Autor: Günter Reich – Antje von Boetticher

29.1 Cuadro clínico, epidemiología, evolución y comorbilidad

Los trastornos de la conducta alimentaria se caracterizan por el abuso de la comida. Estos, son ingeridos en cantidades demasiado pequeñas, o demasiado grandes, con el fin de cumplir otros fines, generalmente para regular tensiones intrapsíquicas que suelen estar vinculadas a conflictos interpersonales.

El trastorno es visible en algunos de los afectados, tienen un peso por debajo de lo normal o sobrepeso. Los trastornos alimentarios suelen ir acompañados de una relación perturbada con el cuerpo y de una conducta de movimiento perturbada.

Los trastornos de la alimentación se clasifican según la CIE-11 (capítulo 06, 6B80 a 6B8Z) en los siguientes grupos (Gradl-Dietsch et al., 2020):

— Anorexia nerviosa (AN)

— Bulimia nerviosa (BN)

— Trastorno por atracón (trastorno alimentario con “atracones”) (BES)

— Trastornos alimentarios infantiles como pica, trastorno por evitación/restricción de la alimentación o rumiación y regurgitación

— Otros trastornos de la alimentación no especificados

De acuerdo con el uso internacional, anorexia nerviosa, bulimia nerviosa y el trastorno por atracón se abrevian como AN, BN y BES. Dado que la AN y la BN siguen afectando principalmente a adolescentes y mujeres, aquí se utiliza la forma femenina. La obesidad no se considera un trastorno alimentario. Se trata únicamente de una clasificación del peso. No implica necesariamente un trastorno alimentario. Sin embargo, las personas obesas suelen presentar trastornos alimentarios.

Epidemiología

Los trastornos alimentarios y de la alimentación son muy variados, relativamente frecuentes (prevalencia a lo largo de la vida del 10 % Smink et al., 2013) y a menudo infradiagnosticados (Cierpka & Reich, 2010; Reich & Kronmüller, 2024), incluso en pacientes en psicoterapia. Los datos de prevalencia varían según el método de investigación y los criterios. La prevalencia a lo largo de la vida de la AN es de hasta el 4 % en las mujeres y de hasta el 0,3 % en los hombres, mientras que la del BN es de hasta el 3 % en las mujeres y de más del 1 % en los hombres (van Eeden et al., 2021). La edad principal de aparición de ambos trastornos es la adolescencia. Afectan principalmente a niñas y mujeres jóvenes. La prevalencia a lo largo de la vida del TCA es del 0,6 al 1,8 % en las mujeres y del 0,3 al 0,7 % en los hombres (Smink et al., 2013). Afecta principalmente a niñas y mujeres jóvenes.

En el caso del BES, la prevalencia a lo largo de la vida es del 0,6 al 1,8 % en las mujeres y del 0,3 al 0,7 % en los hombres (Keski-Rahkonen, 2021). Entre el 30 y el 50 % de los casos son hombres (ibíd.).

Anorexia nerviosa (AN)

La anorexia es el trastorno alimentario más antiguo que se conoce. Ya se observaba en el siglo XIX, pero se convirtió en un fenómeno clínico frecuente a partir de la década de 1970.

La anorexia se caracteriza por una restricción alimentaria, acompañada y agravada por vómitos, ejercicio excesivo, abuso de laxantes y diuréticos, preparados para la tiroides y supresores del apetito. La palabra «rechazo» en la definición se omite, al igual que en el DSM-5, ya que implica una intención difícil de demostrar. Otros criterios:

— Límite de peso con un IMC de 18,5 (antes 17,5) o el percentil 5 de edad (niños y adolescentes)

— Alternativa: pérdida de peso masiva en poco tiempo (por ejemplo, un 20 % en 6 meses).

— Se subdivide en:

     – AN con un peso corporal significativamente bajo y peligrosamente bajo (IMC inferior a 14,0 o por debajo del percentil 3 (niños y adolescentes))

     – restrictivo y tipo atracones-purgas

     – AN no especificado con síntomas parciales

     – AN en remisión con peso corporal normal (IMC superior a 18,5 o por

encima del percentil 5 de edad (niños y adolescentes)); medidas para la

reducción de peso suspendidas, mejora estable durante al menos un

año tras la finalización, hasta que ya no se pueda realizar el diagnóstico.

— Los criterios del trastorno de la imagen corporal y del trastorno endocrinológico se eliminan en la CIE-11 (OMS, 2022)

Evolución. La delgadez tiene otras consecuencias físicas, como osteoporosis, atrofias cerebrales y trastornos electrolíticos, que pueden provocar trastornos cardiovasculares e incluso la muerte. Los trastornos hormonales provocan amenorrea. A menudo existe un trastorno de la imagen corporal con miedo pánico a ganar peso. La AN aparece junto con una serie de otros síntomas psíquicos, sobre todo trastornos afectivos, trastornos de ansiedad y trastornos obsesivo-compulsivos. La tasa de suicidios a largo plazo es aproximadamente 50 veces mayor que en grupos comparables de la misma edad (Reich, 2021). La anorexia es la enfermedad más peligrosa que se puede desarrollar en la adolescencia, con una alta resistencia al tratamiento, cronicidad y mortalidad.

Bulimia nerviosa (bulimia, BN)

La bulimia nerviosa (BN) se definió como una enfermedad independiente en 1981. Como fenómeno clínicamente frecuente, se desarrolló en las décadas de 1980 y 1990. La BN se caracteriza por:

— un deseo irresistible, que se produce periódicamente (al menos una vez a la semana durante tres meses), por alimentos, a menudo muy calóricos, y atracones

— compensatorios, generalmente vómitos autoinducidos. El término «adicción a comer y vomitar» es engañoso. También existen otras medidas compensatorias, como el ayuno o la omisión de comidas.

— medidas compensatorias, generalmente vómitos autoinducidos. La denominación «adicción a comer y vomitar» es engañosa. También existen otras medidas compensatorias, como el ayuno, la omisión de comidas, el ejercicio físico excesivo, el abuso de laxantes, diuréticos y represores del apetito.

— Aparición en todos los grupos de peso. Por debajo de un IMC de 18,5 se da una anorexia del tipo atracones-purgas.

— Preocupación excesiva por la figura y el peso, que influye considerablemente en la autoestima.

— Sufrimiento intenso debido a los atracones y las medidas compensatorias. Significativo deterioro de las áreas personales, familiares, sociales, educativas, profesionales u otras áreas importantes de la vida.

También se incluyen los atracones subjetivos con pérdida de control y consumo de cantidades mayores de lo habitual. Ya no se distingue entre el tipo «purgativo» (vómitos, abuso de laxantes) y el tipo «no purgativo» (deporte, ayuno).

Evolución. Sin tratamiento, la BN es una enfermedad crónica con importantes consecuencias físicas y psíquicas. Pueden producirse daños en la piel, el esmalte dental y el esófago, trastornos cardiovasculares y también amenorrea. La BN suele ir acompañada de trastornos afectivos. Pueden producirse daños en la piel, el esmalte dental y el esófago, trastornos cardiovasculares e incluso amenorrea. La BN se asocia a menudo con trastornos afectivos, trastornos de ansiedad, trastornos de la personalidad, abuso de sustancias y trastornos por estrés postraumático (Reich y Kronmüller, 2024).

Trastorno por atracón (trastorno alimentario con atracones, BES)

En la CIE-11 se caracteriza como diagnóstico independiente por:

— atracones periódicos (al menos una vez a la semana durante tres meses),

— que se experimentan como incontrolables

— que suelen ocultarse

— que provocan intensos sentimientos de culpa, vergüenza y asco hacia uno mismo

— ausencia de medidas para contrarrestarlos (a diferencia de la BN) y peso inferior al IMC 18,5 (a diferencia de la AN)

El BES suele estar asociado al sobrepeso o la obesidad y a las consecuencias físicas correspondientes, como diabetes, trastornos cardiovasculares y trastornos del aparato locomotor.

Además, a menudo se observan trastornos afectivos, trastornos de ansiedad, abuso de sustancias y trastornos de la personalidad (Keski-Rahkonen, 2021). El trastorno por atracón es una enfermedad crónica, también debido a mecanismos fisiológicos.

29.2 Modelos de trastornos

Los trastornos alimentarios tienen causas multifactoriales. Además de los factores genéticos, influyen los factores culturales y socioeconómicos, el grupo de compañeros, las redes sociales, los factores familiares, la personalidad de los afectados y, sobre todo en el caso de la AN y la BN y sus variantes, los problemas de desarrollo de la adolescencia y la edad adulta temprana. los problemas de desarrollo de la adolescencia y la edad adulta temprana. Si a continuación nos centramos en los factores psicodinámicos, incluidos los familiares y los relacionados con el desarrollo, hay que tener en cuenta que también hay otras influencias importantes, que pueden ser incluso más significativas. Los trastornos alimentarios también desarrollan una fisiología Dinámica propia. No tenerla en cuenta es un error grave que, sobre todo en el caso de la AN, puede tener consecuencias mortales. La restricción alimentaria provoca en personas sanas física y psíquicamente síntomas y comportamientos que son característicos de quienes padecen AN y BN y que, en algunos casos, persisten tras la normalización de los hábitos alimenticios y el peso (Pudel, 2010), probablemente porque las estructuras cerebrales se alteran de forma permanente.

Importante

Los trastornos alimentarios son, por tanto, enfermedades psicosomáticas en el sentido literal de la palabra, en cuyo tratamiento deben tenerse en cuenta todos los niveles. Los trastornos alimentarios actuales tienen motivaciones claramente diferentes a las del ayuno religioso o político de siglos anteriores. Un motivo central para la BN y la AN es la preocupación por el peso y la apariencia física, el miedo a engordar (Habermas, 2015b). Afecta especialmente a las mujeres. El cuerpo femenino normalizado y controlado socialmente (Woolf, 2013) exige la menor cantidad posible de grasa, que se valora cada vez más en la adolescencia femenina.

Las niñas y las mujeres jóvenes suelen afrontar los miedos corporales resultantes restringiendo la ingesta de alimentos (mientras que los adolescentes. Las niñas y las mujeres jóvenes suelen hacer frente a los miedos corporales que esto les provoca restringiendo la ingesta de alimentos (mientras que los adolescentes masculinos tienden a reaccionar desarrollando músculo; Cierpka y Reich, 2010). A esto se suma la denominada «adicción a la comida», es decir, el consumo compulsivo de alimentos industriales fácil de consumir, con alto contenido en azúcar, grasas saturadas (y sales), cuyo potencial adictivo ha sido demostrado, al menos en experimentos con animales, y que se considera un nexo («proxy») entre el trauma y la obesidad, el TCA y el TCA nervioso (Reich, 2022b).

29.3 Psicodinámica

El «desarrollo multifásico» de los trastornos alimentarios

Los trastornos alimentarios se entienden a menudo desde el punto de vista psicodinámico como «trastornos tempranos», debido a los síntomas orales, como «trastornos orales» o trastornos de la capacidad de simbolización. Sin embargo, esto se queda corto debido a las múltiples influencias del desarrollo y al papel especial de la adolescencia. Los trastornos alimentarios pueden desarrollarse en todos los niveles estructurales. Todos los trastornos alimentarios pueden tener un origen familiar gravemente perturbado con traumas complejos y graves (Reich, 2022a). Además, la relación con el padre (Reich y v. Boetticher, 2017; Reich y Kronmüller, 2024) desempeña un papel fundamental.

La adolescencia, como «segunda oportunidad», no solo hace vulnerable a los trastornos creados anteriormente, sino que, como fase de desarrollo independiente, fomenta la aparición de trastornos alimentarios al desestabilizar las estructuras psíquicas, las cuestiones de identidad, los miedos dismórficos corporales, la dependencia del juicio de los compañeros y las ideas ideales transmitidas por los medios de comunicación, especialmente en lo que respecta al cuerpo y la apariencia (Reich y Kronmüller, 2024), las ideas rígidas del superyó y el yo ideal, así como la separación de la familia. En cualquier caso, se debe tener en cuenta el desarrollo en todas las fases y la posición en el «triángulo edípico» (Reich y v. Boetticher, 2017; Reich y Kronmüller, 2024).

Aspectos dinámicos familiares

Aunque otras influencias pueden ser muy importantes, los factores familiares suelen marcar claramente el desarrollo de los trastornos alimentarios. Las observaciones clínicas y los estudios cuantitativos, Las observaciones clínicas y los estudios cuantitativos, también prospectivos, lo demuestran en lo que respecta a la actitud hacia la comida, hacia el propio

cuerpo y hacia el comportamiento alimentario. Las influencias familiares se producen a través de comentarios directos y comportamientos modelo (Cierpka y Reich, 2010; Reich, 2022a; Wohlfahrt et al., 2022), por ejemplo, a través de:

— Preocupación excesiva por el peso y la alimentación, la apariencia y la

figura.

— Insatisfacción corporal pronunciada, presión por adelgazar.

— Comentarios críticos y despectivos sobre la figura, el peso y la apariencia.

— Percepciones distorsionadas del cuerpo y el peso.

— Comportamiento dietético pronunciado y otros intentos excesivos de

controlar la alimentación y el peso.

— Ausencia de comidas familiares regulares, relajadas y comunicativas.

– Comer como remedio contra el aburrimiento y otros «sentimientos negativos», así como otras formas de abuso de sustancias.

Las familias centradas en la apariencia («appearance focused families») son un factor de riesgo para la AN, la BN y sus manifestaciones atípicas. Los trastornos en las relaciones familiares son además un factor de riesgo inespecífico para los trastornos alimentarios (Cierpka y Reich, 2010; Reich, 2003, 2022; Wohlfahrt et al., 2022). La tabla 29.1 muestra las áreas estudiadas que presentan trastornos en comparación con los grupos de control y sus efectos.

Tabla 29.1 Áreas familiares alteradas y sus repercusiones

El modo anoréxico

El modo anoréxico consiste en el esfuerzo constante por mantener alejado lo externo, con el fin de reducir los conflictos y las tensiones afectivas. De este modo, el sujeto conserva la sensación de control sobre las influencias externas e internas, paradigmáticamente a través del control de la alimentación y la sensación de hambre. De esta manera, se busca neutralizar el deseo, rechazando cualquier deseo positivo. De este modo, se mantiene el límite propio hacia el exterior y el interior. El miedo a no poder proteger los propios límites se basa en un profundo sentimiento de impotencia, de ineficacia (Bruch, 1980; Selvini-Palazzoli, 1963/1978; Lemma-Wright, 1994). Esto se vuelve virulento con la adolescencia.

El desarrollo del modo anoréxico. Sobre todo, el aspecto pasivo-receptivo de la feminidad es para las personas que más tarde se ven afectadas por la anorexia una manifestación concreta e insoportable de impotencia. Su cuerpo se convierte, a través de sus necesidades orales y sus características sexuales, en un objeto esencialmente pasivo-receptivo y, por lo tanto, en el representante «culpable» de este sentimiento. Se experimenta como un intruso externo y se combate. La autonomía no se experimenta en la realidad externa, sino solo en una autosuficiente inreceptividad corporal. El cuerpo se convierte en «chivo expiatorio» (Selvini-Palazzoli, 1963/1978). Se evita el desarrollo de la feminidad en la adolescencia. Los adultos afectados por AN suelen permanecer en el estrecho marco de referencia de sus familias de origen (Cierpka y Reich, 2010). Para el mantenimiento de los síntomas anoréxicos es esencial la ganancia de control y posibilidades de influencia, que está en consonancia con un superyó que exige lealtad y renuncia. La armonía narcisista entre deseos, ideales y conciencia da lugar a un «negativismo omnipotente» (Hogan, 1985) que refuerza los síntomas anoréxicos. Este desarrollo suele tener lugar en el contexto de una dinámica familiar que obstaculiza el sentimiento de autoeficacia. Las familias suelen parecer muy unidas, con límites generacionales difusos, poca autonomía incluso por parte de los padres, evitando conflictos y cambios y con una afectividad moderada, en la que a veces se transmite un ideal ascético a lo largo de varias generaciones y la paciente estabiliza un precario equilibrio en la relación con sus padres. Por lo general, existe una marcada orientación al rendimiento, perfeccionismo y «disposición al sacrificio». El estilo de apego suele ser inseguro-evitativo (Cierpka y Reich, 2010; Reich y v. Boetticher, 2017).

Las personas afectadas por la AN suelen desarrollar un superyó estricto, perfeccionista, orientado al rendimiento y altruista. Por lo general, se evitan las relaciones íntimas y sexuales de pareja. La AN suele desencadenarse en situaciones de separación, en las que la paciente también podría alejarse interiormente de las exigencias de su superyó, así como en situaciones de tentación erótica y sexual.

El modo bulímico

Las personas afectadas por la BN buscan algo que puedan ingerir para regular los conflictos y las tensiones emocionales. Cuando logran deshacerse de estas sustancias, se sienten liberadas de lo desagradable, de lo malo. Mientras que la AN consiste en la omisión de una acción (vital), la BN es un síntoma de acción. La BN también sirve para conjurar un «peligro». Este consiste, en la mayoría de los casos, en sentimientos disfóricos como abatimiento, apatía, vacío, vergüenza, síntoma de acción. El BN también sirve para conjurar un «peligro». Este consiste principalmente en sentimientos disfóricos como abatimiento, apatía, vacío, vergüenza, culpa o miedo, a menudo miedo social.

El desarrollo del modo bulímico. La acción impulsiva bulímica es alternativamente en sintonía con el yo y en distonía con el yo. Se basa en un conflicto de identidad (Reich & Kronmüller, 2024). Este consiste en una parte del yo relacionada con la actividad, el funcionamiento, el autocontrol y la autonomía, que los afectados quieren mostrar al exterior,  «un yo ideal y una parte del yo relacionada con la necesidad, la debilidad y la incontrolabilidad, que se experimenta como un defecto, como una imperfección y se oculta, un yo defectuoso» (Reich, 2010, p. 72). La delgadez y una apariencia externa atractiva representan el yo ideal; la comida, los atracones y las medidas para contrarrestarlos representan el yo defectuoso. Las personas que padecen BN perciben su cuerpo o determinadas partes del mismo como «defectuosos», como si tuvieran un defecto. El aumento de peso por encima de un determinado peso pone de manifiesto el defecto y debe evitarse. Esta experiencia es el resultado de un desplazamiento de la percepción psíquica del yo hacia la percepción corporal, ya que las personas afectadas se sienten, en el fondo de su persona, incapaces de ser amadas y respetadas (Reich & Kronmüller, 2024). Mientras que las personas afectadas por la AN evitan la maduración física y psicosexual de la adolescencia para asegurar su autoestima, las personas afectadas por la BN se adentran en este campo, sufriendo una constante sensación de insuficiencia. En la mayoría de los casos, mantienen relaciones sexuales, a menudo bajo la presión de tener que «estar a la altura», lo que les supone una sobrecarga psicológica y/o les lleva a compararse con otras jóvenes que podrían ser potencialmente más atractivas. También tienen un gran miedo al fracaso en la vida escolar y profesional. El miedo o los sentimientos de fracaso suelen ser el desencadenante de la enfermedad. Las familias de las pacientes bulímicas se diferencian de los grupos comparables por un peor funcionamiento general, mayores índices de enfermedades depresivas, más conflictos abiertos, a menudo una expresión emocional más violenta e impulsiva, más indiferencia, falta de cuidado y antipatía, hasta llegar al maltrato físico. La resonancia emocional suele verse afectada y la cohesión es menor. La diada marital parece estar más abiertamente perturbada, al igual que el control de los impulsos. Se dan con mayor frecuencia adicciones y abuso de sustancias. Las familias suelen estar muy orientadas al rendimiento y al exterior. En general, se observa a menudo un estilo impulsivo y conflictivo con inestabilidad afectiva, que no tiene en cuenta las necesidades de apoyo emocional, vínculo seguro y resonancia, y fomenta una «pseudoautonomía»

Caso práctico

Esta dependienta de 24 años come de forma muy restrictiva los días laborables (como máximo 800 calorías), cuenta las calorías y se pesa a menudo (IMC 15,2). En sus días libres, come a escondidas y rápidamente alimentos poco saludables, grasos y dulces, y luego vomita y sale a correr. Interactúa principalmente en modo anoréxico («racional», aislada emocionalmente) y «mata de hambre» a la terapeuta. La dinámica familiar es muy perturbada, con un padre colérico y a menudo alcohólico, una madre sumisa y austera, y un ambiente mayoritariamente depresivo. En la terapia, centrada inicialmente en el hambre y el comportamiento alimentario, queda claro que la paciente oculta su lado «codicioso» y hambriento (de vida) y, por miedo, rechaza la identificación con su padre.

Los casos de AN bulímica pronunciada son raros y (véase el ejemplo del caso) suelen estar asociados a graves trastornos individuales y familiares.

El modo de atracones

Las personas afectadas buscan algo que puedan ingerir para reducir la desagradable sensación de tensión. Los peligros que se quieren conjurar son diversos: sentimientos de vacío y aburrimiento, así como dolor, tristeza, miedo, presión por rendir, vergüenza e insuficiencia o incluso ira. La ingesta de la sustancia los alivia. Dado que las personas afectadas no sienten tanto miedo a engordar como las personas con AN y BN, no se produce ninguna reacción contraria.

El desarrollo del modo de alimentación compulsiva. A menudo existe un trastorno de regulación más amplio. La comida puede influir en casi todos los estados emocionales y conflictos. Las familias de las pacientes con trastorno de alimentación compulsiva muestran menos cohesión y afecto, al mismo tiempo que más control y conflictos, menos expresividad e independencia, y menos estímulos para la organización activa del tiempo libre. Las familias de las pacientes con trastorno por atracón muestran menos cohesión y afecto, al tiempo que más control y conflictos, menos expresividad e independencia, así como menos incentivos para organizar activamente el tiempo libre y para la orientación intelectual y cultural que las de las personas sanas. Las pacientes son criticadas en la familia con más frecuencia por su aspecto y su peso que las personas de control. La atención emocional parece estar alterada y son más frecuentes las experiencias de abuso sexual y físico, así como los trastornos alimentarios y los problemas con el alcohol en los padres (Hippel y Reich, 2010; Reich, 2022a).

Preguntas frecuentes

¿Qué particularidades hay que tener en cuenta a la hora de comprender los trastornos alimentarios?

Los trastornos alimentarios son enfermedades psicosomáticas graves. Es imprescindible tener en cuenta, nombrar y tratar el aspecto físico correspondiente. , nombrarlo y tratarlo.

Anorexia nerviosa: el ayuno desarrolla en poco tiempo una dinámica propia, tanto psíquica como fisiológica. Por lo tanto, siempre hay que trabajar también el comportamiento alimentario manifiesto y el aumento de peso. Solo a partir de un IMC de aproximadamente 16 es posible trabajar los conflictos en profundidad.

Bulimia nerviosa: las consecuencias físicas suelen ser perceptibles solo más tarde, pero deben señalarse siempre con claridad para contrarrestar la negación del aspecto autodestructivo.  Al evitar la confrontación con los síntomas y sus consecuencias, se establece una «alianza» con la defensa pseudocompetente y pseudoautónoma de la paciente.

Trastorno por atracón: El sobrepeso desarrollado por los atracones suele ser a menudo una fuente de vergüenza y una coraza protectora al mismo tiempo. El cuerpo tiende a «defender» el peso adquirido. El sobrepeso es un riesgo «biopsicosocial» para la salud. Incluso una reducción «mínima» permanente es valiosa.

¿Qué diferencia, desde un punto de vista psicodinámico, los diferentes cuadros clínicos de los trastornos alimentarios?

Anorexia nerviosa (AN):

– Abstención de una acción (vital)

– Esfuerzo rígido por mantener el exterior fuera de sí mismo

– Asegurando así los límites propios

– Miedo a la influencia y a la pérdida de control

Bulimia nerviosa (BN):

– Síntoma de acción: «acción impulsiva»

– Contramedida para deshacer lo hecho

– Conflicto entre el yo «ideal» y el yo «defectuoso y bulímico»

– Trastorno de la «digestión» física y mental

Trastorno por atracón (BES):

– Acción impulsiva sin contramedida

– Comer como regulación de estados de tensión

– A menudo, trastorno de regulación generalizado

Bibliografia complementaria

–Reich, G. & v. Boetticher, A. (2017). Hungern um zu leben. Die Paradoxie der Magersucht. Psychodynamische und familientherapeutische Konzepte. Gießen: Psychosozial.

–Reich, G. & Cierpka, M. (Hrsg.). (2010). Psychotherapie der Essstörungen (3. Aufl.). Stuttgart: Thieme.

–Reich, G. & Kröger, S. (2022). Ess-Störungen in der Familie meistern. München: Goldmann.

–Reich, G. & Kronmüller, K. (2024). Bulimia nervosa. Psychodynamische Psychotherapie. Göttingen: Hogrefe.

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