Psicoterapia con el paciente difícil de tratar

Dr. Frank M. Lachmann

*Chapter 3

Transforming Aggression:

Psychotherapy with the Difficult-to-Treat Patient

A Jason Aronson Book. 2001

Traducción: Dr. Alvaro E. Romero Pimienta

Noviembre 2021

La visión desde la teoría de los Sistemas Motivacionales

La empatía, mi intento de comprender la experiencia de David desde el contexto de su vida, proporcionó mi entrada a sus dificultades de autorregulación. En la descripción de mi trabajo con él, además de la dimensión con el SelfObject *, también ilustré, sin etiquetarla, una segunda dimensión de la transferencia: una dimensión Representacional. Esta dimensión, similar a la de Stems (1983) sobre el Self-con-el-Otro, se refería a la reactivación de experiencias, sentimientos y expectativas en el análisis, que se asociaban con la habitación de su tío. En este capítulo elaboro más estas dimensiones de la transferencia. Ambas dimensiones organizan la interacción analista-paciente, el contexto y el papel de la empatía, para que el analista pueda comprender este contexto, que se desarrolla, se transforma y se amplía a través del uso de las “escenas modelo” También abordaré otra crítica a la Psicología del Yo que carece de una teoría de la motivación.

* SelfObject es un objeto externo que funciona como parte de la maquinaria del Self.   Objetos que no son experienciados como separados e independientes del Self

En la literatura de la Psicología del Yo, posterior a Kohut, la Agresión sigue considerándose reactiva. Al mismo tiempo, el contexto en el que se produce (es evocada) la Agresividad, sigue recibiendo cada vez más atención. En lugar de un “pozo de rabia” que reside únicamente en el paciente, o una propensión agresiva innata, la atención se centra en el contexto, y un candidato principal para el contexto en el que surge la rabia es la interacción analista-paciente. Ésta proporciona al analista el acceso más inmediato a este contexto. 

LA EXPERIENCIA DE LA AGRESIÓN

En su elaboración de los puntos de vista de Kohut sobre la Agresión, Paul y Anna Ornstein (1993) han propuesto que, desde el punto de vista clínico, sólo podemos considerar de manera significativa las experiencias de afirmación, ira o rabia. Estos afectos y estados afectivos se encuentran inmersos en un contexto amplio, que debe ser comprendido, en cada caso, desde el punto de vista empático. Estos autores ofrecen el ejemplo de un analista que entrevistó a un veterano de Vietnam que había matado, a sangre fría, a sospechosos del Vietcong. Desde un punto de vista empático, el analista dijo: “Debe haber sido una experiencia horripilante ver morir a la gente, en tus propias manos”. A lo que el veterano respondió: ‘Doctor, usted no entiende, yo estaba en éxtasis en esos momentos. ¡Tuve un orgasmo!’”. (p. 104).

La forma en que una persona experimenta su propia Agresión no siempre puede ser captada con precisión por un analista. Pero, según los Omstein, cuando el analista se sitúa en la subjetividad del paciente, éste puede sentir que el terapeuta ha hecho un esfuerzo por comprender la naturaleza y el significado de esa experiencia. De este modo, el analista aumenta su capacidad de empatía y el paciente queda mejor comprendido. Sin embargo, como veremos más adelante, estar fuera de lugar, sobre todo en el sentido de subestimar la capacidad asesina y el sadismo de un paciente, puede ser experimentado por éste como una enfurecida falta de comprensión por parte del analista.

Los analistas, creo, son mucho más capaces de entrar en la experiencia de vulnerabilidad, rechazo, frustración y abandono de un paciente que, en los estados de grandiosa excitación, expresiones de abuso sádico e intenciones vengativas. Cuando estamos fuera de lugar, como el analista descrito por los Ornstein, podemos ser percibidos por los pacientes como si tuviéramos que verlos de forma positiva, como si dijéramos: “Deberías haber sentido miedo” o “La gente normal se siente asustada en tales circunstancias”. En este sentido, la postura empática no es neutral, sino que se inclina en la dirección de normalizar lo que un paciente nos ha presentado. Este es el lado de la empatía con el que los críticos de la Psicología del Yo han tenido un campo.  Volveré a esta cuestión más adelante.

En otra contribución posterior a Kohut, Stolorow (1994) se centró en la Agresión como organizada intersubjetivamente en la díada analítica. En ese contexto, señala las obstrucciones o las perturbaciones en la transferencia del SelfObject. Stolorow describió un tratamiento en el que ilustró la importancia de enfatizar el aspecto restaurador y potenciador de vitalidad de la Agresión, en contraste con la visión de la Agresión como reflejo de un sentido de si mismo.

AFIRMACIÓN Y AGRESIÓN

Dado que la distinción entre la Agresión, que en sí misma puede ser auto fortalecida, y la Afirmación, puede llegar a ser borrosa, su relación se convierte en un importante foco de estudio. Para Stechler (comunicación personal, 1997), la Afirmación se convierte en Agresión en el curso del desarrollo a través de su “contaminación”. Es decir, la Asertividad alegre del niño evoca respuestas de los cuidadores que etiquetan al niño como “agresivo” o lo frustran, de modo que se vuelve más agresivo y destructivo. Stechler informa: “Centrarse en desentrañar la contaminación entre Afirmación y Agresión suele dar buenos resultados. La experiencia del paciente en este proceso es que no hay nada en su interior que deba ser eliminado o superado. Tanto la Afirmación como la Agresión son procesos legítimos y naturales del desarrollo. El único problema es que ambos se han enredado en detrimento mutuo”.

Para Stechler, el proceso terapéutico implica desenredar la Afirmación y la Agresión, y liberar a cada una de ellas para que vuelvan a su legítima función de desarrollo. Es decir, la Afirmación se restablece como una tendencia proactiva para hacerse sentir en el mundo y lograr sus objetivos, mientras que la Agresión sirve como una tendencia reactiva protectora primordial ante la amenaza. La frustración de la Asertividad de una persona puede sentirse como una amenaza y desencadenar una reacción agresiva de autoprotección.

Para ilustrar la contaminación de la Afirmación con la Agresión, podemos imaginar a dos bebés en un hogar en el que los cuidadores están excesivamente preocupados por los peligros de objetos como las esquinas de la mesa, la suciedad y los gérmenes. Uno de los bebés es muy enérgico y un ávido explorador del entorno. Los cuidadores se alarman a menudo por los peligros potenciales que puede correr este bebé y le transmiten su preocupación. El bebé empieza a sentir que, explorar el entorno y entrometerse en él, es peligroso. El infante se siente frustrado y se enfada. Además, la Exploración adquiere una connotación de “mala” y se organizan las expectativas de ser frustrado. El otro bebé es tranquilo, de bajo perfil, y se contiene. Mira a su alrededor y capta el mundo a través de los ojos y otros sentidos. Estas dos ilustraciones también sugieren que, además de las diferentes pautas de Exploración y Afirmación, se organizarán diferentes experiencias de sentirse frustrado y responder con enfado o retraerse. Basándose en las interacciones con respecto a los niveles de actividad y sus consecuencias, estos dos bebés tendrán vínculos cualitativamente diferentes con sus cuidadores. Al igual que las ondas producidas por una piedra que se deja caer en un estanque, la forma en que se gestionan la Afirmación y la Exploración dentro de una díada bebé-cuidador repercute en todos los aspectos de la vida del bebé (así como del cuidador).

La aclaración y la distinción entre Afirmación y Agresividad son importantes desde el punto de vista clínico. Esta distinción también ha sido fundamental para la ampliación de la Psicología del Yo a través de la teoría de los cinco Sistemas Motivacionales (Lichtenberg 1989, Lichtenberg et al. 1992, 1996). Un resumen de la teoría de los Sistemas Motivacionales proporcionará la base necesaria para las discusiones posteriores sobre la relación entre la Afirmación y la Agresión.

LOS CINCO SISTEMAS MOTIVACIONALES

Joseph Lichtenberg, James Fosshage y yo (Lichtenberg et al. 1992) distinguimos entre las motivaciones que se organizan para expresar la necesidad de alejarse de la Afirmación y Exploración, y las motivaciones que se organizan para expresar la necesidad de reaccionar aversivamente mediante el antagonismo o la retirada. Basándonos en la literatura de la Psicología del Yo, en nuestras experiencias clínicas y en nuestra lectura de una gran cantidad de estudios empíricos sobre la infancia, incluyendo el trabajo de Stechler y Parens, también consideramos la Afirmación y la Agresión reactiva como motivaciones primarias separadas y distintas. Propusimos que tienen diferentes orígenes en el desarrollo, que se experimentan de forma diferente y que sirven para diferentes funciones en nuestras vidas.

La Exploración y la Afirmación se activan por los numerosos y variados niveles de estimulación de nuestro entorno. Por ejemplo, el juguete que se empuja y que aparece de forma tan destacada en el juego de Jane y Laura, en la guardería de Stechler (capítulo 2), puede activar la curiosidad de un niño pequeño y promover el dominio (maestría) través de la Exploración, y el placer de la eficacia a través de la Afirmación. En los adultos, la Afirmación y la Exploración pueden experimentarse como retos vigorizantes que aumentan la auto experiencia y la vitalidad. Un partido de tenis con un adversario digno o un viaje a través de un territorio desconocido pueden provocar una sensación de mayor excitación y ser una fuente de tensión placentera. En el tratamiento psicoanalítico, las experiencias de Exploración implican característicamente los esfuerzos conjuntos de terapeuta y paciente en una alianza terapéutica (Greenson 1965, Stone 1961, Zetzel 1956). Las expresiones de Afirmación pueden involucrar tanto al analista como al paciente en una “relación de adversarios” (Lachmann 1986), que puede ser estimulante para ambos participantes siempre que se mantenga dentro de límites tolerables.

Una relación de adversarios puede ser buscada por un paciente en tratamiento, después de períodos prolongados durante los cuales el paciente experimentó el tratamiento como un “ambiente de contención” cómodo, receptivo y de apoyo (Winnicott 1960). Tales experiencias de sentirse en sintonía o fusionado con el analista pueden solidificar el vínculo analista-paciente y permitir que el paciente busque una mayor estimulación a través de la autoafirmación y la exploración. La necesidad o la disposición de un paciente para una experiencia de este tipo puede verse afectada por una queja y un desafío al analista: “Quiero saber lo que piensas sobre un tema político actual”, o “Envidio a mi amiga que se pelea con su analista”, o “Tal vez debería ir a terapia de grupo, necesito saber lo que otras personas piensan de mí”. En estas afirmaciones, el paciente puede estar indicando una mayor tolerancia a las diferencias y una disposición a ser tomado como un adversario o competidor viable. En estas circunstancias, como en un partido de tenis o un debate bien avenido, cada participante se siente mejor cuando el juego es exigente, que cuando uno gana debido al juego más débil del otro. La disposición a arriesgarse a la competencia conduce a la posibilidad de obtener una sensación de vitalidad a través de una relación adversa. Indica que el paciente se siente lo suficientemente fuerte y competente como para arriesgarse a afirmar opiniones contrarias a las del terapeuta, o a explorar aspectos de la relación terapéutica y de la personalidad del terapeuta que son desafiantes o pueden incomodar al terapeuta.

Las motivaciones para Afirmarse y Explorar su entorno, incluidas las dimensiones de la relación analista-paciente, se ven reforzadas cuando estas acciones reciben respuestas que confirman que el paciente ha alcanzado el estatus de oponente digno. Estas acciones por parte del paciente alteran la relación analista-paciente y, por tanto, el contexto, el entorno, en el que se desarrolla el tratamiento.

La Afirmación y la Exploración se asocian con afectos de interés, alegría, excitación, regocijo y ansiedad leve y placentera. Por el contrario, la Aversión es reactiva, pero no necesariamente al fracaso con el SelfObject. Por ejemplo, una pluma que se posa en la cara de un bebé puede evocar una reacción aversiva de empujar la pluma ofensiva. Es decir, la Aversión es una reacción a una amenaza percibida para la integridad del individuo. Incluye reacciones de autoprotección, como un ataque dirigido a destruir o alejar la fuente de la amenaza percibida. Se asocia con los efectos del miedo, la angustia y la ira, y responde especialmente a aquellos casos en los que la persona se siente en peligro.

De los tres Sistemas Motivacionales adicionales, uno se organiza en torno a las necesidades de Regulación y excitación Fisiológica, como el sueño, los nutrientes, la eliminación y la estimulación táctil y propioceptiva. Otro sistema se organiza en torno a las necesidades de Apego y Afiliación. Un tercer sistema se organiza en torno a las necesidades de excitación Sexual y placer Sensual. Cada sistema motivacional se basa en una necesidad innata específica y en un patrón de respuesta asociado. Cada sistema existe en un estado de tensión dialéctica, tanto a nivel interno como con los demás sistemas, y experimenta una reordenación jerárquica continua. Los cinco sistemas se desarrollan de forma interactiva a través de la autorregulación y la regulación interactiva con los cuidadores. En los padres existen Sistemas Motivacionales compatibles que les permiten responder a sus hijos. Estos sistemas son motivaciones primarias e irreductibles que organizan el sentido del Self y, a su vez, son organizados por él. Un factor que interfiere en la capacidad de un individuo para mantener un equilibrio entre estas cinco motivaciones que cooperan, entran en conflicto o compiten entre sí, es la activación masiva, en las primeras etapas de la vida, de la necesidad de reaccionar aversivamente.

La terminología utilizada para describir las variedades de comportamiento agresivo está repleta de términos ambiguos, confusos y superpuestos. Me remito aquí a las distinciones propuestas en los Sistemas Motivacionales. La Aversión es reactiva e incluye el antagonismo y la retirada. Utilizo los términos Antagonismo y Agresión indistintamente para enfatizar que la Agresión, a diferencia de su uso en la teoría pulsional, se considera reactiva. Además, al utilizar estos términos indistintamente subrayo que la Psicología del Yo se ocupa de los mismos fenómenos que otras teorías psicoanalíticas, pero hace diferentes suposiciones sobre sus orígenes y tratamiento. Bajo la rúbrica de Aversión y Antagonismo o Agresividad se incluye una variedad de reacciones matizadas como la provocación, la hostilidad, la ira, la rabia y la indignación. Las reacciones agresivas están diseñadas tanto para eliminar una amenaza sentida por el Self, como para restaurar un sentido de orgullo y autoestima.

En cualquier acto de Agresión, la persona puede percibir que está en peligro y, por lo tanto, la rabia, en palabras o acciones, puede estar invariablemente vinculada a una amenaza sentida. En muchos casos, esta formulación no sólo es precisa desde el punto de vista del desarrollo, sino también relevante desde el punto de vista clínico. Las intervenciones analíticas en este sentido pueden incluso resonar en el paciente y sentirse como un objetivo. Sin embargo, como fenómeno, a veces es difícil justificar el comportamiento agresivo como obviamente reactivo. Además, esta formulación también puede dar lugar a problemas terapéuticos y ser percibida por el paciente como fuera de lugar, como en la ilustración de Ornstein del médico que creía haber comprendido la experiencia de matar, del veterano de Vietnam.

El hecho de que la respuesta empática del analista dé en el blanco o esté fuera de él, puede resultar una cuestión de ensayo y error. En el caso del veterano de Vietnam, el médico aprendió del paciente en qué punto su empatía se había equivocado. Aunque el ensayo y el error a menudo conducen a una mejor comprensión empática de la experiencia del paciente, la construcción de escenas modelo proporciona una entrada más elegante en la experiencia del paciente. Las escenas modelo son una instancia de elaboración de un contexto más amplio, construido por el analista y el paciente, para incrustar las reacciones de antagonismo y retirada, del paciente.

ESCENAS MODELO Y RECUERDOS DE PANTALLA

Un puente entre la teoría de los cinco Sistemas Motivacionales y las experiencias descritas por un paciente se logra cuando el paciente y el analista construyen conjuntamente escenas modelo. He aquí algunos ejemplos de escenas modelo: David hojeando la colección de literatura pornográfica de su tío, temiendo y deseando, a la vez, que alguien le encuentre; una chica joven, sintiéndose culpable porque creía que había provocado la muerte de su caballo, en conflicto sobre si quedarse con su caballo o permitir que sus padres sientan que la protegen alejándola de tener que presenciar una prueba; un chico joven, sentado en el retrete, esforzándose por “producir” mientras teme que su producción sea inadecuada.

Las escenas modelo integran la experiencia pasada de un paciente, captan un estilo de carácter, aclaran información previamente desconcertante, organizan las narrativas y asociaciones del paciente, iluminan las representaciones de roles y la organización de la transferencia, y centran las posteriores exploraciones de la experiencia y motivaciones del paciente. Las escenas modelo pueden derivarse de una variedad de fuentes, como las asociaciones de un paciente o la metáfora de un analista, que se centran en un tema de la literatura, ya sea Sófocles, Shakespeare o la literatura psicoanalítica. Con frecuencia, un recuerdo del paciente, una imagen onírica, una fantasía consciente o inconsciente o una creencia patológica, un conflicto de larga data o una expectativa del paciente pueden conducir a la construcción de una escena modelo. Por lo tanto, las escenas modelo describen simultáneamente un estado de cosas actual en el análisis, y dan forma, influyen, limitan o mejoran la organización de la experiencia del paciente. Contienen las sutilezas de la fantasía y la defensa, y ofrecen un contexto evocador que incluye transferencias y recursos adaptativos a través de los cuales explorar la experiencia del paciente. Las escenas modelo implican comunicaciones significativas del paciente sobre su vida, y pueden personificar una experiencia significativa traumática o de desarrollo.

Al participar en la construcción, la interpretación y la elaboración de las escenas modelo, el analista accede a una variedad de modalidades sensoriales: visuales, auditivas y cinestésicas. Mientras que el paciente está inmerso en un pasado que puede colorear el presente como sombrío, y el futuro como desolador, el analista transmite una perspectiva en la que el tiempo es fluido; el presente se construye, el pasado se reconstruye metafóricamente y el futuro está en juego. La sola presencia del analista con una perspectiva diferente establece una tensión inevitable (Lachmann 1998, Loewald 1980) en el diálogo analítico. Esta tensión proporciona perturbaciones entre la repetición y la transformación (Lachmann 2001), y entre la esperanza y el temor (Mitchell 1993) que, a su vez, proporcionan el ímpetu para la acción terapéutica.

Las escenas modelo pueden distinguirse de los “recuerdos de pantalla”. Los recuerdos de pantalla son escenas vívidas cuyo contenido superficial o tema se entiende como algo no descriptivo. Por ejemplo, el recuerdo de un paciente de la forma de un pomo de una puerta puede ocultar un recuerdo reprimido de lo que observó detrás de esa puerta. Los recuerdos de pantalla se centran en lo que ha sucedido (Kris, 1956). Las escenas modelo prestan la misma atención a lo que está ocurriendo en el análisis en ese momento.

Los recuerdos pantalla son creados por el paciente para representar una indiferente experiencia vivida, con el fin de evitar (defenderse) la toma de conciencia de algo que se considera perturbador de conocer. Por el contrario, las escenas modelo son creadas por el analista y el paciente conjuntamente para representar algo previamente desconocido a partir de una reconcepción de lo conocido. El propósito de los recuerdos de pantalla es ocultar y oscurecer; el propósito de las escenas modelo es dar una representación afectiva y cognitiva completa a las obscuras configuraciones repetitivas de la experiencia. [Lachmann y Lichtenberg 1992, p. 122]

Las escenas modelo incluyen el cuerpo, es decir, las sensaciones y experiencias corporales, de una manera que no siempre ha sido suficientemente reconocida en intervenciones analíticas. La “fisicalidad” de las escenas modelo proporciona una dimensión importante a todo el tratamiento, pero especialmente en el trabajo con los pacientes más difíciles de tratar, cuyas historias incluyen abuso y trauma, y donde las inhibiciones, la anestesia, la disociación y las numerosas formas de privilegiar o anular la experiencia física, son una consecuencia frecuente. Una escena modelo puede capturar la compleja red de circunstancias que precede, incluye y organiza las secuelas de temas cruciales de la experiencia de los pacientes, situando así la experiencia corporal en un contexto relevante.

Una advertencia antes de ilustrar la aplicación de la teoría de los Sistemas Motivacionales y las escenas modelo en acción. Cuando vamos al teatro, no queremos ver las violaciones que levantan el escenario o la máquina que produce el humo. Del mismo modo, un caso analítico no debería revelar directamente la teoría que lo organizó. Sin embargo, dado que estoy ilustrando constructos teóricos, Sistemas Motivacionales y escenas modelo, y diferenciando los constructos teóricos de otras teorías, es inevitable que se produzca una estabilidad visible en los casos presentados.

EL TRATAMIENTO DE NICK: ESCENAS MODELO

El tratamiento de Nick ilustra las contribuciones de los Sistemas Motivacionales al tratamiento psicoanalítico, y las Escenas Modelo en el análisis de las reacciones aversivas, los estallidos de rabia y el retraimiento. Típicamente, la rabia de Nick estallaba cuando un vendedor en una tienda era menos que competente o eficiente, cuando un compañero de trabajo era menos cooperativo, o cuando un jefe era irrazonablemente exigente. Cuando compraba un artículo en una tienda y tenía que esperar mientras la cajera charlaba con otro vendedor, Nick le gritaba: “¡Podrías hacerle un favor al mundo si desarrollaras un cáncer terminal!”. Antes y durante los primeros años de nuestro trabajo, los arrebatos hostiles de Nick le costaron numerosos trabajos. Una vez, mientras corría por la calle, fue empujado por otro peatón. Se enfadó tanto con este hombre que le siguió e intentó hacerle tropezar. Irónicamente, se tropezó él mismo y se rompió el tobillo. El otro hombre, sin saber que había sido el objetivo de la zancadilla, se dio la vuelta inmediatamente y acudió en ayuda de Nick, añadiendo humillación, a la lesión de éste. Este nivel de rabia no era expresado hacia mí en el curso de su análisis. Su expresión de rabia más cercana estalló cuando no tenía preparado su formulario del seguro. Incluso entonces, su rabia hacia mí apareció de forma más apagada. El análisis de Nick ilustra el valor terapéutico de insertar la rabia y el retraimiento en un contexto, una escena modelo, para captar su reactividad, así como el efecto transformativo de las interpretaciones de vanguardia.

Cuando comenzó el análisis, con tres sesiones semanales, Nick tenía 36 años. Se describió a sí mismo como abatido, socialmente bastante temeroso y frecuentemente “histérico”. Más tarde elaboró este término como arrebatos de rabia autodestructiva. Mientras Nick hablaba en nuestra reunión inicial, lloraba. Dijo: “No sé si puedo cuidar de mí mismo”. La escena modelo que vamos a describir se centra en esta duda.

Nick es homosexual. Cuando comenzó el tratamiento, vivía con Jeff, a quien describió como emocional y posesivo. En la fase inicial del tratamiento ocupó un lugar destacado la cuestión de si debía o no dejar a Jeff. A lo largo del tratamiento, su relación se consolidó. Nick es el cuarto de cinco hijos de una familia católica italiana que llevaba una existencia económicamente marginal. Su padre era un hombre tranquilo y retraído. Su madre parecía estar gravemente deprimida y no funcionar. Durante el primer año de análisis, la rabia de Nick hacia su madre fue en aumento. Poco antes de comenzar el tratamiento, Nick había revelado su homosexualidad a su familia. Su padre dijo: “Mientras seas feliz”. Los demás miembros de la familia respondieron con una mezcla de incredulidad, lástima y horror.

En sus años de desarrollo, Nick era muy solitario, tanto en casa como fuera de ella. Se sentía rechazado y burlado por sus hermanos porque era el más brillante y porque no se parecía a los demás miembros de la familia. Cada vez se retraía más en un estado hirviente y hosco. Durante su adolescencia, Nick intentó emular la heterosexualidad de su hermano mayor jugando al fútbol en el instituto. En su graduación fue nombrado “el atleta más discreto del año”. Ocasionalmente salía con chicas y tenía relaciones sexuales con algunas, pero no tenía ningún interés sexual en ellas. En la universidad, se volvió activamente homosexual.

En el transcurso de su análisis, Nick habló de su anhelo de un padre que fuera su aliado en la familia, lo protegiera, lo guiara, así como admirarlo y aprobarlo. Sin embargo, en relación con su padre se sentía repetidamente decepcionado, inseguro y sin apoyo. Sentía que nunca podía relajarse del todo.

En su vida actual, Nick describió sentimientos generalizados de vergüenza, humillación, ansiedad y rabia, que comenzaron en su infancia. La exploración del entorno se convirtió en algo crucial para predecir y evitar nuevas humillaciones. La ansiedad de Nick a menudo llegaba a extremos en los que se experimentaba a sí mismo como rabioso, fuera de control e “histérico”. Lo que describió como su “histeria” debemos entenderlo como derivado de su incapacidad para controlar sus estados corporales y, posteriormente, sus estados afectivos. Los estados afectivos los sentía como tensiones físicas y sexuales que no podía regular, ni conteniendo ni expulsando sus sentimientos. Se sentía incapaz de calmarse o animarse a sí mismo. Estas dificultades de autorregulación le habían llevado a un comportamiento impulsivo y rabioso.

Encontré a Nick emocionalmente abierto y fácil de relacionarme con él. Su angustia era bastante palpable. Tenía un gran sentido del humor, que en ocasiones rompía las nubes de su desesperación. En esos momentos, yo respondía de la misma manera y, durante un tiempo, pudimos mantener un tono lúdico en la sesión.

Una primera versión del tema “no sé si puedo cuidarme a mí mismo” apareció en el primer año de tratamiento. Mientras Nick estaba tumbado en el sofá, se retorcía y giraba de un lado a otro mientras se lamentaba de su incapacidad para hablar. No me pedía ayuda, sino que se reprochaba a sí mismo su incapacidad para hacer lo que creía que le exigía el análisis. Me desconcertó su creciente temor a ser criticado y reprendido por mí. Pensé que estaba aportando material relevante. Sin embargo, seguía insistiendo en que no estaba a la altura de lo que creía que yo esperaba de él en el análisis. En este contexto, su problema temprano en el control de esfínteres surgió a trozos. Alrededor de los 5 años y hasta los 7, Nick tuvo accidentes ocasionales en la escuela: se defecaba en su ropa interior, y al volver a casa escondía su ropa interior detrás de un armario. Inicialmente su madre le amenazaba con enemas a menos que ejerciera un mejor control. Más tarde le ordenó que se sentara en el retrete y “hiciera”, para evitar futuros accidentes.

A medida que Nick asociaba y rememoraba estos recuerdos, yo podía imaginarme fácilmente su experiencia y su significado, y comprender su impacto. Podía imaginar a Nick, incapaz de controlarse, temiendo la humillación de sus compañeros de clase, escabulléndose vergonzosamente en casa para ocultar las pruebas. Mientras Nick comunicaba su trauma en el retrete, incluidas las sensaciones físicas. Yo me centraba en el significado de estas experiencias para él y exploraba sus implicaciones más amplias. Mi captación y articulación (empática) de su experiencia constituyó una de mis contribuciones a la co-construcción de la escena modelo. De forma análoga a la co-construcción y transformación de la experiencia del bebé (y del cuidador) en el desarrollo, Nick y yo nos embarcamos en el proceso de co-construcción del contexto de sus brotes de rabia y su sensación de impotencia: “No sé si puedo cuidar de mí mismo”.

Aunque la ropa interior “desaparecía”, al cabo de un tiempo nadie se preocupó demasiado por la base de sus accidentes. Una de las señales que enviaban los accidentes, “Necesito que alguien me cuide”, no fue respondida por nadie de la familia. Al retorcerse en el diván, Nick transmitía su malestar corporal y físico, así como su terror a que yo fuera la madre que amenazaba con un enema y que exigía con rabia producciones inmediatas. A continuación, elaboramos esta escena modelo a medida que organizaba la transferencia: La sensación de Nick de que no podía controlarse a sí mismo, su terror a tener que revelar su comportamiento vergonzoso o, peor aún, a que yo lo descubriera; su expectativa de mi crítica y su miedo a mí. Dadas estas expectativas y temores subyacentes, no esperaba ayuda, ni podía pedirla. Su deseo de que alguien respondiera con ayuda y comprensión quedó oculto.

La escena modelo representaba una elaboración de su experiencia temprana, organizada como una jerarquía de motivaciones. Visto desde la perspectiva de la teoría de los Sistemas Motivacionales, estas motivaciones eran una incapacidad para controlar los requisitos fisiológicos, lo que le llevaba a un retraimiento y una indignación vergonzosos; y un sacrificio de la autoafirmación para conformarse y acomodarse, para asegurarse un lugar en su familia. Al sentir que no podía regularse a sí mismo y que no podía cuidar de sí mismo, necesitaba que alguien cuidara de él.

Le dije a Nick que parecía sentirse en el diván igual que cuando era niño y estaba sentado en el retrete: obligado a producir, esforzándose por cumplir, enfadado por el esfuerzo requerido, sintiéndose criticado por la insuficiencia de sus producciones y, en última instancia, sintiéndose derrotado. Señalé y adorné varios aspectos de su trauma en el retrete como análogos a su experiencia en el tratamiento. Describí las sensaciones físicas, las torsiones y los giros que observé, y las relacioné con sus dificultades generales de autorregulación. Además, dije que mientras él tenía que producir en el baño, su hermano orinaba en el suelo de la habitación que compartían, y que su madre, deprimida, había dejado que la casa se volviera escuálida por su negligencia y su incapacidad para tirar los periódicos que se habían acumulado a lo largo de los años.

El vínculo que establezco entre el desarrollo temprano de Nick y su análisis como adulto no se basa en una continuidad de contenido. Más bien, se basa en experiencias análogas en su análisis y en experiencias anteriores al trauma del retrete, así como en las que lo incluyen. Los patrones de las experiencias tempranas de Nick que precedieron al trauma del inodoro a la edad de 5 años incluían escaladas de angustia y alternancias entre la falta de interés de su madre y su intrusividad. Estos patrones de interacción temprana entre Nick y su madre están embebidos en la escena modelo. Los patrones de interacción tempranos pueden estar subsumidos en escenas modelo derivadas de fases posteriores de la vida de una persona. El análisis de estas escenas modelo incluye entonces sus precursores.

Nick y yo relacionamos esta escena modelo del traumatismo en el inodoro, con sus dudas sobre si podía cuidarse a sí mismo, su miedo a mi reacción, su penetrante sentido de la vergüenza y el hecho de sentirse tan presionado para producir material en las sesiones. Los accidentes transmitían su sensación de que su cuerpo podría traicionarle, al igual que lo había hecho en la escuela en su infancia. Sentía que no podía confiar en su propia regulación de sus necesidades físicas. Sus estados corporales eran abrumadores y misteriosos, y podían provocar actos de autoexpresión vergonzosos. En la medida en que los “accidentes” pretendían ser expresiones de Afirmación y desafío, fracasaban. Más bien lograban reforzar sus sentimientos de impotencia.

La producción de material en las sesiones también se vio obstaculizada por su deseo de complacerme y su miedo a producir “mierda”. Esperaba que su fracaso le llevara a la humillación. Preveía que sus esfuerzos y los logros como analizando, no serían reconocidos. Así, las escenas modelo en el retrete reunieron tres temas principales: (1) una experiencia infantil repetida, (2) un estilo caracterológico (reaccionar de forma autocrítica y resentidamente dependiente), y (3) una expectativa transferencial que incluía ser presionado y humillado.

Consideremos primero la experiencia infantil repetida. Los recuerdos del retrete de Nick se remontan a la edad de 5 años, la edad en la que estas experiencias presumiblemente se incrustaron en la organización preconsciente. Sus precursores se observaron en las experiencias anteriores de intrusiones e impactos maternos, que establecieron el tono de que los sentimientos de privacidad de Nick y su seguridad no tenían ninguna consecuencia para los miembros de su familia. Los “accidentes” concretaron la batalla entre Nick y su madre en la que la regulación interactiva fue caracterizada por el dominio de ella y el sometimiento de él, aunque con rabia, terror y deseos de vengarse. Un sentido de eficacia y maestría que normalmente se derivaría de la autorregulación de las funciones corporales se vio así socavada. La desviación de la regulación interactiva provocó la desregulación de uno mismo y, a su vez, la desregulación de uno mismo contribuyó a una mayor desviación de la regulación interactiva. Aunque Nick tenía acceso consciente a algunos aspectos de estos recuerdos, no era consciente de su efecto general, penetrante, y de su contribución particular a su convicción de que “no sé si puedo cuidar de mí mismo”.

Esto nos lleva a su estilo caracterológico. El estilo habitual de Nick para organizar su experiencia era culparse a sí mismo de cualquier fracaso, y reaccionar de forma autocrítica y antagónica, y eventualmente, retirarse a lo bruto. A través del retraimiento, aunque con estruendos de ira mal reprimidos, pudo encontrar un lugar para sí mismo con su pareja Jeff , así como en sus relaciones laborales. Buscó la aceptación, aunque nunca la logró realmente, a costa de su autoafirmación y autonomía. La elaboración de la escena modelo puso de manifiesto que se situaba en posiciones resentidas y dependientes con respecto a las personas que necesitaba para que cuidaran de él, ya que se sentía incapaz de cuidar de sí mismo.

Esta escena modelo contiene específicas expectativas de transferencia. Las expectativas y los temores de Nick, tal y como surgieron en la transferencia, abarcan más dimensiones de sus interacciones que las incluidas en el concepto de SelfObject. Sus necesidades de SelfObject eran claramente evidentes, pero también lo eran las más tradicionales transferencias de relaciones parentales. Mientras que las necesidades de SelfObject definen una dimensión de la transferencia, mis colegas y yo (Lachmann y Beebe 1992, 1998, Stolorow y Lachmann 1984/1985) hemos propuesto una visión bidimensional de la transferencia. En este punto de vista, una dimensión SelfObject y una Dimensión Representacional de la transferencia, ocupan una relación figura-fondo.

Beatrice Beebe y yo (Lachmann y Beebe 1992) nos referimos inicialmente a esta dimensión como configuraciones representacionales de la transferencia, relacionándola con los conceptos de Stern (1985) de Self-con-Otro y Representaciones de interacciones que se generalizan (RIGs). Acortamos el concepto a la Dimensión Representacional de la transferencia (Lachmann y Beebe 1998). Distinguir entre las dimensiones SelfObject y Representacional de la transferencia es importante en el tratamiento porque abordan diferentes funciones y diferentes cualidades de la experiencia. La dimensión del SelfObject incluye la experiencia y el mantenimiento del vínculo con el analista, y los requisitos de la cohesión, la articulación y la vitalidad del sentido del Self. La dimensión Representacional se refiere a las cualidades del Self y del Otro y a los temas de sus interrelaciones. El término pretende abarcar aquellas transferencias que suelen denominarse “relacionadas con el objeto” (Bacal y Newman 1990).

Ambas dimensiones de la transferencia están representadas y contienen repeticiones de experiencias pasadas, así como las semillas de su transformación. La dimensión Representacional proporciona el contexto para las experiencias con el SelfObject y, a su vez, las experiencias con el SelfObject proporcionan acceso a las configuraciones representacionales. Aunque la dimensión Representacional está formada por las transacciones de relaciones importantes, también está formada por los esfuerzos de las personas para construir la experiencia de tal manera que, de esta, se puedan derivar las funciones vitales del SelfObject.

Estas dos configuraciones de transferencia concurrentes ya eran evidentes en la fase inicial del análisis de Nick. Nick temía y esperaba que yo, al igual que su aterradora madre, estuviera constantemente insatisfecha con sus producciones y lo humillara por lo inadecuado de su desempeño. Esta expectativa era la Transferencia Representacional que se producía, a veces en primer plano, a veces en segundo plano, como Nick trató de encontrar al padre solidario y protector que tanto anhelaba. Ese anhelo, la búsqueda del padre idealizable, en cuya presencia se sentiría cuidado y protegido, constituía la dimensión del SelfObject en la transferencia. La función de esta transferencia del SelfObject idealizante no era proporcionar a Nick la seguridad de que yo cuidaría de él, aunque es muy posible que lo sintiera en ocasiones. Más bien, era construir un contexto a través del cual Nick podría desarrollar, inicialmente en conexión conmigo, pero más tarde por sí mismo, la capacidad de cuidar de sí mismo. Este vínculo con el idealizado SelfObject estaba en segundo plano, mientras que la madre, intrusa y amenazante, aparecía en primer plano.

Los siguientes extractos de una serie de sesiones del primer año de tratamiento de Nick ilustran el compromiso de la escena modelo del trauma en el baño. En estas sesiones, los temas de “no sé si puedo cuidar de mí mismo” y la rabia por sentirse decepcionado, aparecieron directa e indirectamente. En mis intervenciones intenté acompañar sus estados afectivos, reconocer su ansiedad por la incapacidad de cuidarse a sí mismo, comprender su rabia y su angustia, y articular paralelos entre su experiencia conmigo y su trauma de retrete. El contenido de mis intervenciones abordaba la repetición de sus experiencias pasadas en el presente. Al reconocer, articular y, por tanto, acompañar sus estados afectivos, añadí mi presencia a sus experiencias previamente solitarias. Acompañar los estados afectivos de Nick es análogo a compartir estados y la inducción de afecto y excitación, tal y como describe Stern (1985). Como se describe en los estudios empíricos sobre bebés, no intenté igualar el nivel o la intensidad de estos estados. Al acompañar los contornos de sus afectos y dar continuidad a nuestra conexión afectiva, alteré la naturaleza repetitiva de la experiencia de Nick. Al acompañar los estados afectivos de Nick, co-construí un nuevo texto, una repetición con una diferencia, en la que sus reacciones aversivas podían llevar a nuevas expectativas. Es decir, la interacción analista-paciente puede constituir un nuevo contexto que contribuye a la transformación de las reacciones aversivas.

Nick dijo: “Estoy tratando de ser un buen chico, responsable, preguntándome por qué pensaste que yo debía ir al diván. Es una buena idea. ¿Cómo lo sabes? Me gusta lidiar con mi mierda. Tomar estas mierdas. Siguen saliendo. Como cuando era pequeño y yo no podía limpiarlas del todo. No puedo sacarlo todo…Y, si no lo saco todo, será un desastre. No podré levantar el culo y no podré limpiar”. Recogiendo el deseo de Nick de ser atendido, le dije: “¿Quieres que lo ordene todo?”. Nick respondió: “No quiero hacerlo, quiero que todo lo hagan por mí”.

En una sesión posterior, Nick dijo: “No podría decir que estaba enfurecido porque no tenías mi carpeta del seguro lista, entonces no me ayudarás. Me lo creo. Quiero darte una paliza. Es mucho tiempo desde el jueves hasta el martes: Si estoy enfadado, es más fácil estar lejos:” Perseguí el apego de Nick a mí y su miedo a alejarme y dije: “Es difícil para ti estar lejos de mí”. Nick respondió: “Supongo que sí. No estoy recibiendo lo suficiente para estar ausente durante dos semanas… aunque sepa que soy yo el que se va”.

En una sesión posterior, Nick se quejó: “Tardo mucho en hacer cosas, como defecar”. Nuevamente respondí a la necesidad que Nick tenía de mí y a su temor de que, al igual que su madre, quisiera que produjera ahora, específicamente con respecto al análisis. Le dije: “¿Y perderé la paciencia?”.

En una sesión todavía posterior, Nick se quejó: “Estoy resentido con todo este proceso. ¿Por qué tengo que venir aquí? Te estoy aburriendo de todos modos. ¿Por qué no nos damos un respiro? No me gusta porque es difícil. Está bien menos esfuerzo. El trabajo es una lucha, una incomodidad, una angustia, y puede que no sea capaz de hacerlo. Es como una mierda retorcida”, dije, “¡Esa es de la peor clase!”

Respondí a la referencia a la mierda retorcida de Nick, más que a su resentimiento y ansiedad, porque estas comunicaciones eran repeticiones de su característica autodevaluación. La mierda retorcida era una nueva forma de describir su doloroso proceso de producción, y con sorna. Así, el recital repetitivo de su resentimiento fue momentáneamente transformado por él.

Los segmentos anteriores de las cuatro sesiones del primer año de análisis rastrean una faceta de nuestro trabajo sobre la escena modelo. Creo que el potencial de rabia de Nick estaba entrelazado con nuestra exploración conjunta de la escena modelo. La exploración de la escena modelo fue lo suficientemente novedosa como para que no se activaran los desencadenantes más habituales de la ira de Nick. Me sentí tentado a mantener un ambiente de seguridad (Lichtenberg et al. 1996, Sandler 1960) para Nick, ya que reconocí su necesidad de mí, su anticipación de alejarme, su preocupación por estar haciéndome perder el tiempo y su miedo a que pierda la paciencia con él. Me identifiqué con su rabia por haber estado y estar obligado a cuidar de sí mismo.

El comentario de Nick de que quería “darme una paliza”, aunque fuera para disminuir su conflictiva necesidad de ser atendido por mí, reflejaba su actual experiencia analítica y sus similitudes con su madre. Se sentía lo suficientemente seguro como para volver a experimentar el sentirse presionado, pero ahora podía incluir su rabia por verse obligado a cumplir. Podía transmitir su rabia directamente en lugar de hacerlo a través de sus accidentes de defecación.

El análisis le imponía exigencias similares a las de su pasado, pero el trabajo analítico conjunto militaba contra su rígida repetición en su experiencia analítica actual. Antes se sentía obligado a reprimir la rabia; ahora su rabia podía ser incluida. Un ambiente de seguridad facilitó la vía de acceso a afectos y motivaciones que antes eran inaccesibles. En el transcurso de estas sesiones, las imágenes de los estados corporales de Nick se hicieron más evidentes. Yo contribuí a la co-construcción de estas imágenes y metáforas, resonando con ellas y amplificándolas. El modo en que Nick y yo jugamos con las palabras disminuyó su miedo a ser humillado por mí. Fue capaz de hablar de su miedo y su rabia, en lugar de actuar de forma aversiva: anteriormente, se retraía en el transcurso de una sesión. Así, las acciones de rabia y las expresiones de necesidad de Nick se volvieron más puntuales. Pero lo más importante es que su autorreflexión también aumentó. Por ejemplo, podía decirme lo enfadado que estaba por no recibir suficiente de mí, pero también era consciente de que era él quien se iba.

Asumí que habíamos construido un ambiente lo suficientemente seguro que le permitía expresar su deseo de “pegarme”, una faceta de su conflictiva necesidad de ser atendido por mí. Así, al perseguir la exploración de la escena modelo, presté atención a la organización actual de la transferencia amenaza-madre, y a la retención de una experiencia de SelfObject idealizante (de fondo). Es decir, entendí que Nick necesitaba verme como poderoso y a cargo para que, a través de su conexión conmigo, pudiera sentirse protegido. Pero la función del vínculo con el SelfObject idealizado no es proporcionarle la sensación de que voy a cuidar de él. Más bien, su función es proporcionar el contexto, que pueda permitirle desarrollar el sentimiento de que, inicialmente en relación conmigo, y más tarde por su cuenta, puede desarrollar su capacidad de cuidar de sí mismo. Además, Nick podría explorar hasta qué punto se sentía invadido y presionado para producir y conformarse, así como para investigar su rabia como reacción a estos sentimientos.

Al mantener un ambiente de seguridad, contribuí a que Nick pudiera acceder a material vergonzoso que antes era inaccesible. En mis intervenciones intenté reconocer y mantener una conexión con la impotencia, la frustración y la rabia de Nick, así como con sus deseos de ser atendido. Al seguir el afecto de Nick, más que perseguir un contenido particular, seguí manteniendo una conexión con él, en el presente, mientras revivía sus frustraciones y humillaciones pasadas.

Al presentar el tratamiento de Nick y los extractos de estas sesiones en una conferencia psicoanalítica, se plantearon preguntas sobre mi respuesta a su “mierda retorcida” con un “eso es lo peor”. En mi respuesta, ciertamente no investigué la experiencia o fantasía de Nick sobre la producción de mierda retorcida. Acepté e incluso empaticé con su dificultad para expulsarla. ¿Acaso la mierda retorcida de Nick no representa una fantasía de fuerzas internas hostiles y malévolas que lo atormentan? ¿No es su mierda retorcida una representación de su rabia inconsciente que podría dañarle e incluso podría dañarme a mí? No investigar la referencia a la mierda retorcida, se dijo en la conferencia, puede ignorar una entrada importante en la vida de fantasía inconsciente de Nick. ¿Cómo se torció la mierda? O, como querían averiguar los analistas, ¿a quién representa la mierda retorcida que tanto duele expulsar? Si hubiera explorado la mierda retorcida como un objeto malo alíen o introyectado, o como un derivado de una fantasía inconsciente, seguramente habría evolucionado una sesión diferente y, de hecho, un tratamiento diferente. Habría abordado a Nick como el “ingestor” de objetos malos y el productor de mierda retorcida. Lo más importante es que me habría alejado de la productividad actual de Nick en el análisis. Después de todo, él estaba luchando en el diván y, de hecho, logró hablar, asociar y producir material. Y, en su comentario de mierda retorcida, ya no repetía su trauma pasado.

TRANSFORMACIÓN DE LA RABIA NARCISISTA A TRAVÉS DEL HUMOR

Había una razón aún más importante para mi intervención de “Esa es de la peor clase”. Además de la discusión de Freud (1905) sobre la relación entre el humor y el inconsciente, y el énfasis de Reik (1935) en el papel de la sorpresa en el análisis, Kohut (1966) propuso que tanto la creatividad como el humor constituyen transformaciones del narcisismo arcaico. Sostuvo que esto es relevante en el curso del desarrollo y, por implicación, en el curso de un análisis. Fonagy (1999), al hablar del proceso de cambio en el psicoanálisis, afirmó que “el analista desempeña la función del objeto que lleva a cabo el juego imaginario del niño, creando una esfera transitoria de relación [en la que] el humor es a menudo un componente crítico y subyacente”. Creo que, en nuestro humor, Nick y yo compartimos una similitud, o quizás una similitud potencial. Me refiero específicamente a cómo hemos transformado, o podemos transformar, nuestra vulnerabilidad narcisista y nuestro potencial de ira narcisista.

En el transcurso del análisis de Nick hubo muchos cambios humorísticos, casos en los que respondí a las imágenes de Nick con humor en lugar de reducir sus ocasionales toques ligeros, a los fondos psicoanalíticos. Estos comentarios no interpretativos y las puestas en escena (actuaciones) han recibido una atención creciente en la literatura psicoanalítica como el “algo más” y los “momentos del ahora” (Stern et al. 1998) que son cruciales en la acción terapéutica y, por tanto, en la transformación de las experiencias. Wallerstein (1986) se refirió a estos eventos como “puntos de inflexión” en el tratamiento. Beatrice Beebe y yo (1994, Lachmann y Beebe 1996ª) conceptualizaron tales interacciones como momentos afectivos elevados que tienen un potencial organizador que va más allá del breve tiempo que ocupan. Un análisis sin tales “compromisos espontáneos disciplinados”, como Lichtenberg, Fosshage y yo (1996) denominamos a estas interacciones, un tratamiento en el que el analista responde invariablemente con intervenciones técnicamente correctas, un análisis en el que el analista intenta evitar cualquier apariencia de representación (actuación), un análisis desprovisto de improvisaciones es probable que sea mortal. Este tipo de análisis puede convertir al paciente en un cadáver… como su analista.

Se suele considerar que el tipo de interacciones que he descrito, se producen en el nivel del conocimiento procedimental. Stern y colegas (1998) sostienen que la acción terapéutica depende de algo más que la interpretación, un proceso en el que cada miembro de la pareja, analista y paciente aprende algo nuevo sobre lo que es estar con el otro. Estos momentos pueden ser de corta duración, pero son cruciales para el futuro de la díada. Estos momentos son una propiedad emergente de la interacción analista-paciente, de lo que más adelante hablaré como el sistema analista-paciente.

Con respecto a la dinámica del análisis de Nick, vi esta fase del análisis como si Nick trajera su ropa interior sucia en lugar de sentirse obligado a ocultarla. Desde mi punto de vista, Nick no me ensuciaba. A través de nuestras interacciones y de su sensación de que yo era una presencia estable, adquirió un creciente autocontrol sobre su “ensuciamiento”. A través de los procedimientos de nuestra interacción, implícitos en el trabajo sobre la escena modelo, aumentó su autorregulación en la retención y la expulsión. Además, las necesidades que antes estaban restringidas por el predominio de las reacciones aversivas ahora estaban cada vez más disponibles para el análisis. Entre ellas se encontraban las necesidades de Regulación fisiológica de Nick, así como las de Afirmación(asertividad), Explotación y Apego.

El trabajo con la escena modelo del trauma del inodoro disminuyó la desconfianza de Nick, como se hizo evidente en su capacidad para revelar experiencias más vergonzosas y cargadas de culpa. En una serie de sesiones que siguieron, se retomaron más aspectos del tema “no sé si puedo cuidar de mí mismo”. Nick habló de haber robado dinero del bolso de su madre a los 9 y a los 10 años, y de haber robado dinero de la caja registradora de su padre con el que compró un caballete de artista. Escondía el caballete detrás del mismo armario en el que había ocultado la ropa interior sucia, que, por aquel entonces, había desaparecido misteriosamente. Yo pensé: “Donde estaba la ropa interior sucia, allí estará un cuadro”, y en la sesión le dije: “Era tu escondite secreto para expresarte. La ropa interior sucia fue sustituida por un juego de pintura”. Nick continuó: “Quería aprender cosas por mi cuenta. Alejarme de mis padres. Tenía mucho miedo. Pero si aprendo por mi cuenta, no me lo pueden quitar”.

Noté un cambio en el tema de que Nick sentía que no podía ocuparse de sí mismo. Ahora incluía la perspectiva de aprender. Las motivaciones asociadas a la Afirmación y la Exploración habían estado dominadas por el miedo a perder el control de la autorregulación. A medida que estos temores disminuían, se imaginaba adquiriendo dominio y mayor eficacia, y tomando las riendas del asunto. Acusó a ambos padres de no cuidarle adecuadamente. Defecar en sus pantalones y robarles el dinero era un mensaje indirecto para ellos, una acusación desafiante. Él lo ocultó y ellos lo ignoraron. Reformulé la narración de Nick para subrayar sus intentos de autoafirmación, dominio y control. En su respuesta, “quería aprender cosas por mi cuenta”, continuó con el tema que yo había subrayado: la búsqueda de autonomía. Al mismo tiempo, la visión estereotipada y rígidamente organizada de su familia, paralela a sus percepciones unidimensionales de sí mismo, se volvió más matizada.

El trabajo en la escena modelo del trauma del inodoro contribuyó a una importante renovación del pasado de Nick. Su visión estereotipada de sus padres y de él mismo empezó a cambiar. En su vida cotidiana, su relación con Jeff se estabilizó. En el análisis, pasamos de la escena inicial que presentaba a Nick y a su madre, a una elucidación del dilema de Nick: anhelar un padre en cuya fuerza pudiera confiar y el temor a la humillación y decepción que le acarrearía contar con el apoyo de su padre.

El material de las sesiones posteriores se centró en el padre que quería, y también en recordar a la madre que, a pesar de sus limitaciones, conseguía hacer las cosas. Por ejemplo, se aseguró de que todos los hijos fueran a la universidad. La experiencia y las fantasías de la infancia, junto con su rabia reactiva, sus sospechas y la expectativa de que estaba en peligro de ser humillado se tejieron en un rico y complejo tapiz. El trabajo sobre el dilema de Nick continuó. Su padre le había aceptado, pero no podía proporcionarle la fuerza que necesitaba. Aliarse con su padre significaba que seguiría sin ambiciones, así como en constante peligro de humillación. Su madre le aterraba, pero era una fuente de ambición. Nick odiaba sus propios esfuerzos ambiciosos porque le recordaban la destructividad de su madre. Resumiendo, gran parte del material anterior le ofrecía una interpretación a la deriva: “A menos que puedas convertirme del padre que quería, en la madre que temía, pero que era ambiciosa, no puede pasar gran cosa”. Para entonces, un trabajo previo suficiente había permitido a Nick reconocer que sus dificultades laborales eran consecuencia de la rabia que le producía su propia ambición, que consideraba una herencia de su madre.

En el análisis, Nick se esforzaba por ser “un buen chico”. Aunque tenía miedo de mostrar la rabia que sentía hacia mí, por no ser lo suficientemente atento con él, este sentimiento se manifestaba de forma sutil. Por ejemplo, me decía que temía que, si mostraba que estaba enfadado conmigo por no tener listo su seguro, no me caería bien ni me ocuparía de él. La escena modelo contenía su sensación de no haber sido atendido de niño y condujo a la ampliación de la experiencia de sí mismo de Nick. Su sentido de sí mismo se amplió desde una visión restringida como un “soiler” (ensuciador) incontrolado, no reconocido y no deseado, hasta un reconocimiento de sí mismo como una persona con recursos afectivos; una persona más asertiva que podía reconocer su preocupación por los demás. Una consecuencia del trabajo conjunto en esta escena modelo (así como en otras escenas modelo que construimos en el transcurso del análisis) fue que el propio proceso terapéutico involucró a Nick, el “soiler” solitario, en una producción colaborativa durante un largo período de tiempo.

La falta de respuesta emocional de su familia y el ambiente de muerte que se creó, comprometieron el desarrollo de Nick desde el punto de vista del Self y de los cinco Sistemas Motivacionales. Las depresiones periódicas de su madre y la benigna indiferencia de su padre hicieron que Nick se retirara de las relaciones de apego. Anticipó que las relaciones de apego, por mucho que las deseara, serían insatisfactorias en el mejor de los casos y conducirían a la humillación en el peor. A medida que las relaciones de Apego y las Afiliaciones se volvían cada vez más tensas, la Afirmación y la Exploración se volvían cada vez más afectadas por el miedo y la vergüenza. La expresión de si mismo y la Exploración se volvieron cada vez más reticentes y se limitaron al ámbito de la masturbación y la fantasía. Su vida afectiva se volvió cada vez más desatendida a medida que aumentaba su retraimiento social. A partir de la primera infancia, la necesidad de Regular las necesidades fisiológicas fue sacrificada en un intento imperativo de arrancar la respuesta emocional de sus padres. La Sexualidad se puso al servicio de la auto animación, para cimentar las relaciones de apego y para proporcionar un antídoto contra los sentimientos agotados, el aburrimiento y la ansiedad.

PENSAMIENTOS POSTERIORES

El concepto de “contexto más amplio” se ilustra en los análisis de Nick y David. En el caso de David, el contexto más amplio se refería a su reconocimiento de la medida en que había sido relegado a la autorregulación solitaria a lo largo de su desarrollo.  Además, empezó a comprender las implicaciones de sus experiencias repetitivas de sobre y sub-carga. El estado más familiar en la infancia fue su retraimiento hostil. Para Nick, el contexto más amplio contenía su sentido de alienación de las relaciones familiares y su lucha por el reconocimiento y por ser atendido. Estos temas convergen en Nick. Se sentía presionado a “producir” para ganar aprobación, pero necesitaba desafiar, para expresar su resentimiento. En consecuencia, sus producciones eran inoportunas, lo que lo privaba de la aceptación y el cuidado que buscaba. En su lugar, encontró la misma humillación que tanto temía. El estado más familiar en la infancia fue el retraimiento hosco.

El detalle de la autoorganización de Nick a través de los Sistemas Motivacionales ilustra la aplicabilidad clínica de la teoría de los Sistemas Motivacionales, la compleja interacción de sus motivaciones contrapuestas y el grado en que las motivaciones aversivas se convirtieron en dominantes, eclipsando y reprimiendo otras necesidades. La reevaluación de la autoorganización de Nick tras seis años de análisis refleja hasta qué punto las numerosas dificultades de autorregulación se habían concretado en su lucha por el control de esfínteres.  Con el tiempo, la producción en el análisis se hizo cada vez más espontánea. Las oscilaciones afectivas y la impulsividad sexual disminuyeron, de modo que ni su salud, ni la regulación fisiológica, ni los apegos, ni su relación con Jeff se vieron comprometidos. Los esfuerzos ambiciosos, especialmente en el ámbito laboral, se vieron cada vez menos obstaculizados por su intento de mantener un perfil bajo para evitar la humillación. Al mismo tiempo, la ambición, el legado de su madre, despertó su rabia hacia ella y hacia sí mismo por querer ser ambicioso.

Al presentar el análisis de Nick en una conferencia, me dijeron que había pasado por alto el papel del “sadismo anal” en su tratamiento. Esta línea de interpretación, creo, dejaría de lado la naturaleza interactiva de los problemas de agresión de Nick y recrearía en el análisis las circunstancias que lo llevaron a sentir que no puede cuidarse a sí mismo: sus dificultades de autoafirmación, y su propensión a reaccionar “histéricamente” mediante arrebatos de ira.

Hacia el final de sus doce años de análisis, le pregunté a Nick si podía utilizar algunos aspectos de nuestro trabajo en un artículo que estaba escribiendo. Aceptó y me preguntó de qué trataría el artículo. Le dije que sería sobre las escenas modelo. Me pidió que se lo explicara. “Ah”, dijo, “¿te refieres a cómo me entrenaste para ir al baño?”. Aunque hacía varios años que no utilizábamos esta imagen, su experiencia en la escena modelo seguía siendo evidente. Le pregunté a Nick cómo le había enseñado a ir al baño. Me dijo: “Nunca había hecho la conexión entre lo que tomas y lo que cagas. Seguía empujando todos estos sentimientos payasos, y no podía cagar fuera. Lo que realmente me ayudó fue que cuando tenía problemas para hablar contigo, la postura que adoptabas era que todo estaría bien. Lo trasladé a cuando me sentaba en el baño. Solía sentarme encorvado y tenso. Me senté de nuevo y realmente pasó. Hizo la diferencia. Así es como me entrenaste para ir al baño”.

En esos años que describí, noté que efectivamente hablaba con más facilidad en el análisis. Pero no sabía que él, por sí mismo, había establecido la conexión con su comportamiento real en el baño. No había investigado literalmente su experiencia de “mierda retorcida”. En retrospectiva, me alegro de haberle dejado a cargo de sus propios movimientos intestinales. Por su cuenta, conectó nuestras interacciones terapéuticas y su creciente capacidad y confianza en la autorregulación de las necesidades fisiológicas.

Nick también describió la disminución gradual de sus reacciones de ira ante los vendedores y otras personas. Dijo que ya no se sentía tan enfadado. A lo largo de los años, informó que los enfrentamientos con la gente eran cada vez menos frecuentes. Me dijo que nuestra discusión sobre el hecho de que se enfurece mucho, porque no se siente reconocido por estas personas, como se sentía ignorado en su familia, fue muy útil para él. Le había descrito como “el que disciplina al mundo, imponiendo las buenas costumbres, el comportamiento eficiente y tratando de limpiar los desórdenes y los comportamientos desordenados”. Era lo que había deseado que su padre hiciera con su madre; que la hiciera ordenar su casa y a ella misma. La necesidad de ser reconocido se volvió menos concreta, y logró encontrar formas de obtener y aceptar el reconocimiento a través de su trabajo, su esfuerzo y su ingenio.

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