Autor: Urszula Martyniuk • Hertha Richter-Appelt

Así como la sexualidad fue inicialmente el centro de atención de la teoría y la práctica psicoanalíticas (Freud, 1905), cada vez ha ido perdiendo protagonismo y, en la actualidad, a menudo solo se considera de forma marginal (Ermann, 2019). El desarrollo de las ideas psicodinámicas ha contribuido a una mejor comprensión de la sexualidad, que hoy en día, como es lógico, no concebimos separada del contexto social, la experiencia biográfica y las relaciones e interacciones interpersonales. En la sexualidad se reflejan los procesos individuales y sociales, por lo que puede servir como «sismógrafo» (Quindeau, 2014, p. 133), tanto para los conflictos psíquicos inconscientes y su superación, como para las negociaciones sociopolíticas en la sociedad. Los psicoterapeutas harían bien en volver a adoptar esta herramienta. Los cambios en la forma de considerar la sexualidad también se reflejan en los sistemas de clasificación. En el contexto de las revisiones del DSM y la CIE, se han introducido cambios fundamentales en lo que respecta a los trastornos de la sexualidad y las variantes de la experiencia de género.

Los diagnósticos que hasta ahora se incluían en la categoría «Trastornos mentales y del comportamiento» (trastornos de la función sexual y del dolor, trastornos de la identidad de género) se agrupan en la CIE-11 bajo «Afecciones relacionadas con la salud sexual» (BfArM, 2023; OMS, 2019). El tema de la disforia de género y la incongruencia de género o transexualidad (véase Richter-Appelt, 2016), así como el trastorno con comportamiento sexual compulsivo, que se ha añadido a los trastornos del control de los impulsos (véase Bründl y Fuss, 2021), no se tratarán aquí.

Se describen los siguientes grupos de diagnóstico:

— Trastornos de la función sexual y dolorosos

— Trastornos parafílicos

Dado que la clasificación de la CIE-10 sigue siendo válida en el sistema sanitario alemán y al mismo tiempo ya se ha introducido la nueva versión CIE-11, se tienen en cuenta los criterios de ambas versiones y se describen en lo que respecta a los cambios.

34.1 Disfunciones sexuales y dolorosas

Por trastorno de la función sexual se entiende una alteración de la capacidad sexual que impide una sexualidad satisfactoria. La clasificación de los trastornos de la función sexual se basa en el desarrollo temporal del ciclo de la respuesta sexual según Masters y Johnson (1966) o Kaplan (1974) con las fases: deseo, excitación, meseta, orgasmo y resolución.

En el caso del hombre, habría que hacer una distinción más clara entre el orgasmo y la eyaculación, ya que puede haber un orgasmo sin eyaculación y una eyaculación sin orgasmo (especialmente bajo el efecto de psicofármacos). La respuesta sexual es una interacción compleja de factores psicológicos, interpersonales, sociales, culturales y fisiológicos, y uno o varios de estos factores pueden afectar cualquier fase de la respuesta sexual. Con la ayuda de códigos adicionales, en la CIE-11 se pueden describir estos aspectos etiológicos, y uno o varios de estos factores pueden afectar a cualquier fase de la respuesta sexual. Esto supone un cambio de paradigma en la comprensión de las disfunciones sexuales. Mientras que en la CIE-10 una enfermedad orgánica como causa de la disfunción sexual era un criterio de exclusión para el diagnóstico, en la CIE-11 se indica como una posible explicación. El enfoque multifactorial tiene en cuenta el estado actual de la investigación y la comprensión clínica de las disfunciones sexuales (Schwesig et al., 2022).

La clasificación de la disfunción sexual no dice nada sobre las fantasías y los deseos sexuales, la relación de pareja de la persona afectada o la interacción sexual. Las disfunciones sexuales pueden manifestarse en las más diversas formas de estructura de la personalidad y siempre deben considerarse en relación con estas.  Sobre todo, hay que destacar que una función sexual que funciona no es un signo de sexualidad satisfactoria, ni tampoco de una personalidad sana. Una alteración de la función sexual puede ser una reacción adecuada a una situación y no siempre tiene valor patológico. Por lo tanto, hay que distinguir, por un lado, entre los aspectos fisiológicos y psicológicos de la excitación sexual y, por otro, entre los problemas sexuales y los trastornos de la sexualidad. Para todos los trastornos funcionales se requiere que las personas afectadas o, en algunos casos, otras personas, deben sufrir para que el fenómeno pueda clasificarse como trastorno. No se abordarán aquí los trastornos sexuales funcionales debidos a síntomas orgánicos (por ejemplo, hipertensión o diabetes) (véase Blitzer, 2013; Leiber, 2013).

Para que se considere un trastorno sexual, la disfunción debe: 1) ocurrir con frecuencia, aunque a veces no está presente; 2) existir durante al menos varios meses y 3) estar asociada con un sufrimiento clínicamente significativo. Por primera vez, la CIE-11 ofrece la posibilidad de clasificar los trastornos sexuales en permanentes o adquiridos, y generalizados o situacionales.

Clasificación de las Disfunciones Sexuales y Dolorosas, según el CIE-11

Disminución del deseo sexual. La característica principal es la ausencia o la reducción significativa del deseo o la motivación para realizar actividades sexuales (apatía sexual). La disfunción se manifiesta a través de una de las siguientes características: 1) disminución o ausencia de deseo espontáneo (pensamientos o fantasías sexuales); 2) disminución o ausencia de deseo reactivo ante estímulos y estimulación eróticos; o 3) incapacidad para mantener el deseo o el interés en una actividad sexual, una vez iniciada. Estos criterios de la CIE-11 tienen en cuenta los últimos avances en el Modelo de la Respuesta Sexual (por ejemplo, el modelo circular de Basson, 2000), que distingue entre el deseo sexual espontáneo y el reactivo, y tiene en cuenta diferentes motivaciones para la actividad sexual. Un trastorno del apetito sexual no excluye la satisfacción o la excitación sexual durante las actividades sexuales. A menudo, la falta de deseo sexual se produce tras acontecimientos vitales trascendentales, como el nacimiento de un hijo, la pérdida de una persona importante o la aparición de una enfermedad. Sin embargo, también puede ser la expresión de un conflicto de pareja.

En una encuesta representativa de la población alemana (GeSiD; periodo de la encuesta 2018-2019), el 28 % de los hombres y el 50 % de las mujeres afirmaron haber experimentado una disminución del deseo sexual al menos una vez en la vida; mientras que el 15 % de los hombres y el 27 % de las mujeres informaron de este problema sexual en los últimos doce meses (Briken et al., 2020). Cuando se pregunta por la intensidad del sufrimiento, que es un criterio necesario para el diagnóstico, las cifras de prevalencia a lo largo de la vida descienden al 5 % en los hombres y al 11 % en las mujeres; y las de prevalencia anual al 4 % y al 6 %, respectivamente (ibíd.). Por lo tanto, los problemas sexuales que no cumplen necesariamente los criterios del trastorno están muy extendidos.

Trastorno de la excitación sexual. Se entiende por trastorno de la excitación femenina la ausencia o la reducción significativa de la respuesta a la estimulación sexual, que se manifiesta mediante una de las siguientes características: 1) ausencia o reducción significativa de la respuesta genital, incluyendo la lubricación vulvovaginal, la hinchazón de los genitales y la sensibilidad de los genitales; 2) ausencia o disminución significativa de respuestas no genitales, como endurecimiento de los pezones, enrojecimiento de la piel, aumento de la frecuencia cardíaca, aumento de la presión arterial y aumento de la frecuencia respiratoria; 3) Ausencia o reducción significativa de la sensación de excitación sexual (tensión sexual y deseo sexual) ante cualquier tipo de estimulación sexual. La ausencia o reducción significativa de la respuesta a la estimulación sexual se produce a pesar del deseo de actividad sexual y de una estimulación sexual adecuada.

Es necesario realizar una anamnesis minuciosa para determinar las posibles causas somáticas: enfermedades como la diabetes mellitus, trastornos hormonales relacionados con el ciclo menstrual, cambios en el estado hormonal durante la menopausia o efectos secundarios de determinados preparados hormonales (Briken y Berner, 2013).

Los problemas de excitación sexual son muy frecuentes: el 43 % de las mujeres afirmaron haber experimentado estos síntomas, el 23 % en el último año (Briken et al., 2020). En cuanto a los trastornos de excitación sexual con un importante grado de sufrimiento, el 10 % de las mujeres informaron haberlos experimentado a lo largo de su vida, la mitad de ellas en el último año (ibíd.).

Por disfunción eréctil en el hombre se entiende la incapacidad o la reducción significativa de la capacidad del hombre para alcanzar o mantener una erección de duración o rigidez suficientes para permitir la actividad sexual. El patrón de dificultades de erección se produce a pesar del deseo de actividad sexual y de una estimulación sexual adecuada. En este caso, también es muy importante determinar las causas orgánicas mediante un diagnóstico diferencial. Deben explorarse las erecciones nocturnas y matutinas, así como la capacidad de erección durante la masturbación y las posibles experiencias sexuales fuera de una relación de pareja existente. En caso de disfunción eréctil completa en todas las situaciones, se recomienda realizar un diagnóstico médico orgánico. Si la disfunción solo se produce durante las relaciones sexuales con la (su) pareja, es muy probable que se trate de una disfunción eréctil psicógena. El 22 % de los hombres afirma conocer problemas de erección, el 14 % los ha tenido en el último año (Briken et al., 2020). El 11 % y el 8 %, informaron de una disfunción eréctil, que se acompañan de un claro sufrimiento. La frecuencia de la disfunción eréctil aumenta con la edad (en relación con los últimos doce meses, el 3 % de los menores de 25 años, pero el 18 % de los mayores de 66 años (ibíd.). Cabe preguntarse si la disminución de la excitabilidad sexual con la edad, debe considerarse realmente un trastorno o un proceso natural de envejecimiento.

Trastorno orgásmico. La anorgasmia se caracteriza por la ausencia o una marcada rareza en alcanzar el orgasmo o por una intensidad significativamente reducida de las sensaciones orgásmicas. En las mujeres, esto también incluye un retraso significativo del orgasmo, que en los hombres se diagnosticaría como eyaculación masculina retardada (véase más abajo). El patrón de ausencia, retraso o disminución de la frecuencia o intensidad del orgasmo, se produce a pesar de una estimulación sexual adecuada, incluido el deseo de actividad sexual y de tener orgasmo. El 40 % de las mujeres informaron de problemas de orgasmo a lo largo de su vida, y el último año, el 23 % había tenido estas dificultades (Briken et al., 2020). El 10 % y el 6 % de las mujeres, respectivamente, habían sufrido mucho, alguna vez, por un trastorno orgásmico (ibíd.). Un orgasmo que solo se produce mediante la estimulación del clítoris no debe clasificarse, en ningún caso, como un trastorno orgásmico. No es raro que detrás de este tipo de problema se esconda una idea poco realista de la sexualidad femenina por parte de la mujer o de la pareja, que lo vive como una ofensa narcisista, al no poder llevar a la mujer al clímax mediante la penetración del pene en la vagina, sino por la estimulación del clítoris durante el coito. Muchas mujeres disfrutan de una sexualidad satisfactoria, aunque no alcancen el orgasmo durante el coito vaginal.

Eyaculación precoz. Se denomina eyaculación precoz (ejaculatio praecox) a la eyaculación que se produce antes o en un plazo muy breve, tras el inicio de la penetración vaginal u otra estimulación sexual relevante, sin que se experimente ningún control o solo un control mínimo sobre la eyaculación. Aunque este problema suele aparecer en combinación con un trastorno de la excitación, debe diagnosticarse por separado. El 23 % de los hombres conoce el problema de la eyaculación precoz y el 12 % ha experimentado estas dificultades en el último año (Briken et al., 2020). El 8 % y el 5 % de los hombres, respectivamente, informaron de eyaculación precoz asociada a un sufrimiento significativo (ibíd.).

Eyaculación retardada. La eyaculación retardada (ejaculatio retarda) se define como la incapacidad de alcanzar la eyaculación, o una excesiva o prolongada latencia hasta la eyaculación, a pesar de una estimulación sexual adecuada y del deseo de eyacular. El 16 % de los hombres lo notificaron, el 10 % en el último año (Briken et al., 2020). Con un sufrimiento clínicamente significativo, se asocia con un 5 % en la perspectiva vital y un 4 % en la perspectiva anual (ibíd.).

Trastorno de dolor durante la penetración sexual. En esta nueva categoría se han agrupado dos diagnósticos anteriores: vaginismo (espasmo vaginal) y dispareunia (dolor genital durante la penetración). Los síntomas de dolor se consideran una enfermedad cuando al menos uno de los siguientes síntomas es pronunciado, persistente o recurrente:

1) Dificultades en la penetración, también debido a la tensión involuntaria o rigidez de los músculos del suelo pélvico, al intentar la penetración;

2) Dolor vulvovaginal o pélvico durante la penetración;

3) Miedo o ansiedad ante el dolor vulvovaginal o pélvico antes, durante o después de la penetración. Los síntomas se producen durante las relaciones sexuales que implican o podrían implicar penetración, a pesar de un deseo sexual y una estimulación adecuados; no se deben exclusivamente a una enfermedad que afecte negativamente a la zona pélvica y provoque dolor en la zona genital o durante la penetración, ni a un trastorno psíquico, y tampoco se deben exclusivamente a una lubricación vaginal insuficiente o a cambios posmenopáusicos

o relacionados con la edad.

Es especialmente importante tener en cuenta que las mujeres con síntomas de vaginismo no suelen sufrir de falta de deseo sexual, suelen tener relaciones de pareja duraderas y, a menudo, tienen una vida sexual activa con otras formas de sexualidad (caricias, sexo oral). A menudo, las parejas con este tipo de problemas solo buscan ayuda terapéutica cuando desean tener hijos. En caso de dolor sexual, se debe realizar un examen médico para descartar infecciones fúngicas u otras enfermedades, como la presencia del virus del papiloma humano, que también pueden ser contagiosas. No es raro que el dolor durante las relaciones sexuales sea consecuencia de una excitación insuficiente y la consiguiente falta de lubricación. El 21 % de las mujeres conoce los síntomas del dolor sexual y, en los últimos doce meses, el 11 % ha declarado tener este problema (Briken et al., 2020). Cuando se les preguntó por la intensidad del sufrimiento, el 10 % afirmó haberlo padecido en algún momento, mientras que en los últimos doce meses fue el 5 % (ibíd.). En la CIE-11 se eliminó el diagnóstico de aversión sexual y falta de satisfacción sexual. El aumento del deseo sexual se eliminó como diagnóstico independiente y se incluyó en la descripción del trastorno con comportamiento sexual compulsivo (entre los trastornos del control de los impulsos) (véase Bründl y Fuss, 2021).

Indicación (terapéutica) en caso de trastornos sexuales y dolorosos

Caso práctico

Una pareja mantiene una relación sexual desde hace varios años. Especialmente al principio, los miembros de la pareja experimentaron la sexualidad como muy satisfactoria. Sin embargo, en ese momento todavía vivían en lugares separados. Poco después de irse a vivir juntos, el hombre desarrolla una disfunción eréctil que le hace sentir inseguro y hace que la mujer dude de si (él) todavía la encuentra sexualmente atractiva. El trasfondo de este nuevo problema es un conflicto de dependencia-individuación (autonomía) que solo se hizo evidente a través de la cercanía recién formada. Un enfoque terapéutico que se limite a procedimientos prácticos, difícilmente podrá abordar este conflicto de manera adecuada, por lo que se recomienda un enfoque psicodinámico.

Es importante si una persona con un trastorno sexual o doloroso acude al terapeuta sola o con su pareja. Durante mucho tiempo, los terapeutas sexuales, orientados principalmente a la terapia conductual, solo trataban a personas con trastornos sexuales funcionales o dolorosos si tenían pareja. Sin embargo, esto pasa por alto al grupo de personas que, debido a su trastorno, tienen dificultades para encontrar pareja. Precisamente para estas personas se recomienda a menudo una terapia psicodinámica, pero con un terapeuta con conocimientos adicionales en el tratamiento de trastornos sexuales. Los conflictos inconscientes de la primera infancia pueden ser la causa de las dificultades para comprometerse en una relación y pueden manifestarse en forma de disfunción sexual o dolor. En presencia de determinadas enfermedades concomitantes, como trastornos de ansiedad, abuso de alcohol o psicosis aguda, esta enfermedad subyacente debe tenerse en cuenta de forma prioritaria en el tratamiento.

Si una pareja acude conjuntamente a la consulta, es posible que uno de los dos ya hubiera desarrollado un trastorno sexual o doloroso mucho antes de la relación actual, y que el motivo de la consulta sea el miedo a que el trastorno pueda provocar una separación. Si la relación actual apenas tiene unas semanas, se debe recomendar a la persona que presenta los síntomas que realice una terapia individual. Sin embargo, si la relación ha durado más tiempo y no se observa un desequilibrio demasiado grande en los problemas psíquicos de ambos miembros de la pareja y en sus biografías, en lo que respecta a experiencias traumáticas, se recomienda una terapia de pareja. Esta puede ser ofrecida por un terapeuta o por una pareja de terapeutas de distinto sexo. Si se trata de un trastorno relativamente aislado /delimitado de la función sexual, se debe realizar, en la medida de lo posible, una terapia con un especialista formado en terapia sexual.

Si acude a consulta o terapia una pareja en la que, ya desde el primer contacto, se tiene la impresión de que tienen historias de vida desiguales, es decir, que uno de los dos miembros de la pareja, o ambos, relatan o dan a entender que tienen una biografía con muchos acontecimientos vitales traumáticos y experiencias relacionales difíciles, se recomienda indicar primero una o dos terapias individuales, incluso si se ha podido diagnosticar claramente un trastorno sexual funcional o doloroso. Esta indicación debe establecerse en dos entrevistas individuales independientes con cada uno de los miembros de la pareja. No es raro que uno de los miembros de la pareja no conozca las experiencias traumáticas del otro y tampoco desea que este se entere. Esto hay que respetarlo, ya que es muy difícil, si no imposible, llevar a cabo una terapia de pareja cuando se tiene «un secreto» con uno de los pacientes. En caso de disfunción sexual o dolor, se recomienda, si es necesario, tras las terapias individuales, añadir también una terapia de pareja. Si la terapia individual tiene éxito, a menudo no es necesaria una terapia de pareja.

Enfoques terapéuticos específicos para los trastornos sexuales y dolorosos No es raro que, una vez finalizada la psicoterapia, los pacientes sean derivados a terapeutas sexuales para que traten los trastornos sexuales o dolorosos que no se han solucionado. En qué medida o cuándo los trastornos de la función sexual y el dolor pueden tratarse psicoanalítica o psicodinámicamente, no puede responderse de manera satisfactoria, ya que no existen estudios sistemáticos al respecto (Schmidt et al., 2017a; Schmidt et al., 2017b). Si tras completar una terapia a largo plazo, sigue existiendo un trastorno sexual o doloroso, esto puede deberse a los síntomas, pero también a la forma en que el/la terapeuta maneja la sexualidad.

Aunque en el tratamiento psicoanalítico/psicodinámico no se centra la atención en el síntoma, el terapeuta debe estar informado sobre los síntomas sexuales y, sobre todo, saber cuándo es necesario realizar un examen médico-orgánico. El tratamiento de los conflictos y las resistencias en la transferencia, no debe dejar pasar por alto los síntomas. Otro obstáculo por parte del terapeuta puede ser su propia incomodidad y vergüenza al tratar la sexualidad o al subestimar la importancia de la sexualidad para los pacientes (véase Ermann, 2019; Quindeau, 2014).

Los trastornos sexuales funcionales y dolorosos son una amplia gama de afecciones que pueden atribuirse a conflictos muy diversos. El intento de asignar determinados cuadros clínicos, a determinados conflictos psicodinámicos, debe considerarse un fracaso. Los trastornos sexuales pueden entenderse como soluciones de compromiso individuales a conflictos psíquicos.  Ermann (2019, 2016) describe dos mecanismos de origen diferentes, que también pueden interactuar y que son típicos de las enfermedades psicosomáticas: la conversión y la somatización. En la conversión, el síntoma sexual expresa simbólicamente un deseo inconsciente o una idea reprimida, por ejemplo, el espasmo vaginal como símbolo del rechazo del deseo de tener hijos de la pareja. En la somatización, el síntoma representa el afecto reprimido (= equivalente afectivo). El trastorno de somatización sexual también aparece a menudo como una reacción al estrés, por ejemplo, dolor en lugar de ira y decepción reprimidas, en la pareja. Los trastornos sexuales también pueden aparecer de forma postraumática, en cuyo caso los síntomas representan el «apagado» del deseo libidinoso, por ejemplo, en forma de apatía, y pueden proteger frente a la confrontación con el trauma (ibíd.; para más información sobre los trastornos sexuales asociados al trauma y su tratamiento, véase Büttner, 2018).

Se ha evidenciado que los trastornos sexuales y los trastornos dolorosos suelen ser una inhibición de la excitabilidad sexual de origen psíquico, que puede explicarse desde el punto de vista biográfico y mediante la interacción interpersonal. En este sentido, el concepto de colusión de Willi (1975) resulta especialmente útil para esclarecer la interacción inconsciente de una pareja en el contexto de un conflicto básico común, en posiciones polarizadas (más información sobre la terapia de pareja psicodinámica, véase Reich & von Boetticher, 2020, cap. 50). Al mismo tiempo, no hay que perder de vista que los dos polos del conflicto se encuentran en cada persona, y que se trata de un dilema interno que cada uno debe resolver por sí mismo. Ermann (2019) sostiene que la psicodinámica de los trastornos sexuales en todas sus formas puede reducirse al tema de la entrega:  de entregarse (forma pasiva) y de tomar posesión (forma activa). Debido a diferentes contextos, esto puede expresarse de diferentes maneras. Quindeau (2014) relaciona el problema sexual con la agresividad reprimida y la «actividad», inhibida; o receptividad y «pasividad» inhibida. Una sexualidad placentera requiere que la persona sea capaz de aceptar el cambio constante entre actividad y pasividad, poder y sumisión, «tomar» y «ser tomado» (ibíd., p. 106). Esto se aplica a ambos sexos.

Una diferencia importante entre el enfoque psicodinámico y el enfoque más orientado a la terapia conductual, en el tratamiento de pacientes con trastornos sexuales y dolorosos, es la indicación de terapia individual o de pareja. Para el enfoque psicoanalítico, la terapia de pareja es la excepción, mientras que los terapeutas conductuales suelen recomendar la terapia de pareja cuando existe una relación presente. Por lo tanto, asumen una estrecha relación entre el trastorno actual y la relación de pareja. En el psicoanálisis se asume implícitamente que el tratamiento de la inhibición sexual de uno de los miembros de la pareja, conduce a una mejora de la sexualidad de la pareja. Sin embargo, la combinación de enfoques psicodinámicos y conductuales ha demostrado ser prometedora en el tratamiento de los trastornos sexuales (Hauch, 2020).

Tras una terapia de pareja según el denominado «Modelo de Hamburgo», que aplica el procedimiento de práctica en forma de «deberes» (tareas) como enfoque terapéutico central, pueden seguir existiendo problemas de pareja a pesar de la mejora de los síntomas sexuales. Sin embargo, también puede ocurrir que, aunque no se hayan podido eliminar ciertas alteraciones de la sexualidad, las parejas sean capaces de lidiar mejor con ellas y disfruten de una sexualidad más satisfactoria, que no se centre únicamente en la realización del acto sexual (para el tratamiento farmacológico de los trastornos sexuales y del dolor, véase Biedermann, 2018).

34.2 Trastornos parafílicos

Mientras que el término «delincuencia y desviación sexual» se refiere a un comportamiento desviado, el término psicodinámico «perversión» se refiere a procesos intrapsíquicos que conducen a la aparición de síntomas que se desvían de la norma. El comportamiento desviado puede constituir un delito, y las perversiones pueden, en determinadas circunstancias, considerarse una enfermedad. En los últimos años, bajo la influencia de los sistemas de clasificación internacionales, se ha impuesto, cada vez más, el término «trastornos parafílicos» (ICD-11; DSM-5). Se trata únicamente de patrones de categorización, no de enfoques explicativos teóricos como las teorías psicoanalíticas de la perversión. La perspectiva sobre los trastornos parafílicos ha cambiado considerablemente, lo que también queda patente en la revisión de la CIE-10: para el diagnóstico en la CIE-11 es decisiva la violación de la moral consensuada (para más información, véase Briken, 2020). Como consecuencia, algunos de los diagnósticos incluidos en la CIE-10 se han eliminado de la CIE-11, cuando se trata de comportamientos sexuales consensuados o «actividades solo sexuales», de las que se supone que ni la persona que las realiza, ni la pareja sexual involucrada, sufren por ello. Esto afecta a los diagnósticos de «fetichismo», «travestismo fetichista» y «sadomasoquismo». Los trastornos parafílicos pertenecen en la CIE-11 a la categoría «Trastornos mentales, trastornos de la conducta o trastornos del desarrollo neuronal» y comprenden patrones persistentes e intensos de excitación sexual atípica que se expresan en pensamientos, fantasías, necesidades compulsivas o comportamientos que, por lo general, se refieren a niños u otras personas incapaces de dar su consentimiento, o que no están dispuestas a darlo, y según los cuales la persona ha actuado o sufre. Solo cuando existe un sufrimiento significativo o un riesgo considerable de lesiones o muerte, se permite realizar el diagnóstico, incluso si no hay otras personas involucradas, o solo hay personas que dan su consentimiento.

Clasificación de los trastornos parafílicos según el CIE-11

Trastorno exhibicionista. Existe la necesidad de mostrar los genitales propios ante extraños, desprevenidos, en un lugar público. Por lo general, no se realiza ningún otro intento de realizar actos sexuales más avanzados. El comportamiento exhibicionista no tiene por qué ir acompañado de una erección ni estar relacionado con la masturbación. Las personas afectadas muestran este comportamiento con la intención de asustar a los demás, aunque saben que puede ser perseguido penalmente.

Trastorno voyerista. El interés principal consiste en observar a personas desprevenidas, normalmente desconocidas, que están desnudas, se están desnudando o están realizando actos sexuales. El hecho de mirar («espiar») sirve para la excitación sexual. El diagnóstico solo se establece cuando las personas involucradas en el acto no pueden dar su consentimiento o cuando la persona que lo realiza sufre un claro estrés psicológico.

Trastorno pedófilo. El interés principal consiste en realizar actos sexuales con un niño antes o al comienzo de la pubertad. El diagnóstico solo debe realizarse si la persona con pedofilia tiene al menos 16 años y es al menos cinco años mayor que el niño. Por lo general, los actos pedófilos se mantienen en secreto. A menudo se intenta obligar a los niños a guardar el secreto mediante formas especiales de chantaje, como regalos. El término «pedofilia» es muy criticado, sobre todo por las autoras feministas. Estas proponen el término «pedosexualidad», ya que no se trata del amor hacia el niño, sino de la sexualidad con un niño.

Trastorno sexual sádico con uso de coacción. El interés principal se centra en infligir daño físico o psicológico a una persona que no da su consentimiento, con el fin de obtener excitación sexual. El sadismo y masoquismo sexuales consentidos, quedan expresamente excluidos. Si el sadismo sexual está asociado a un trastorno antisocial de la personalidad, las personas con sadismo sexual pueden herir gravemente o incluso matar a sus víctimas.

Trastorno frotista (froteurista). El contacto o roce con una persona que no da su consentimiento en lugares públicos concurridos es el foco de la excitación sexual.

Otros trastornos parafílicos sin el consentimiento de otra persona. En este caso, la excitación sexual se dirige a otras personas que, debido a su edad o condición, no están en condiciones de dar su consentimiento (por ejemplo, patrones de excitación relacionados con cadáveres).

Trastorno parafílico que implica comportamiento individual o con el consentimiento de otra persona. Para diagnosticar como un trastorno un patrón de excitación sexual que incluye personas consentidas o actividades sexuales en solitario, debe cumplirse una de las siguientes condiciones: 1) existe un sufrimiento significativo que no es simplemente una consecuencia del rechazo o del temor al rechazo del patrón de excitación, por parte de otros; o 2) la naturaleza de la conducta parafílica conlleva un riesgo significativo de lesión o muerte para la persona o la pareja (por ejemplo, asfixiofilia). En esta categoría se pueden incluir los patrones de excitación sexual descritos en la CIE-10 como fetichismo y travestismo fetichista, que implican el uso de objetos inanimados (por ejemplo, ropa del sexo opuesto) para alcanzar la excitación sexual, siempre que exista un considerable sufrimiento.

Indicación terapéutica en los trastornos parafílicos

El principal problema en el tratamiento de las perversiones es que, a menudo, las personas afectadas solo sufren un leve malestar y, por lo tanto, tienen poca motivación para recibir tratamiento, incluso si otras personas sufren por ello. Acuden a un terapeuta por otras razones

o por orden judicial, ya que han cometido un delito. Sin embargo, también hay personas que sufren por sus síntomas, entran en conflicto con ellos y, por lo tanto, buscan ayuda. En este problema, hay que prestar atención al síntoma, ya que su persistencia puede conducir a un delito. Sin embargo, también se trata la estructura psíquica y los conflictos subyacentes al síntoma. En estos pacientes hay que contar en mayor medida con la actuación dentro y fuera de la transferencia.

Enfoques terapéuticos específicos para los trastornos parafílicos

Los trastornos parafílicos pueden aparecer en las estructuras de personalidad más diversas (Ermann, 2019, p. 105). Los conceptos modernos de perversión se centran en la capacidad de relacionarse y el control sobre el otro, más que en lo sexual. El nivel de organización de las relaciones objetales contenidas en el comportamiento sexual es importante (Ver Piper et al. 2002). En el marco de la perversión, las fantasías relacionales y los afectos agresivos se sexualizan. La sexualización de la agresión sirve, por un lado, para separarse de la relación Objetal preedípica, con profundos afectos, y para liberarse de la relación Objetal preedípica. En el contexto de la perversión, las fantasías relacionales y los afectos agresivos se sexualizan. La sexualización de la agresión sirve, por un lado, para desprenderse de la relación preedípica con el objeto, con profundos impulsos de fusión por un lado e impulsos agresivos de separación por otro. Por otro lado, como venganza y satisfacción por traumas tempranos, así como una oportunidad para la derrota sufrida en la infancia una y otra vez (compulsión de repetición), en un triunfo en la edad adulta (Berner, 2011).

El síntoma perverso es un compromiso sexualizado entre lo reprimido y el estallido de las pulsiones reprimidas. La formación de compromiso en el síntoma, estabiliza el yo y, por lo tanto, tiene una función de sellado / tapón (Morgenthaler, 1974). De manera similar a un objeto transicional, que se encuentra en la frontera entre la realidad y la fantasía, o entre el mundo interior y el exterior, y que mantiene separados pero conectados; el comportamiento sexual perverso puede mantener separados y sin embargo en conexión, el componente de la realidad y adaptación social, y el componente disociado, organizado primariamente por procesos primarios, de la realidad psíquica del ser humano, con la perversión sexual (Becker, 2001).

En los últimos años, sobre todo en el tratamiento de los delincuentes sexuales, se ha impuesto una combinación de enfoques psicodinámicos y conductuales. El objetivo principal es la prevención de recaídas. No se abordarán aquí las particularidades de la terapia con tratamiento judicial obligatorio (véase Reiche, 2001).

34.3 Recomendaciones para la práctica

Dado que los trastornos sexuales a menudo se abordan muy superficialmente en la formación y el perfeccionamiento profesional, los pacientes suelen tener dificultades para encontrar ofertas terapéuticas adecuadas. Además, con frecuencia los problemas o trastornos sexuales siguen excluyéndose de las terapias en curso, ya que los terapeutas suelen creer erróneamente que no deben traspasar los límites de la intimidad de los pacientes. Sin embargo, la experiencia demuestra que los pacientes suelen reaccionar con alivio y gratitud cuando por fin pueden hablar con alguien sobre estos problemas.

Sería deseable que los terapeutas confiaran más en su competencia para abordar con sensibilidad y respeto temas íntimos y vergonzosos, también en lo que respecta a la sexualidad y sus trastornos.

Preguntas frecuentes

¿Se puede considerar patológica cualquier alteración de la función sexual?

No. Una alteración de la función sexual también puede ser una reacción adecuada,  por ejemplo, a un conflicto o a un acontecimiento traumático.

¿Deben tratarse todas las diferentes formas de disfunción sexual, exclusivamente

desde un punto de vista psicodinámico?

En determinados casos, es conveniente utilizar además métodos prácticos, como, por ejemplo, en la terapia de pareja según el modelo de Hamburgo.

Referencias bibliograficas

–Berner, W. (2011). Perversion. Gießen: Psychosozial- Verlag.

–Briken, P. & Berner, M. (Hrsg.). (2013). Praxisbuch Sexuelle Störungen. Sexuelle Gesundheit, Sexualmedizin, Psychotherapie sexueller Störungen. Stuttgart: Thieme.

–Ermann, M. (2019). Identität und Begehren. Zur Psychodynamik der Sexualität. Stuttgart: Kohlhammer.

–Quindeau, I. (2014). Sexualität. Gießen: Psychosozial.

–Sigusch, V. (2005). Neosexualitäten. Über den kulturellen Wandel von Liebe und Perversion. Frankfurt a. M.: Campus.

— Piper W, et al (2002). Interpretative and Supportive Psychotherapies. Matching Therapy and Patient Personality. American Psychological Association.

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