«Yo soy otro».

(Arthur Rimbaud, 1871)

Las psicosis constituyen un amplio grupo de trastornos mentales relevantes para la atención sanitaria. Las directrices de psicoterapia prevén ahora la «medicina conversacional» como tratamiento estándar, lo que antes se limitaba a sus secuelas. De esto se deriva una ampliación considerable del ámbito de trabajo para los psicólogos psicoterapeutas, en un ámbito que hasta ahora era dominio exclusivo del tratamiento médico. En particular, las terapias a largo plazo, tras un tratamiento agudo hospitalario, para las que existe una demanda muy grande y apenas hasta cubierta, están ahora abiertas para este grupo profesional.

Además de algunos aspectos psiquiátricos de este grupo de trastornos, este capítulo se centra en los hallazgos psicodinámicos y sus aplicaciones terapéuticas. Las psicosis orgánicas cerebrales, tóxicas o causadas por otros factores biológicos, aunque son importantes para el diagnóstico y el diagnóstico diferencial, no son objeto de este capítulo.

33.1 Del concepto de esquizofrenia al espectro psicótico: cuadros clínicos, clasificación y epidemiología.

En el grupo F2 de la CIE-10 (OMS, 2016) se clasifican los trastornos esquizofrénicos, esquizoafectivos, esquizotípicos, delirantes persistentes, agudos transitorios y algunos otros trastornos psicóticos, y se describen grupos de síntomas como base para el diagnóstico y la terapia.

El punto de referencia central es el cuadro clínico de la esquizofrenia, con una prevalencia a lo largo de la vida de aproximadamente el 1 % (Tölle y Windgassen, 2009). Se caracteriza por alteraciones de forma y contenido del pensamiento, alteraciones de la afectividad y de la experiencia del yo, alucinaciones y, en algunos casos, también por anomalías del lenguaje, de la motivación y del movimiento. Se distinguen diferentes tipos de esquizofrenia en función de si el estado se caracteriza por síntomas negativos (relacionados con el pensamiento, los afectos y la motivación) o por síntomas positivos (delirios y alucinaciones).

Los cuadros clínicos de la esquizofrenia muestran una notable diferencia entre sexos: mientras que en los hombres los síntomas suelen aparecer entre la adolescencia y los 25 años y luego disminuyen, en las mujeres aparecen algo más tarde, en la edad adulta temprana, y alrededor de la menopausia presentan un segundo pico de frecuencia, lo que se interpreta como un efecto de la disminución de la producción de estrógenos, que protegen contra las psicosis (Leff, 2000).

La clasificación se basa en la descripción de los síntomas y, por lo tanto, en el «concepto de enfermedad» de entidades categóricas patológicas (Scharfetter, 1990, p. 6), lo que sin duda ha mejorado claramente la confiabilidad del diagnóstico y la comunicación entre los profesionales sanitarios. Sin embargo, no se puede decir lo mismo de la validez de dichos diagnósticos (Böker et al., 2015) y se debe tener cuidado a la hora de considerar los síndromes descritos como la expresión de trastornos claramente delimitables e independientes, análogos a las enfermedades somáticas.

Un ejemplo de la heterogeneidad de este grupo lo aportó el examen detallado de los síntomas individuales de los síndromes afectivos y esquizofrénicos, que reveló un solapamiento considerable entre ambos grupos (Häfner, 2013). El uso de la categoría mixta de trastornos esquizoafectivos también es de ayuda limitada en este caso; Tölle y Windgassen se refieren críticamente a ello como una «cuestión de criterio» (2009, p. 269).

Del mismo modo, a menudo es difícil establecer, desde el punto de vista clínico, una separación clara entre los síndromes delirantes y la esquizofrenia. Hay muchos cuadros clínicos que pueden considerarse plausibles, pero imprecisamente denominados «cercanos a la psicosis» y que no pueden clasificarse satisfactoriamente según la CIE-10. No es en absoluto infrecuente que, por ejemplo, los síntomas de ansiedad, obsesivo-compulsivos, postraumáticos y de trastornos de la personalidad, coexistan con fenómenos psicóticos.

En la versión preliminar de la CIE-11 (BfArM, 2023) se mantiene en gran medida el esquema actual de las psicosis, pero con una formulación comparativamente más abierta y menos específica, y con la posibilidad de codificar también aspectos de curso (evolutivos) y grados de gravedad individuales, lo que supone un paso hacia una mayor dimensionalidad.

El sistema de clasificación de la CIE-10 fue criticado con razón por tender a un enfoque objetivador, que se orienta hacia entidades nosológicos y que tiende a descuidar aspectos psíquicos esenciales, en particular la experiencia del yo y de las relaciones (Böker et al., 2015). La psicopatología descriptiva orientada al diagnóstico, no se centra en la persona enferma, p.e. a cuestiones sobre que le causa sufrimiento y por qué, y que implica esto para la terapia en cada caso concreto (Scharfetter, 1990). En resumen: con ello se confunde con demasiada facilidad la partitura con la música (Metzner, comunicación verbal).

En comparación con la CIE, el concepto del espectro psicótico establece acentos claramente diferentes y mucho más dimensionales. El enfoque no es si existe o no tal o cual psicosis, sino en qué medida y con qué intensidad están presentes los aspectos psicóticos en un cuadro clínico. Esto se acerca más a los cuadros clínicos que a menudo presentan manifestaciones mixtas.

El concepto parte de una predisposición generalizada a la psicosis, a partir de la cual se desarrollan diferentes formas de patología psicótica, a través de experiencias sensibilizadoras y estresantes. La prevalencia del 3 % para el núcleo de los trastornos psicóticos y del 8 % cuando se tienen en cuenta también los síntomas psicóticos leves, respalda este punto de vista y reflejan la experiencia clínica de que los síndromes psicóticos se manifiestan de forma muy diferente y a menudo se combinan (Van Os et al., 2009).

Resumen

Los sistemas de clasificación descriptiva mejoran la confiabilidad diagnóstica y, por lo tanto, la comunicación sobre los trastornos psicóticos. Sin embargo, esto no se aplica en la misma medida a la validez de los diagnósticos, ya que no se puede partir de un grupo de trastornos fácilmente diferenciables e independientes. El concepto de trastorno inherente a los respectivos sistemas, da lugar a diferentes clasificaciones. Para los tratamientos, y especialmente para la psicoterapia, esto significa que cada caso individual debe evaluarse de manera amplia / exhaustiva y, especialmente, también de forma dimensional.

33.2 Modelos del trastorno y psicodinámica

Etiología

Existen numerosos hallazgos etiológicos sobre los trastornos psicóticos, desde biológicos relacionados con la genética y la epigenética, pasando por la maduración cerebral y las consecuencias de la encefalitis en la primera infancia, sobre fisiología, anatomía y bioquímica, etc., así como hallazgos sobre factores psicológicos y psicosociales y sus efectos en la patogénesis de las psicosis. Hay dos aspectos destacables al respecto:

— Hasta ahora no se ha podido encontrar ningún factor único que, por sí solo, o al menos en gran medida, explique el origen del trastorno.

— Se han identificado con mucha frecuencia varios factores cuya coincidencia se correlaciona con la aparición de psicosis.

Actualmente se considera que la etiología más probable es una génesis multifactorial (Tölle y Windgassen, 2009). Esto significa que en la génesis de un cuadro psicótico individual intervienen una gran variedad de factores diferentes, que además pueden interactuar entre sí, lo que explica la considerable heterogeneidad de los síndromes clínicos.

El modelo de vulnerabilidad-estrés (Zubin y Spring, 1977) describe la interacción de factores biológicos, sociales y psíquicos: debido a una vulnerabilidad adquirida o desarrollada previamente, el estrés psicosocial adicional provoca la aparición de los síntomas. Este concepto se complementó con los resultados de investigaciones sobre los efectos de experiencias psicotraumáticas previas a las psicosis, que pudieron demostrar que el estrés psíquico, especialmente en la infancia, también provoca cambios cerebrales, como los que encontramos en las psicosis, y, por lo tanto, una mayor vulnerabilidad. Según estos hallazgos (Dümpelmann, 2003; Moskowitz et al., 2008), no solo la vulnerabilidad predeterminada aumenta la sensibilidad al estrés, sino que el estrés psicológico también provoca vulnerabilidad al causar cambios biológicos. Esto es de interés para los psicoterapeutas, ya que así se muestran los factores somáticos «duros», en completa interacción con los factores psicosociales «blandos», y no se le da prioridad a la biología de forma unilateral. Esto es compatible con la idea de un continuum psicótico, según el cual, a las cargas biográficas y su procesamiento, se manifiestan diferentes formas y grados de severidad de las psicosis. Las esquizofrenias pueden verse como un subgrupo, con un resultado especialmente malo dentro de todo el espectro (Van Os et al., 2009) .

Psicodinámica

El enfoque psicodinámico no solo considera los síntomas psicóticos evidentes como desviaciones de la norma, sino que también como un logro / función del yo y un intento de adaptación. Se centra en sus efectos funcionales sobre el estado psíquico, el contexto relacional de su aparición y mantenimiento, así como en su dimensión expresiva, en las condiciones del caso individual, con el fin de comprender los factores psíquicos conscientes e inconscientes y generar un modelo de cómo se han desarrollado los síntomas y qué significado tienen (Böker et al., 2015). Además, en los síntomas y las interacciones a menudo también se manifiestan contingencias codificadas de forma procedimental, que se han desarrollado, por ejemplo, como consecuencia de un trauma. Esto se puede ilustrar con un caso práctico:

Caso práctico

Aspecto funcional. Un paciente creía que el terapeuta lo había envenenado desde que, en la terapia, se abordaron sentimientos tristes que le resultaban insoportables. Era muy desconfiado y mantenía mucha distancia, pero aun así, acudía siempre puntual a todas las citas. El síntoma de «delirio de envenenamiento» funcionaba como externalización, al convertir, metafóricamente, los sentimientos insoportables en un veneno amenazante procedente del exterior, y así reforzar la regulación interpersonal de la proximidad y la distancia. La relación terapéutica se protegía y mantenía de forma paradójica gracias al delirio de envenenamiento.

Aspecto relacional. La formación del delirio estaba estrechamente relacionada con la forma en que él experimentaba al terapeuta como objeto, después de que este hubiera movilizado sus sentimientos: como una poderosa fuente de sobreexcitación y como una amenaza. Y estaba estrechamente relacionada con el hecho de que él mismo se sentía impotente y completamente indefenso a la hora de permitir que surgieran sentimientos en él, lo que sobrepasaba su tolerancia afectiva.

Aspecto dimensional. Sin embargo, observado durante un periodo de tiempo prolongado, en el paciente también se notaron estados en los que los miedos, el problema de autoestima y el trastorno afectivo no eran delirantes, sino que se procesaban con compulsiones (control, temores), de manera depresiva y, por lo tanto, «neurótica», es decir, sin pérdida de los límites sujeto-objeto. En ellos se manifestaban cambios dimensionales de partes individuales del trastorno, en diferentes momentos.

El recientemente revisado Diagnóstico Psicodinámico Operacionalizado OPD-3 (Grupo de Trabajo OPD, 2023) ofrece escalas diferenciadas para la evaluación dimensional de las funciones del Self, es decir, su expresión y su curso, también para los trastornos del espectro psicótico. Con ellos se puede representar, por ejemplo, el estado de la diferenciación entre el Self / yo y el objeto, la regulación de los afectos y el contacto, etc. con todo detalle.

Aspecto procedimental. De niño, el paciente fue humillado brutalmente y golpeado en numerosas ocasiones por su padre, sobre todo cuando no conseguía algo, mostraba miedo y lloraba. Su madre no lo protegía de ello. Sin embargo, de niño también había sido testigo de cómo su padre, en una situación dramática, se había quedado indefenso y abandonado a su suerte, y aún hoy recuerda el «olor a peste» de aquel momento. Por lo tanto, durante el tratamiento también se revivieron contingencias traumáticas: a través de la transferencia, se sintió a merced del terapeuta, como antes lo había estado de su padre, y experimentó peligros de los que no podía escapar, pero de los que podía distanciarse interiormente, reactivando metafóricamente en su delirio, una secuencia de experiencias en las que una vez había sido amenazado de verdad.

El enfoque psicodinámico de las psicosis no se basa, por tanto, únicamente en la cuestión de qué son y qué no son las psicosis, sino que se pregunta cómo y cuándo se producen y qué función tienen. ¿Qué puede aportar la psicodinámica para comprender los fenómenos esenciales de los trastornos psicóticos, y qué enfoque se deriva de ello para las psicoterapias? Freud (1915) escribió que en las psicosis se produce una pérdida de la representación de los objetos, mientras que en las neurosis solo se pierde la idea verbal (palabra), la cual puede volver a ser consciente mediante un tratamiento. Mentzos (2011) concibe esto de otra manera y distingue entre Conflicto y Dilema: si el yo puede procesar una carga psíquica en forma de conflicto neurótico, una parte se defiende y se traslada en gran medida al inconsciente. Las personas psicóticas procesan de otra manera: las partes del conflicto se representan como un punto muerto (empate) entre las tendencias relacionadas con uno mismo y con el objeto, un dilema en el que no se produce un alivio mediante la defensa en el inconsciente, sino que el conflicto permanece manifiesto. Con el pensamiento mágico, los ciclos proyectivos-introyectivos, la externalización, la concretización y la condensación, se crean escenarios en los que el sujeto y el objeto aparecen inseparables, distorsionados y, por lo tanto, «locos», es decir, reconstruidos.

En el caso descrito, el terapeuta es necesario y temido al mismo tiempo, lo que se representa en una escena que a primera vista parece paradójica, de envenenamiento por proximidad emocional. Las personas psicóticas suelen buscar alivio retirándose, especialmente de los contactos afectivos, por lo que también se habla del “dilema entre el autismo y la fusión” (Mentzos, 2011). A menudo surgen imágenes internas de amenaza, violencia, muerte y destrucción como metáforas de un yo herido en poesía concreta, denominadas concisamente por Benedetti (1991) «paisajes de muerte». Todo esto no muestra una pérdida, sino un cambio en la concepción de los hechos o en la construcción de la realidad.

Simbolización alterada

La representación alterada, con la consecuencia de no generar imágenes nítidas (claramente separadas) del yo y el objeto, y los límites entre ambos, puede comprenderse mejor en su función, al observar el fenómeno de la doble contabilidad, muy común en las psicosis. Pacientes que, por ejemplo, parecen completamente atrapadas en su delirio durante la conversación, pueden comportarse de forma totalmente normal al mismo tiempo. El paciente del caso práctico se sentía envenenado por el terapeuta, pero era un modelo de fiabilidad. Esto no solo contradice considerablemente la suposición de una certeza fija de estar amenazado por el terapeuta, sino que más bien indica que el  delirio se utilizaba, por así decirlo, para mantener a distancia las propias sensaciones y el contacto. De este modo, la realidad solo se evitó o reconstruyó parcialmente. A continuación, otro caso práctico:

Caso práctico

Un estudiante de medicina, muy dotado y con excelentes notas, acudió a la primera consulta por una psicosis esquizofrénica. Entró en la sala, tomó asiento y, justo cuando el terapeuta iba a preguntarle por qué había acudido, dijo en voz alta y con firmeza, que no se trataba de una enfermedad, sino de que era víctima de un ataque místico y que le habían robado su yo.

¿Cómo se puede entender esta afirmación, que a primera vista parece absurda? Suponer aquí una alteración de la evaluación de la realidad es erróneo, ya que el paciente había captado con precisión que el terapeuta estaba a punto de preguntarle por los síntomas y, por tanto, por su enfermedad. Le había quitado precisamente ese término de la boca, en el sentido más literal de la palabra. Más bien se trataba de una construcción alterada de la realidad a la que recurrió en una situación en la que se enfrentaba a un médico «preparado» al que tenía que revelar su grave enfermedad, lo que le avergonzaba enormemente. La vergüenza desbordante y el miedo a tener que presentarse de forma tan lamentable, pudieron elaborarse explícitamente, más tarde, en el tratamiento.

La locura también debe considerarse en relación con los trastornos cognitivos y afectivos, pero no como un mero epifenómeno de déficits. El uso de la simbolización alterada, con el resultado del «delirio», también debe entenderse como una reacción a los trastornos de las funciones del yo, percibidos por uno mismo (Klosterkötter, 1992). Cuando faltan las palabras habituales, los pensamientos que las provocan y el acceso a los sentimientos, los afectados lo perciben como una grave pérdida de capacidades psíquicas que, por lo demás, dan por sentadas. Solo pueden expresarlo de forma imprecisa, lo que da lugar a metáforas fantásticas como la del “yo robado”, en la que se refleja la experiencia deficitaria de sí mismo. Sin embargo, en el delirio también se reconstruye la experiencia de las relaciones de forma distorsionada (Freud, 1911); en el caso práctico, el «ataque» amenazante del terapeuta sobre el yo debilitado.

Una narrativa sobre la propia persona, poder decir algo sobre su estado y sus relaciones, sigue siendo posible dentro de ciertos límites, lo cual es esencial para la experiencia de la identidad personal. Esto también explica por qué en la catatonia, que se caracteriza por una tensión extrema y por síntomas motores, la aparición de delirios es un signo de mejoría, precisamente porque se hacen posibles los inicios de la autorreflexión y se ve limitada la incertidumbre causada por la tensión sin nombre (Benedetti, 1991). La simbolización alterada en el delirio tiene, por lo tanto, también una función liberadora. La frase de Rimbaud «Yo es otro» (Biet et al., 1983) puede variarse así: en lo que se experimenta de otra manera, el Yo también siempre está presente.

Límite entre sujeto y objeto

En la locura y las alucinaciones se manifiestan trastornos de la frontera entre el yo y el objeto, con la consiguiente fusión de aspectos de la propia persona y del mundo exterior. Cuando las fronteras se vuelven permeables o desaparecen, los pacientes experimentan, por ejemplo, voces extrañas en su interior o rayos que penetran en ellos, y reaccionan con miedo, llegando incluso al pánico, porque sienten «que algo no va bien».

Ya Paul Federn, pionero de la psicoterapia de las psicosis, situó la frontera entre el yo y el mundo exterior, así como sus alteraciones, en el centro de su concepción de la psicodinámica de las psicosis (1978). La capacidad de construir y experimentar fronteras no es una simple

característica cerebral, sino una función psíquica. Su modo de actuar, al igual que sus fallos, también se manifiestan en la correspondiente formación de símbolos. La forma en que experimentamos nuestro mundo interior, nuestro mundo exterior y la relación entre ambos está ligada a la capacidad de representarlo y verbalizarlo, ya sea de forma separada o fusionada a través de delirios, o también de manera subvocal, es decir, en forma de actos de habla preparados, pero aún no manifestados, que se presentan como voces alucinadas (Klosterkötter, 1992).

Las investigaciones neurocientíficas confirman la complejidad de la función «límite», que incluye, por ejemplo, la diferenciación perceptiva, el nivel de excitación intrínseca del cerebro, los procesos de referencia y sus trastornos. Los conceptos de las neurociencias sobre la frontera sujeto-objeto son, en parte, sorprendentemente similares a los psicodinámicos (Northoff y Dümpelmann, 2013).

Caso práctico

Una mujer de 40 años con un cuadro completo de esquizofrenia paranoide alucinatoria experimentaba incluso los contactos cotidianos más insignificantes con una carga erótica, y que ella misma se transformaba en otras personas. y estas en ella. Suponía que existían cables invisibles a través de los cuales se excitaba sexualmente y excitaba a los demás. A pesar del toque erótico, esto le resultaba muy angustioso y amenazante, porque para ella era una pérdida extrema de su habitual sentido de identidad y ya no podía controlar en su experiencia lo que emanaba de ella y lo que le llegaba. Reaccionó de forma suicida y deseaba desesperadamente tener un muro a su alrededor. En su impotencia, había evitado en gran medida los contactos antes de la terapia, lo que, sin embargo, había intensificado aún más su tendencia suicida.

La dramática pérdida de la diferenciación entre sujeto y objeto se hace aquí evidente, también por la explosiva tendencia al suicidio, que es una reacción frecuente a la experiencia de fusión, ya que se ve sacudida la autoestima y la percepción de uno mismo. Un estado de indefensa permeabilidad que avergüenza profundamente.

El dilema descrito por Mentzos (2011) entre la relación con el yo y con el objeto, o entre el autismo y la fusión, puede entenderse aquí desde una perspectiva intersubjetiva como una disposición básica de las personas psicóticas: en la cercanía interpersonal se produce fácilmente la fusión y la pérdida del yo, y en la distancia con otras personas se produce fácilmente la pérdida del objeto. Así queda clara la función de una frontera estable entre sujeto y objeto: permitir la delimitación en el contacto y, al mismo tiempo, posibilitar el contacto a pesar de la delimitación. Federn se refirió acertadamente a la frontera como un órgano de contacto (1978).

El cuidadoso trabajo de clarificación en esta delgada línea llevó, en el caso práctico, a que la paciente encontrara el término «relaciones a distancia» para describir su estado. De este modo, expresó con sus propias palabras su permeabilidad y la angustia dilemática de su delirio, de no tener control sobre sí misma en el contacto. De este modo, quedó simbólicamente representada. Posteriormente, como consecuencia, también pudo moderar mejor su comportamiento, amortiguar estas relaciones a distancia o arriesgarse más en ellas. En la jerga clínica se habla de «sellado».

Desarrollo de la vulnerabilidad psicótica

Caso práctico

En la biografía de esta paciente se observó lo que suele ocurrir en estos casos. Había crecido bajo la influencia de una madre dominante que le advertía insistentemente sobre los hombres y el sexo.  Había esperado mucho tiempo para tener relaciones íntimas, hasta que conoció al amor de su vida durante sus estudios, un hombre algo mayor, experimentado y enérgico. En aquel entonces, sentía una enorme atracción y una abrumadora excitación, pero poco después dejó de sentirse a sí misma y se dejó hacer todo, incluso si era contrario a sus ideas y deseos. Después vino la psicosis.

Si se observa esto, en diferentes contextos se aprecian estructuras relacionales similares: en ambos se confrontaba con objetos dominantes que ejercían control sobre ella y a los que estaba a merced. En la relación íntima se sumaba el hecho de que, aunque percibía intensamente su deseo, reaccionaba a él, con la pérdida del sentido de sí misma, en forma de despersonalización, lo cual es muy frecuente antes de la aparición de psicosis (Klosterkötter, 1992). No había aprendido a controlar sus afectos e impulsos por sí misma; el control externo era lo normal. En la relación íntima, se sentía completamente abrumada por la fuerza de su deseo, al tiempo que participaba activamente en la relación y defendía sus límites. La experiencia traumática de ser dominada, la vinculaba inicialmente, sobre todo con su pareja, pero también se dio cuenta de que ya con su madre no había desarrollado una autonomía suficiente y que, en su relación amorosa se había enfrentado de nuevo a ello.

Además de la sintomatología, la interacción y la dinámica de la transferencia en el encuentro terapéutico, la biografía individual es una fuente esencial para comprender los estados psíquicos. Esto también se aplica a las psicosis. En ellas también es importante tener en cuenta no solo el contexto de la aparición actual de los síntomas, sino también abordar las experiencias anteriores, en particular las de la primera infancia. Precisamente en los síndromes psicóticos, a menudo se pasa por alto la importancia de los patrones biográficos para el desarrollo de la vulnerabilidad, lo que, junto con la distorsión en los delirios y alucinaciones por parte de los pacientes, conduce fácilmente a la ceguera en ambos lados. Como resultado, a menudo los trastornos psicóticos se consideran separados de la historia de vida, en la que, sin embargo, suele poder reconocerse una historia de fragilidad individual (Scharfetter, 1999). Esto se refiere a experiencias extensas que pueden perturbar el desarrollo de las capacidades psíquicas o las funciones del yo, a saber:

— traumas psíquicos circunscritos y

— experiencias traumáticas prolongadas o acumulativas en las relaciones.

Entre ellas, son especialmente importantes para las psicosis, las influencias negativas en el desarrollo de límites estables entre el sujeto y el objeto (Dornes, 1993), de un yo y una autoestima estables, así como de la regulación de los afectos y los contactos (Dümpelmann,

2010). Las experiencias aversivas se codifican como contingencias y a menudo reaparecen de forma mágicamente distorsionada en la sintomatología. La contingencia no debe entenderse aquí como azar o casualidad en el sentido común, sino como un patrón o esquema de sucesos o experiencias que asigna reacciones del entorno a las propias acciones (Dümpelmann, 2010).

Para el tratamiento, la identificación de tales contingencias biográficas aporta información sobre la génesis de las funciones perturbadas del yo y sobre el contenido relacional de la sintomatología. Su reconocimiento también facilita la cooperación de los pacientes, ya que entonces es en «su» terapia, en la que pueden relacionar sus síntomas con su biografía.

Este uso de la biografía en las psicosis no contradice los enfoques biológicos de comprensión y tratamiento, sino que los amplía considerablemente, ya que considera las experiencias vividas como un factor determinante en las psicosis, en lugar de ver en ellas solo desviaciones de la norma que aconsejan el uso de determinados medicamentos.

El análisis de las referencias biográficas también elimina, en gran medida, la impresión de que los cuadros esquizofrénicos son una enfermedad sagrada de nuestro tiempo, que solo es grave y se presenta de forma enigmática. El peligro de que el paciente se convierta en un «caso» se reduce considerablemente. El desarrollo de referencias biográficas también elimina gran parte de la imagen de los cuadros clínicos esquizofrénicos como “morbus sacer” de nuestro tiempo, que solo es grave y se presenta de forma enigmática. De este modo, se reduce el riesgo de (auto)estigmatización.

33.3 Resultados de la investigación

Los estudios empíricos sobre la eficacia de la psicoterapia psicodinámica de la psicosis muestran un panorama dividido: mientras que hasta ahora solo se han encontrado unos pocos ensayos controlados aleatorios (ECA) que demuestran efectos positivos (Modesti et al., 2023), muchos estudios naturalistas sobre este tema muestran buenos resultados (Schwarz, 2007).

El reducido número de ECA también refleja que el interés por los trastornos psicóticos dentro de la comunidad psicoanalítica ha sido hasta ahora limitado, ya que existen numerosos ECA que demuestran la alta eficacia de los métodos psicodinámicos en otros trastornos como la ansiedad, la depresión, etc. eficacia (Leichsenring et al., 2015b). Sin embargo, la importancia de los ECA también debe considerarse de forma crítica. Dado que no existen trastornos «puros» ni terapias «puras», la selección estricta de criterios, sin la cual no es posible realizar un ECA, a menudo no se aproxima ni a los síndromes individuales ni a las terapias en aspectos clínicos reales. Esto es una razón importante por la que los estudios naturalistas están volviendo a ganar reconocimiento.

Un estudio de este tipo, en el que participaron ambos autores de este texto, mostró, en un total de 394 casos de psicoterapia psicodinámica hospitalaria para trastornos esquizofrénicos y otros trastornos psicóticos, con una estancia media estancia media de 84 días, mejoras significativas en las áreas de síntomas, discapacidad y relaciones interpersonales (Dümpelmann et al., 2013). Esto contribuyó de manera significativa a que el grado de recomendación de la terapia psicodinámica psicoterapia se calificara en un nivel más alto en las directrices S3 (DGPPN, 2019).

Sin embargo, los hallazgos empíricos no solo se refieren a la eficacia clínica de la psicoterapia psicodinámica, sino también a sus conceptos para las psicosis. Ejemplos de ello son, entre otros, los resultados de estudios con imágenes funcionales sobre el dilema entre la referencia al yo y al objeto, y los trastornos de la frontera yo-objeto, que mostraron sorprendentes paralelismos entre los hallazgos psicodinámicos y neuronales (Northoff y Dümpelmann, 2015). Otro ejemplo es un estudio finlandés sobre la adopción de gemelos de padres esquizofrénicos, que demostró que, en los niños genéticamente vulnerables, la posible manifestación posterior de trastornos psicóticos en ellos, se veía considerablemente influenciada por los padres adoptivos (Tienari et al., 2004).

33.4 Recomendaciones para la práctica: un paradigma de límites y afectos

En pocas palabras, el objetivo de la psicoterapia psicodinámica de los trastornos psicóticos es hacer posible que lo descontextualizado pueda volver a contextualizarse.  Esto significa ayudar a los pacientes a experimentar y comunicarse a sí mismos y en sus relaciones, de una manera diferente a la de los delirios y las alucinaciones.  Esto no se debe a una presión por normalizar, sino al hecho de que el uso de síntomas psicóticos marca en sí mismo una situación de emergencia y que el trastorno a tratar también consiste en sus consecuencias.

A diferencia de los trastornos neuróticos, las formas de intervención reveladoras e interpretativas no solo son desfavorables, porque pueden reforzar las perturbaciones de los límites ya existentes, sino que también pasan por alto el problema central. En las psicosis, no ocurre que las tensiones se transformen en conflictos y partes de ellas se vuelvan inconscientes (véase el apartado 33.2), sino que se manifiestan de forma alterada tanto en su contenido, como en su experiencia y expresión. Las intervenciones verbales, que plantean preguntas, aclaran y nombran, son muy adecuadas para ello, ya que, según el principio del espejo del afecto marcado (Gergely, 2002), por un lado, los afectos se adoptan parcialmente y se «reflejan /espejean», pero, por otro lado, la “marcación” también deja en claro que la respuesta proviene de un objeto diferenciable (distinguible) que utiliza sus propias palabras en su estilo.

Cuando la última paciente describía la inquietante excitación de sus relaciones a distancia, se tranquilizaba cuando, por ejemplo, oía que era terrible experimentar algo tan íntimo en medio de la vida cotidiana y no poder aislarse de ello. Así pudo experimentar que su interlocutor había comprendido su calamidad y se había involucrado, pero que, a diferencia de ella, podía mantener la reflexión y la distancia (límites claros). En otras palabras: se le proporcionó la función tranquilizadora (aseguradora) de un Self -Object (objeto propio / del Yo), lo que le permitió dar paso hacia una mentalización más madura (Bolm, 2009) (cap. 7). Los espejeos (reflexiones) afectivos suficientemente claros transmiten, de forma prototípica, que el contacto emocional no tiene por qué conducir a la fusión, como temen muchas pacientes. El intercambio afectivo y el desarrollo personal están estrechamente relacionados en el desarrollo psíquico temprano, que es especialmente importante para la aparición de la vulnerabilidad psicótica.

La interacción entre los afectos y los límites se puede formular de manera paradigmática de tal manera que los límites estables permiten el intercambio afectivo sin fusión, mientras que los límites inestables conducen fácilmente a estados de fusión. La diferenciación de los distintos grados de alteración del procesamiento afectivo, contribuye a crear un marco adaptativo para trabajar las experiencias relacionales, que también ha demostrado su eficacia en la terapia conductual para las psicosis (Vauth y Stieglitz, 2008) y sobre las cuales se han obtenido buenos resultados en el tratamiento psicodinámico de un gran número de pacientes (Dümpelmann et al., 2013).

Percepción de los afectos, tolerancia a los afectos, eficacia de los afectos

Trastornos en la percepción de los afectos

La mera percepción de los afectos ya es problemática, por ejemplo, en los síndromes catatónicos. El énfasis terapéutico se centra aquí en mantener el contacto, identificar las tensiones lo antes posible y buscar alivio. Las intervenciones verbales deben realizarse con cautela. Las actividades conjuntas y los ejercicios de estabilización suelen ser de gran ayuda. Todo lo que ofrezca protección y, en su caso, también distancia, debe tener una connotación positiva.

Trastornos en la tolerancia de los afectos

Los afectos se experimentan, pero no se soportan bien y a menudo se expresan en forma de delirios y alucinaciones. Las intervenciones verbales clarificadoras tienen aquí una gran importancia, por ejemplo, la búsqueda conjunta de palabras y metáforas para la experiencia personal en el contacto con otras personas, lo que debería incluir ampliamente los sentimientos de inseguridad. En la musicoterapia, la terapia corporal y la terapia creativa (véase el cap. 66), la parte verbal puede adaptarse de manera flexible a la experiencia sensorial, por lo que estos métodos tienen aquí una importancia especial.

Trastornos en experimentar la eficacia de los afectos.

Por lo general, se trata de trastornos psicóticos leves o similares a otras psicosis, en los que los afectos pueden tolerarse siempre que no se manifiesten públicamente y, por lo tanto, tengan un efecto social. Aquí se presta especial atención al contexto relacional en el que surgen los síntomas. Los miedos, los sentimientos de culpa y vergüenza, por muy inapropiados, deben confirmarse explícitamente como un medio ad hoc disponible para la propia regulación. Hacia el final del tratamiento, a menudo resulta útil realizar entrenamientos de exposición y un análisis cuidadoso de los patrones de defensa rígidos.

Las indicaciones para las distintas formas de terapia y entornos deben adaptarse. Lo decisivo para ello no son los diagnósticos descriptivos, sino los aspectos del trastorno, tolerancias y necesidades de cada paciente. La frecuencia y la duración de los contactos individuales ambulatorios pueden variar, desde una sesión de media hora cada 14 días, hasta dos sesiones de 50 minutos por semana. La psicoterapia de la psicosis siempre debe ser a largo plazo, aunque con el tiempo la frecuencia puede disminuir, pero el acompañamiento seguro sigue siendo importante. Hemos tenido buenas experiencias tratando a personas psicóticas junto con personas que padecen trastornos neuróticos o de la personalidad en los mismos grupos y también en grupos grandes. Es decisiva la experiencia de los terapeutas con los cuadros clínicos.

Además de la psicoterapia individual y grupal, a menudo es necesaria la medicación psicotrópica. En el caso del tratamiento ambulatorio, también se recomienda a los terapeutas médicos que organicen un tratamiento conjunto para limitar la transferencia de los efectos de los medicamentos a la psicoterapia. La participación de las personas significativas en el tratamiento debería ser la norma, ya sea con citas esporádicas para informar y apoyar la comunicación con los familiares o como terapia de pareja o familiar en sentido estricto. Las formas de tratamiento expresivas y creativas han dejado de ser, desde hace tiempo, un recurso terapéutico secundario para convertirse en procedimientos diferenciados y bien investigados en los que a menudo se producen acontecimientos decisivos (Metzner, 2013).

La experiencia del cuerpo propio, la práctica musical conjunta y las propias formas de expresión artística, pueden relacionarse fácilmente con los trastornos de procesamiento afectivo descritos y permiten el contacto con los propios sentimientos incluso sin palabras.

La psicoterapia hospitalaria está más indicada en casos de psicosis, especialmente antes de un tratamiento farmacológico prolongado. Sin embargo, las posibilidades son limitadas, especialmente en las clínicas de psiquiatría general.

Recomendaciones para la práctica

— El modelo pulsional y estructural del psicoanálisis tradicional, cuyo objetivo es descubrir el inconsciente, se topa con límites en el caso de las psicosis. Se indican intervenciones verbales no interpretativas, sino clarificadoras, con el objetivo de reflejar claramente los afectos.

— Las anamnesis biográficas deben examinar y evaluar siempre las experiencias relacionales de la primera infancia.

— A menudo las personas psicóticas son “envueltas en algodón” (tratadas con mucho cuidado). Esto puede actuar como una privación sutil de estímulos y, por lo tanto, generar inseguridad. Se deben permitir las emociones, siempre que estén claramente marcadas.

— Las reacciones de transferencia y contratransferencia en la terapia de la psicosis son inespecíficas, pero a menudo intensas, y van desde la apatía hasta las emociones acaloradas, y pueden cambiar rápidamente.

— El contenido literal de los delirios y las alucinaciones no debe confirmarse. Deben aceptarse como experiencias del paciente y examinarse pacientemente en cuanto a su contenido, por ejemplo, mediante preguntas.

Preguntas frecuentes

¿Cuáles son las características psicodinámicas esenciales de las psicosis?

La simbolización alterada y la frontera inestable entre el yo y el objeto.

¿Qué tipo de trastornos del procesamiento afectivo ofrecen enfoques terapéuticos diferenciables en las psicosis?

Los trastornos de la percepción afectiva, de la tolerancia afectiva y de la experiencia de la eficacia de los afectos.

¿Qué se entiende por vulnerabilidad psicótica?

Trastornos psicosociales y biológicos de las funciones del yo, que predisponen a la aparición de estados psicóticos: diferenciación sujeto-objeto, autoestima, regulación afectiva y regulación de la proximidad-distancia o del contacto.

Bibliografía complementaria

–Dümpelmann, M. (2018). Psychodynamische Behandlung psychotischer Störungen. Wenn

die Grenze der Fall ist. Stuttgart: Kohlhammer.

–Küchenhoff, J. (2012). Psychose. Gießen: Psychosozial.

–Psychotherapie im Dialog PiD. (2015). Heft 3 Themenheft Psychosen. Stuttgart: Thieme.

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