Autor: Henning Schauenburg

28.1 Cuadro clínico

Los síndromes depresivos se caracterizan por una variedad de fenómenos físicos y psicológicos. Es útil distinguir entre síntomas a nivel emocional, motivacional, cognitivo, vegetativo-somático, motor-conductual e interactivo. En episodios típicos, el paciente afectado sufre de un estado de ánimo deprimido, falta de alegría e interés, y una disminución de la motivación y la actividad (síntomas principales según la CIE-11). La concentración se ve reducida. Puede aparecer un cansancio pronunciado tras el más mínimo esfuerzo. El sueño suele ser irregular y el apetito disminuido. La autoestima y la confianza en uno mismo casi siempre se ven afectadas. Aparecen sentimientos de culpa o pensamientos sobre la propia inutilidad.  El estado de ánimo deprimido cambia poco de un día para otro, no reacciona o no reacciona de forma duradera a las circunstancias de la vida y puede ir acompañado de los llamados síntomas «somáticos», que incluyen despertarse temprano, bajón matutino, inhibición psicomotora significativa, agitación, pérdida de apetito, pérdida de peso y pérdida de libido. Dependiendo del número y la gravedad de los síntomas, un episodio depresivo se clasifica como leve, moderado o grave. En la nueva clasificación según la CIE 11, por demás, se abandona el recuento de síntomas exigido hasta ahora en favor de una evaluación general del nivel funcional como criterio de gravedad.

> En los episodios depresivos leves hay dos síntomas principales y dos adicionales. Los pacientes afectados se ven generalmente afectados, pero son capaces de continuar con la mayoría de sus actividades cotidianas.

> Los episodios depresivos moderados presentan al menos dos síntomas principales y de tres a cuatro síntomas adicionales, y los pacientes suelen tener grandes dificultades para continuar con sus actividades cotidianas.

> Los episodios depresivos graves sin síntomas psicóticos presentan tres síntomas principales y al menos cuatro síntomas secundarios. Por lo general, se produce una pérdida de la autoestima y sentimientos de inutilidad y culpa. Los pensamientos y actos suicidas

son frecuentes y, en la mayoría de los casos, se presentan algunos síntomas somáticos.

> Los episodios depresivos moderados y graves con síntomas psicóticos presentan además alucinaciones, ideas delirantes, inhibición psicomotora o un estupor, que a veces son tan graves que impiden las actividades sociales cotidianas y pueden suponer un peligro para la vida debido al suicidio y a la ingesta insuficiente de líquidos y alimentos. Las alucinaciones y los delirios pueden, pero no tienen por qué, ser congruentes con el estado de ánimo. Desde el punto de vista pronóstico, es relevante la denominación de episodios depresivos repetidos, claros y delimitados como trastorno depresivo recurrente. Existe una distinción importante, aunque difícil, entre los trastornos depresivos de adaptación, que suelen ser menos pronunciados.  Por definición, se producen durante el proceso de adaptación a un cambio decisivo cambio vital decisivo (enfermedad, separación, otros acontecimientos vitales).

> Entre los trastornos afectivos persistentes se encuentran la ciclotimia (inestabilidad persistente del estado de ánimo con numerosos episodios de depresión leve y estado de ánimo ligeramente elevado que no cumplen los criterios de gravedad para episodios maníacos o depresivos) y la distimia (depresión crónica, que suele durar más de dos años que no cumplen los criterios de gravedad para episodios depresivos y se diagnosticada entonces como depresión doble).

Diagnóstico diferencial

Los estados de ánimo y episodios depresivos son, evidentemente, el resultado final no solo de los más diversos procesos biográficos, de aprendizaje y conflictivos, sino, en ocasiones, también de procesos somáticos. Por lo tanto, antes de intervenir, es necesario descartar, sobre todo, las causas neurológicas o internas que, probablemente, como antecedentes de una vulnerabilidad psicofisiológica preexistente, pueden provocar una depresión.

Las depresiones también pueden ser provocadas farmacológicamente: aquí cabe mencionar sobre todo las drogas ilegales (anfetaminas, cocaína, opiáceos), pero también otros medicamentos diversos. Hay que diferenciar los trastornos depresivos de las simples reacciones de duelo, que, aunque en algunos aspectos se asemejan a la depresión (falta de motivación, falta o restricción de intereses, etc.), no suelen presentar, por ejemplo, problemas de autoestima o tendencias suicidas. Aproximadamente un tercio de las personas que han perdido a un ser querido cumplen en algún momento los criterios de un episodio depresivo.

Sin embargo, una reacción de duelo compleja como desarrollo depresivo real solo debe asumirse cuando no se resuelve en varios meses y persisten los sentimientos de culpa, los rituales excesivos (conservación pronunciada de recuerdos, etc.), el hastío de la vida, etc.

28.2 Epidemiología, evolución y comorbilidad

La incidencia anual de trastornos depresivos es de 1-2 por cada 100 personas. El riesgo de padecer depresión (en todas sus formas) a lo largo de la vida (prevalencia a lo largo de la vida) es del 16-20 % a nivel nacional e internacional (12 % para los hombres y hasta un 26 % para las mujeres). Según la encuesta federal de salud, la prevalencia en cuatro semanas es de aproximadamente el 5,6 % de la población de entre 18 y 65 años (Jacobi et al., 2014b). Por cada persona con un episodio depresivo hay al menos una persona que padece síntomas depresivos subclínicos. Estos a menudo también requieren tratamiento. La depresión se presenta en todas las edades, con un pico de incidencia entre los 18 y los 25 años. Resultados recientes sugieren que el riesgo de padecerla es mayor en niñas y mujeres jóvenes, y que además aumenta más rápidamente en la adolescencia y la edad adulta temprana que en niños y hombres jóvenes. Las mujeres también tienen una mayor tendencia a recaer en otras fases depresivas. Estas diferencias entre sexos se reducen en la mediana edad y la vejez. En la vejez, la depresión es el trastorno mental más frecuente, con una alta comorbilidad con enfermedades físicas y limitaciones funcionales.

Factores de riesgo

Varios estudios demuestran la mayor probabilidad de aparición de trastornos afectivos en individuos genéticamente vulnerables. Los familiares de primer grado de pacientes con una enfermedad depresiva tienen un riesgo de padecer trastornos afectivos (todas las formas) del 20 %, mientras que los familiares de personas sanas del grupo de control tienen un riesgo del 7 %.

Un hallazgo que se repite a menudo es la acumulación de experiencias aversivas durante la infancia (pérdidas, experiencias de violencia, abusos, etc.) en personas que posteriormente padecen depresión (Fellitti et al., 1998). Esto suele dar lugar a desarrollos de la personalidad (véase más abajo) que, a su vez, aumentan el riesgo de padecer la enfermedad. Más adelante, son sobre todo los factores sociales los que aumentan el riesgo de depresión: las personas separadas y divorciadas y aquellas que no tienen personas de confianza son más propensas a enfermar. Las relaciones sociales positivas, pero también los buenos recursos en el ámbito residencial y profesional, han demostrado ser factores protectores importantes. Los acontecimientos vitales estresantes son frecuentes antes de los episodios depresivos, aunque a menudo no se puede descartar que, por ejemplo, las tensiones interpersonales sean ya consecuencia de una depresión (incipiente). Los acontecimientos vitales estresantes se producen con mayor frecuencia antes de los episodios depresivos, aunque a menudo no se puede descartar que, por ejemplo, las tensiones interpersonales sean ya consecuencia de una depresión (incipiente). Las consecuencias estresantes de los acontecimientos en periodos en los que no es posible recuperarse del estrés recién experimentado parecen ser especialmente críticas.

Evolución y recaídas

En aproximadamente la mitad o dos tercios de los afectados, los síntomas mejoran en el transcurso de unos seis meses con tratamiento, en algunos casos incluso sin tratamiento, hasta tal punto que recuperan su rendimiento habitual, aunque pueden persistir algunos síntomas.

Las recaídas tras la finalización del tratamiento de un episodio depresivo agudo son un fenómeno frecuente. Desde un punto de vista puramente estadístico, una persona afectada experimenta una media de cuatro episodios de aproximadamente 20 semanas (5 meses) de duración a lo largo de su vida. Los pacientes que habían tenido más de tres episodios depresivos previos presentaban una tasa de recaída del 70 al 80 % tras finalizar el tratamiento, en comparación con los pacientes que padecían la enfermedad por primera vez, cuya tasa de recaída era del 20 al 30 %.

De acuerdo con los datos, entre el 10 y el 20 % de las enfermedades unipolares se vuelven crónicas (duración mínima de los síntomas de dos años). Esta tasa parece ser mayor en las personas de edad avanzada y también con el inicio de la o enfermedades físicas paralelas.

Sin embargo, incluso en edades avanzadas, y en condiciones desfavorables, se producen remisiones. Cuanto más tempranos y graves sean los síntomas depresivos, mayor será el riesgo de recaídas o cronificación. La persistencia de síntomas residuales al final de la terapia especialmente con rápidas recaídas.

Otros riesgos de recaída son los trastornos de la personalidad acompañantes, los trastornos de ansiedad (especialmente las fobias sociales), los síndromes de dolor y el abuso de alcohol, así como los valores más altos de neuroticismo en los cuestionarios como expresión (subclínica) del miedo, la vergüenza y la sensibilidad interpersonal. Esto último también apunta a la importancia de ansiedad, vergüenza y sensibilidad interpersonal. Esto último también apunta a la importancia del malestar depresivo «leve» persistente (distimia) como factor de cronificación. La relación entre la frecuencia de las recaídas y los trastornos de la personalidad probablemente tiene que ver sobre todo con las dificultades interpersonales asociadas a ellos que conducen a una falta de apoyo social e integración.

Comorbilidad

Los trastornos depresivos presentan una alta comorbilidad con otros trastornos mentales. En relación con los últimos doce meses antes del estudio, una encuesta nacional alemana reveló que el 60,7 % de todos los pacientes con trastornos depresivos unipolares, entre ellos, el 24,1 % con tres o más diagnósticos adicionales (Jacobi et al., 2014a). Los pacientes con enfermedades comórbidas tienen un mayor riesgo de cronificación, un pronóstico menos favorable y un mayor riesgo de suicidio. La coexistencia con las siguientes enfermedades mentales es frecuente: trastornos de ansiedad (50 %; en particular, fobias, ansiedad social, trastorno de pánico, trastorno de ansiedad generalizada), compulsiones, trastornos por estrés postraumático, trastornos alimentarios, dependencias de sustancias (el 50 % de todos los pacientes dependientes también son depresivos), trastornos del sueño, trastornos sexuales, trastornos somatoformes, trastornos psicofisiológicos, también trastornos esquizofrénicos, trastornos orgánicos cerebrales, degeneración cerebral y diversos trastornos de la personalidad (según la muestra, comorbilidad del 20 al 80 %). En el ámbito de las enfermedades somáticas, los pacientes depresivos tienen un mayor riesgo de padecer enfermedades cardíacas vasculares, hemorragias cerebrales o accidentes cerebrovasculares,

demencias, asma bronquial, fiebre del heno (alergias), úlcera péptica, diabetes mellitus y enfermedades infecciosas. Además, se cree que también existe una mayor mortalidad en comparación con las personas no depresivas en el contexto de las enfermedades mencionadas anteriormente, en especial en la vejez. Por el contrario, la prevalencia a lo largo de la vida de los trastornos depresivos en pacientes con enfermedades físicas de larga duración es del 42 %, lo que supone el doble que en la población general.

28.3 Modelos de trastornos y psicodinámica

Modelos explicativos psicodinámicos

Importante

Los autores psicodinámicos destacan especialmente el papel central que desempeñan las experiencias de pérdida, inseguridad o decepción durante la infancia de las personas que posteriormente padecen depresión como factor etiológico, lo cual está respaldado empíricamente (por ejemplo, Goodman, 2002).

La diferente forma de procesar estas experiencias vitales desfavorables determina los modelos psicodinámicos de la depresión. Freud (1917) distinguió por primera vez entre una reacción normal de duelo y la depresión. Considera que esta última es el resultado de un procesamiento fallido de experiencias relacionales negativas o ambivalentes, que se asocia con un alejamiento del mundo, con una disminución de la autoestima y con la orientación de impulsos agresivos contra uno mismo. Los autores posteriores se centran en el papel central de la autoestima, que ya entonces se relacionaba con aspectos del vínculo del niño con sus figuras de referencia. Por lo tanto, las situaciones desencadenantes de una depresión pueden ser no solo experiencias de pérdida, sino también ofensas, impotencia prolongada, desilusiones y decepciones. La experiencia particular de impotencia que sienten las personas depresivas también puede entenderse como la expresión de un dilema emocional específico, que a menudo se denomina conflicto básico depresivo (véase la figura 28.1) (Rudolf y Henningsen, 2013): sobre la base de una autoestima insegura o de un vínculo inseguro con las personas de referencia primarias (Bowlby, 1987; Ainsworth et al., 1978) surge una dependencia excesiva de la satisfacción de las exigencias externas o incluso internas. Esta dependencia de la satisfacción de exigencias externas o incluso internas. Esta dependencia se experimenta (en parte inconscientemente) como una amenaza y puede conducir a una rebelión o un distanciamiento subliminales. A menudo, ninguno de los dos se experimenta o se expresa internamente, porque ello pondría en peligro la relación, lo que supondría una pérdida insoportable de seguridad. La teoría moderna del apego muestra además que las limitaciones de la capacidad de mentalización (como expresión de interacciones tempranas alteradas; véase el cap. 7), en resumen, la capacidad de verse a uno mismo desde fuera y a los demás desde dentro, conllevan un riesgo de depresión (Luyten y Blatt, 2012).

La inseguridad típica de la depresión también surge de la experiencia habitual de no estar a la altura de los propios ideales y exigencias. De esta tensión oculta, a menudo acompañada de envidia y sentimientos de decepción hacia los demás, y que suele experimentarse como culpa, surge una variedad de patrones de interacción difíciles, todos los cuales deben entenderse como intentos fallidos de procesamiento. Entre ellos se encuentran la agresividad inhibida, la defensa mediante el pseudoaltruismo (ser «para los demás» de forma exagerada), la ambivalencia o la autodesvalorización. Estos procesos tienen en común que conducen a problemas en la relación con otras personas importantes y provocar enfado, distanciamiento y críticas. Estas reacciones refuerzan aún más la inseguridad básica de las personas afectadas. Del «empate» entre la dependencia oculta y los deseos irrealizables de individuación (delimitación, resistencia) surge la vulnerabilidad depresiva. La aparición de la depresión depende entonces de la interacción entre la vulnerabilidad o la inestabilidad previa con la gravedad del «desencadenante» y el alcance de la impotencia resultante, es decir, indirectamente de la intensidad de la inseguridad afectiva subyacente o la rigidez de la personalidad (modelo diátesis-estrés).

Figura 28.1 Modelo psicodinámico de la predisposición depresiva

El colapso depresivo propiamente dicho debe entenderse como una contrarregulación al fracaso de la gestión del conflicto hasta ese momento. Es un «movimiento regresivo», en cierto modo también una reacción de protección que sirve para garantizar, en una situación de impotencia ante conflictos internos irresolubles, el vínculo con una instancia protectora

(de tipo externo o interno).

Importante:

Todas las situaciones que conllevan la experiencia del miedo, la culpa o la vergüenza pueden provocar depresión en las personas si afectan de forma suficientemente duradera a la sensación básica de seguridad y a la capacidad de actuar de los afectados.

Subtipos de desarrollo de la personalidad depresiva

Existen varios intentos de tipificar la personalidad de las personas con predisposición depresiva. Estos se basan en enfoques psicoanalíticos, pero también cognitivo-conductuales (Arieti y Bemporad, 1984; Beck, 1987; Blatt y Zuroff, 1992; Rudolf y Henningsen, 2013).

Arieti y Bemporad (1984) distinguen entre personas que se orientan hacia otros dominantes y aquellas que se orientan hacia un ideal interno dominante. Blatt y Zuroff (1992) describen a los depresivos como del tipo «anaclítico» (es decir, dependientes) y de un tipo «introjectivo» (es decir, caracterizado por altas exigencias personales).

Beck (1987) distingue entre pacientes «sociotrópicos» (es decir, orientados a las relaciones) y pacientes «autónomos». Rudolf y Henningsen (2013) distinguen entre formas regresivas y más bien narcisistas de procesar el conflicto depresivo básico. Por lo tanto, todas las tipologías tienen en común una bipolaridad de «cercanía al objeto» o «lejanía del objeto» como principio básico de la regulación del equilibrio interior.

Teoría del apego

Una aproximación similar ofrece la teoría del apego, en la tradición de John Bowlby (1987). Este parte de la hipótesis básica de que las personas con una disponibilidad y claridad insuficientes o fluctuantes de las personas de referencia desarrollan modelos internos de trabajo (IWM «inner working models») de los vínculos, que presentan paralelismos con los modos de procesamiento del conflicto depresivo descritos por otros autores.

Los modos de vinculación inseguros (inseguro-ambivalente/enredado e inseguro-evitativo; Ainsworth et al., 1978) son reflejos de la seguridad del apego de la persona de referencia central y se transmiten en gran medida de forma transgeneracional a través de patrones de interacción.

El estilo de apego ambivalente es probablemente la expresión de una oferta de relación por parte de las personas de referencia primarias, que alterna entre el exceso de protección y la falta de empatía.

El comportamiento de apego evitativo se encuentra idealmente en niños que han experimentado un entorno temprano emocionalmente más bien árido o inaccesible por diversas razones. Además, por supuesto, los acontecimientos negativos en la vida posterior también pueden contribuir (en su mayoría de forma más débil) a la aparición de la inseguridad en el apego (véase también Schauenburg, 2018).

Desde el punto de vista de la teoría del apego, en el marco de un estilo ambivalente e inseguro se produce un fuerte enredo interno con las personas de referencia centrales, mientras que el estilo de apego evasivo tiende más bien a la formación de proyectos de vida (pseudo)autónomos. Las diferentes disposiciones de la personalidad tienen repercusiones en la estrategia y los objetivos de una psicoterapia (véase el cap. 39).

28.4 Recomendaciones para la práctica

Caso práctico • Procesamiento regresivo del conflicto depresivo básico

La Sra. A., una empleada administrativa de 42 años y madre de dos hijos, acude a la primera consulta por recomendación de un centro de asesoramiento familiar. Se había dirigido a este centro porque le preocupaba que sus estados depresivos pudieran afectar negativamente a sus hijos adolescentes. La Sra. A. está profundamente desesperada, se ha aislado en gran medida de sus relaciones sociales y, en ocasiones, lleva semanas sin levantarse de la cama, especialmente durante las vacaciones, cuando su trabajo como administrativa ya no le proporciona ninguna estructura externa. Bebe cada vez más alcohol y se refugia en atracones que le han provocado un aumento de peso. Además, se ve acosada por una enorme falta de autoestima y miedo al futuro, así como por trastornos del sueño, y apenas se siente capaz de hacer frente a su vida cotidiana. Esta aguda crisis fue precedida por una serie de acontecimientos traumáticos: dos años antes, una querida hermana mayor había fallecido de forma repentina e inesperada; un sacerdote en quien había depositado cautelosamente su confianza durante mucho tiempo y al que había acudido debido a sus estados de ánimo depresivos, también había fallecido de forma inesperada, y, por último, su marido la había abandonado inesperadamente tras 15 años de relación y se había ido a vivir con una amante 20 años más joven. En cuanto a los antecedentes biográficos de la grave depresión que ahora padecía, cabe mencionar que la paciente era hija de un padre a menudo castigador, impredeciblemente violento y emocionalmente ausente, y de una madre indefensa y sumisa que durante  la adolescencia se había distanciado pronto de su hogar,  asumiendo el papel de «chica para todo» en las relaciones sociales y en la familia el papel de «supermadre» abnegada.

Reflexiones psicodinámico-terapéuticas. El tema central de la vida de la paciente del ejemplo, es su conflicto entre la «abnegación amorosa» en la familia y el trabajo y, al mismo tiempo, una gran «sumisión» ante muchas exigencias en estos ámbitos. El frágil equilibrio se rompe por duras pérdidas reales que revelan la impotencia largamente ocultada en cuanto a la utilidad de los recursos de apoyo (véase el conflicto depresivo básico). El autocuidado y la autoestima (incluido el establecimiento de “limites” saludables), los conflictos ambivalentes con respecto a otras personas de apoyo, son temas terapéuticos centrales. En el caso de los terapeutas, la impaciencia y la propia impotencia pueden ser relevantes en la contratransferencia. Por lo tanto, deben evitarse las «recomendaciones de expansión» demasiado forzadas y las exigencias de «recuperación» (como reacción a la impaciencia).

Caso práctico • Procesamiento evasivo del conflicto depresivo basico

Un empleado comercial de 40 años es ingresado de urgencia en una clínica psiquiátrica tras intentar suicidarse con una dosis elevada de antidepresivos (2 g de amitriptilina) y ser encontrado en el último momento por un compañero de trabajo. El desencadenante fue una grave ofensa profesional en su actividad como jefe en un departamento de marketing. Los conflictos con una subordinada, con la que había mantenido una relación amorosa durante mucho tiempo, habían llevado a la dimisión de este hombre ambicioso y orientado al éxito (debido a la «relación con una subordinada»). Su trayectoria profesional se caracterizaba por el patrón de que, gracias a su ambición e inteligencia, siempre conseguía ascender a determinados puestos, para luego renunciar al cargo y asumir uno aún más influyente en otro lugar. De esta manera, él, que no tenía familia, había tenido en total siete u ocho empleos y, por último, había ascendido a un puesto directivo. Sin embargo, rara vez había logrado superar la sensación interna de estar separado de su entono y de sus semejantes, como por una pared de cristal. Por lo tanto, su búsqueda profesional se caracterizó, por un lado, por la fantasía de no depender del entorno, de ser de hecho superior a él, pero, por otro lado, también por la búsqueda de cercanía y contacto. Una y otra vez entablaba relaciones amorosas con empleadas subordinadas, que comenzaban con una intensa cercanía y terminaban en la desvalorización, el distanciamiento frío y la soledad.  Es relevante para su historia vital que fuera la «oveja negra» de una familia con varios hermanos. Abandonó sus estudios por miedo a los exámenes y finalmente intentó hacerse a la mar. Un primer intento de suicidio a los 22 años y una larga psicoterapia hospitalaria posterior le ayudaron finalmente a alcanzar una mayor estabilidad y cierta claridad en su orientación profesional, lo que le permitió desarrollar la carrera mencionada. Sin embargo, seguía teniendo una inseguridad básica en el contacto con los demás y un miedo a la humillación y al rechazo.

Reflexiones psicodinámico-terapéuticas. La soledad existencial es el momento determinante en la vida del paciente. También se encuentra dividido entre el «espléndido aislamiento» nacido de la necesidad y el intenso deseo de cercanía. Este último desarrolla rápidamente un poder, paradójicamente destructivo, en las relaciones breves. Por lo tanto, los temas terapéuticos residen en el tratamiento o la relativización de su orgullosa autosuficiencia y, por otro lado, en la absolutidad altamente controladora de sus deseos relacionales. En el contacto terapéutico, es de esperar una búsqueda de comprensión, tal vez incluso sin palabras, con la amenaza constante de la desvalorización, ya que la «limitación» incluso de la terapeuta tampoco puede ser soportada. Por lo tanto, es importante tratar con serenidad y atención la propia «incomprensión» y, por otro lado, aceptar y validar la sensibilidad del paciente. En concreto, el enfoque terapéutico desde un punto de vista psicodinámico se describe con más detalle en el capítulo 39.

Preguntas frecuentes

¿Existen subgrupos significativos de trastornos depresivos que sean relevantes para la estrategia de tratamiento?

En general, la búsqueda de subgrupos relevantes y suficientemente diferenciados de la depresión no ha tenido mucho éxito en los últimos 100 años. Se han destacado repetidamente las diferencias fenomenológicas, sin que se haya podido demostrar su relevancia etiológica o terapéutica. Esto ha dado lugar a una clasificación pragmática, pero clínicamente útil, según el grado de gravedad. Las clasificaciones etiológicas (es decir, según las diferentes causas) tampoco fueron útiles debido a la génesis multifactorial de todas las depresiones. Queda por ver si en el futuro se lograrán avances gracias a la mejora de los criterios de separación (características psicológicas y biológicas básicas, diferencias en la conectividad del cerebro o incluso diagnósticos clínicos más precisos de la personalidad). Los tipos de personalidad descritos en este capítulo son útiles para diseñar la relación terapéutica y para definir áreas problemáticas relevantes pero la experiencia demuestra que no son suficientes para separar con precisión a los grupos de personas.

¿Ganará influencia en el futuro la explicación biológica o genética de los fenómenos depresivos?

Al igual que en el caso anterior, hay que señalar que, a pesar de los enormes esfuerzos científicos, hasta ahora no se han logrado avances reales. Hasta la fecha no se han encontrado marcadores genéticos o biológicos claros. Genéticamente, se trata de una influencia que probablemente involucra a cientos de genes. Son interesantes las consideraciones de la genética de que un «denominador común» biológico protege al individuo contra influencias externas (desfavorables y, a veces, lamentablemente, también favorables), por lo que hoy en día se tiende a buscar no genes de riesgo, sino «genes de plasticidad». Además, se esperan hallazgos interesantes en el campo de la epigenética, es decir, la activación o desactivación de determinados genes influenciados por el mundo exterior. Aquí también se buscan influencias modificadoras de la psicoterapia. En general, la impresión es que se producirá una mayor interrelación entre los aspectos de la personalidad y la biología y, en menor medida, una mayor «biologización».

Bibliografia complementaria

–Lemma, A., Target, M. & Fonagy, P. (2011). Brief Dynamic Interpersonal Therapy. London: Oxford Press.

–Schauenburg, H. (2018). Depression und Bindung. Göttingen: Vandenhoeck & Ruprecht.

–Schauenburg, H. & Hofmann, B. (2006). Psychotherapie der Depression (2. Aufl.). Stuttgart: Thieme.

–Strauß, B. & Schauenburg, H. (2016). Bindung in Psychologie und Medizin. Grundlagen,

Klinik und Forschung – Ein Handbuch. Stuttgart: Kohlhammer.