UN FACTOR QUE MEJOR EXPLICA ALGUNOS CASOS DE PATOLOGIA PSIQUIATRICA

                                                                                                                                           Dr. Álvaro E. Romero Pimienta

28 de noviembre de 2015

alvaroromerop@hotmail.com

El OPD-2 nos ofrece un procedimiento diagnóstico que se conforma con datos y material correspondiente a 5 Ejes:

 I-Vivencia de la enfermedad, II- Relaciones Interpersonales, III-Conflictos psicodinámicos, IV- Estructura Psíquica y  V- Trastorno Psíquico y/o Psicosomático (Ref. 1)

Pero al momento de integrar este material, se requiere definir, para cada paciente, un ordenamiento particular que muestre el peso relativo y la interacción de cada uno de estos factores, en la producción del síntoma, problema o alteración clínica.

En más casos de los que se dice, la prioridad recae en el diagnóstico del Eje IV: la Estructura Psíquica, ya que según los autores… “es una dimensión diagnóstica básica, que codeterminan en gran medida, la calidad y el carácter de los restantes… (ejes) (pág. 157). Trataré de explicar las siguientes tres afirmaciones:

1.- Un menoscabo estructural influye y limita el peso relativo que el Conflicto Psicodinámico (Eje III) puede tener en el origen y mantenimiento de los problemas o trastornos clínicos (Eje V).

2.- Una limitación estructural afecta los Patrones Relacionales habituales (Eje II); y, si esta limitación es muy acentuada, hará que las relaciones interpersonales se vuelvan progresivamente ineficaces y frágiles, de manera que la capacidad de hacerlas permanentes o duraderas, finalmente fracasará.

3.- Hay casos clínicos que mejor se explican no por un Conflicto psicodinámico ni por un Patrón Disfuncional de Relaciones interpersonales, sino por la sobre exigencia de un factor externo (estrés) sobre la (humanamente) limitada capacidad de regulación y funcionamiento estructural de un paciente, aunque varíe de persona a persona. 

Desglosemos los puntos anteriores:

1.-Relaciones entre Conflicto y Estructura. –  Para la conformación de los conflictos psicodinámicos (neuróticos), que determinan desde una manera disfuncional de vivenciar y comportarse, hasta la formación de síntomas, el paciente debe disponer de “suficientes” capacidades estructurales, tal como la regulación de afectos y otras, con un mediano o alto nivel de integración.

En estructuras psíquicas poco integradas (o desintegradas) solo se pueden configurar “temas o esbozos” de conflicto, que no llegan a tener un significado importante en el cuadro clínico del trastorno o problema, ya que son cambiantes, diversos, y poco definidos en su contenido.

Si Conflicto y Estructura son polos de una serie complementaria, donde una puede ser fondo o figura de la otra, en este último caso, los Conflictos son “fondo” y la Estructura es la “figura”:

Repetimos: Para los fines diagnósticos y de planificación terapéutica, importa identificar con precisión el peso relativo de los Conflictos y de las limitaciones estructurales, porque hay casos en que, aparentemente, los conflictos están en primer plano, pero en realidad existe una vulnerabilidad estructural que puede volverse cada vez más evidente y que representa el verdadero problema del paciente.

Aquí es pertinente señalar que los niveles de integración de la estructura y el tipo de conflicto NO se combinan por azar. Grande y col (1986) (1) encontraron que el conflicto Dependencia vs Autonomía se presenta en niveles más bajos de integración estructural. En cambio, los conflictos Deseo de Protección vs Autarquía, y el Conflicto Edípico, se presentan en niveles de integración estructural medios y altos, respectivamente (pág. 70).

Pero los autores describen también otra forma de interacción posible entre Conflicto y Estructura en la que uno determina a la otra. De esta manera, p.e. ciertas formas de elaboración del conflicto (pasiva / activa, con arreglos psicosociales/ evitaciones / posturas defensivas rígidas / restricciones), pueden llevar a que las funciones estructurales operen insuficientemente o a que estén disponibles de modo restringido.

Esta apreciación es relevante ya que nos permite considerar que las funciones estructurales también pueden “restablecerse” mediante un acercamiento psicoterapéutico orientado o centrado en los conflictos (no en la estructura).  El clínico debe buscar “ventanas” o indicadores de que el paciente, aun abrumado por conflictos manifiestos y predominantes, tiene operando algunas capacidades estructurales de las cuales puede “echar mano para salir adelante”.

2.- Veamos ahora la relación entre Estructura y Patrones de Relación Interpersonal. -Los Patrones de Relación Interpersonal (disfuncionales) pueden ser intentos de regular (adaptativamente) en el ámbito interpersonal, tanto los Conflictos (Eje III) como las vulnerabilidades estructurales (Eje IV). En este caso, lo que se busca es satisfacer la “pulsión” (un sistema motivacional dominante) que es un elemento del conflicto; y proporcionar, al mismo tiempo, suficiente protección (defensa) al Self (estructura).

Podemos entonces, subrayar que:

a)- En un comportamiento Relacional se pueden “superar” tanto ciertas disposiciones derivadas de un Conflicto psicodinámico, como Sensibilidades (vulnerabilidades) de tipo estructural. En otros términos: en el encuentro con los Otros (Relación interpersonal) pueden exponerse ciertas fragilidades estructurales, y por lo tanto configurar un patrón relacional que asume la tarea de protegerlas. Por ejemplo, empleando una formación de compromiso que al menos satisfaga parcialmente la necesidad de acercarse a alguien.  Esto puede ocurrir en situaciones de cercanía inicial, dependencia o intimidad; o por el contrario, cuando no hay objetos significativos disponibles.

b)- La Relación Interpersonal Disfuncional con una figura (persona) cercana, que  a primera vista parece reflejar un conflicto psicodinámico, puede ayudar a compensar una debilidad estructural. Es el caso, pe. de un paciente en cuyo patrón relacional predomina el tema de Control y cuyas constantes luchas de poder le permiten “manejar” sus temores de cercanía e intimidad, que están determinados por una falla en la función estructural llamada “Diferenciación Self-Objeto”. O bien, el caso de aquel en cuyos conflictos de relación predomina la envidia, el resentimiento o la rivalidad, cuya base es una vulnerable función estructural denominada “Regulación de la Autoestima”. También podría ser el caso de pacientes que manifiestan patrones de relación disfuncionales marcados por conflictos en el área de Sumisión / Control, cuyo verdadero origen descansa en fallas estructurales relativas a la capacidad de “Empatía” o “Regulación de sus Impulsos”.

3.- La relación entre el Estrés y las Funciones Estructurales. –  A no ser que todas las funciones estructurales operen con un nivel muy bajo de integración (lo cual se traduciría en una condición psicótica grave e incapacitante), generalmente la estructura psíquica del promedio de los mortales se caracteriza por algunas vulnerabilidades y algunas (o muchas) fortalezas. Estas últimas son las que nos permiten afrontar (coping) los estresores cotidianos y alguno que otro extraordinario: depende de su intensidad / duración. En la evaluación diagnostica es relevante identificar estos “recursos” pues serán útiles en el proceso psicoterapéutico.      

El modelo multiaxial refleja un intento por organizar un material abundante y complejo. Ignoro los motivos por los cuales el DSM-5 eliminó los ejes, pero ahora aprecio, mucho más, las positivas implicaciones no siempre advertidas ni explicitas, que el DSM III y el IV nos aportaron con esa “novedosa” forma de organizar los diagnósticos psiquiátricos.

Creo que el DSM-IV nos hacía pensar (y así actuábamos) que un trastorno psiquiátrico clínico (eje I) , p.e, un Trastorno Bipolar, puede atenderse y curarse suficientemente sin considerar que al mismo tiempo hay un trastorno del eje II  ( p.e. un T. de Personalidad Obsesiva). Se pensaba también que ambos eran diagnósticos categóricos y al no ser motivo de exclusión reciproca, lo podíamos calificar de “comorbilidad psiquiátrica”. Los intentos por correlacionar un diagnóstico y otro con frecuencia estaban condenados al fracaso, pues se atendía a (y el diagnostico se apoyaba en) los rasgos o manifestaciones clínicas (síntomas o signos) y no a las estructuras psíquicas subyacentes que (teórica o hipotéticamente) generaban o producían el fenómeno clínico. Este problema que prevalece en el DSM-5, a mí ver, se supera en el OPD-2, pues aquí, a la par del diagnóstico clínico, “siempre” (o sea, de manera sistemática) se diagnostica el grado de integración de las funciones estructurales. De esta manera, p.e. se podrá encontrar que en un paciente diagnosticado p.e. como T. Depresivo Mayor, sus funciones estructurales tienen un alto (o medio) nivel integración y, por lo tanto, considerar que hay RECURSOS ESTRUCTURALES que podrían servir para su recuperación en la psicoterapia; y además, que la expectativa respecto a su pronóstico es buena. Se entiende lo que sucede cuando el hallazgo de la valoración diagnostica reporta lo contrario.

Referencias.

1.- Grupo de Trabajo OPD: Diagnostico Psicodinámico Operacionalizado (OPD-2) Barcelona, España, Editorial Herder, 2008.