Autor: Peter Subkowski

Hoy en día existe consenso en que la etiopatogenia de una adicción a sustancias está determinada por un conjunto multifactorial de causas que puede describirse en un modelo biopsicosocial (v. Uexküll, 1986). En este proceso, se entrelazan e influyen recíprocamente, factores genéticos y constitucionales, experiencias relacionales internalizadas tempranas, mecanismos inconscientes de defensa y afrontamiento del yo, relaciones sociales actuales y el efecto fisiológico-bioquímico de la droga. Desde un punto de vista psicoanalítico, el «comportamiento adictivo» puede utilizarse como defensa en diferentes niveles estructurales.

37.1 Modelos del trastorno y psicodinámica

Modelos de adicción basados en la teoría de las pulsiones

Ya en 1898, Freud destacaba el carácter oral impulsivo de la adicción como expresión del recurso regresivo a la succión y el chupeteo infantiles placenteros. El adicto vuelve a recurrir a este modo oral, en situaciones de conflicto posteriores.

Radó (1926) ve en la embriaguez (intoxicación) un «orgasmo farmacógeno» que, al evitar las zonas erógenas, actúa de forma metaerótica directamente sobre el cerebro. De este modo, la excitación y la actividad genital, más agotadoras, pierden cada vez más importancia y atractivo para los adictos. Esto conduce a una regresión progresiva y a la pérdida de las estructuras psíquicas ya adquiridas en el sentido de una desdiferenciación, así como a la movilización de tendencias sadomasoquistas.

Según Radó, el punto de partida del desarrollo de la adicción es la alta tensión de inconformidad (desagrado) del adicto y su intolerancia a la disconformidad, un llamado estado de desazón inicial, que él atribuye a una insuficiente protección del yo contra los afectos desagradables asociados al fracaso de las pulsiones. La sustancia adictiva, por su efecto analgésico y estimulante del yo, es capaz de proporcionar esta protección necesaria.

Enfoques teóricos del “narcisismo”

Radó (1934) sitúa en el centro de la dinámica de la adicción, la conexión entre la adicción y la inestable autoestima del adicto, que puede compensarse en el éxtasis (estado de intoxicación) con deseos de omnipotencia y fusión.  En el éxtasis farmacológico se produce un estado regresivo que corresponde al estado narcisista infantil original, de grandeza mágica e integridad. En el estado de sobriedad que sigue, el deseo de volver a intoxicarse es aún más acuciante, ya que los adictos experimentan el hecho de beber como un nuevo fracaso. El estado de ánimo depresivo durante la abstinencia se compensa con una nueva intoxicación, lo que da lugar a un círculo vicioso de estados de embriaguez y auto desvalorización.

Enfoques desde la Psicología del Yo (funciones estructurales)

Krystal y Raskin (1970) parten de una intolerancia afectiva especial del adicto y de un afecto primario doloroso, indiferenciado y omnipresente, una ansiedad somática difusa y caótica con sentimientos de impotencia. Este afecto, que puede entenderse como miedo a la desintegración, es análogo al sentimiento de aniquilación del bebé al ser abandonado. El adicto no distingue entre dolor y miedo, sino que reacciona de forma global y afectiva ante una amenaza existencial. Con una diferenciación afectiva mal desarrollada y una baja tolerancia a la frustración, el adicto o la adicta regresa rápidamente a este afecto primario cuando se encuentra bajo presión, que luego combate con la sustancia adictiva en un intento de autocuración.

Heigl-Evers (1977) destaca que el paciente adicto no ha podido establecer en sí mismo una introyección suficientemente buena de la madre o del padre, que estuviera disponible para la autorregulación afectiva en la vida adulta. En cambio, los objetos se experimentaron como muy ambivalentes, de modo que el paciente no tuvo la oportunidad de identificarse con ellos y fortalecer así su yo. En la droga encuentra entonces un sustituto de ese buen objeto de amor.

Aspectos de la teoría de las relaciones objetales

Rost (1987) describe un modelo de las diferentes etapas de la dependencia del alcohol, en el que la adicción crónica grave puede considerarse un cuadro clínico independiente.

— La dimensión sociológica rara vez pasa a primer plano, por ejemplo, en determinados grupos profesionales que tienen un mayor riesgo de desarrollar una dependencia (por ejemplo, los empleados del sector de la gastronomía).

— Un pequeño grupo de adictos lo forman los bebedores neuróticos, fácilmente comprensibles desde el punto de vista de la psicología de las pulsiones. Es sabido que las pulsiones libidinosas y agresivas pueden realizarse más fácilmente y sin miedo en estado de embriaguez. En este nivel, el alcohol a menudo permite liberar impulsos libidinosos y/o agresivos inhibidos por la neurosis. Aquí se encuentran, por ejemplo, mujeres que, como resultado del complejo de Edipo, se identifican inconscientemente con su padre bebedor o solo son capaces de experimentar la sexualidad, sin sentimientos de culpa, bajo los efectos del alcohol. Por el contrario, otras pacientes, que en estado sobrio se muestran obsesivas y controladoras, en estado de embriaguez suelen mostrar una marcada tendencia al abandono / descuido / entrega.

— En un grupo más amplio de alcohólicos, el desarrollo de la estructura del yo y la identidad está alterado (cap. 6), y no solo la descarga de impulsos o la regulación de la tensión. Para estos pacientes, la droga es un remedio de autocuración que les permite utilizar funciones del yo que de otra manera no seria posible. Numerosas funciones del yo son deficitarias o solo están desarrolladas de forma rudimentaria, como la regulación de los afectos de ira, miedo, ansiedad, pero también la regulación de la proximidad y la distancia, la tolerancia a la frustración y el control de los impulsos. La droga tiene aquí una función de protección contra los estímulos internos y externos.

— En este último grupo de adictos no existe un Yo integrado ni una confianza básica. Estos pacientes se entienden mejor desde un modelo teórico de relaciones objetales. En ellos predominan los procesos psicosomáticos, la autodestrucción y los mecanismos de defensa primitivos (por ejemplo, proyección, escisión, negación). Desde muy temprana edad, el adicto inconscientemente percibió a su madre como un pecho malvado y envenenador (Klein, 1972), al que ataca caníbalmente y es introyectado. Las introyectos malvados que se forman de esta manera predominan por completo sobre los pocos introyectos buenos y, por lo tanto, no se pueden integrar. Para estos pacientes dependientes, los afectos opuestos son difíciles de localizar y se experimentan como amenazantes, por lo que deben ser neutralizados mediante la droga. En esta grave adicción, todo el pensamiento y el sentimiento giran en torno a la droga, que es objeto de una sobrecarga libidinal masiva, por parte del adicto. Se trata de cuestiones existenciales de ser o no ser. Este grupo también representa el mayor desafío terapéutico.

Enfoques actuales

Voigtel (1996) recapitula que la mayoría de los conceptos psicoanalíticos de adicción tienen en común la siguiente estructura:

–Como punto de partida, existe un malestar basal, un malestar inicial, un afecto primigenio amenazante, sentimientos depresivos insoportables, afectos de vergüenza y culpa. Este estado afectivo desagradable y basalmente amenazante, debe ser eliminado de la percepción mediante el ciclo de embriaguez-abstinencia.

— Como causas desencadenantes, los autores establecen diferentes puntos focales, que, en última instancia, todos ellos pueden contribuir a una estructura de adicción psíquica, como, por ejemplo, la diferenciación insuficiente entre el yo y el objeto (sobre la base de una experiencia infantil temprana predominantemente desagradable), o la incapacidad del paciente para distinguir entre lo bueno y lo malo. Esto conlleva una falta de conciencia (sensación) corporal definida, así como la incapacidad de percibir, verbalizar y comunicar sentimientos de forma concisa (significativa) y en relación con las experiencias relacionales.

— La función de la droga se dirige ahora contra el malestar / estado de ánimo primigenio y la imagen negativa de sí mismo, asociada a él. Sin embargo, esta compensación, mediante la sustancia adictiva, solo es temporal. Cuando se pasa la embriaguez, vuelven los antiguos afectos negativos, es decir, la droga solo es «buena» a corto plazo. En el interior del cuerpo se convierte en un objeto maligno. De este modo, en y con la droga, se recrean las experiencias negativas y traumáticas del ser humano, en el sentido de la compulsión de repetición.

Voigtel (1996) destaca como característica específica de la adicción, la entrega del adicto a un objeto inanimado. La droga es para los adictos predecible, fiable, accesible, no devoradora y no plantea exigencias imposibles de cumplir. Para los dependientes con un yo débil (poca autoestima), no es decepcionante, vergonzosa, aterradora ni desesperanzadora, como lo sería un objeto humano.

Su característica esencial y tranquilizadora es su objetividad, su indiferencia / independencia.

La droga, o la conducta adictiva, se convierte, proyectivamente, en portadora de la atención / afecto interpersonal y, al mismo tiempo, una formación de compromiso, trasladando el deseo de dependencia y la relación con un exterior, a un objeto inanimado. Este desplazamiento permite, por un lado, la ilusión de una satisfacción ilimitada y, por otro, la experiencia de una decepción desmesurada, sin que nadie lo decepcione, es decir, la verdadera decepción traumática viva, permanece reprimida. Para una mayor profundización teórica, véanse los trabajos psicoanalíticos de Rost (1987), Bilitza (2008) y Subkowski (2000, 2016, 2021).

37.2 Recomendaciones para la práctica

Los objetivos terapéuticos supraindividuales del tratamiento de las adicciones son:

— Alcanzar una abstinencia estable y «satisfactoria».

— Mejorar el funcionamiento físico y psíquico.

— Tomar conciencia de las interrelaciones psicodinámicas entre los síntomas de la adicción,

la propia experiencia y el desarrollo biográfico.

— La elaboración de los conflictos subyacentes

— La toma de conciencia de la función inconsciente de la sustancia adictiva, como relajación, la reducción del estrés, la evitación de conflictos, el consumo de bebidas como recompensa, etc.

— La corrección de la percepción de si mismo y de los demás.

— La mejora de la autoestima.

Tratamiento hospitalario.

Las adicciones agudas deben tratarse primero de forma hospitalaria (desintoxicación y, a continuación, el tratamiento de deshabituación / rehabilitación). Luego continuar, de forma ambulatoria, con psicoterapia o en un centro de asesoramiento sobre adicciones, acompañando la visita a un grupo de autoayuda.

En la fase aguda, la sustancia adictiva es el “objeto de amor central” para todas las necesidades, deseos y proyecciones posibles; «demasiado poderosa» como para que pueda desarrollarse, al mismo tiempo, una relación terapéutica sólida. La psicodinámica especial de una clínica de adicciones se puede reflejar bien en la teoría de las relaciones objetales (Subkowski y Janssen, 1992). Los procesos que allí tienen lugar difieren, por ejemplo, de los de las clínicas psicosomáticas.

Hasta hace poco, todas las clínicas de adicciones solían tener las siguientes condiciones típicas:

— Exigencia de abstinencia de síntomas, como requisito previo para la terapia.

— Sanciones que pueden llegar hasta la expulsión disciplinaria, en caso de recaída.

— Controles exhaustivos y, en la mayoría de los casos, restricción de contactos en la fase inicial de la terapia.

— La abstinencia como objetivo terapéutico, a menudo impuesto desde fuera.

— Una gran influencia de las entidades financiadoras, en el contenido del tratamiento.

— Falta frecuente de individualización de la terapia.

— Una organización rigurosa, con una amplia oferta de terapias «para consumir».

— Una importancia especial de la terapia ocupacional.

Este enfoque terapéutico, orientado a adaptación y la disciplina, se ha desarrollado, principalmente, como respuesta a la marcada dinámica destructiva de los pacientes con adicciones graves (Subkowski, 2000). Su objetivo es ayudar a sofocar, de raíz, las infracciones impulsivas de las normas, que se temen habitualmente, y proteger, así también, al equipo terapéutico. Entre los pacientes de una clínica de adicciones se observan repetidamente pronunciadas transferencias paranoicas y sádico-agresivas, y de manera correspondiente una actuación contra transferencial del equipo, a menudo con patrones de relación relativamente maduros y escindidos.

El equipo clínico puede sentirse, en estados regresivos, tan ajeno a la realidad como el grupo de pacientes, es decir, absolutamente independiente, invulnerable y poderoso. Inicialmente, el adicto grave establece, en la clínica, relaciones de objeto parcial “funcionalizantes” con los terapeutas, o con su grupo de terapia, que en la fase inicial de la terapia deben sustituir la droga. En la terapia de adicción hospitalaria, la tarea principal del equipo terapéutico es integrar los estados afectivos arcaicos, absolutamente negativos o positivos, que pueden ejercer un enorme efecto de atracción (Janssen, 1987).

Esto incluye, en las reuniones de equipo, el esfuerzo por lograr y mantener una actitud adecuada hacia la realidad, por ejemplo, al tratar con pacientes que han recaído, que a menudo se caracterizan, por un lado, por una gran agresividad destructiva e impulsos de dejar al paciente rápidamente de manera disciplinaria; y por otro lado, por una negación minimizadora del hecho de la recaída.

Por otro lado, en las clínicas de adicciones, la cohesión entre los pacientes y su identificación con la clínica es más fuerte que en una clínica psicosomática. Como se refleja en la imagen, a menudo utilizada, de la «campana de cristal» protectora, pero también aislante, y también en la gran participación en las llamadas “reuniones de antiguos pacientes” de una clínica. Tendencias simbióticas similares se encuentran también se encuentran en el fuerte vínculo del «alcohólico sobrio / en recuperación» con su grupo de autoayuda ambulatorio y en la lucha común contra el «demonio del alcohol».

Debido a estas tendencias de escisión y polarización, el trabajo terapéutico en las clínicas de adicciones requiere una reflexión especial sobre los procesos inconscientes del equipo de tratamiento, durante la supervisión.

Terapia de grupo

En muchas clínicas de adicciones, la terapia de desintoxicación hospitalaria se centra en la terapia de grupo orientada a la psicología profunda o psicoanalítica interactiva (capítulos 43, 52 y 53). Battegay (1981) describe aquí «mecanismos de fusión» especiales, en los pacientes adictos. El grupo se experimenta como una «gran madre» que acepta a los pacientes incondicionalmente, mientras que estos renuncian a su individualidad y se sumergen en el «nosotros del grupo». Battegay ve en esta regresión a un yo grupal narcisista, por un lado, la posibilidad de que el yo grupal narcisista, compense una falta de autoestima, pero también el peligro de una regresión potencialmente maligna.

Además de estas tendencias de fusión en el grupo, también se producen reacciones contrarias, desencadenadas por el miedo de los miembros del grupo a ser devorados, a una proximidad (cercanía) excesiva y a la pérdida de su propia individualidad. Estos miedos a la fusión se defienden mediante actitudes latentes o manifiestas de agresividad; mediante proyecciones de sentimientos de culpa y agresiones; o mediante el retraimiento de los pacientes. En particular, la decepción de las expectativas de transferencia idealizadas hacia el equipo, conducen a la manifestación de transferencias agresivas y desvalorizantes que contrarrestan las tendencias de fusión.

Psicoterapia ambulatoria

En la «aventura» de la psicoterapia ambulatoria de pacientes dependientes, primero hay que asegurarse de que el terapeuta tenga suficiente experiencia en el tratamiento de este tipo de pacientes, y conocimientos suficientes sobre la psicodinámica y la fenomenología de la adicción. Además, el cumplimiento del encuadre es aún más importante que en la psicoterapia analítica de otros pacientes. El requisito previo para una psicoterapia ambulatoria, según los procedimientos reglamentarios, es la capacidad del paciente para mantener una abstinencia, al menos temporal.

Una psicoterapia ambulatoria para enfermedades adictivas también es excepcionalmente posible, sin una abstinencia permanente, si aún no se ha logrado la libertad de substancias, pero el paciente ya ha dado pasos hacia su pronta abstinencia y puede alcanzarla en un máximo de diez sesiones de tratamiento. Además, se prevé que, en caso de recaída, la psicoterapia ambulatoria solo pueda continuar si se toman inmediatamente las medidas terapéuticas adecuadas para restablecer la abstinencia de la sustancia adictiva.

Para las personas dependientes de opiáceos que se encuentran en un tratamiento de sustitución, la psicoterapia ambulatoria es posible si se excluye el consumo adicional (concurrente) y se garantice la colaboración regular con los médicos que administran la sustitución.

Al inicio de una terapia ambulatoria de pacientes dependientes, no es raro que se produzcan interrupciones relacionadas con la intercambiabilidad de la sustancia adictiva. Sin embargo, una vez que el adicto se ha comprometido en una relación de transferencia, suele ser muy confiable y «fiel».

En la fase inicial de un tratamiento psicoterapéutico, la percepción de los terapeutas (y a menudo también la del afectado) de los problemas y conflictos que surgen, se reduce, con frecuencia, de forma demasiado unilateral, al tema (la relación) con la sustancia adictiva. Sin embargo, en condiciones de abstinencia, suele manifestarse el trastorno psíquico que antes estaba ligado al síntoma de la adicción: «Nunca se encuentra a un alcohólico que sea una persona sana, cuando está sobrio» (Knight, 1937). Como escribe Rost (1987), el trabajo psicoanalítico con pacientes dependientes implica hacer concesiones a la técnica clásica y centrarse en el trastorno subyacente. Esto implica una técnica psicoterapéutica más activa, más estructurada y menos propicia a la regresión, un tratamiento más bien sentado y con dos sesiones por semana, reflejando aclarando y nombrando los sentimientos en el aquí y ahora en el sentido de la Terapia Psicoanalítica Interactiva (PIM) según Heigl-Evers (Streeck & Leichsenring, 2015) o la Psicoterapia Centrada en la Transferencia TFP según Kernberg (Kernberg et al., 2008). Estos dos métodos de psicoterapia derivados del psicoanálisis (véase el cap. 43) representan el estado científico actual de la terapia psicodinámica de las adicciones, tanto en el ámbito hospitalario como en el ambulatorio.

Los aspectos destructivos del paciente deben mantenerse al margen de la relación de transferencia, al menos al comienzo de la terapia, y, en su lugar, debe aspirarse a fortalecer los aspectos sanos del Yo. Sin embargo, en casos muy exigentes, también en la psicoterapia analítica se puede llegar al núcleo destructivo de la personalidad, pero esto suele ocurrir solo después de un tratamiento prolongado. No obstante, una terapia analítica puede conducir a una mejora significativa en la capacidad de afrontar la vida, a una reducción de los cambios sintomáticos que suelen acompañar a la abstinencia y a que el paciente se reconcilie con su trastorno básico o aprenda a vivir con él.

Importante:

Una regla básica de la psicoterapia es que no tiene sentido realizar una sesión con un paciente intoxicado, ya que sus funciones del yo y sus estados afectivos están manipulados y, en ese estado, no es receptivo a las intervenciones terapéuticas. En estos casos, lo mejor es ofrecer al paciente una nueva sesión, en condiciones de abstinencia.

Si durante una psicoterapia ambulatoria en curso surge la sospecha de un problema de adicción, el terapeuta debe abordarlo con cautela. Aquí se plantea, a menudo, un dilema terapéutico: al no abordar un comportamiento adictivo disociado / reprimido, se niega junto con el paciente su realidad. Sin embargo, al abordar los síntomas, puede producirse un comportamiento defensivo y agresivo, que puede llevar, incluso, a la interrupción de la terapia, especialmente si los pacientes se sienten presionados. Los terapeutas tampoco deben amenazar con interrumpir la terapia, ni siquiera después de una recaída. Por lo general, la relación terapéutica se disolverá rápidamente, por sí sola, si la sustancia adictiva vuelve a convertirse en el objeto de amor dominante.

En el proceso terapéutico es importante tener siempre presente el síntoma principal, la «adicción», reforzar los esfuerzos de abstinencia del paciente dependiente, y tomar en serio y analizar los temores de recaída que este exprese. A través de los síntomas de la adicción, a menudo los conflictos subyacentes se separan en la transferencia y se rechazan o se actúan impulsos destructivos. La recaída forma parte de la psicoterapia de los pacientes dependientes, ya que el síntoma no se puede «prohibir». En una terapia prolongada, la recaída suele «confesarse» al cabo de un tiempo y debe entenderse como un indicio de conflictos en la relación de transferencia. En el caso de pacientes dependientes, es posible, por ejemplo, realizar controles de laboratorio paralelos con el médico de cabecera. Sin embargo, por lo general, los controles de sustancias adictivas, en la psicoterapia ambulatoria, son costosos y, en la mayoría de los casos, no son útiles. En última instancia, es la relación psicoterapéutica la que es decisiva y debe sostenerse.

Caso práctico

El hombre de 45 años, alcohólico, daba una impresión desconfiada, arrogante y tensa, a su ingreso. Cuando se le preguntó por qué había venido, el Sr. B. respondió que había agredido físicamente a su padre estando ebrio. En mí, por un lado, surgieron sentimientos de rechazo y enfado y el deseo de deshacerme rápidamente de este paciente difícil y desmotivado; afectos que más tarde también aparecieron en el equipo de tratamiento. Por otro lado, me interesaba este hombre obstinado y aparentemente muy inteligente y sentía compasión y el deseo de ayudarlo.

El Sr. B. contó que durante los últimos años de sus estudios de humanidades bebía vino a diario. Tras finalizar sus estudios, se quedó en paro, tuvo que mudarse con sus padres y trabajar en la pequeña empresa de estos. Las fases de consumo, sobre todo tras ofensas y conflictos con sus padres, se alternaban con fases de abstinencia de varias semanas.

La información biográfica del Sr. B. fue difícil de obtener en el momento de su ingreso, ya que, desconfiado, ocultó muchos datos. En la anamnesis biográfica, describió que ya en la guardería y más tarde en la escuela se aburría a menudo. Nunca había podido jugar con otros y a menudo se sentía infravalorado. Prácticamente no tenía amigos ni conocidos.

Diagnosticamos al Sr. B. un trastorno disocial de la personalidad, de nivel límite, con rasgos depresivos y disociativos y una dependencia secundaria del alcohol. El paciente mostraba poco acceso a sus afectos y era casi incapaz de establecer contactos interpersonales sin tensión.

Como objetivos terapéuticos, formuló para sí mismo, el deseo de volver a ser capaz de trabajar y tener más energía vital. Desde nuestro punto de vista, parecía necesario mitigar su superyó sádico, integrar mejor sus representaciones del yo y del objeto, y controlar mejor sus impulsos y afectos.

La integración del paciente en nuestro grupo de terapia analítica resultó extremadamente difícil al principio. El Sr. B. permanecía en silencio la mayor parte del tiempo, pero escuchaba con atención sin mostrar ninguna participación afectiva externa. Al terapeuta del grupo le parecía casi imposible romper su aislamiento. Por otra parte, el Sr. B. parecía irritado, tenso y, en ocasiones, a punto de perder el control de sus impulsos, especialmente cuando otros se le acercaban demasiado o esperaban algo de él. Sin embargo, los miembros del grupo y el terapeuta le dieron tiempo, él simplemente se dejó llevar, por así decirlo. Cuando se le preguntó con cautela por su silencio en el grupo, nos sorprendió al contar que durante los últimos siete años había estado constantemente insatisfecho, irritable y con tendencias suicidas latentes. Sobre todo, bajo los efectos del alcohol, «se le fundían los nervios» una y otra vez. Él mismo relacionaba su elevado consumo de alcohol con las ofensas y frustraciones que sentía hacia otras personas. Consideraba que el alcohol era su único «refugio» (como medicamento) y que, de no ser por él, se habría suicidado.

Los miembros de su grupo a menudo se sentían irritados por su actitud, a menudo arrogante y desconfiada, pero, por otro lado, les conmovía con sus sorprendentes comentarios. Sin embargo, decidieron aceptarlo tal y como era. En mi opinión, esto fue posible porque pudieron identificarse en parte con su sufrimiento y su traumática historia de vida, pero también porque el Sr. B. mostraba rasgos simpáticos gracias a su humor enigmático y su disposición a ayudar, a veces torpe.

El terapeuta del grupo y la terapeuta individual percibieron, desde el principio, que el Sr. B. se encontraba bajo una estructura de un superyó sádico, con una orientación extrema hacia el rendimiento. Entendimos sus dificultades, tras las controversias, en el contexto de un conflicto paterno masivo y una marcada rivalidad fraternal, que él recreaba en la clínica. Esto se interpretó con cautela en el grupo, aunque el Sr. B. rechazó inicialmente las interpretaciones de forma brusca. El terapeuta de grupo no se dejó intimidar por ello, sino que se mostró hacia él benévolo y comprensivo, pero también paternal, firme y persistente. En este sentido, le ayudaron la supervisión semanal y el apoyo del equipo terapéutico. Solo tras trabajar intensamente la contratransferencia, con la ayuda de la supervisión del equipo, el Sr. B. se volvió finalmente «soportable». En la terapia individual complementaria también se observó al principio una relación muy difícil con el Sr. B. Solo cuando él comenzó a idealizar cautelosamente a la terapeuta de grupo, en el marco de su veneración mariana, ella se permitió darle también comentarios más críticos.

A medida que avanzaba la terapia, el paciente pudo abrirse cada vez más en su grupo terapéutico. El Sr. B. desarrolló un mayor interés y parecía disfrutar de forma evidente del contacto con los demás dentro de ciertos límites. Mediante aclaraciones, confrontación y cautelosas interpretaciones genéricas y de transferencia en el grupo, a lo largo de la terapia se impulsaron en el Sr. B., pasos de desarrollo interno hacia una mayor integración de sus representaciones internas y una identidad más integrada y diferenciada. La tarea de los terapeutas consistía en realizar el trabajo de integración de los afectos contrapuestos en el paciente. Además, aprendió, por así decirlo, del modelo de los demás y conviviendo con ellos. Hacia el final de la terapia, el Sr. B. parecía mucho más relajado y animado en comparación con la situación inicial. Tras el periodo de tratamiento de 15 semanas, le sugerimos una prolongación, ya que se había beneficiado considerablemente de la terapia de grupo y de la comunidad terapéutica. Sin embargo, él mismo apenas podía ver o admitir un cambio y se marchó según lo previsto. Recomendamos al Sr. B. que continuara con la psicoterapia ambulatoria, por ejemplo, en forma de terapia de grupo, lo que él mismo deseaba.

Preguntas frecuentes

¿Qué enfoques teóricos psicodinámicos comunes, de los trastornos por dependencia sustancias se describen?

El modelo de la teoría de las pulsiones, el modelo de la teoría del narcisismo, el modelo de la psicología del yo y el modelo de la teoría de las relaciones objetales.

¿Qué formas/etapas de la adicción, describe W. D. Rost?

El bebedor habitual, social, con una estructura del yo en parte estable. El adicto neurótico, que se puede describir bien desde el punto de vista de la teoría de las pulsiones. Los adictos que pueden describirse desde el punto de vista de la psicología del yo con déficits en la estructura del yo; y los adictos que pueden describirse desde el punto de vista de la teoría de las relaciones objetales en sentido estricto con rasgos fuertemente regresivos, en los que no se ha logrado ninguna confianza básica, ni identificación básica.

Mencione las modificaciones que suelen ser necesarias del procedimiento psicoanalítico estándar, en la terapia ambulatoria de adicciones.

Técnica de tratamiento más activa, por ejemplo, con el «principio de respuesta» en lugar de la interpretación; encuadre de menor frecuencia y en posición sentada, menos propicio para la regresión, más fortalecedor del yo.

¿En qué se diferencian los pacientes de una clínica de adicciones, por ejemplo, de los pacientes de una clínica psicosomática?

Por lo general, tienen una mayor tendencia a la escisión con idealización y desvalorización y a la actuación, así como una tendencia más pronunciada a la regresión.

¿Cómo se trata a un paciente que acude a la sesión intoxicado?

La sesión se pospone hasta una fecha posterior, en la que el paciente debe estar sobrio.

Bibliografía complementaria

–Bilitza, K.W. (2008). Psychodynamik der-Sucht – Psychoanalytische Beiträge zur Theorie. Göttingen: Vandenhoeck & Ruprecht.

–Rost, W.D. (1987). Psychoanalyse des Alkoholismus.-Stuttgart: Klett-Cotta.

–Subkowski, P. (2000). Die psychoanalytische-Sicht der Abhängigkeitserkrankungen. Psychotherapeut,-4, 253–265.

–Subkowski, P. (2016). Psychodynamik des-Rauschs und der Sucht. In: M. von Heyden & H. Jungaberle & T. Majić (eds), Handbuch-Psychoaktive Substanzen (S. 463–476). Berlin / Heidelberg: Springer.-

–Subkowski, P. (2021). Kreativität, Rausch,-Sucht – psychoanalytische Modelle der Suchtdynamik. Rausch – Wiener Zeitschrift-für Suchttherapie, 1/2, 88–100.

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