

La decisión del analista de celebrar un contrato de tratamiento está determinada no sólo por su contratransferencia, sino también por sus conocimientos analítico-diagnósticos, así como por una serie de factores reales, tal como la financiación, el lugar de residencia del paciente, el tiempo necesario y considerar una duración aceptable del tratamiento. Desarrolla hipótesis iniciales sobre la psicodinámica del paciente, sobre los conflictos, sobre el desarrollo de las relaciones Self y Objeto, sobre la disponibilidad de funciones estables del yo, sobre su disposición a transferir, su capacidad de reflexión, su motivación y, por último, pero no menos importante, su capacidad de ser analizado (Eckstaedt 1991; Fenichel 1941; Schumacher 1985; Tyson y Sandler 1974).

Cada vez más, los psicoanalistas se han centrado en los rasgos de la personalidad del analista como un factor significativo para el éxito del proceso, es decir, su contratransferencia en el sentido más amplio, ya desde la entrevista inicial. La transferencia y la contratransferencia están inextricablemente unidas según la visión subjetivista e interaccional del proceso psicoanalítico. El concepto de Freud (Freud 1923) de “atención (flotante) igualitaria” a los enunciados del paciente se complementó, por lo tanto, con el concepto de “disposición introspectiva igualitaria” del analista para sus (propios) procesos internos (Wegner 1992), y con el concepto de la asunción controlada del papel que el paciente atribuye al analista (Sandler 1976).

Esta entrevista psicoanalítica inicial, orientada al proceso, es una investigación inicial que se practica en la formación psicoanalítica, pero que no tiene una sistematización definida (Janssen 1994). Básicamente, su objetivo es proporcionar una indicación para el psicoanálisis de alta frecuencia. A partir de esta entrevista inicial, no diagnóstica, se han desarrollado diversos modelos de entrevista para la aplicación clínica del psicoanálisis orientado al diagnóstico.

Entrevistas psicoanalíticas con orientación diagnóstica

En la americana psiquiatría de orientación dinámica, se desarrolló por primera vez una entrevista psicodinámica bajo la influencia de Gill et al. (Gill MM et al. 1954) y Sullivan (1954), en la que la relación terapeuta-paciente, es decir, el aspecto relacional, es más importante que los hallazgos psicopatológicos. A la idea de iniciar, ya en la primera sesión, un análisis relacional, se incorporó luego la idea de una entrevista que abarcara tanto la situación biográfica y psicosocial como la descripción de los hallazgos psicopatológicos.

M. y E. Balint (Balint y Balint 1961) desarrollaron un esquema de entrevista interaccional en la Clínica Tavistock de Londres, con fundamento en la psicología de las Relaciones de Objeto. Este esquema de entrevistas pretende fomentar las posibilidades psicoterapéuticas del médico no psiquiatra y del no analista. En su comprensión médica, estudiaron las relaciones temporales entre el desarrollo de los síntomas, las circunstancias situacionales y los acontecimientos históricos de la vida del paciente, sin perder de vista la unidad funcional de la transferencia y la contratransferencia. Su preocupación central fue investigar la contribución de ambos interlocutores, es decir, la interacción entre el médico y el paciente, que sirviera para preparar una terapia de duración limitada, una terapia focal, (Balint et al. 1973).

Balint también resumió su enfoque en una guía de entrevista (Tab. 1).

A partir de la guía de la entrevista, Balint elaboró recomendaciones para el comportamiento del clínico en la entrevista inicial, tal como preparar al paciente para los objetivos de la entrevista, crear un ambiente adecuado, reflexionar sobre las expresiones y comportamientos del paciente en respuesta al comportamiento del médico. Tras el entrenamiento, cada médico examinador debe ser capaz de conocer las comunicaciones y el comportamiento de interacción del paciente correspondientes, y establecer una conexión entre el contenido del mensaje y la relación.

El enfoque de Balint influyó en el desarrollo posterior de las técnicas de entrevista psicodinámica en Alemania. La preocupación de los Balint por conectar las quejas del paciente con la dinámica de la situación desencadenante, por un lado, y la historia vital del paciente, por otro, y al mismo tiempo, aprender a comprender las relaciones de Objeto que se desarrollan en la entrevista, también influyó en la técnica de la entrevista, según Argelander (1966; Argelander 1970).

La entrevista psicoanalítica según Argelander

Argelander (1966; Argelander 1970) retoma las ideas de Balint y el método de la entrevista inicial no diagnóstica en psicoanálisis, y define la entrevista como una “situación analítica con fines de diagnóstico”. Argelander da, no sólo importancia a los hechos biográficos de la vida, desde el punto de vista subjetivo del paciente, sino, sobre todo, a sus “mensajes escénicos”. Además de los mensajes escénicos, el terapeuta recibe información de tres fuentes, para formular el diagnóstico.

La primera fuente es la “información objetiva”, que son los hechos biográficos, los comportamientos y los rasgos de personalidad del paciente. Los datos objetivos permiten establecer relaciones basadas en la experiencia del entrevistador, la cual puede utilizar para el diagnóstico. Sin embargo, los datos obtenidos de este modo son ambiguos y sólo a veces tienen en cuenta la personalidad del individuo. Según Argelander, tienen el carácter de reconstrucción y transmiten una “evidencia lógica”.

La fuente de datos del segundo nivel es lo que Argelander llama la “información subjetiva” y la “información escénica”. La información subjetiva contiene el significado que el paciente da, subjetivamente, a su historia de enfermedad y de vida. A nivel de la “información escénica” los datos reportados ya no están en primer plano, sino sólo la escena interactiva en el aquí y ahora. A partir del comportamiento experimentado por el paciente y de todas emociones y procesos imaginativos, el examinador obtiene información escénicamente evidente.

En última instancia, la comprensión escénica significa captar la relación de Objeto reescenificada y externalizada en la interacción con el analista. Esta es el resultado de la inconsciente interacción de dos personalidades, el resultado de las transferencias y las contratransferencias, que se influyen mutuamente. Estos componentes psicoanalíticos también se incorporan parcialmente en la entrevista psicodinámica que se describe a continuación.

Anamnesis biográfica

El objetivo de la anamnesis biográfica es elaborar sistemáticamente las líneas del desarrollo psicológico, social y médico de un individuo, para obtener una visión global del desarrollo de su personalidad. En este contexto, el objetivo es lograr una comprensión de los posibles acontecimientos y conflictos característicos, o posibles acentuaciones, en el desarrollo de la personalidad, que puedan tener una relación relevante -por ejemplo, como desencadenantes psicodinámicos- con las actuales o pasadas enfermedades del individuo.

El enfoque biográfico tiene una larga tradición en la psicología del desarrollo y de la personalidad. Dentro del psicoanálisis y la psicodinámica, este enfoque ha sido sistematizado especialmente por Schultz-Hencke (1951), Dührssen (1981) y Rudolf (1981) en la Anamnesis biográfica en la Psicología profunda. En comparación con la anamnesis clínica general, la anamnesis biográfica adopta un enfoque más orientado a la “persona” o al “sujeto”.

Cabe señalar que en la anamnesis biográfica el examinador no adopta una “posición neutral”. La interacción concreta entre el entrevistador y el paciente influye consciente e inconscientemente en la relación con el paciente, tanto a nivel de la información, como en la forma en que se presenta esta información en la interacción (por ejemplo, de forma no verbal, expresión e intensidad, escénicamente). Por lo tanto, los datos anamnésicos son muy subjetivos y están coloreados de forma interactiva. Para sacar a la luz la perspectiva subjetiva del paciente, está indicado un procedimiento de entrevista poco estructurado, que permita al paciente expresar la visión subjetiva de su historia vital, de la enfermedad y de las condiciones de su desarrollo y evolución.

Sin embargo, es evidente que la recogida de la anamnesis biográfica, estructura el examen inicial más de lo deseable, en el sentido de una entrevista psicodinámica. Este riesgo puede minimizarse evitando un “tratamiento” sistemático de las áreas de características relevantes, en términos de interrogatorio, a favor de un procedimiento de entrevista flexible, que dé al paciente suficiente espacio para presentar su opinión subjetiva. En este contexto, también se pueden presentar patrones de relación significativos. En consecuencia, se exigirá que el médico tenga competencia y visión de conjunto, suficientes, en la realización de la entrevista.

En particular, el principio de las “preguntas abiertas“, así como una elaboración más profunda del punto de vista subjetivo y orientado a las emociones en la entrevista (por ejemplo, confirmando las declaraciones subjetivas, preguntando por opiniones subjetivas) representan procedimientos metodológicos centrales.

La tabla 2 muestra los contenidos de la anamnesis biográfica.

La entrevista psicodinámica, al igual que la elaboración de la anamnesis biográfica, tiene la función de promover la autorreflexión del paciente y la motivación para el tratamiento psicoterapéutico (Gill MM et al. 1954).

Diagnóstico clínico psicodinámico

En el marco de una consulta externa psicosomática de orientación psicodinámica, Janssen, desde 1980 ha desarrollado y aplicado un concepto clínico para el establecimiento de un diagnóstico psicodinámico, sobre la base de las teorías psicoanalíticas. Basado en la entrevista psicoanalítica según Argelander, que no parecía tan adecuada para la situación del examen clínico, como lo es para la práctica psicoanalítica ambulatoria, se desarrolló un concepto basado en el perfil metapsicológico de personalidad para adultos (Freud et al. 1965) y el diagnostico descriptivo del desarrollo, según Blanck y Blanck (Blanck y Blanck 1974; Blanck y Blanck 1979) basándose en los principios de la entrevista psicoanalítica inicial, pero también en la anamnesis biográfica: el concepto de “diagnóstico psicodinámico”.

El diagnostico psicodinámico (Tab. 3) se entiende, en el sentido de una hipótesis inicial (Malan 1963) como una estimación preliminar de la estructura, los conflictos y los patrones relacionales del paciente.

Esta evaluación preliminar sirve de guía para una indicación analítica-psicoterapéutica diferencial (Janssen 2007; Janssen y Schneider 1994). El procedimiento en el proceso diagnóstico está determinado por la necesidad de un diagnóstico de varios niveles. Los resultados recogidos son resumidos en el formulario de entrevista (ver Tab. 4).

Básicamente, su objetivo es registrar:

– el diagnóstico descriptivo, orientado a los síntomas,

– el motivo actual de la presentación ambulatoria,

– la historia de la enfermedad y el tratamiento,

– la evaluación de la personalidad y el desarrollo psicosocial basada en datos biográficos,

– el registro de la imagen de sí mismo, así como la relación con el Objeto,

– las constelaciones interpersonales,

– la puesta en escena del paciente en relación con las reacciones del paciente a las interpretaciones de prueba.

El resultado es el diagnóstico psicodinámico, que se basa en hipótesis psicodinámicas. Los criterios para este diagnóstico psicodinámico se encuentran en la Tab. 2.

Entrevista estructural según Kernberg

Kernberg (1977; Kernberg 1981) introdujo la entrevista estructural, que se utilizó para evaluar la organización límite de la personalidad (Kernberg 1984). En los países de habla alemana, se conoció por primera vez gracias a la descripción de Buchheim et al. (1987). En la entrevista, según Kernberg, hay que registrar las características estructurales de una personalidad.

Distingue la organización de la personalidad según el nivel de funcionamiento neurótico, el nivel de funcionamiento límite y el nivel de funcionamiento psicótico. En particular, se ocupa de la Organización de la personalidad límite. Los trastornos de la organización límite de la personalidad se caracterizan psicodinámicamente por:

– Alteraciones en la estructura de la personalidad con difusión de la identidad,

– prevalencia de formas primitivas de defensa como la escisión o la identificación proyectiva.,

– una debilidad del Yo: falta de control de afectos e impulsos, percepción limitada de la realidad en situaciones de conflicto.

La entrevista se realiza de manera que el terapeuta pueda identificar tanto los síntomas psicopatológicos descriptivos (neurosis, trastornos de la personalidad, psicosis, trastornos cerebrales-orgánicos), como la estructura de personalidad subyacente. Se supone que la concentración del entrevistador en los conflictos afectivos y cognitivos esenciales del paciente, a través de una cuidadosa confrontación e interpretación de los mecanismos de defensa y los conflictos de identidad, y el examen de la percepción de la realidad por parte del paciente, crean una tensión suficiente que deja “ver” (hacen manifiesta) la organización defensiva y la estructura psíquica predominante.

La entrevista estructural sigue un enfoque cíclico. La idea es que los síntomas están dispuestos en un círculo. Esto le permite al terapeuta trabajar de un síntoma principal a otro, volviendo finalmente, al punto de partida. La entrevista es una interacción entre la exploración de los síntomas y las quejas, así como la recopilación de antecedentes biográficos y el registro e interpretación de la transferencia. En la observación participante, se centrará en el desarrollo del proceso de transferencia y de las resistencias, así como en la descripción del nivel de funcionamiento psicológico. Kernberg emplea en su entrevista, tanto técnicas exploratorias como interpretativas, modificando así, considerablemente, la entrevista psicoanalítica inicial, más interpretativa.

De la entrevista estructural de Kernberg, ha surgido una entrevista más elaborada, llamada STIPO (Clarkin 2004), que es una entrevista semiestructurada diseñada para captar la organización de la personalidad y sus dimensiones estructurales. La entrevista se centra en la difusión de identidad, la calidad de las relaciones de Objeto, los mecanismos de defensa primitivos y la prueba de realidad; así como en las alteraciones perceptivas y niveles de agresión (Clarkin 2004). Además, de la psicoterapia psicodinámica manualizada, la psicoterapia centrada en la transferencia para el tratamiento de la organización de la personalidad límite, está precedida por una entrevista estructural (Clarkin et al. 2001). El rasgo característico de estar focalizada en la transferencia, es una actitud básica transparente y claramente orientada a los objetivos del Terapeuta, que limita los procesos regresivos y realiza acuerdos terapéuticos estructurantes. Se orienta más a la realidad y al presente, que a la fantasía. En las estrategias de tratamiento se establecen prioridades en caso de riesgos contra sí mismo y los demás. El tratamiento se centra, especialmente, en los aspectos negativos de la transferencia y en el análisis de los mecanismos de defensa primitivos como la escisión y la identificación proyectiva.

Enfoques operacionalizados del diagnóstico psicodinámico

Desde principios de los años 90, se han desarrollado varios modelos para la operacionalización del diagnóstico psicodinámico. Un grupo de trabajo sueco del Instituto Karolinska (Weinryb y Rössel 1991) desarrollaron y probaron empíricamente un enfoque diagnóstico multiaxial, que también ha sido aceptado internacionalmente.

En Alemania, un grupo de trabajo de profesores universitarios de psicoanálisis comenzó, a principios de años 90, a desarrollar el Diagnóstico Psicodinámico Operacionalizado (OPD) y lo puso a prueba empírica y clínicamente. En particular, el OPD (Grupo de Trabajo OPD 1996) tuvo como objetivo inicial, definir los factores psicodinámicos relevantes para comprender la aparición de las enfermedades psíquicas y psicosomáticas y, en una fase posterior, ponerlas a funcionar como características diagnosticas (categorías). Sobre esta base, se desarrolló un modelo de diagnóstico clínico y científico que tiene un alto valor informativo para el proceso de planificación de la terapia.

Desde el punto de vista de los autores del OPD, este proyecto estuvo motivado por el hecho de que:

1. los procedimientos diagnósticos sindromáticos de la psiquiatría (DSM-IV y CIE-10), no proporcionan una adecuada comprensión de las condiciones en las que se desarrollan las enfermedades mentales, ni muestran su importancia para la indicación diferenciada de la psicoterapia y la planificación de los procesos terapéuticos; y

2. la teoría psicoanalítica-psicodinámica sólo tenía un carácter “amplio” pero a menudo conceptualmente borroso de la descripción de constructos, que a menudo eluden las pruebas de verificación empíricas debido a su vaguedad, incluso difícil de comunicar dentro del grupo de psicoanalistas y de terapeutas de orientación psicodinámica.

La tarea consistía en seleccionar términos psicodinámicos que fueran adecuados para su operacionalización, es decir, que estos rasgos diagnósticos pudieran definirse mediante descripciones observables y verificables. Al mismo tiempo, estas características deberían ser lo suficientemente relevantes para una comprensión psicodinámica de la aparición, el curso y el tratamiento de los trastornos mentales y psicosomáticos.

Además, el OPD-1 debe ser adecuado como base diagnóstica, para la investigación en psicoterapia orientada psicodinámicamente, promover la comunicación entre psicoterapeutas y ser un instrumento manejable y fácilmente comunicable, para la formación de psicoterapeutas. El diagnóstico del OPD se basa en una entrevista inicial de 1 a 2 horas de duración, para lo que se requiere una formación intensiva del entrevistador. En el marco de esta formación, se estudian los antecedentes conceptuales, las categorías de diagnóstico y su operacionalización, así como el procedimiento de la entrevista (véase también Dahlbender et al. 2004; Janssen et al. 1996; Schauenburg et al. 1998).

Ejes del OPD

Desde 1996 (publicación del libro – manual- del OPD-1; Grupo de Trabajo del OPD 1996) hasta el comienzo del nuevo milenio, el OPD fue objeto de una intensa investigación científica, y se han formado más de 1,500 psicoterapeutas médicos y psicológicos de orientación psicodinámica para trabajar con este instrumento.  Sobre la base de esta experiencia, se elaboraron listas de control (check list) para los distintos ejes (Grande T et al. 2000; (Tab 5), lo que debería hacer el proceso de diagnóstico más practicable y confiable.

Así, el instrumento de diagnóstico fue bien aceptado y aplicado en la práctica clínica diaria y ha sido evaluado científicamente a nivel internacional en un gran número de congresos y publicaciones (Schneider y Freyberger 2000)].

La reputación internacional del OPD también se puede ver en el gran número de publicaciones del manual en diferentes idiomas (por ejemplo, en inglés, español, italiano y húngaro). En el marco de la experiencia científica y clínica, que también incluye el gran número de Seminarios de formación del OPD, el Grupo de Trabajo OPD comenzó a revisar y actualizar el OPD en 2002; un proceso que finalmente culminó con la publicación del OPD-2. El objetivo general del OPD-2 fua hacerlo más adecuado para la planificación del tratamiento y para medir el cambio.

En el manual del OPD-2 (Arbeitskreis OPD 2006) se han introducido los siguientes cambios en comparación con el OPD-1:

– El OPD-2 deja de ser predominantemente un instrumento de recolección de resultados transversales. Ahora está más orientado a los procesos terapéuticos.

– OPD-2 también tiene en cuenta los recursos de los pacientes.

– Las interfaces entre los ejes se conceptualizan con más fuerza.

– El OPD-2 permite planificar la terapia, determinando los objetivos o focos.

La introducción del OPD-2 desde 2006 supone una nueva aportación para el instrumento tanto a nivel clínico como a nivel de su verificación empírica.

Eje I: Experiencia de la enfermedad y requisitos de tratamiento

El nuevo Eje I -a diferencia del Eje I del OPD-1- es un sistema modular compuesto por una versión básica (que, en principio, también pueden recogerse en el servicio de consulta y enlace) y módulos complementarios, que permiten un diagnóstico más diferenciado para campos de aplicación específicos (Tabla 6). Actualmente, existen módulos complementarios para las áreas de “psicoterapia”, “medicina forense” y “adicciones”.

Los módulos complementarios contienen categorías diagnósticas más diferenciadas, que pueden utilizarse para la comprensión de los problemas y la planificación de la terapia en las distintas áreas (no se tratan en detalle en el contexto del entrenamiento).

Eje II: Relación

El eje de Relaciones del OPD se centra en los patrones de relación desadaptativos de los individuos y está orientado por el modelo del círculo (modelo circunflejo) de la psicoterapia interpersonal (Leary 1957). Este se basa en 2 patrones centrales de relación (sumisión vs. control, afecto vs. aversión) subyacentes.

El objetivo del diagnóstico de las relaciones, es identificar los patrones de relación disfuncionales característicos del paciente, que afectan sus relaciones cotidianas con otras personas. Un segundo enfoque de este diagnóstico (calificación de Temas y Recursos) tiene como objetivo identificar los temas de relación que son problemáticos para el paciente o en los que es especialmente competente (en su gestión) (Arbeitskreis OPD 2006, p. 189).

El diagnóstico relacional se basa en la recolección sistemática de experiencias relacionales del paciente, lo más concretas posible y la información escénica-interactiva que surge en la entrevista.

1. Se observa cómo el paciente se experimenta a sí mismo y a los demás, en los episodios de relación “disfuncional” característicos.

   – ¿Cuál de sus propios modos de relación, los experimenta como característicos?

    El paciente repetidamente se experimenta a sí mismo relacionadose con los demás…

   – ¿Qué comportamientos de los demás (los Objetos) hacia él, los experimenta como característico?

El paciente repetidamente experimenta a los demás… (de tal manera) …

2. Para profundizar en la posición interpersonal, la perspectiva experiencial del investigador se toma como complemento de la entrevista.

La pregunta es:

-Qué ofertas relacionales hace el paciente a los demás, incluido el entrevistador.

-Los demás -incluido el investigador- experimentan al paciente… (de tal manera)…

     – qué reacciones, impulsos y sentimientos provoca el paciente en los demás.

     – los Otros -incluido el investigador- se experimentan (a sí mismos), con el paciente.

Para categorizar la perspectiva de la experiencia relacional, se dispone de una lista de ítems, en la que la se enumeran los modos de relación característicos para las 4 posiciones diferentes. Los ítems son derivados del modelo circunflejo interpersonal.

Eje III: Conflicto

Los conflictos, en el sentido psicodinámico, se entienden como motivos inconscientes “iniciados precozmente”, que conducen a una experiencia y un comportamiento inadaptados o disfuncionales del individuo a lo largo de su vida y, en determinadas circunstancias, constituyen la matriz de fondo para el desarrollo de los síntomas.

Según la conceptualización del OPD para hablar de la existencia de “conflictos neuróticos” el individuo debe tener la capacidad de regulación del afecto basal y de autorregulación basal.

Esto significa que un conflicto neurótico sólo puede estar presente si el individuo tiene una estructura relativamente bien desarrollada. Los autores suponen que, si la estructura está mal integrada, varios o todos los sistemas de motivación se abordan de forma disfuncional y contradictoria, es decir, hay un mayor número de patrones de experiencia y comportamiento conflictivos en el individuo, pero no se reconoce un patrón de conflicto estable y circunscrito.

Los conflictos neuróticos (repetitivos) se distingue de las contradicciones motivacionales (que se asocian a conflictos) que surgen en una persona (bajo un estrés considerable o severo -“acontecimientos vitales” / “life-events”-) como “tensión conflictiva”, en función de sus experiencias personales y patrones de comportamiento (conflicto actual).

Los conflictos “neuróticos” permanentes de la vida, se muestran en la Tabla 7.

Eje IV: – Estructura

En el OPD-2 entiende el término “Estructura” como un conjunto de funciones psíquicas que operan para la regulación del Self y su relación con los Objetos (internos y externos) (Tabla 8). La estructura representa una parte de la personalidad y se forma no solo a través de influencias psicosociales tempranas, sino también genéticas o constitucionales. La Estructura y sus mecanismos funcionales psicológicos se consideran relativamente estables al cambio. Las funciones estructurales disfuncionales impiden la regulación psíquica interna y la adaptación; reducen la capacidad del individuo para afrontar los conflictos internos y las tensiones externas; aumentan el riesgo de desarrollar una enfermedad mental. La evaluación del nivel (de integración) estructural se basa en la operatividad de las dimensiones estructurales, que son elaboradas en detalle en el manual.

Como marco de esta evaluación, hay 4 niveles de integración (bien integrado – moderadamente integrado – poco integrado – desintegrado) en el que los individuos pueden tener, en principio, diferentes niveles de integración, en las distintas dimensiones estructurales.

OPD y planificación del tratamiento

El OPD-2 está más orientado a la planificación de la terapia que el OPD-1. Sobre la base de los resultados del Eje I, en particular, se aclara si existe un trastorno que necesite tratamiento y si el paciente es realmente apto para la psicoterapia, en función de una adecuada motivación al tratamiento.

Las declaraciones sobre una indicación diferencial de la psicoterapia se obtienen mediante ítems específicos, como: “forma de tratamiento deseado” (aclaración reflexiva-motivacional, de apoyo o de orientación activa) o “apertura a la psicoterapia”.

Sobre la base de las valoraciones de los ejes II-IV se formulan los hallazgos psicodinámicos, y se pueden determinar los focos de un proceso psicoterapéutico concreto.

Focos terapéuticos pueden ser los relevantes patrones desadaptativos de las relaciones, los conflictos más significativos, o las deficiencias estructurales que tienen una influencia importante en el trastorno o problema actual.

La evaluación de si el trastorno es principalmente una expresión de un “conflicto neurótico” o debe considerarse una consecuencia de deficiencias estructurales (el paciente tiene un nivel estructural bajo), da lugar a diferentes objetivos y métodos terapéuticos. Rudolf (2006), ha establecido una estrecha relación entre el concepto de estructura (OPD) y la psicoterapia estructural con sus especificas intervenciones terapéuticas.

Este mismo enfoque refleja el procedimiento de un diagnóstico psicodinámico moderno, que establece una alta correlación entre los resultados del diagnóstico, las implicaciones y los procedimientos terapéuticas

Conclusión y perspectivas

Las normas, relativas a los objetivos, los métodos diagnósticos y terapéuticos y la valoración empírica de la psicoterapia, han cambiado considerablemente bajo la influencia de la investigación en psicoterapia y sobre las líneas generales de desarrollo en el ámbito de la atención clínica.

El centro del debate sobre la psicoterapia es la demanda de una psicoterapia basada en la evidencia (práctica) (Fydrich y Schneider 2007) y la orientación hacia procedimientos “específicos” u “orientados al trastorno”; es decir, los psicoanalistas y los psicoterapeutas psicodinámicos ya no podan limitarse a un diagnóstico general y no vinculante, sino que deberán tener en cuenta, en mayor medida que antes, la sintomatología primordial en el proceso de diagnóstico y afinar sus conceptos teóricos y conceptos específicos: operacionalizar sus diagnósticos, sistematizar el proceso de planificación de la terapia y evaluar los resultados.

Es justo decir que, desde un punto de vista científico y clínico, este desarrollo es de gran beneficio para la terapia psicodinámica. Se ha perfilado tanto en términos de contenido, como de metodología; ha centrado su atención más en los recursos del paciente, la forma en que ha tratado su enfermedad y las variables sociales del entorno, que son relevantes para la aparición, curso y tratamiento o rehabilitación del paciente.

Desde nuestro punto de vista, es notable que la preservación o la ganancia de relevancia práctica no se logró con un pragmatismo irreflexivo, sino con un aumento en términos de competencia en materia de contenido y metodología. Lo esencial de los conceptos psicodinámicos – el inconsciente psicodinámicamente activo, el énfasis en las experiencias relacionales tempranas para el desarrollo del individuo, para la aparición de enfermedades mentales, así como en la terapia- ha sido ampliamente comprobado en investigaciones neurobiológicas, y han aumentado la experiencia científica del método.

Desde nuestro punto de vista, también es destacable que, en la terapia conductual, la importancia de las experiencias “disfuncionales” de la primera infancia para el desarrollo de enfermedades mentales es cada vez más reconocido, y que se les otorgue un papel importante en el diagnóstico y la terapia, como lo demuestra la adaptación de la Terapia de Esquemas de Young (Young et al. 2008) a la terapia conductual. Young desarrolló su concepto de la patogénesis de las enfermedades mentales y su tratamiento, especialmente en el caso de los pacientes en los que se ha demostrado que los tratamientos puramente específicos del trastorno, son demasiado cortos, ya que su capacidad para aprovechar estas ofertas terapéuticas está limitada debido a esquemas disfuncionales precoces. Young cita como razones para ello:

– la falta de motivación psicoterapéutica de los pacientes y de capacidad para comprometerse con el proceso,

– una falta de tolerancia a la frustración, así como

– el excesivo anclaje en el trastorno en la personalidad o en los “esquemas” disfuncionales del paciente.

Aquí hay una creciente congruencia de conceptos sobre el desarrollo del individuo, el desarrollo y el tratamiento de las enfermedades mentales, entre la terapia psicodinámica y la terapia conductual, dando la esperanza de que en el futuro se desarrolle un discurso constructivo y fáctico entre los diferentes enfoques psicoterapéuticos. La psicoterapia tendrá una influencia científica y clínica en la vida cotidiana.

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