Autor: Gerhard Dammann • Susanne Hörz-Sagstetter
El tratamiento de los trastornos de la personalidad es un ámbito de los métodos psicodinámicos. Esto se debe a que los enfoques psicofarmacológicos o puramente conductuales no suelen ser suficientes y a que las dificultades están más profundamente relacionadas con la organización estructural de la personalidad. Esto requiere una psicoterapia prolongada, intensa y orientada a las relaciones, que tenga especial experiencia con fenómenos de resistencia (análisis de la resistencia), el cambio flexible entre técnicas de apoyo y confrontación, y la consideración de los fenómenos de transferencia y contratransferencia.
Todos los enfoques psicodinámicos parten de la base de que los conflictos profundos, en parte inconscientes, pero, especialmente, los déficits en determinadas funciones psíquicas (los llamados problemas de la estructura o de la función de la personalidad), son la causa de los trastornos de la personalidad y otros trastornos psíquicos. Se asume que las dificultades suelen estar relacionadas con experiencias traumáticas o abrumadoras en la infancia y con el comportamiento relacional de las personas de referencia (apego) primarias, y que surgen como defensa contra dificultades más profundas (depresiones, estados cercanos a la psicosis) o como expresión de graves problemas de autoestima.
Los problemas de autoestima que afectan a la identidad suelen ser también problemas en el ámbito interpersonal. Es decir, la esfera de la relación con uno mismo y con los demás solo puede separarse de forma imprecisa. Por ejemplo, cuanto mejor puede una persona delimitarse internamente, mejor puede relacionarse con los demás.
En la terapia de los trastornos estructurales se intenta reducir los déficits estructurales y descubrir y resolver los conflictos que subyacen al trastorno (véase el cap. 43). En principio, desde una perspectiva psicoanalítica, en los trastornos de la personalidad deben tenerse en cuenta los mismos aspectos clínicamente relevantes que en otras personas en general (es decir, la importancia de la primera infancia, la sexualidad y la agresividad como impulsos /motivadores o patrones de conflicto típicos del ser humano, como la dependencia frente a la autonomía, etc.). Sin embargo, los conflictos y dificultades en los trastornos de la personalidad suelen ser más diversos («panneurosis») y extremos que, por ejemplo, en las neurosis (Hoffmann, 1979), donde a menudo se limitan a determinadas áreas (por ejemplo, la capacidad de experimentar sexualidad en las relaciones íntimas), mientras que otras áreas funcionan bien (vida laboral, círculo de amigos). Tradicionalmente, en la tradición psicodinámica, en los trastornos de la personalidad, además del concepto de trastorno estructural (véase el capítulo 23), a menudo se utilizaba el de neurosis de carácter (véase más abajo), trastornos tempranos o trastornos de simbolización (es decir, que las partes no simbolizadas intrapsíquicamente, siguen siendo dominantes, lo que se asocia con el llamado proceso primario).
Importante:
Todos los enfoques coinciden en que las personas con trastornos de la personalidad pueden presentar dificultades especiales en el tratamiento, debido a su menor nivel de frustración, su tendencia a las distorsiones proyectivas, sus fenómenos de resistencia más intensos (véase el capítulo 8), sus formas de actuar, la presencia frecuente de tendencias suicidas (véase el cap. 59), numerosos problemas y síntomas en muchos ámbitos (comorbilidades), así como dinámicas masivas de transferencia y contratransferencia (Racker, 1968; véase el cap. 2).
31.1 Cuadros clínicos, epidemiología y comorbilidad
El término alemán «Persönlichkeitsstörung» (trastorno de la personalidad) tiene en su totalidad un aspecto peyorativo. Sería más correcto hablar de «trastornos en el área de la personalidad» o de trastornos interpersonales (Wright et al., 2022). Los trastornos de la personalidad son patrones de comportamiento y experiencia profundamente arraigados en la personalidad (carácter), persistentes, que se manifiestan en reacciones rígidas y disfuncionales en diferentes ámbitos de la vida. Esto requiere una desviación significativa con respecto al patrón socioculturalmente esperado de la mayoría de la población.
Los trastornos de la personalidad son, en su mayoría, trastornos de las relaciones y la identidad y se manifiestan especialmente en las relaciones interpersonales. Influyen en la forma en que las personas expresan sus emociones, establecen relaciones y reaccionan ante los demás, lo que a menudo conduce a conflictos recurrentes y dificultades en las interacciones sociales.
Por lo general, las personas afectadas no acuden al tratamiento por el trastorno de la personalidad en sí, sino por las dificultades o síntomas derivados de él (depresión, ansiedad, abuso de sustancias, etc.). En la CIE-10, aún vigente, hay una sección en el capítulo V dedicada a los trastornos de la personalidad y del comportamiento (F60-F69), en la que se enumeran trastornos de personalidad específicos.
Los trastornos de la personalidad que figuran actualmente en la CIE-10 y el DSM-5 se remontan en parte a las diez formas básicas descritas de manera descriptiva por Kurt Schneider (1923), que, sin embargo, en el pasado se denominaban de otra manera (por ejemplo, «psicópatas con necesidad de reconocimiento», en lugar de «trastornos narcisistas de la personalidad»).
Epidemiología. En los metaanálisis actuales sobre la epidemiología de los trastornos de la personalidad se describen altas prevalencias y se demuestra que tienen un impacto significativo en el funcionamiento psicosocial. Según un metaanálisis de Winsper et al. (2020), la prevalencia global, a lo largo de la vida, de los trastornos de la personalidad es de aproximadamente el 7,8 %, aunque se observan grandes diferencias según la región y el estudio. Volkert et al. (2018) encontraron en un metaanálisis de la población adulta occidental una prevalencia global del 12,16 %. Según este metaanálisis, los trastornos del grupo A fueron los más frecuentes (7,23 %), siendo el trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad el que mostró la mayor (4,32 %) y el trastorno de personalidad dependiente la más baja (0,78 %). Torgersen et al. (2018) y Huang et al. (2017) descubrieron que los trastornos del grupo B (por ejemplo, trastornos límite y personalidad antisocial) están especialmente asociados con problemas sociales y de salud. En otra revisión de Hopwood et al. (2019) se demostró que los trastornos de la personalidad suelen ir acompañados de enfermedades mentales comórbidas, lo que complica el diagnóstico y la planificación del tratamiento.
Las clasificaciones ICD-10 y DSM-5 actuales siguen el diagnóstico categórico, es decir, se puede diagnosticar un trastorno de la personalidad cuando se cumple un número determinado de criterios (por ejemplo, cinco de nueve en el caso del trastorno límite de la personalidad; véase el capítulo 20). Lo problemático de esto es que importa que combinación de criterios se cumple, y que no se prevé ninguna dimensionalidad ni se tiene en cuenta el grado de gravedad (es decir, si se cumplen cuatro criterios, el trastorno no existe o no es diagnosticable).
DSM-5 y CIE-11. En los últimos años se ha producido un cambio de paradigma en el diagnóstico de los trastornos de la personalidad con la CIE-11 y el DSM-5, que se aleja de los enfoques categóricos y se acerca a los dimensionales. En lugar de categorías definidas de forma fija, ahora se tiene más en cuenta en qué medida los rasgos de personalidad se desvían y provocan alteraciones /limitaciones funcionales. De este modo, se presta más atención al cuadro clínico individual de la persona afectada, lo que permite una clasificación y una orientación terapéutica, más diferenciadas y flexibles. Este cambio hace menos hincapié en la rígida clasificación en diagnósticos y más en la comprensión del trastorno como un espectro que abarca grados de gravedad y características específicas.
El «Modelo alternativo del DSM-5 para los trastornos de la personalidad» (AMPD) (APA, 2015) es un modelo recientemente desarrollado que aborda los trastornos de la personalidad de forma dimensional. Ha inspirado numerosos trabajos de investigación y ha suscitado un mayor interés por las evaluaciones dimensionales de los trastornos de la personalidad, en general (Zimmermann et al., 2019). Este modelo híbrido combina dos enfoques: por un lado, la posibilidad de diagnosticar seis específicos trastornos de la personalidad y, por otro, el uso de criterios dimensionales. Estos criterios incluyen la escala para evaluar el nivel de funcionamiento de la personalidad (SEFP; Bender et al., 2011) y los rasgos de personalidad patológicos, basados en procedimientos psicométricos (Krueger et al., 2012).
El criterio A del modelo AMPD, el nivel de funcionamiento de la personalidad, se refiere a cuatro áreas centrales: identidad, autocontrol, empatía e intimidad, y sirve como medida de la gravedad de las alteraciones.
El criterio B del AMPD incluye 25 rasgos de personalidad patológicos, que pueden agruparse en cinco dominios y que sirven como medida de la gravedad de las alteraciones (APA, 2015):
(1) Afectividad negativa (vs. estabilidad emocional), que se refiere a la experiencia frecuente y experimentación intensa, de muchas emociones y fuertes afectos negativos.
(2) Introversión (vs. extraversión), que se refiere a la evitación de experiencias socioemocionales y al retraimiento de las interacciones interpersonales, así como a una experiencia afectiva limitada.
(3) Antagonismo (vs. amabilidad), lo que refleja comportamientos que ponen a la persona en contradicción con los demás, un sentido exagerado de la propia importancia, aversión hacia los Otros, así como actitudes exigentes y falta de consideración hacia las necesidades ajenas.
(4) Desinhibición (vs. conciencia), que significa una orientación hacia la recompensa inmediata, un comportamiento impulsivo y una falta de consideración de las experiencias de aprendizaje anteriores, o las consecuencias futuras
(5) Psicoticismo (vs. adecuación), que refleja la aparición de diversos comportamientos y pensamientos culturalmente inapropiados, extraños y excéntricos, tanto en forma como en contenido.
Según el AMPD, existe un trastorno de la personalidad cuando el nivel funcional de la personalidad se ve afectado, al menos, de forma moderada (criterio A) y al menos un rasgo de personalidad patológico presenta una expresión clínicamente relevante (criterio B) (véase también el capítulo 23 sobre instrumentos de diagnóstico).
También en la CIE-11 se ha revisado profundamente el sistema de diagnóstico de los trastornos de personalidad: ahora los trastornos de la personalidad se evalúan dimensionalmente, en función de las alteraciones funcionales, tanto en relación con uno mismo como con los demás. Opcionalmente, también se pueden evaluar los rasgos de personalidad desadaptativos prominentes en las dimensiones de afectividad negativa, distanciamiento, disocialidad, desinhibición y anancasticismo, de forma similar a las dimensiones del AMPD del DSM-5. La estructura también se asemeja, en gran medida, a las cinco dimensiones AMPD del DSM-5, aunque en la CIE-11 se tiene en cuenta el anancasticismo en lugar de la dimensión psicoticismo del DSM-5. Con el ICD-11 se suprimen los diagnósticos específicos de trastornos de personalidad existentes hasta ahora. Como excepción, además de la evaluación de la gravedad, el trastorno límite de la personalidad sigue siendo la única categoría adicional, con un patrón de características típicas como inestabilidad afectiva, sensación de identidad inestable o comportamiento impulsivo. El objetivo de este cambio en el diagnóstico es des estigmatizar los trastornos de la personalidad y hacer que sus principales problemas sean más comprensibles desde el punto de vista clínico (Herpertz, 2018; Herpertz et al., 2022; Tyrer et al., 2014; Volkert & Weiland, 2024).
La orientación hacia la gravedad de las alteraciones funcionales en estos nuevos modelos de diagnóstico, muestra una gran similitud con la conceptualización psicodinámica de la estructura psíquica o la organización de la personalidad (véase Blüml & Doering, 2021; Hörz et al., 2021), lo que ahora también ha dado lugar a algunos estudios empíricos sobre los conceptos dimensionales de la personalidad (por ejemplo, Doubková et al., 2022; Ohse et al., 2024; Vierl et al., 2023). Los conceptos de tratamiento psicodinámico para los trastornos de la personalidad también son fácilmente compatibles con estos nuevos modelos de diagnóstico (por ejemplo, Caligor et al., 2018).
31.2 Modelos de trastornos y psicodinámica
Las reflexiones sobre los trastornos de la personalidad como “neurosis de carácter” se remontan a los trabajos de Karl Abraham (1924) y Wilhelm Reich (1933). Estos postularon, además de las neurosis sintomáticas clásicas, los trastornos arraigados en el carácter. Ya en Reich se encuentra la idea, válida hasta hoy, de que el carácter puede entenderse en parte como «experiencia relacional coagulada». Esto también permite representar la idea de la transmisión transgeneracional de problemas, por ejemplo, los padres ya tienen dificultades con el aumento de la agresividad y el control de los impulsos, que luego se repite en los hijos. La formación del carácter siempre tiene aspectos defensivos, lo que significa que la persona rechaza sentimientos de impotencia aún mayor, etc., desarrollando un concepto de sí misma grandioso y dependiente, que, por supuesto, no podrá soportar las exigencias de forma permanente. Sin embargo, esta defensa del carácter, no puede equipararse con una defensa más simple (neurótica). Las diferencias radican en la intensidad de las resistencias, la disposición a comprender (perspicacia) así como la capacidad general de resistencia y tolerancia a la frustración. Hoffmann (1979) ofrece una buena visión general de los desarrollos teóricos que condujeron al concepto de neurosis de carácter y, posteriormente, a los trastornos de la personalidad, desde la psicología de las pulsiones hasta la psicología del Yo (hasta, aproximadamente, los años 60-70).
Importante
El estudio psicodinámico de los trastornos de la personalidad se vio influido de forma duradera por la tradición psiquiátrica descriptiva, que comenzó especialmente con el trabajo de Kurt Schneider (1923), retomó conceptos que se remontaban al siglo XIX y sigue vigente en el actual DSM-5 (APA, 2015). Solo con la británica psicología de las Relaciones Objetales (especialmente Fairbairn, 1952) el psicoanálisis dispuso de un conjunto de instrumentos teóricos para abordar los procesos patológicos de internalización que ocurren, y sus funciones adaptativas y defensivas.
Teoría de las relaciones objetales.
En los últimos años, la teoría estadounidense de las Relaciones Objetales (por ejemplo, Kernberg, 1978, 1992; Gabbard, 2014; Akthar, 1992) ha contribuido especialmente al desarrollo de una psicoterapia pragmática y orientada psicoanalíticamente para los trastornos de la personalidad. Kernberg se basa en una Psicología del Yo, fundamentada en la psicología de los Objetos (Heinz Hartmann, Edith Jacobson y Margaret S. Mahler fueron importantes impulsores de su trabajo), que ha integrado aspectos kleinianos (especialmente Herbert Rosenfeld) (sobre las concepciones psicodinámicas del tratamiento de los trastornos de la personalidad, véase Dammann y Buchheim, 2003, o Dammann, 2010).
Ejemplo:
Las personas politoxicómanas, que suelen tratar su cuerpo con extrema negligencia y descuido, a menudo muestran al mismo tiempo una preocupación hipocondríaca por los más mínimos cambios en su propio cuerpo (por ejemplo, en la piel). Esta forma de tratar el propio cuerpo (extremadamente despreocupado vs. extremadamente preocupado) parece, en un primer momento, muy contradictoria. Sin embargo, si se conceptualiza que se activan aspectos muy diferentes, es decir, representaciones de Objetos parciales, esto resulta más comprensible. En un caso, el trato hacia el propio cuerpo se caracteriza por un fuerte descuido, mientras que en el otro, se trata de un cuidado excesivo de carácter infantil.
Desde un punto de vista psicodinámico, los trastornos de la personalidad son temas prototípicos y cristalizados de Relaciones de Objeto, que determinan la personalidad de manera inflexible y disfuncional y tienen una función defensiva. Las relaciones de Objeto internas constituyen las «gafas» con las que la persona se ve a sí misma y al mundo (son más que simples esquemas cognitivos o estilos de pensamiento).
Un trastorno de personalidad paranoide podría definirse como un trastorno en el que un patrón (es decir, las relaciones objetales internas) que gira en torno al bien/mal o al perseguido/perseguidor domina toda la personalidad de una manera disfuncional. Queda claro que los temas en sí mismos (especialmente en situaciones de crisis) también están presentes y pueden activarse en otras personas estructuralmente más sanas. Sin embargo, están integrados en una percepción más diferenciada de la realidad, de sí mismos y de los demás, y en una mayor capacidad de distanciamiento y relativización, así como en una mayor tolerancia a la frustración, gracias a las funciones del yo.
Hasta la fecha (solo en la tradición psicoanalítica) existen intentos meta teóricos muy diferentes para conceptualizar el problema central de los trastornos de personalidad o del trastorno estructural:
— Organización de la personalidad límite con difusión de identidad predominante (Kernberg, 1978)
— Trastorno narcisista (Kohut, 1971)
— Neurosis de carácter, trastorno del superyó y neurosis grave (Wurmser, 1987)
— Concepto de perversión
— Predominio del modo esquizo-paranoide en la tradición de Melanie Klein (Rosenfeld, 1964, 1971)
— Tercera teoría freudiana de las pulsiones (con el concepto de pulsión de muerte) y teoría de la desobjetalización (André Green; véase Dammann, 2014b)
— Problemática interpersonal-interaccional (Benjamin, 1996)
— Problema de la mentalización ( Fonagy et al., 2002)
No es posible abordar aquí todas las conceptualizaciones. A modo de ejemplo, se describirá con más detalle la primera teoría.
Trastorno de identidad y organización límite
Para Kernberg, la difusión de la identidad es el problema central de los trastornos de la personalidad, es decir, que los aspectos contradictorios y conflictivos no están integrados en la personalidad, y esto da lugar a dificultades. Un ejemplo sería que, para una persona con un trastorno grave de la personalidad, una persona totalmente afectuosa, como una jefa, que expresa una crítica leve, ahora parece una enemiga destructiva a la que hay que rechazar o combatir, debido a mecanismos proyectivos. La difusión de la identidad se refiere, por tanto, a la dificultad de describirse a uno mismo y a los demás de forma realista y diferenciada (especialmente con aspectos positivos y negativos al mismo tiempo). En las personas con un trastorno narcisista, se observa que esta problemática de la percepción diferenciada se refiere más bien a los demás, mientras que en las personas con un trastorno límite de la personalidad se refiere más bien a sí mismas.
Importante
La teoría de la organización de la personalidad según Kernberg se ha incorporado en las propuestas del nuevo sistema de clasificación DSM-5 (APA, 2015), donde, en la sección III, se propone el Modelo Alternativo para los Trastornos de la Personalidad y se habla del Nivel de Funcionamiento de la Personalidad (Level of Personality Functioning) (con los aspectos relevantes de identidad, autorregulación, empatía y capacidad de cercanía; véase más arriba y el cap. 23).
Puntos críticos del concepto del nivel de organización de la personalidad
La teoría de Kernberg, que se centra en la problemática de la identidad (Dammann et al., 2011), a pesar de su alto valor explicativo heurístico, solo permite comprender de forma limitada cómo se diferencia la difusión de la identidad de una personalidad narcisista (en la que los aspectos no integrados giran en torno a lo fuerte/grandioso vs. lo débil/inferior) de la de un trastorno límite de la personalidad, que parece mucho más inestable y cercano a la psicosis, mientras que, por ejemplo, las personalidades antisociales suelen ser relativamente estables y poco suicidas. Además, quedan muchas otras preguntas sin respuesta: por ejemplo, el nivel estructural en el sentido de Kernberg no pudo, contrariamente a lo que cabría esperar, contribuir a la distinción entre los usuarios de Internet pedófilos (que, sin embargo, no han cometido delitos sexuales directos de «manos a la obra» con niños) y los autores de agresiones directas (Feil, 2016), es decir, los autores de agresiones físicas directas no parecían presentar un trastorno estructural generalizado.
En Dammann (2012b, p. 33) se encuentra un intento de diferenciar entre la inestabilidad de la organización del yo («nivel límite») y la organización patológica del Yo («nivel narcisista»). Además, se plantea la cuestión de si las personas realmente funcionan en un nivel estructural uniforme o si existen diferentes niveles funcionales en la personalidad, en diferentes áreas. ¿Cómo es posible que ciertas personas funcionen con relativo éxito a pesar de sus trastornos de personalidad? por ejemplo, los llamados narcisistas productivos en el ámbito económico (Dammann, 2009) El OPD-3 (2023) tiene en cuenta ahora esta variabilidad del nivel funcional en una visión dinámica del nivel estructural.
Diagnóstico psicodinámico
El diagnóstico psicodinámico de los trastornos de la personalidad (véase el cap. 23) debería abarcar los siguientes aspectos:
— Fenomenología (psicopatología)
— Comorbilidades relevantes (por ejemplo, trastornos de dependencia; en general, las comorbilidades suelen tener un pronóstico más bien negativo)
— Anamnesis
— Biografía
— Terapias previas y antecedentes de conducta suicida
— Nivel estructural (en particular, la calidad de las Relaciones Objetales, es decir: ¿tiene la persona amistades duraderas y la idea de que las relaciones de confianza son deseables? ¿disocialidad?)
— Nivel de funcionamiento social (trabajo, deudas, etc.)
Por lo tanto, es necesario disponer de tiempo suficiente para las entrevistas diagnósticas y las conversaciones previas. Se trata, entre otras cosas, de determinar si se puede optar por un enfoque psicoterapéutico propiamente dicho, o si es necesario (en un primer momento) un enfoque más estabilizador, por ejemplo, sociopsiquiátrico. El diagnóstico estructural de los trastornos de la personalidad es de fundamental importancia para la indicación del tratamiento. Por lo tanto, los métodos terapéuticos basados en manuales en este ámbito, suelen considerar la fase de diagnóstico como la primera fase del tratamiento. Desde un punto de vista psicodinámico, es relevante para el pronóstico, por ejemplo, cómo han ido los intentos terapéuticos anteriores, si una persona, tras el daño que ha causado, intenta repararlo y si, en el fondo, busca relaciones de confianza o las rechaza (por ejemplo, como expresión de debilidad).
31.3 Recomendaciones para la práctica
En el capítulo 43 se presentan diferentes procedimientos, algunos de ellos manualizados, para el tratamiento de los trastornos de la personalidad, así como los problemas típicos del tratamiento. En el tratamiento de los trastornos de la personalidad, la psicoterapia ambulatoria ocupa un lugar central. Se ha demostrado la eficacia de la psicoterapia en este ámbito, y también hay indicios sobre el desarrollo del proceso (Dammann, 2014a).
Las terapias hospitalarias también pueden ser útiles para permitir el tratamiento ambulatorio (véase, por ejemplo, Dammann, 2012a. La psicofarmacoterapia puede tener efectos sintomáticos, pero por lo general no conduce a una estabilización profunda. El tratamiento de personas con trastornos de la personalidad requiere más actividad y aclaración por parte de los terapeutas y, a menudo, desviaciones de la técnica estándar (lo que antes se denominaba «parámetro» [Eissler, 1953] y conlleva oportunidades y riesgos [Dammann, 2006]). Entre estas modificaciones se encuentran, por ejemplo, el trabajo con acuerdos terapéuticos (Dammann et al., 2001), que sirven, entre otras cosas, para proteger el marco del tratamiento.
En este punto no es posible abordar los distintos trastornos de la personalidad, su fenomenología, dinámica específica y modificaciones necesarias de la técnica de tratamiento (véase, por ejemplo, Akhtar, 1992, o Gabbard, 2005). A modo de ejemplo, se abordará el debate sobre el tema del trauma y el espectro del narcisismo, que plantea problemas especiales de tratamiento.
Trauma
Importante
La importancia de los traumas en la génesis y el tratamiento de los trastornos de la personalidad es considerable. No son pocas las pacientes que relacionan sus dificultades con situaciones de sobrecarga y traumas vividos en el pasado; algunas presentan los síntomas comórbidos de un trastorno por estrés postraumático (TEPT) o un TEPT complejo (véase
cap. 27, cap. 30). Sin embargo, esto plantea numerosas preguntas: ¿Deben entenderse realmente los traumas recordados y relatados, como la causa del trastorno de la personalidad, o no son más bien un intento comprensible de ofrecer una explicación reconstruida, biográfica y narrativa? En cualquier caso, tanto si se entiende más bien como una atribución o como una etiopatogenia, el tema en sí mismo y cómo lo vive la persona son relevantes para el tratamiento. ¿Cómo y cuándo deben abordarse, ante la presencia de síntomas de TEPT? ¿Cuándo la exposición al trauma está contraindicada y es desestabilizadora, y cuándo contribuye incluso a la estabilización? En los últimos años se ha extendido una actitud algo menos cautelosa al respecto, después de que anteriormente se hiciera mucho hincapié en que primero se necesita una mayor estabilidad interna.
En general, la cuestión del «tratamiento de la problemática profunda de la personalidad subyacente vs. el tratamiento del trastorno por secuelas de trauma» no debe ser planteada como una disyuntiva, ya que, de lo contrario, existe el riesgo de que la persona siga estando fragmentada, en lugar de contribuir a su integración, que es el objetivo de la terapia en todos los trastornos de la personalidad, y también en todas las terapias del trauma (véase el cap. 46).
Asimismo, debe tenerse en cuenta el problema de que las traumatizaciones siempre tienen un carácter extraño, pero al mismo tiempo, debido a los procesos de internalización (especialmente en los traumas infantiles), surgen múltiples consecuencias psicodinámicas (conflictos, identificaciones, mecanismos de defensa, etc.; véase Gaston, 1995; Holderegger, 1993). Por lo tanto, desde un punto de vista psicodinámico, el trauma en sí mismo no puede entenderse de otra manera que como una Relación Objetal real y compleja, derivada de él (Ehlert-Balzer,1996).
Narcisismo
Las pacientes del espectro narcisista son tan difíciles de tratar, entre otras cosas, porque tienen la fantasía (más o menos) inconsciente de no necesitar a nadie y de tener todo lo bueno en sí mismas. Esto las convierte, en cierto modo, en «fóbicas a las relaciones» y la terapia representa para ellas, un reto considerable, ya que, en última instancia, la terapia implica reconocer que se necesita algo del Otro, que este debe dar, lo que en las personas narcisistas puede activar, entre otras cosas, la envidia o las luchas de poder.
Básicamente, en la teoría psicoanalítica sobre el narcisismo hay dos corrientes que, en parte, se han enfrentado históricamente, en cuanto a las técnicas de tratamiento (el llamado debate Kernberg-Kohut; véase Dammann, 2012b). Una corriente (la psicología del Yo) destaca la necesidad de admiración y reconocimiento como expresión de un problema de autoestima que se remonta a la infancia, en la que los padres no satisfacían suficientemente esta necesidad infantil. Por lo tanto, la tarea de la terapeuta sería cumplir posteriormente esta función parental, lo que técnicamente se expresa en reflejar a la paciente, responder a sus necesidades y un trato más solidario con el sistema del Yo vulnerable. Herbert Rosenfeld (1964, 1971) y Otto F. Kernberg (1992), por el contrario, enfatizaron en el desarrollo narcisista el aspecto del intento de independencia del Objeto a través de un sistema del yo grandioso y la desvalorización de los demás. Técnicamente, aquí se recomienda una interpretación de las identificaciones del Yo y del Objetos, conflictivos y no integrados (véase Diamond et al., 2021). Es posible que en el caso de pacientes narcisistas se deban combinar ambas direcciones por fases (es decir, al principio más elementos de la psicología del yo, pero, más adelante, la necesidad de abordar la organización patológica y agresiva del Yo). El debate entre Kohut y Kernberg de la década de 1970 también puede entenderse como un intento de enfatizar dos imágenes diferentes del ser humano (véase Dammann, 2012b).
Ejemplo
Durante el inicio del tratamiento a una paciente se le mostró una comprensión más bien solidaria por lo difícil que le resultaba no sentir aprecio en muchas situaciones: Ahora, en una segunda fase, se le hace notar, con tacto, que todas las relaciones de las que ella habla, se caracterizan por el desprecio, y que se quiere comprender con ella, las razones de ello.
Narcisismo maligno
En un grupo de pacientes especialmente difícil de tratar, pero no infrecuente, se da el síndrome del llamado narcisismo maligno. Aquí se encuentra una combinación de narcisismo grandioso grave y una patología del superyó (así como, en parte, un comportamiento antisocial y deshonestidad). Sin embargo, no existe una actitud antisocial o psicopática constante, y la persona es capaz de ser leal (por ejemplo, con Objetos muy idealizados). El síndrome del narcisismo maligno se manifiesta en la desvalorización de la oferta terapéutica («Necesito ayuda urgentemente, es cuestión de vida o muerte para mí, pero lo que recibo aquí de ustedes no es nada»). Esto provoca una fuerte contratransferencia en los terapeutas o equipos (por ejemplo, enfado con la paciente, sentimientos de insuficiencia, resignación).
Clínicamente impresionan una arrogancia (injustificable), una curiosidad invasiva y una pseudoestupidez, un comportamiento social explotador (por ejemplo, los padres siguen financiando al hijo de 40 años) y una actitud totalmente protectora, exigente y dependiente. Especialmente en pacientes con tendencias suicidas crónicas, no es raro que exista un problema narcisista considerable. El narcisismo puede entenderse como un intento de asegurar la propia independencia, actuar fantasías de venganza y, así, estabilizar la inestable autoestima, paradójicamente de forma autoprotectora mediante la autodestrucción (Dammann y Gerisch, 2005).
Trastorno antisocial de la personalidad
El trabajo psicoterapéutico con personas con trastornos antisociales de la personalidad presenta algunas particularidades (Dammann y Yeomans, 2016). En este grupo descriptivo se encuentran, probablemente, pacientes que pueden tratarse relativamente bien con la intensidad necesaria, mientras que otros pueden parecer intratables. Kernberg se refiere, básicamente, con los «trastornos de personalidad antisocial» (según sus propias palabras, intratables), a personalidades más psicopáticas, mientras que los criterios del CIE y del DSM para el trastorno de personalidad antisocial son más amplios y se centran más en el comportamiento. En ellos se clasifican, en parte, pacientes impulsivos y vulnerables / susceptibles, que parecen muy tratables. En este sentido, es probable que aspectos como la capacidad de empatía, los rasgos sádicos y el narcisismo maligno, sean más determinantes que la gravedad de un delito en sí. Curiosamente, a menudo también se pueden extraer conclusiones sobre el nivel estructural a partir de la dinámica del delito (Lackinger y Dammann, 2008). En general, la distinción entre personalidad antisocial y simple delincuencia no siempre es clara.
Resumen
La tratabilidad de los trastornos de la personalidad ha mejorado en los últimos años. Los métodos psicodinámicos desempeñan un papel importante y han demostrado su eficacia en el ámbito ambulatorio y hospitalario (véase el capítulo 43). Además, hay indicios de cambios más profundos, es decir, estructurales. Sin embargo, siguen sin respuesta numerosas preguntas: ¿Qué trastornos de la personalidad deben considerarse prácticamente intratables? ¿Cuáles son las causas? ¿Para qué subgrupos deberían elegirse estrategias de tratamiento modificadas?
El tratamiento de los trastornos de la personalidad se centra en un trabajo prolongado sobre los problemas relacionales de la persona, que son expresión de sus Representaciones de Objetos no integradas y su trastorno estructural. Para ello se aprovecha la neutralidad de la relación transferencial. Las desviaciones de la neutralidad (acuerdos terapéuticos, técnicas de apoyo) son inevitables, pero también suponen el riesgo de que la terapia se convierta en un mero entrenamiento, sin que se produzca un cambio suficientemente internalizado. En particular, un diagnóstico psicodinámico es importante para la determinación de indicadores. El tratamiento de los trastornos de la personalidad es eficaz gracias a una nueva experiencia relacional correctiva, así como la comprensión de los problemas anteriores (interpretaciones). Al final de un tratamiento psicodinámico, lo ideal es que la persona haya logrado lo siguiente:
— la capacidad de integrar el concepto del Yo anteriormente conflictivo (es decir, por ejemplo, la aceptación de la propia identidad sexual y la sexualidad asociada a ella)
— la capacidad de integrar la perspectiva de personas significativas-de referencia importantes
— la capacidad de integrar afectos anteriormente disociados y separados
— la capacidad de sentir una empatía más benévola y amistosa hacia uno mismo (disminución de las autolesiones) y hacia los demás
— la capacidad de reflexionar (es decir, ser capaz de pensar psicológicamente sobre uno mismo, en lugar de actuar como hasta ahora)
— la capacidad de afrontar mejor la realidad exterior y soportar la frustración necesaria para la vida.
Preguntas frecuentes
¿Cuáles son los puntos críticos de un diagnóstico puramente descriptivo de los trastornos de la personalidad?
Algunos de los criterios se han seleccionado en función del comportamiento. Esto pone en duda la estabilidad del diagnóstico. En numerosos estudios se observa una pérdida del diagnóstico tras un breve periodo de tiempo en el curso natural, lo que, sin embargo, contradice conceptualmente la existencia de un trastorno de la personalidad. Más decisivo para el pronóstico que el número de criterios es el nivel estructural, que se manifiesta, por ejemplo, en la calidad de las relaciones objetales o en la problemática de la identidad.
El DSM-5 (APA, 2015) y la CIE-11 (2022) tienen en cuenta este punto mediante la introducción del concepto de «nivel de funcionamiento de la personalidad». Después de todo, la simple categorización y el principio de comorbilidad, no encajan con una comprensión dimensional moderna de los trastornos de la personalidad.
¿Cuáles son los aspectos centrales para un tratamiento exitoso?
En primer lugar, es importante un diagnóstico estructural para la indicación, que se centre más en la calidad de las relaciones objetales que en la sintomatología, así como una actitud activa que se centre en la relación con el paciente. El tratamiento debe activar cambios en el entorno vital de la paciente y no contribuir a que este siga siendo evitado. Los acuerdos terapéuticos protegen al paciente y los límites de la terapia. Debe tenerse en cuenta la realidad social. Los terapeutas deben tener experiencia en el manejo de las expresiones de transferencia y contratransferencia, que en algunos casos pueden ser intensas.
Bibliografia complementaria
–Akhtar, S. (1992). Broken Structures. Severe Personality Disorders and their Treatment. Northvale, NJ: Aronson.
–Caligor, E., Kernberg, O. F., Clarkin, J. F. & Yeomans, F. E. (2018). Psychodynamic Therapy for Personality Pathology: Treating Self and Interpersonal Functioning. Washington, DC: American Psychiatric Association Publishing.
–Gabbard, G. O. (2014). Psychodynamic Psychiatry in Clinical Practice (5th ed.). Washington, DC: American Psychiatric Publishing.
–Yeomans, F. E., Clarkin, J. F. & Kernberg, O. F. (2017). Übertragungsfokussierte Psychotherapie für Borderline-Patienten: Das TFPPraxismanual. Stuttgart: Schattauer.