Por Tilman Grande

Traducción y revisión técnica:

Dr. Álvaro Romero.

Abril 2021

Resumen

¿Cómo se presentan el Conflicto psicodinámico y la Estructura Psíquica en las Relaciones?

Se argumenta que los enfoques utilizados hasta ahora para analizar los patrones de Relaciones disfuncionales se basan, más o menos explícitamente, en un modelo de Psicoterapia orientada a Conflictos y, por tanto, no son adecuados para describir Relaciones que se caracterizan por deficiencias estructurales de la personalidad del paciente.

Utilizando los conceptos de conflicto y estructura derivados del Sistema Diagnóstico Psicodinámico Operacionalizado (OPD-2), se discuten cuatro principios que operan en la formación de una relación disfuncional. Se demuestra que diferenciar la patología relacionada con el conflicto y con la estructura, es altamente significativo con respecto a la selección de una estrategia psicoterapéutica adecuada. En este artículo, además, se conceptualizan las conexiones entre los ejes OPD Relación, Conflicto y Estructura. Z Psychosom Med Psychother 53/2007, 144-162

ISSN 1438-3608 © Vandenhoeck & Ruprecht 2007

 Departamento de Medicina Psicosomática y Clínica General, Universidad de Heidelberg.

1. Introducción

El análisis de los patrones disfuncionales de las Relaciones y su aplicación práctica en la terapia focal puede considerarse una línea exitosa de los últimos treinta años de investigación en psicoterapia. Mencionemos, en primer lugar, el método Tema Central del Conflicto de Relación (TCCR) (Luborsky 1977, 1988), que ha producido una importante investigación (Albani et al. 2003) y ha encontrado su camino en manuales de psicoterapia (Barber et al. 2003, Barber y Crits-Christoph 1995). Algo similar puede decirse del concepto de Patrón Cíclico Mal adaptativo (PCM) (Strupp et al. Binder 1984; Schacht y Henry 1994), que se ha utilizado en terapias focales de corta duración (Henry et al. et al. 1993; Junkert-Tress et al. 2001; Tress et al. 2003; Binder 2004; Wöller & Tress 2005) y en la tipificación de figuras relacionales en pacientes psicosomáticos (Tress et al. 2004). Estimulante para la conceptualización de procesos psicoterapéuticos fue también la Teoría del Control-Dominio del Grupo de Investigación de Psicoterapia de Monte Zion (Weiss et al. 1986), en el que la problemática relacional de los pacientes se interpreta como signos de un esfuerzo inconsciente para comprobar la validez de creencias negativas sobre sí mismos y los objetos (Curtis et al. 1994; Albani et al. 1999). Otros importantes enfoques de investigación con influencia en los conceptos de tratamiento psicodinámico provienen de Perry (1994) y Horowitz (1989, 1994).

No es de extrañar que todos estos enfoques -dados sus antecedentes teóricos psicodinámicos- estén más o menos explícitamente comprometidos con un modelo de conflicto.

En el TCCR, Luborsky (1988) distingue entre un componente de deseo, que se puede remontar a los “derivados de los impulsos”, así como a las condiciones, que restringen la satisfacción del deseo (estas representan una “función de control” que, según la visión psicoanalítica, se asigna al superyó), y que se representa en el escenario interpersonal, en el curso de una decepcionante interacción. Lo característico es una reacción negativa del objeto del deseo, así como una posterior reacción negativa del sujeto (por ejemplo, la retirada).

En una conceptualización más moderna y esquemática de Binder (2004), la manifestación interpersonal de las disposiciones conflictivas internas se describe así: “Las teorías relacionales conectan la actividad mental disfuncional con un comportamiento interpersonal desadaptativo. Un individuo tiene un funcionamiento mental disfuncional (según el modelo de Relaciones interpersonales) cuando lo que parece ser, o es, un benigno deseo, intención o acto anticipado, se espera evoque una reacción en los otros, que causará angustia o daño a la propia persona. A su vez, el comportamiento manifiesto de la persona está guiado por un modelo de funcionamiento disfuncional (internal working model). Él o ella, sin saberlo (es decir, inconscientemente), orquestan un escenario en el que se recluta a la otra persona para que desempeñe un papel, que cumpla sus expectativas de un comportamiento interpersonal insatisfactorio”.

Desde el punto de vista del enfoque conflicto, las perturbaciones relacionales aparecen, pues, como una repetición interpersonal con figuras (interpersonales), en las que se representan (se ponen en escena) los deseos inconscientes y sus defensas. Los elementos de esta promulgación son significativos con respecto al conflicto subyacente.

Sin embargo, a diferencia de este modelo, la observación clínica muestra que, en trastornos más graves, una forma bien contorneada de relación (con un contenido claro), a menudo está ausente o es sólo vagamente discernible, ya que el comportamiento relacional se presenta, sobre todo, como frágil, errático y menos conciso. En estos casos falla el desarrollo de una relación estable debido a los déficits estructurales. Hay, por ejemplo, malentendidos y descarrilamiento de la comunicación, impulsividad desenfrenada, emociones abrumadoras, intentos abruptos de control, falta de reciprocidad o falta de empatía (Grande et al. 1998a; Leichsenring 2004; Rudolf 2000).

Las capacidades estructurales y sus limitaciones – como punto de vista complementario a los diagnósticos orientados al conflicto – se han examinado recientemente con especial profundidad en el Diagnóstico Psicodinámico Operacionalizado (OPD-2, Arbeitskreis OPD 2006), que a su vez se basa en conceptos como el de Trastorno estructural del yo (Fürstenau 1977, 1986), el diagnóstico de las Funciones del Yo (Blanck y Blanck 1978, 1980; Bellak y Goldsmith 1984) y estudios sobre el tratamiento de pacientes con Trastornos graves (Heigl-Evers et al. Heigl 1983; Heigl-Evers y Nitzschke 2002). También en la literatura de los antiguos psicoanalistas, se pueden encontrar conceptos que apuntan en una dirección similar, por ejemplo, el del Trastorno básico en Balint (1970) o el del Defecto del desarrollo en A. Freud (1973).

Para el concepto de Estructura del OPD y las consecuencias prácticas que se derivan de ella, es esencial que las limitaciones estructuralmente condicionadas no se entiendan como algo que el paciente ha generado activamente en el contexto de la dinámica del conflicto, sino como algo dado.

Los Trastornos estructurales, en este sentido no se hacen, sino que suceden (Hoffmann & Hochapfel 1999, S. 70). Esta forma de entender la estructura difiere decididamente de las escuelas de pensamiento psicoanalítico, en las que el deterioro de las funciones del yo se interpreta, principalmente, como una consecuencia de procesos defensivos (por ejemplo, la escisión) en el contexto de una dinámica de los conflictos (Kernberg 1983; véase también Rudolf 2006). La diferencia es significativa porque puede utilizarse para derivar estrategias terapéuticas parcialmente contradictorias. Esto se discutirá con más detalle.

La influencia de la estructura psíquica en las Relaciones de los pacientes, no se ha conceptualizado específicamente en el marco de los enfoques mencionados anteriormente; debido a que, en la orientación al conflicto, la atención se centra exclusivamente en el significado de la relación (deseos, expectativas, reacciones experimentadas del objeto). La forma, que es importante para el diagnóstico de los trastornos estructurales, no se hace visible.

Un estudio de TCCR mostró un aumento de descripciones de Relaciones con contenido negativo, en función del grado de afectación o deterioro (estructural) (Albani et al. 2003). En otros estudios, sin embargo, resultó ser extremadamente difícil captar, con este instrumento, lo especifico de estos pacientes con trastornos estructurales graves (Chance et al. 2000; Descôteaux et al. 2001).

Dado que el OPD proporciona simultáneamente un diagnóstico de tendencias conflictivas, disfuncionales, características estructurales y patrones de relación disfuncionales, el OPD puede utilizarse para (después de más de diez años de aplicación práctica), discutir la cuestión de cómo se relacionan el Conflicto y la Estructura y se reflejan en las Relaciones (Grande et al. 1998a, 1998b, 2005).

Enseguida, tras una introducción sobre las ideas básicas de relación, conflicto y diagnóstico estructural según el OPD-2, se describen cuatro formas en las que la disposición al conflicto y a las restricciones estructurales pueden expresarse en las Relaciones interpersonales. Se incluye el estudio de casos clínicos para captar esta diferenciación y qué consecuencias terapéuticas pueden derivarse de ello.

2. Diagnóstico de Relaciones según el OPD-2

La figura 1 muestra el esquema de análisis de los patrones de relación repetitiva según el OPD-2.

La mitad superior representa la perspectiva de la Experiencia del paciente.

El campo de la derecha se asigna a los aspectos, de la relación, que el paciente experimenta en su relación con los otros. El panel de la izquierda contiene las reacciones y comportamientos que el paciente experimenta en sí mismo hacia los otros.

Lo que experimenta el propio paciente se extrae de las descripciones de su relación durante el examen o la entrevista terapéutica.

La parte inferior del diagrama muestra los aspectos de la relación que los demás (incluido el examinador) experimentan repetidamente en sus encuentros con el paciente. Esta perspectiva puede ser la misma que describe el paciente, pero suele diferir de ella de forma característica.

La base de la evaluación es, de nuevo, las descripciones del paciente sobre sus Relaciones, que a veces permiten sacar conclusiones sobre la experiencia de los interlocutores del paciente.

Otra fuente de información es la experiencia del examinador en el contacto con el paciente: puede observar sus sentimientos e impulsos y comprobar qué ofertas de relación le hace el paciente (campo izquierdo) y qué respuestas le sugiere (campo derecho). Sin embargo, considerando la autolimitación crítica, en ocasiones sólo se tendrán en cuenta los aspectos de la contratransferencia que probablemente (coincidan o no) con la experiencia de otros socios de la interacción y, por tanto, tengan una importancia general (Grupo de Trabajo OPD 2006).

La figura muestra las correlaciones típicas entre los cuatro campos (Grande et al. 2004, 2005). En la perspectiva de la experiencia del paciente, la secuencia de eventos suele ir de derecha a izquierda (conexión I): los pacientes describen actos relacionales recurrentes de otros, que experimentan como decepcionantes u hostiles, y a los que deben responder.

Desde la perspectiva de los demás y del investigador, las cosas suelen ser al revés (al contrario): lo que el paciente describe como su reacción al objeto aparece aquí como una oferta relacional problemática. Una oferta de relación que desafía y enreda a la otra persona.

Suelen ser estos momentos activos de la propia conducta relacional del paciente los que quedan fuera de la experiencia de sí mismo del paciente, y que conducen a una característica diferencia entre la experiencia propia y la experiencia del otro (conexión II).

La tercera conexión (III) asocia dinámicamente las dos partes inferiores de los campos de izquierda a derecha. Con su oferta de relación, el paciente sugiere ciertas reacciones, que pueden ser experimentadas en la contratransferencia como sentimientos, fantasías e impulsos para la acción. El examinador puede ahora examinar: ¿Cómo el paciente lo experimentaría si yo cediera a esos impulsos que me sugiere a través de su oferta de relación? ¿Le significaría, mi comportamiento, lo mismo que le significa el comportamiento de los demás, una y otra vez? Estas preguntas se refieren a la conexión IV, entre los campos de abajo a la derecha y de arriba a la derecha.

Si la conexión puede hacerse de forma coherente, la reconstrucción de la Dinámica Relacional (de los eventos dinámicos de la relación) es completa. Describe un círculo que se refuerza a sí mismo y muestra cómo el paciente, a través de sus ofertas de relación provoca exactamente las reacciones que realmente teme (le gustaría evitar) y quiere.

El suministro relacional problemático (abajo a la izquierda) es fundamental para mantener el círculo inadaptado: el paciente es esencialmente inconsciente de las partes de esta oferta relacional (conexión II). La cual está determinada por el contenido y la forma de los deseos, y los temores del paciente, así como por sus sensibilidades y posibilidades de regulación, es decir, por sus tendencias al conflicto y sus condiciones estructurales previas.

3. Conflicto y estructura

La distinción entre los componentes de conflicto y de perturbación relacionados con la estructura se elabora de forma especialmente coherente en el OPD (Rudolf et al. 1995, 1998; Rudolf 2006; Arbeitskreis OPD 2006). En el OPD se describen, por un lado, constelaciones internas inconscientes de motivos, que, por su carácter contradictorio, dificultan o imposibilitan el cumplimiento de determinadas necesidades vitales, y, por otro lado, las deficientes funciones psicológicas que son necesarias para el éxito de los esfuerzos de afrontamiento y que resultan insuficientes cuando se requiere su uso.

Una metáfora escénica puede iluminar esta diferencia entre el conflicto y la perspectiva estructural: Imagínate que vas al teatro y no tienes ningún conocimiento previo de la actuación. En este caso, uno buscaría involuntariamente un contenido dramático que explicara las acciones de los personajes en escena. Se prestaría atención a los motivos e intenciones de los protagonistas, y también a sus contradicciones internas. Esto corresponde a la perspectiva del conflicto. Se supone que la ejecución artística no se vería perturbada o determinado por influencias que no tienen nada que ver con el contenido de la obra, como el escenario con decorados sueltos o una escenografía impropia, muebles mal colocados o frágiles, actores no preparados o inadecuados, etc. En el caso de que estén presentes estas condiciones subyacentes, la búsqueda de un contenido que haga comprensibles los acontecimientos en el escenario sería difícil o fallida. Uno se irritaría una y otra vez por procesos inadecuados y acabaría por darse cuenta de que allí se intenta una obra, pero que se ve obstaculizada por un inadecuado escenario y por los protagonistas. Todo esto está tan perturbado, que no puede surgir una trama coherente. En ese momento, esos elementos se empujarían a sí mismos al primer plano, que de otro modo formarían el fondo evidente de la trama y deberían de servir sin problemas. Esto correspondería a una perspectiva estructural.

Esta forma de ver las cosas implica que el conflicto y la estructura no son independientes, sino que son mutuamente dependientes y se hacen visibles recíprocamente: la estructura debe proporcionar un marco en la que una tensión conflictiva puede encontrar un punto de apoyo y desarrollarse en una forma concisa. A la inversa, este marco se pone en tensión y se pone a prueba por un acontecimiento conflictivo. Ambos aspectos sólo se convertirán en una alternativa cuando se pregunte cual es la causa principal y la forma correcta de remediarla. Si un paciente tiene una estructura importante y sus funciones operan sin ningún problema, éstas no suelen ser objeto de interés diagnóstico y, en cambio, constituyen el telón de fondo del evento conflictivo, al que se dirige exclusivamente la atención. Si, por el contrario, las funciones sólo están disponibles de forma limitada, o fallan bajo tensión, la mirada diagnóstica se desvía del contenido del conflicto al equipamiento estructural del paciente.

En estos casos, los requisitos del conflicto pueden ser tan importantes, que ponen de manifiesto las debilidades estructurales; pero su papel desde el punto de vista diagnóstico está subordinado a la aparente fragilidad estructural, que constituye el problema más fundamental. Sin embargo, la mayoría de las veces hay que enfrentarse a formas mixtas, que en determinadas circunstancias plantean grandes exigencias al diagnosticador y a la acción terapéutica.

4. Principios que diseñan y gestionan las Relaciones (disfuncionales)

¿Qué características especiales de la relación pueden esperarse en el caso de perturbaciones estructurales?  A continuación, se describen cuatro principios que pueden desarrollarse a partir de la comprensión del conflicto y de la estructura, que acabamos de describir. Ellos describen diferentes formas en las que los pacientes pueden intentar superar sus tendencias el conflicto y la sensibilidad de sus estructuras, en sus encuentros con otras personas, según los medios (estructurales) de que dispongan en cada caso.

 La presentación de los principios se basa en el círculo de la figura 1. Comienza en cada caso con un examen de la oferta problemática (campo inferior izquierdo), que mantiene el círculo inadaptado. A continuación, se utilizan los términos del OPD-2 para designar ciertos conflictos y características estructurales.

Principio 1: Modo conflicto

En esta modalidad, el patrón de relación disfuncional está determinado por el deseo del paciente y los temores asociados, que le llevan a esperar una respuesta negativa de la otra persona. Por lo tanto, la oferta de relación del paciente ya contiene, además de un componente de deseo, partes de lo que corresponde a la anticipada y decepcionante respuesta prevista. La naturaleza de esta reacción determina el carácter del patrón de relación y determina el destino posterior de la interacción: el paciente puede, por ejemplo, retirar su deseo de forma reactiva y presentarse sin un deseo o presentarlo con especial insistencia; puede retirarse decepcionado o vengarse de la decepción esperada atacando, y así sucesivamente.

El comportamiento disfuncional de la contraparte está determinado por aquellos aspectos de la oferta de relación, que corresponden a la respuesta negativa prevista por el paciente. Precisamente, estos tientan a la contraparte a tener acciones y actitudes que se ajustan a las expectativas que tiene el paciente en su mente (Strupp y Binder 1984; Wachtel 1993; Binder 2004).

Aquí se aplica el principio de complementariedad interpersonal, que describe el encaje (correspondencia) entre determinados roles que se evocan mutuamente (Benjamin et al. 1986): una actitud básica de justificación provoca el reproche y viceversa. Otros ejemplos son la sumisión y la dominación, la autarquía (autosuficiencia) y la negligencia (abandono), la impotencia (indefensión) y la sobreprotección. Sin embargo, a menudo se retribuye lo mismo con lo mismo: por ejemplo, control con contra-control o devaluación con contra-devaluación. En estos casos también se habla de “concordancia interpersonal” o “complementariedad negativa” (Strupp 1995; Tress et al. 1996). En el debate psicoanalítico, estos fenómenos se abordan, entre otras, como parte interactiva de la transferencia (König 1982).

* La disfuncional experiencia objetal del paciente está determinada por aquellas partes del comportamiento objetal que decepcionan o pueden ser experimentados como decepcionantes por el paciente. Esto significa que la percepción es selectiva y se dirige con mayor sensibilidad a aquellos mensajes que refuerzan la expectativa negativa. En la literatura sobre Teoría interpersonal, esta tendencia se explica, a menudo, por la suposición de que, de esta manera, la imagen de sí mismo se refuerza y se mantiene estable (Kiesler 1982; Anchin 1982). La respuesta negativa se ajusta a los esquemas conocidos, creando una paradójica sensación de seguridad y controlabilidad (en lugar de impotencia). La teoría del Control y Dominio (Weiss et al. 1986) asume que la respuesta temida es provocada, ya que se tiene la (inconsciente) intención de probar la validez de ciertas creencias patógenas sobre uno mismo y los objetos; las percepciones decepcionantes son, según este entendimiento, una indicación de que nada ha cambiado. En cualquier caso, la percepción selectiva de los aspectos decepcionantes del comportamiento de los objetos, confirman los temores del paciente y refuerzan las partes defensivas de su oferta relacional, que a su vez provocan la respuesta disfuncional del objeto (véase más arriba). De este modo, el ciclo se mantiene (y acelera).

* La disfuncional experiencia de sí mismo del paciente se limita predominantemente a comportamientos reactivos que (desde su punto de vista) son causadas por el comportamiento negativo de los objetos y, por tanto, “es responsabilidad de ellos”. De este modo, las partes activas, iniciadoras de la relación, o sea, el propio comportamiento del paciente, se desvanecen de la autopercepción y, por tanto, son retiradas del control consciente.

Ejemplo: Una paciente de 45 años que siempre intenta complacer a los demás, no exige nada para sí misma. De este esfuerzo saca la sensación de que está haciendo un buen trabajo y que se ha ganado la estima. Los Otros la perciben como capaz y robusta, pero también como alguien que se decepciona fácilmente y que reprocha a los demás, de forma latente. Hacia ella, uno se siente rápidamente comprometido. Los impulsos de alejarse de ella son percibidos con sensibilidad por la paciente. Entonces, ella experimenta que no le agradecen sus esfuerzos y que no recibe nada a cambio, de los demás. Esto, a su vez, aumenta su amargura; la cual es percibida por las otras personas.

Este es un ejemplo del conflicto necesidad de ser suministrado (abastecido) (según OPD-2) con un modo de procesamiento activo (altruista). La aparente autosuficiencia del paciente provoca la desatención de sus necesidades (complementariedad interpersonal), por lo que esta desatención se mezcla con un componente agresivo, base del reproche latente y la amargura de la paciente (complementariedad negativa).

Principio 2: Incapacidad estructural

La metáfora de un escenario frágil ilustra la situación en que, aunque se intente la escenificación de un conflicto, las producciones se verán obstaculizadas por un equipamiento estructural insuficiente.

Por lo tanto, aquí la orientación (diagnóstica y terapéutica) estructural, centra su atención en el cómo de los procesos de interacción y no en su contenido (o sea, no en los conflictos que se negocian) (Grande 2002).

La oferta de relación (igual que en el modo conflictivo) del paciente, está determinada por los propios deseos y la anticipada respuesta negativa del objeto. La oferta relacional ya contiene la respuesta esperada. Sin embargo, esta respuesta es más brusca, violenta o irritante, porque las funciones necesarias para regular la relación se han perjudicado. O sea, están afectadas aquellas capacidades estructurales que entran en juego cuando el Self se orienta y se alinea con las otras personas, establece el contacto y controla la interacción con ellas (Rudolf 2000).

Estas capacidades se describen en el OPD-2 como dimensiones del “Control del Self” (control de los impulsos, tolerancia a los afectos, regulación de la autoestima) pero sobre todo como funciones dirigidas al Objeto, como dimensiones de “comunicación” (establecer contacto, comunicar afecto) y “regulación de la relación con los objetos” (equilibrio de intereses, anticipación).

Debido al difícil comportamiento del paciente, la contraparte se ve presionada en co-regular los eventos interaccionales, apaciguando, controlando o con intervenciones limitadoras, si se quiere mantener la conexión. Sin este esfuerzo, es fácil que se produzcan descarrilamientos, por ejemplo, escaladas agresivas, fallos de comunicación y la retirada de los participantes (Grande et al. 1998b).

* La disfuncional experiencia objetal del paciente está determinada por esas (limitadas) capacidades estructurales de la percepción de objetos (percepción holística y realista de los objetos) y la empatía. Con un equipo deficiente el paciente tiene menos posibilidades de comprobar y corregir sus presuposiciones implícitas sobre el objeto. Esto es especialmente significativo cuando la disfuncional disposición a entrar en conflicto, conduce a una percepción distorsionada de la otra persona (modo conflicto). El paciente está, por así decirlo, aún más atrapado en el mundo de sus esquemas internos, debido a una percepción del objeto estructuralmente restringida, lo que hace que endurezca su patrón de comportamiento y haga que sea más difícil acceder a la retroalimentación terapéutica (véase el ejemplo clínico siguiente).

* La disfuncional experiencia consigo mismo (Self) del paciente, se caracteriza por restricciones estructurales que impiden la autopercepción (autorreflexión, diferenciación de afectos) y la comunicación interna (experiencia afectiva). Esto provoca, entre otras cosas, que las consecuencias de la ruptura de las Relaciones o las interacciones fallidas, no estén adecuadamente representadas en la experiencia personal, es decir, que las emociones normalmente desencadenadas por estos fracasos (abatimiento, depresión, duda) y los pensamientos autocríticos que los acompañan (culpa, p.e.), no estén disponibles para su corrección. Los déficits de este tipo, como se puede ver en el siguiente ejemplo, pueden ser graves si el nivel estructural global de un paciente se encuentra en el rango medio (nivel “moderado” de integración, en el sentido del OPD).

Ejemplo: Un paciente de 30 años parece muy dominante y es muy insensible a cualquier tipo de cuestionamiento, por lo que los demás acaban por apartarse de él, una y otra vez, y arreglar las cosas por sí mismos, incluso si se ven afectados por ello. El paciente se siente traicionado y fortalece su deseo de control (conflicto: sumisión vs. control, modo activo). Para empeorar las cosas, la situación se agrava por el hecho de que, apenas tiene medios para ponerse en el lugar de los demás, por lo que es incapaz de percibir las consecuencias de su conducta y utilizar esa percepción para regular su comportamiento (empatía limitada). Este problema estructural agrava y complica el patrón (modelo) de Relaciones, inicialmente basado en el conflicto mencionado (Rudolf 2006, Rudolf y Grande 2006).

Principio 3: Protección de la vulnerabilidad (sensibilidades)

Según este principio, las Relaciones se ven afectadas por sensibilidades estructurales que inevitablemente se abordan o participan cuando la gente se involucra entre sí. Un patrón de relación problemática sirve para proteger estas sensibilidades. Esto significa que las precondiciones estructurales de un paciente influyen en sus diseños relacionales en dos sentidos: por un lado, por la restricción de aquellas habilidades que son necesarias para regular las Relaciones (Principio 2); por otro lado, por la vulnerabilidad o sensibilidad que lleva a estrategias defensivas (protectoras del Self) en el comportamiento interpersonal (Principio 3). Aquí, los dos principios se entrelazan por el hecho de que el paciente sólo puede organizar su relación, protegido con los medios estructurales que estén a su disposición. Según este principio, la oferta de relación del paciente viene determinada, por un lado, por sus deseos de relación y, por otro lado, por el miedo a que, al acercarse al objeto, puedan tocarse los puntos vulnerables. Por lo tanto, a diferencia del modo conflicto, el miedo no surge de la expectativa de que el objeto responda negativamente a un determinado deseo. Más bien, la aprensión o temor se relacionan con el hecho de que una respuesta resonante de la otra persona podría involucrar aún más al Self y sobrecargarlo; y, por consiguiente, no se mantengan los propios límites con el objeto. O sea, que el paciente se pierda a sí mismo; sea destruido en caso de rechazo, o pierda el control sobre sus propios afectos (identidad, diferenciación Self- Objeto, autoestima y regulación del afecto).

Por lo tanto, aquí los temores se refieren, principalmente, a una posible puesta en peligro del Self. Ante esta amenaza anticipada, la oferta de relación del paciente es una reacción -de forma análoga al modo conflicto: es principalmente defensiva y está determinada por el esfuerzo de controlar al objeto o a la relación, de tal manera que la situación siga siendo soportable para el Self. Esto puede ocurrir cambiando los aspectos “amenazantes” del otro – su poder, su alteridad (diferencia), su significado (importancia)- en la realidad o en la experiencia interior (fantasía)- del paciente. Para ello, por ejemplo, se pueden utilizar todas las formas posibles de distanciamiento externas e internas, de control y devaluación.

* A su vez, la disfuncional respuesta del Otro, está determinada, por aquellas partes de la oferta de relación (la amenaza prevista) a la que el paciente reacciona. Un comportamiento de distanciamiento tienta al compañero de la interacción a perder el contacto (distanciarse también) con el paciente. Una oferta de relación caracterizada por el control y la desvalorización sugiere retirarse o resistir, con el riesgo de una escalada. Sin embargo, paradójicamente, aquellas reacciones del objeto también apoyan el patrón disfuncional, ya que responden positivamente al deseo de una relación: Involucran al paciente, lo dejan indefenso y demandan una resistencia aún más intensa (control, distanciamiento, desvalorización).

Este dilema también puede ilustrarse con referencia a la experiencia del objeto del paciente. Por un lado, esto viene determinado por aquellas partes del comportamiento del objeto que decepcionan sus deseos de relación, reaccionando a la oferta relacional defensiva del paciente. Por otro lado, sin embargo, esta reacción satisface la necesidad de protección del paciente, quien también experimentaría una respuesta positiva, en forma de agresión amenazante, por ejemplo, como apropiación (apoderamiento) o usurpación. Como resultado, se crea una situación irritante y paradójica para el objeto, que se siente expuesto a expectativas contradictorias e incompatibles. Esto es muy diferente a la situación en el modo conflicto, en la que el objeto es arrastrado a una tensión de conflicto, porque se desea algo de él y al mismo tiempo se espera que esa petición sea rechazada. En este otro modo, protección de la vulnerabilidad, el objeto se encuentra en una situación que es contradictoria, pero en cierto modo coherente: Se desea y se teme lo mismo, pero aquí, este deseo y la amenaza son, por así decirlo, temáticamente “dispares”.

* La disfuncional experiencia de sí mismo del paciente, se limita, en última instancia (como en el modo conflicto) a comportamientos reactivos, que, en su propia percepción, se justifican por el comportamiento del objeto y, por tanto, “son responsabilidad del objeto”. No se ven ni se estiman las partes activas e iniciadoras del comportamiento del paciente.

Ejemplo: Una paciente de 25 años describe una relación íntima de varios años con un hombre unos 20 años mayor que ella, la cual, al final queda pálida e incomprensible para el oyente. Después de separarse de él, por una decisión espontánea, perdió completamente el equilibrio. Aislada socialmente, describe su deseo de tener Relaciones amistosas, pero al mismo tiempo siente una profunda inseguridad en el contacto real con los demás: No sabe cuál es la actitud de la otra persona hacia ella, cuándo se ha establecido una relación más íntima y cómo puede evaluar los signos de una concesión amistosa. Esta incertidumbre es tan agonizante que sólo puede superar (resiste) los encuentros con los demás, con una gran tensión interior. Sin embargo, por fuera no deja ver su angustiosa necesidad, parece más bien discreta o incluso, aparentemente confiada.

A primera vista, su informe parece bastante diferenciado e impresionante, pero no se establece ningún vínculo o conexión entre ella y el investigador. Varias veces hay extraños malentendidos que hacen evidente esta carencia. Se vuelve cada vez más claro que la paciente se adapta a la situación, pero permanece fuera de sí misma. En respuesta a la pregunta de si el contacto conversacional actual le causa dificultades similares a las de otros encuentros, responde: “No, eso no es un problema aquí” – ella “sabe que el contacto terminara después de esta conversación”. En la contratransferencia surge una profunda preocupación, porque la paciente parece muy perdida, pero, por otro lado, también la sensación de que una oferta de relación terapéutica le abruma (sobrecarga) rápidamente.

Desde el punto de vista del diagnóstico, se trata de una patología del Self y la consiguiente dificultad para sentirse y mantenerse en contacto con los demás; en el sentido del OPD se pueden diagnosticar problemas estructurales en el ámbito de la Identidad y la Diferenciación Self- Objeto.

Principio 4: Afrontamiento secundariamente ofensivo

Las Relaciones en el modo conflicto (Principio 1) se caracterizan por el deseo y la defensa, que se expresan, como una formación de compromiso, en la oferta de relación. Para la contraparte, además del componente defensivo, siempre se percibe la búsqueda de una satisfacción, ya que el paciente “se sirve” de él como objeto, y lo “utiliza” para sus necesidades.

En cambio, las Relaciones problemáticas, cuando opera el principio de protección de la vulnerabilidad (sensibilidades), son principalmente defensivas. Esto también es cierto cuando, desde un punto de vista objetivo, esta forma de afrontamiento, dificulta, o incluso destruye, las Relaciones.

Sin embargo, una forma más complicada se produce cuando estos patrones o modelos no sólo sirven para la protección del paciente, sino que además proporcionan una satisfacción adicional en (por) si mismos. En este caso, surgen formas de relación con una característica secundariamente ofensiva. Es decir, formas de relación destructivas, narcisistas y perversas. En vista de su importancia clínica, en determinados trastornos de la personalidad, entre otros, parece adecuado incluirlas como un principio adicional y complementario.

Ejemplos moderados de esto se pueden encontrar en pacientes que tienen una forma “anal” de tratar a los objetos y que pueden utilizarlos para un control placentero en las Relaciones, cuando se trata de afrontar conflictos; o, con más frecuencia, para proteger las vulnerabilidades estructurales. En estos casos, la analidad tiene un efecto vitalizador y fortalecedor, de modo que otras debilidades – especialmente las estructurales, en el ámbito del Self – pueden ser compensadas. En la superficie, los pacientes pueden parecer mucho más estables de lo que cabría esperar por su constitución estructural. Las soluciones de este tipo dan una frágil sustancia y coherencia al Self (Kohut 1996).

Para el tratamiento, estos casos pueden representar un reto difícil de dominar, porque la oferta de relación agresiva tiene que ser respondida terapéuticamente, y al mismo tiempo su función defensiva debe ser apreciada.

Ejemplo: Un paciente de 43 años con graves deficiencias estructurales en las áreas de Identidad, Diferenciación de afectos, Tolerancia de afectos, Percepción del objeto y Anticipación, ha podido estabilizarse bien en una psicoterapia estructural y de apoyo, y hacer un desarrollo significativo en su vida externa, antes muy reducida. A menudo presiona a su terapeuta por medio de un comportamiento verbal o escénicamente agresivo e insinuante, que especialmente se produce cuando él – como ocurre fácilmente – corre el riesgo de caer en una posición de impotencia. Un componente de placer es perceptible y provoca en la contratransferencia, una y otra vez el impulso de querer defenderse contra él. Al visualizar la función restitutiva de este comportamiento, es posible recuperar la empatía por la subyacente fragilidad e impotencia del paciente, y dosificar la respuesta terapéutica con el paciente, de forma que se pueda enfrentar a su comportamiento de una manera que resulte soportable.

5.  Implicaciones terapéuticas

La distinción entre trastornos conflictivos y estructurales tiene importantes implicaciones para la actitud y el procedimiento terapéutico (Grande 2002; Rudolf 2002, 2004, 2006; Rudolf y Grande 2006). Permite comprender mejor qué aspectos del comportamiento del paciente se deben a un motivo inconsciente (y su defensa) y, por lo tanto, pueden ser básicamente tratados / respondidos por el paciente; y cuales le “ocurren” debido a una incapacidad estructural.

Para aquellas acciones que “hace” inconscientemente, se puede esperar que el paciente se someta a una terapia que le haga comprender sus motivos y le devuelva la responsabilidad de sus actos. El paciente debe ser puesto en una posición en la que “decide por una u otra vía” (Freud, 1923). En cambio, las restricciones estructurales, no están motivadas, sino son el propio problema. No se puede suponer que el paciente las realiza inconscientemente y que sea responsable de ellas. Se hacen. Sin embargo, se puede esperar, y trabajar terapéuticamente con él, una forma responsable y magistral de tratar (afrontar) estas limitaciones.

Cuando nos enfrentamos a una relación problemática, la cuestión de la intención del paciente se aclara:

– En la modalidad de conflicto, la intención central se dirige al objeto, que es, a la vez, tanto el objeto de esperanza, como de decepción. El compromiso resultante “hace” una oferta relacional disfuncional, que la contraparte “siente” (significa).

– Los problemas relacionales que surgen según el principio de incapacidad estructural no son intencionales; simplemente ocurren cuando ciertas funciones estructurales están sobrecargadas. Por consiguiente, interpretarlas como una producción inconscientemente deliberada, significaría malinterpretar al paciente y sobrecargarlo.

– En el caso de protección de la vulnerabilidad (sensibilidades), es cierto que los deseos se dirigen a la otra persona, pero la intención central, que hace que el patrón sea “disfuncional”, tiene como objetivo la protección del Self amenazado. Por lo tanto, la oferta de relación es principalmente defensiva incluso si el paciente perjudica objetivamente la relación con la contraparte o la hace imposible.

– En la última modalidad discutida, de afrontamiento ofensivo secundario, las cosas son más complicadas: aunque la preocupación principal sea la protección del Self, el esfuerzo defensivo se entrelaza con un comportamiento que pretende dañar o perjudicar el objeto y obtener satisfacción de ello.

Estas distinciones mencionadas, conllevan importantes consecuencias para el trabajo terapéutico, que sólo pueden esbozarse aquí.  (véase en detalle Rudolf 2006; Rudolf u. Grande 2006).

En un procedimiento psicoterapéutico orientado al conflicto y a la aclaración de las motivaciones, se busca detrás, de la conspicuidad, o anomalía, sintomática, la “cosa real” que causa el trastorno.

El trabajo comienza con las defensas del paciente para llegar a los motivos y miedos defendidos. Para ello se utilizan varias técnicas, entre las que la interpretación ocupa un lugar destacado. En el tratamiento, son útiles los marcos e intervenciones que implican al paciente en el conflicto y movilizan los afectos asociados.

Las oportunidades para ello incluyen los momentos en que se actualiza un conflicto en la relación terapéutica y se pueden trabajar en el aquí y ahora. El movimiento terapéutico lleva de la defensa al contenido, y al núcleo afectivo del conflicto. Los elementos centrales del conflicto se escenifican con intensidad creciente y son interpretadas por el terapeuta. El terapeuta es así un observador y un clarificador, pero también un actor que se deja convertir en objeto y que “interpreta” (juega el papel) los conflictos con el paciente.  El objetivo es que el paciente se convierta en el director del drama (que inconscientemente, ya lo es).

En el caso del enfoque psicoterapéutico orientado a la estructura, las perturbadoras limitaciones funcionales son ya el propio problema; no es necesario buscar “algo real detrás de”. Sin embargo, a veces hay que ir más allá de una oferta de relación defensiva (o mixta defensiva-ofensiva, ver arriba), solo para ser descubierta.

Dado que los problemas estructurales conducen a situaciones en las que el paciente está abrumado y fracasa, están contraindicadas las técnicas que implican y movilizan afectos.  Es más bien útil que el paciente aprenda a distanciarse de los “accidentes” estructurales y sus limitaciones, para ir tomando conciencia (percibir), objetivar y controlarlas cada vez mejor.

Si las restricciones se refieren principalmente a las funciones de relación objetal (percepción del objeto, regulación de la relación, comunicación), también pueden ser necesarias las técnicas de reflexión y confrontación.

La relación terapéutica también ofrece repetidas ocasiones para los “accidentes”. En ellos, también es cierto que el terapeuta debe ayudar al paciente a distanciarse del suceso y afrontarlo mejor. El movimiento terapéutico conduce así, al paciente, de las situaciones de agobio a la posición de observador; el terapeuta invita al paciente una y otra vez a pasar del escenario al auditorio

Al practicar este cambio, a una posición de autoobservación, autocuidado y autodirección, asume un papel de acompañamiento, de apoyo y actitud “parental” (Rudolf 2006). Por lo tanto, el paciente debe convertirse en el director de esos eventos que hasta ahora sólo “han ocurrido” con él.

Los cuatro principios de la construcción de Relaciones, sus problemas específicos y las estrategias terapéuticas resultantes, se resumen en Tabla 1.

6. Discusión

A partir de una distinción entre los trastornos relacionados con el conflicto y con las fallas estructurales, basada en el Diagnóstico Psicodinámico Operacionalizado (OPD), cuatro “principios de construcción” de patrones de relación disfuncional, han sido desarrollados o sugeridos.

Así pues, las explicaciones dinámicas de conflicto, dominantes hasta ahora, son ampliadas y corregidas, lo que es necesario para describir adecuadamente un espectro más amplio de fenómenos clínicos.

Los cuatro principios pueden superponerse y crear estructuras de relación complejas, en las que se mezclan y combinan elementos de conflicto y de afrontamiento estructural.

Se podría objetar que el enfoque que aquí se presenta, distingue demasiado entre conflicto y estructura. De hecho, es posible considerar ciertos fenómenos clínicos (por ejemplo, un desbordamiento (inundación) del afecto, un colapso de la autoestima, un descarrilamiento comunicativo) tanto desde el punto de vista conflictivo como estructural, sin crear una contradicción: las habilidades estructurales son particularmente necesarias (exigidas) cuando la relación es emocionalmente significativa, lo que es particularmente cierto en el caso de la actualización de los temas centrales de un conflicto. En estos casos, la anomalía puede analizarse, por una parte, desde el punto de vista del conflicto y sus significados internos; y, por otro lado, desde el punto de vista de las funciones estructurales restringidas o vulnerables que ceden bajo la presión. Aunque en principio, ambas perspectivas son posibles, la elección de un punto de vista marca una diferencia decisiva a la hora de abordar el problema: especifica el tipo de intención que se supone tiene el paciente y, por tanto, influye fundamentalmente en la actitud y los objetivos implícitos del terapeuta.

Una objeción más amplia se refiere al concepto estructural utilizado en su conjunto. En la literatura psicoanalítica existe una tendencia a considerar, la restricción de las actuaciones del Yo, (tal como se describen en el eje estructural del OPD), no como una realidad independiente, sino interpretarla como el resultado de una psicodinámica específica, por ejemplo, mediante el uso de formas de defensa primitivas (por ejemplo, escisión, idealización, devaluación, negación). Se cree, a su vez, que estas desencadenan conflictos más intensos, dominados por la agresividad pregenital.

La debilidad del yo del paciente no es vista como un requisito previo al empleo de este tipo de defensas (como lo señala el OPD), sino como su resultado. Esto a su vez, justifica un enfoque terapéutico interpretativo orientado en última instancia al conflicto (Kernberg 1983; Clarkin et al. 2001). Aunque ciertamente existe esta causalidad, la comprensión patogenética esbozada aquí, parece unilateral y el programa terapéutico resultante es problemático. Como ya formuló Fürstenau (1977, 204), este modelo contiene la “asunción de un ficticio Yo normal” que, independientemente de la naturaleza y el alcance del trastorno en cuestión, tiene funciones estructurales, fundamentalmente intactas. Además, desde el punto de vista terapéutico, este enfoque es difícil porque el trastorno se considera principalmente, como algo que “hace” el paciente. Esta actitud corre el riesgo de sobrecargar al paciente. A veces también conduce a una especie de demonización, cuando en situaciones terapéuticas difíciles, el paciente asume rápidamente (en sí mismo) motivos agresivos o destructivos.

La visión orientada a la estructura que se presenta aquí, es más cautelosa en este punto y considera más fácilmente la posibilidad de que el núcleo del trastorno esté formado por una incapacidad que se debe reconocer y tener en cuenta, terapéuticamente.

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