\u00bfC\u00f3mo se presentan el Conflicto psicodin\u00e1mico y la Estructura Ps\u00edquica en las Relaciones?<\/p>\n\n\n\n
Se argumenta que los enfoques utilizados hasta ahora para analizar los patrones de Relaciones disfuncionales se basan, m\u00e1s o menos expl\u00edcitamente, en un modelo de Psicoterapia orientada a Conflictos<\/em> y, por tanto, no son adecuados para describir Relaciones que se caracterizan por deficiencias estructurales de la personalidad del paciente.<\/p>\n\n\n\n Utilizando los conceptos de conflicto y estructura derivados del Sistema Diagn\u00f3stico Psicodin\u00e1mico Operacionalizado (OPD-2), se discuten cuatro principios que operan en la formaci\u00f3n de una relaci\u00f3n disfuncional. Se demuestra que diferenciar la patolog\u00eda relacionada con el conflicto y con la estructura, es altamente significativo con respecto a la selecci\u00f3n de una estrategia psicoterap\u00e9utica adecuada. En este art\u00edculo, adem\u00e1s, se conceptualizan las conexiones entre los ejes OPD Relaci\u00f3n, Conflicto y Estructura. Z Psychosom Med Psychother 53\/2007, 144-162<\/p>\n\n\n\n ISSN 1438-3608 \u00a9 Vandenhoeck & Ruprecht 2007<\/p>\n\n\n\n \u00a0Departamento de Medicina Psicosom\u00e1tica y Cl\u00ednica General, Universidad de Heidelberg.<\/p>\n\n\n\n 1. Introducci\u00f3n<\/strong><\/p>\n\n\n\n El an\u00e1lisis de los patrones disfuncionales de las Relaciones y su aplicaci\u00f3n pr\u00e1ctica en la terapia focal puede considerarse una l\u00ednea exitosa de los \u00faltimos treinta a\u00f1os de investigaci\u00f3n en psicoterapia. Mencionemos, en primer lugar, el m\u00e9todo Tema Central del Conflicto de Relaci\u00f3n<\/em> (TCCR) (Luborsky 1977, 1988), que ha producido una importante investigaci\u00f3n (Albani et al. 2003) y ha encontrado su camino en manuales de psicoterapia (Barber et al. 2003, Barber y Crits-Christoph 1995). Algo similar puede decirse del concepto de Patr\u00f3n C\u00edclico Mal adaptativo<\/em> (PCM) (Strupp et al. Binder 1984; Schacht y Henry 1994), que se ha utilizado en terapias focales de corta duraci\u00f3n (Henry et al. et al. 1993; Junkert-Tress et al. 2001; Tress et al. 2003; Binder 2004; W\u00f6ller & Tress 2005) y en la tipificaci\u00f3n de figuras relacionales en pacientes psicosom\u00e1ticos (Tress et al. 2004). Estimulante para la conceptualizaci\u00f3n de procesos psicoterap\u00e9uticos fue tambi\u00e9n la Teor\u00eda del Control-Dominio<\/em> del Grupo de Investigaci\u00f3n de Psicoterapia de Monte Zion (Weiss et al. 1986), en el que la problem\u00e1tica relacional de los pacientes se interpreta como signos de un esfuerzo inconsciente para comprobar la validez de creencias negativas sobre s\u00ed mismos y los objetos (Curtis et al. 1994; Albani et al. 1999). Otros importantes enfoques de investigaci\u00f3n con influencia en los conceptos de tratamiento psicodin\u00e1mico provienen de Perry (1994) y Horowitz (1989, 1994).<\/p>\n\n\n\n No es de extra\u00f1ar que todos estos enfoques -dados sus antecedentes te\u00f3ricos psicodin\u00e1micos- est\u00e9n m\u00e1s o menos expl\u00edcitamente comprometidos con un modelo de conflicto<\/em>.<\/p>\n\n\n\n En el TCCR, Luborsky (1988) distingue entre un componente de deseo<\/em>, que se puede remontar a los “derivados de los impulsos”, as\u00ed como a las condiciones, que restringen la satisfacci\u00f3n del deseo (estas representan una “funci\u00f3n de control” que, seg\u00fan la visi\u00f3n psicoanal\u00edtica, se asigna al supery\u00f3), y que se representa en el escenario interpersonal, en el curso de una decepcionante interacci\u00f3n. Lo caracter\u00edstico es una reacci\u00f3n<\/em> negativa del objeto<\/em> del deseo, as\u00ed como una posterior reacci\u00f3n negativa del sujeto<\/em> (por ejemplo, la retirada).<\/p>\n\n\n\n En una conceptualizaci\u00f3n m\u00e1s moderna y esquem\u00e1tica de Binder (2004), la manifestaci\u00f3n interpersonal de las disposiciones conflictivas internas se describe as\u00ed: “Las teor\u00edas relacionales conectan la actividad mental disfuncional con un comportamiento interpersonal desadaptativo<\/em>. Un individuo tiene un funcionamiento mental disfuncional (seg\u00fan el modelo de Relaciones interpersonales) cuando lo que parece ser, o es, un benigno deseo, intenci\u00f3n o acto anticipado, se espera evoque una reacci\u00f3n en los otros, que causar\u00e1 angustia o da\u00f1o a la propia persona. A su vez, el comportamiento manifiesto de la persona est\u00e1 guiado por un modelo de funcionamiento disfuncional (internal working model). \u00c9l o ella, sin saberlo (es decir, inconscientemente), orquestan un escenario en el que se recluta a la otra persona para que desempe\u00f1e un papel, que cumpla sus expectativas de un comportamiento interpersonal insatisfactorio”.<\/p>\n\n\n\n Desde el punto de vista del enfoque conflicto,<\/em> las perturbaciones relacionales aparecen, pues, como una repetici\u00f3n interpersonal con figuras (interpersonales), en las que se representan (se ponen en escena) los deseos inconscientes y sus defensas. Los elementos de esta promulgaci\u00f3n son significativos con respecto al conflicto subyacente.<\/p>\n\n\n\n Sin embargo, a diferencia de este modelo, la observaci\u00f3n cl\u00ednica muestra que, en trastornos m\u00e1s graves, una forma bien contorneada de relaci\u00f3n (con un contenido claro), a menudo est\u00e1 ausente o es s\u00f3lo vagamente discernible, ya que el comportamiento relacional se presenta, sobre todo, como fr\u00e1gil, err\u00e1tico y menos conciso. En estos casos falla el desarrollo de una relaci\u00f3n estable debido a los d\u00e9ficits estructurales. Hay, por ejemplo, malentendidos y descarrilamiento de la comunicaci\u00f3n, impulsividad desenfrenada, emociones abrumadoras, intentos abruptos de control, falta de reciprocidad o falta de empat\u00eda (Grande et al. 1998a; Leichsenring 2004; Rudolf 2000).<\/p>\n\n\n\n Las capacidades estructurales y sus limitaciones – como punto de vista complementario a los diagn\u00f3sticos orientados al conflicto – se han examinado recientemente con especial profundidad en el Diagn\u00f3stico Psicodin\u00e1mico Operacionalizado (OPD-2, Arbeitskreis OPD 2006), que a su vez se basa en conceptos como el de Trastorno estructural del yo (F\u00fcrstenau 1977, 1986), el diagn\u00f3stico de las Funciones del Yo (Blanck y Blanck 1978, 1980; Bellak y Goldsmith 1984) y estudios sobre el tratamiento de pacientes con Trastornos graves (Heigl-Evers et al. Heigl 1983; Heigl-Evers y Nitzschke 2002). Tambi\u00e9n en la literatura de los antiguos psicoanalistas, se pueden encontrar conceptos que apuntan en una direcci\u00f3n similar, por ejemplo, el del Trastorno b\u00e1sico en Balint (1970) o el del Defecto del desarrollo en A. Freud (1973).<\/p>\n\n\n\n Para el concepto de Estructura del OPD y las consecuencias pr\u00e1cticas que se derivan de ella, es esencial que las limitaciones estructuralmente condicionadas no se entiendan como algo que el paciente ha generado<\/em> activamente en el contexto de la din\u00e1mica del conflicto, sino como algo dado<\/em>.<\/p>\n\n\n\n Los Trastornos estructurales, en este sentido no se hacen, sino que suceden<\/em> (Hoffmann & Hochapfel 1999, S. 70). Esta forma de entender la estructura difiere decididamente de las escuelas de pensamiento psicoanal\u00edtico, en las que el deterioro de las funciones del yo se interpreta, principalmente, como una consecuencia de procesos defensivos (por ejemplo, la escisi\u00f3n) en el contexto de una din\u00e1mica de los conflictos (Kernberg 1983; v\u00e9ase tambi\u00e9n Rudolf 2006). La diferencia es significativa porque puede utilizarse para derivar estrategias terap\u00e9uticas parcialmente contradictorias. Esto se discutir\u00e1 con m\u00e1s detalle.<\/p>\n\n\n\n La influencia de la estructura ps\u00edquica en las Relaciones de los pacientes, no se ha conceptualizado espec\u00edficamente en el marco de los enfoques mencionados anteriormente; debido a que, en la orientaci\u00f3n al conflicto, la atenci\u00f3n se centra exclusivamente en el significado <\/em>de la relaci\u00f3n (deseos, expectativas, reacciones experimentadas del objeto). La forma<\/em>, que es importante para el diagn\u00f3stico de los trastornos estructurales, no se hace visible.<\/p>\n\n\n\n Un estudio de TCCR mostr\u00f3 un aumento de descripciones de Relaciones con contenido negativo, en funci\u00f3n del grado de afectaci\u00f3n o deterioro (estructural) (Albani et al. 2003). En otros estudios, sin embargo, result\u00f3 ser extremadamente dif\u00edcil captar, con este instrumento, lo especifico de estos pacientes con trastornos estructurales graves (Chance et al. 2000; Desc\u00f4teaux et al. 2001).<\/p>\n\n\n\n Dado que el OPD proporciona simult\u00e1neamente un diagn\u00f3stico de tendencias conflictivas, disfuncionales, caracter\u00edsticas estructurales y patrones de relaci\u00f3n disfuncionales, el OPD puede utilizarse para (despu\u00e9s de m\u00e1s de diez a\u00f1os de aplicaci\u00f3n pr\u00e1ctica), discutir la cuesti\u00f3n de c\u00f3mo se relacionan el Conflicto y la Estructura y se reflejan en las Relaciones (Grande et al. 1998a, 1998b, 2005).<\/p>\n\n\n\n Enseguida, tras una introducci\u00f3n sobre las ideas b\u00e1sicas de relaci\u00f3n, conflicto y diagn\u00f3stico estructural seg\u00fan el OPD-2, se describen cuatro formas en las que la disposici\u00f3n al conflicto y a las restricciones estructurales pueden expresarse en las Relaciones interpersonales. Se incluye el estudio de casos cl\u00ednicos para captar esta diferenciaci\u00f3n y qu\u00e9 consecuencias terap\u00e9uticas pueden derivarse de ello.<\/p>\n\n\n\n 2. Diagn\u00f3stico de Relaciones seg\u00fan el OPD-2<\/strong><\/p>\n\n\n\n La figura 1 muestra el esquema de an\u00e1lisis de los patrones de relaci\u00f3n repetitiva seg\u00fan el OPD-2.<\/p>\n\n\n\n <\/p>\n\n\n\n La mitad superior representa la perspectiva de la Experiencia del paciente<\/em>.<\/p>\n\n\n\n El campo de la derecha se asigna a los aspectos, de la relaci\u00f3n, que el paciente experimenta en su relaci\u00f3n con los otros. El panel de la izquierda contiene las reacciones y comportamientos que el paciente experimenta en s\u00ed mismo hacia los otros.<\/p>\n\n\n\n Lo que experimenta el propio paciente se extrae de las descripciones de su relaci\u00f3n durante el examen o la entrevista terap\u00e9utica.<\/p>\n\n\n\n La parte inferior del diagrama muestra los aspectos de la relaci\u00f3n que los dem\u00e1s (<\/em>incluido el examinador) experimentan<\/em> repetidamente en sus encuentros con el paciente. Esta perspectiva puede ser la misma que describe el paciente, pero suele diferir de ella de forma caracter\u00edstica.<\/p>\n\n\n\n La base de la evaluaci\u00f3n es, de nuevo, las descripciones del paciente sobre sus Relaciones, que a veces permiten sacar conclusiones sobre la experiencia de los interlocutores del paciente.<\/p>\n\n\n\n Otra fuente de informaci\u00f3n es la experiencia del examinador<\/em> en el contacto con el paciente: puede observar sus sentimientos e impulsos y comprobar qu\u00e9 ofertas de relaci\u00f3n le hace el paciente (campo izquierdo) y qu\u00e9 respuestas le sugiere (campo derecho). Sin embargo, considerando la autolimitaci\u00f3n cr\u00edtica, en ocasiones s\u00f3lo se tendr\u00e1n en cuenta los aspectos de la contratransferencia que probablemente (coincidan o no) con la experiencia de otros socios de la interacci\u00f3n y, por tanto, tengan una importancia general (Grupo de Trabajo OPD 2006).<\/p>\n\n\n\n La figura muestra las correlaciones t\u00edpicas entre los cuatro campos (Grande et al. 2004, 2005). En la perspectiva de la experiencia del paciente<\/em>, la secuencia de eventos suele ir de derecha a izquierda (conexi\u00f3n I): los pacientes describen actos relacionales recurrentes de otros, que experimentan como decepcionantes u hostiles, y a los que deben responder.<\/p>\n\n\n\n Desde la perspectiva de los dem\u00e1s y del investigador<\/em>, las cosas suelen ser al rev\u00e9s (al contrario): lo que el paciente describe como su reacci\u00f3n al objeto aparece aqu\u00ed como una oferta relacional<\/em> problem\u00e1tica. Una oferta de relaci\u00f3n que desaf\u00eda y enreda a la otra persona.<\/p>\n\n\n\n Suelen ser estos momentos activos de la propia conducta relacional del paciente los que quedan fuera de la experiencia de s\u00ed mismo del paciente, y que conducen a una caracter\u00edstica diferencia entre la experiencia propia y la experiencia del otro (conexi\u00f3n II).<\/p>\n\n\n\n La tercera conexi\u00f3n (III) asocia din\u00e1micamente las dos partes inferiores de los campos de izquierda a derecha. Con su oferta de relaci\u00f3n<\/em>, el paciente sugiere ciertas reacciones, que pueden ser experimentadas en la contratransferencia como sentimientos, fantas\u00edas e impulsos para la acci\u00f3n. El examinador puede ahora examinar: \u00bfC\u00f3mo el paciente lo experimentar\u00eda si yo cediera a esos impulsos que me sugiere a trav\u00e9s de su oferta de relaci\u00f3n? \u00bfLe significar\u00eda, mi comportamiento, lo mismo que le significa el comportamiento de los dem\u00e1s, una y otra vez? Estas preguntas se refieren a la conexi\u00f3n IV, entre los campos de abajo a la derecha y de arriba a la derecha.<\/p>\n\n\n\n Si la conexi\u00f3n puede hacerse de forma coherente, la reconstrucci\u00f3n de la Din\u00e1mica Relacional (de los eventos din\u00e1micos de la relaci\u00f3n) es completa. Describe un c\u00edrculo<\/em> que se refuerza a s\u00ed mismo y muestra c\u00f3mo el paciente, a trav\u00e9s de sus ofertas de relaci\u00f3n provoca exactamente las reacciones que realmente teme (le gustar\u00eda evitar) y quiere.<\/p>\n\n\n\n El suministro relacional problem\u00e1tico (abajo a la izquierda) es fundamental para mantener el c\u00edrculo inadaptado: el paciente es esencialmente inconsciente de las partes de esta oferta relacional<\/em> (conexi\u00f3n II). La cual est\u00e1 determinada por el contenido y la forma de los deseos<\/em>, y los temores<\/em> del paciente, as\u00ed como por sus sensibilidades y posibilidades de regulaci\u00f3n, es decir, por sus tendencias al conflicto y sus condiciones estructurales previas.<\/p>\n\n\n\n 3. Conflicto y estructura<\/strong><\/p>\n\n\n\n La distinci\u00f3n entre los componentes de conflicto y de perturbaci\u00f3n relacionados con la estructura se elabora de forma especialmente coherente en el OPD (Rudolf et al. 1995, 1998; Rudolf 2006; Arbeitskreis OPD 2006). En el OPD se describen, por un lado, constelaciones internas inconscientes de motivos, que, por su car\u00e1cter contradictorio, dificultan o imposibilitan el cumplimiento de determinadas necesidades vitales, y, por otro lado, las deficientes funciones psicol\u00f3gicas que son necesarias para el \u00e9xito de los esfuerzos de afrontamiento y que resultan insuficientes cuando se requiere su uso.<\/p>\n\n\n\n Una met\u00e1fora esc\u00e9nica puede iluminar esta diferencia entre el conflicto y la perspectiva estructural: Imag\u00ednate que vas al teatro y no tienes ning\u00fan conocimiento previo de la actuaci\u00f3n. En este caso, uno buscar\u00eda involuntariamente un contenido dram\u00e1tico que explicara las acciones de los personajes en escena. Se prestar\u00eda atenci\u00f3n a los motivos e intenciones de los protagonistas, y tambi\u00e9n a sus contradicciones internas. Esto corresponde a la perspectiva del conflicto. Se supone que la ejecuci\u00f3n art\u00edstica no se ver\u00eda perturbada o determinado por influencias que no tienen nada que ver con el contenido de la obra, como el escenario con decorados sueltos o una escenograf\u00eda impropia, muebles mal colocados o fr\u00e1giles, actores no preparados o inadecuados, etc. En el caso de que est\u00e9n presentes estas condiciones subyacentes, la b\u00fasqueda de un contenido que haga comprensibles los acontecimientos en el escenario ser\u00eda dif\u00edcil o fallida. Uno se irritar\u00eda una y otra vez por procesos inadecuados y acabar\u00eda por darse cuenta de que all\u00ed se intenta una obra, pero que se ve obstaculizada por un inadecuado escenario y por los protagonistas. Todo esto est\u00e1 tan perturbado, que no puede surgir una trama coherente. En ese momento, esos elementos se empujar\u00edan a s\u00ed mismos al primer plano, que de otro modo formar\u00edan el fondo evidente de la trama y deber\u00edan de servir sin problemas. Esto corresponder\u00eda a una perspectiva estructural.<\/p>\n\n\n\n Esta forma de ver las cosas implica que el conflicto y la estructura no son independientes, sino que son mutuamente dependientes y se hacen visibles rec\u00edprocamente: la estructura debe proporcionar un marco en la que una tensi\u00f3n conflictiva puede encontrar un punto de apoyo y desarrollarse en una forma concisa. A la inversa, este marco se pone en tensi\u00f3n y se pone a prueba por un acontecimiento conflictivo. Ambos aspectos s\u00f3lo se convertir\u00e1n en una alternativa cuando se pregunte cual es la causa principal y la forma correcta de remediarla. Si un paciente tiene una estructura importante y sus funciones operan sin ning\u00fan problema, \u00e9stas no suelen ser objeto de inter\u00e9s diagn\u00f3stico y, en cambio, constituyen el tel\u00f3n de fondo del evento conflictivo, al que se dirige exclusivamente la atenci\u00f3n. Si, por el contrario, las funciones s\u00f3lo est\u00e1n disponibles de forma limitada, o fallan bajo tensi\u00f3n, la mirada diagn\u00f3stica se desv\u00eda del contenido del conflicto al equipamiento estructural del paciente.<\/p>\n\n\n\n En estos casos, los requisitos del conflicto pueden ser tan importantes, que ponen de manifiesto las debilidades estructurales; pero su papel desde el punto de vista diagn\u00f3stico est\u00e1 subordinado a la aparente fragilidad estructural, que constituye el problema m\u00e1s fundamental. Sin embargo, la mayor\u00eda de las veces hay que enfrentarse a formas mixtas, que en determinadas circunstancias plantean grandes exigencias al diagnosticador y a la acci\u00f3n terap\u00e9utica.<\/p>\n\n\n\n 4. Principios que dise\u00f1an y gestionan las Relaciones (disfuncionales)<\/strong><\/p>\n\n\n\n \u00bfQu\u00e9 caracter\u00edsticas especiales de la relaci\u00f3n pueden esperarse en el caso de perturbaciones estructurales? A continuaci\u00f3n, se describen cuatro principios que pueden desarrollarse a partir de la comprensi\u00f3n del conflicto y de la estructura, que acabamos de describir. Ellos describen diferentes formas en las que los pacientes pueden intentar superar sus tendencias el conflicto y la sensibilidad de sus estructuras, en sus encuentros con otras personas<\/em>, seg\u00fan los medios (estructurales) de que dispongan en cada caso.<\/p>\n\n\n\n La presentaci\u00f3n de los principios se basa en el c\u00edrculo de la figura 1. Comienza en cada caso con un examen de la oferta problem\u00e1tica<\/em> (campo inferior izquierdo), que mantiene el c\u00edrculo inadaptado. A continuaci\u00f3n, se utilizan los t\u00e9rminos del OPD-2 para designar ciertos conflictos y caracter\u00edsticas estructurales.<\/p>\n\n\n\n Principio 1: Modo conflicto<\/strong><\/p>\n\n\n\n En esta modalidad, el patr\u00f3n de relaci\u00f3n disfuncional est\u00e1 determinado por el deseo del paciente y los temores asociados, que le llevan a esperar una respuesta negativa de la otra persona. Por lo tanto, la oferta de relaci\u00f3n del paciente ya contiene, adem\u00e1s de un componente de deseo, partes de lo que corresponde a la anticipada y decepcionante respuesta prevista. La naturaleza de esta reacci\u00f3n determina el car\u00e1cter del patr\u00f3n de relaci\u00f3n y determina el destino posterior de la interacci\u00f3n: el paciente puede, por ejemplo, retirar su deseo de forma reactiva y presentarse sin un deseo o presentarlo con especial insistencia; puede retirarse decepcionado o vengarse de la decepci\u00f3n esperada atacando, y as\u00ed sucesivamente.<\/p>\n\n\n\n El comportamiento disfuncional de la contraparte est\u00e1 determinado por aquellos aspectos de la oferta de relaci\u00f3n, que corresponden a la respuesta negativa prevista por el paciente. Precisamente, estos tientan a la contraparte a tener acciones y actitudes que se ajustan a las expectativas que tiene el paciente en su mente (Strupp y Binder 1984; Wachtel 1993; Binder 2004).<\/p>\n\n\n\n Aqu\u00ed se aplica el principio de complementariedad interpersonal<\/em>, que describe el encaje (correspondencia) entre determinados roles que se evocan mutuamente<\/em> (Benjamin et al. 1986): una actitud b\u00e1sica de justificaci\u00f3n provoca el reproche y viceversa. Otros ejemplos son la sumisi\u00f3n y la dominaci\u00f3n, la autarqu\u00eda (autosuficiencia) y la negligencia (abandono), la impotencia (indefensi\u00f3n) y la sobreprotecci\u00f3n. Sin embargo, a menudo se retribuye lo mismo con lo mismo: por ejemplo, control con contra-control o devaluaci\u00f3n con contra-devaluaci\u00f3n. En estos casos tambi\u00e9n se habla de \u201cconcordancia interpersonal<\/em>\u201d o \u201ccomplementariedad negativa” (Strupp 1995; Tress et al. 1996). En el debate psicoanal\u00edtico, estos fen\u00f3menos se abordan, entre otras, como parte interactiva de la transferencia (K\u00f6nig 1982).<\/p>\n\n\n\n * La disfuncional experiencia objetal<\/em> del paciente est\u00e1 determinada por aquellas partes del comportamiento objetal que decepcionan o pueden ser experimentados como decepcionantes por el paciente. Esto significa que la percepci\u00f3n es selectiva y se dirige con mayor sensibilidad a aquellos mensajes que refuerzan la expectativa negativa<\/em>. En la literatura sobre Teor\u00eda interpersonal, esta tendencia se explica, a menudo, por la suposici\u00f3n de que, de esta manera, la imagen de s\u00ed mismo se refuerza y se mantiene estable (Kiesler 1982; Anchin 1982). La respuesta negativa se ajusta a los esquemas conocidos, creando una parad\u00f3jica sensaci\u00f3n de seguridad y controlabilidad (en lugar de impotencia). La teor\u00eda del Control y Dominio (Weiss et al. 1986) asume que la respuesta temida es provocada, ya que se tiene la (inconsciente) intenci\u00f3n de probar la validez de ciertas creencias pat\u00f3genas<\/em> sobre uno mismo y los objetos; las percepciones decepcionantes son, seg\u00fan este entendimiento, una indicaci\u00f3n de que nada ha cambiado. En cualquier caso, la percepci\u00f3n selectiva de los aspectos decepcionantes del comportamiento de los objetos, confirman los temores del paciente y refuerzan las partes defensivas de su oferta relacional<\/em>, que a su vez provocan la respuesta disfuncional del objeto (v\u00e9ase m\u00e1s arriba). De este modo, el ciclo se mantiene (y acelera).<\/p>\n\n\n\n * La disfuncional experiencia de s\u00ed mismo<\/em> del paciente se limita predominantemente a comportamientos reactivos que (desde su punto de vista) son causadas por el comportamiento negativo de los objetos y, por tanto, \u201ces responsabilidad de ellos\u201d. De este modo, las partes activas, iniciadoras de la relaci\u00f3n, o sea, el propio comportamiento del paciente, se desvanecen de la autopercepci\u00f3n y, por tanto, son retiradas del control consciente.<\/p>\n\n\n\n Ejemplo<\/strong>: Una paciente de 45 a\u00f1os que siempre intenta complacer a los dem\u00e1s, no exige nada para s\u00ed misma. De este esfuerzo saca la sensaci\u00f3n de que est\u00e1 haciendo un buen trabajo y que se ha ganado la estima. Los Otros la perciben como capaz y robusta, pero tambi\u00e9n como alguien que se decepciona f\u00e1cilmente y que reprocha a los dem\u00e1s, de forma latente. Hacia ella, uno se siente r\u00e1pidamente comprometido. Los impulsos de alejarse de ella son percibidos con sensibilidad por la paciente. Entonces, ella experimenta que no le agradecen sus esfuerzos y que no recibe nada a cambio, de los dem\u00e1s. Esto, a su vez, aumenta su amargura; la cual es percibida por las otras personas.<\/p>\n\n\n\n Este es un ejemplo del conflicto necesidad de ser suministrado<\/em> (abastecido) (seg\u00fan OPD-2) con un modo de procesamiento activo (altruista). La aparente autosuficiencia del paciente provoca la desatenci\u00f3n de sus necesidades (complementariedad interpersonal), por lo que esta desatenci\u00f3n se mezcla con un componente agresivo, base del reproche latente y la amargura de la paciente (complementariedad negativa).<\/p>\n\n\n\n Principio 2: Incapacidad estructural<\/strong><\/p>\n\n\n\n La met\u00e1fora de un escenario fr\u00e1gil ilustra la situaci\u00f3n en que, aunque se intente la escenificaci\u00f3n de un conflicto, las producciones se ver\u00e1n obstaculizadas por un equipamiento estructural insuficiente.<\/p>\n\n\n\n Por lo tanto, aqu\u00ed la orientaci\u00f3n (diagn\u00f3stica y terap\u00e9utica) estructural, centra su atenci\u00f3n en el c\u00f3mo<\/em> de los procesos de interacci\u00f3n y no en su contenido (<\/em>o sea, no en los conflictos que se negocian) (Grande 2002).<\/p>\n\n\n\n La oferta de relaci\u00f3n (igual que en el modo conflictivo) del paciente, est\u00e1 determinada por los propios deseos y la anticipada respuesta negativa del objeto. La oferta relacional ya contiene la respuesta esperada. Sin embargo, esta respuesta es m\u00e1s brusca, violenta o irritante<\/em>, porque las funciones necesarias para regular la relaci\u00f3n se han perjudicado. O sea, est\u00e1n afectadas aquellas capacidades estructurales que entran en juego cuando el Self se orienta y se alinea con las otras personas, establece el contacto y controla la interacci\u00f3n con ellas (Rudolf 2000).<\/p>\n\n\n\n Estas capacidades se describen en el OPD-2 como dimensiones del “Control del Self” (control de los impulsos, tolerancia a los afectos, regulaci\u00f3n de la autoestima) pero sobre todo como funciones dirigidas al Objeto, como dimensiones de “comunicaci\u00f3n” (establecer contacto, comunicar afecto) y “regulaci\u00f3n de la relaci\u00f3n con los objetos” (equilibrio de intereses, anticipaci\u00f3n).<\/p>\n\n\n\n Debido al dif\u00edcil comportamiento del paciente, la contraparte se ve presionada en co-regular<\/em> los eventos interaccionales, apaciguando, controlando o con intervenciones limitadoras, si se quiere mantener la conexi\u00f3n. Sin este esfuerzo, es f\u00e1cil que se produzcan descarrilamientos, por ejemplo, escaladas agresivas, fallos de comunicaci\u00f3n y la retirada de los participantes (Grande et al. 1998b).<\/p>\n\n\n\n * La disfuncional experiencia objetal<\/em> del paciente est\u00e1 determinada por esas (limitadas) capacidades estructurales de la percepci\u00f3n de objetos (percepci\u00f3n hol\u00edstica y realista de los objetos) y la empat\u00eda. Con un equipo deficiente el paciente tiene menos posibilidades de comprobar y corregir sus presuposiciones impl\u00edcitas sobre el objeto. Esto es especialmente significativo cuando la disfuncional disposici\u00f3n a entrar en conflicto, conduce a una percepci\u00f3n distorsionada de la otra persona (modo conflicto). El paciente est\u00e1, por as\u00ed decirlo, a\u00fan m\u00e1s atrapado en el mundo de sus esquemas internos, debido a una percepci\u00f3n del objeto estructuralmente restringida, lo que hace que endurezca su patr\u00f3n de comportamiento y haga que sea m\u00e1s dif\u00edcil acceder a la retroalimentaci\u00f3n terap\u00e9utica (v\u00e9ase el ejemplo cl\u00ednico siguiente).<\/p>\n\n\n\n * La disfuncional experiencia consigo mismo<\/em> (Self) del paciente, se caracteriza por restricciones estructurales que impiden la autopercepci\u00f3n (autorreflexi\u00f3n, diferenciaci\u00f3n de afectos) y la comunicaci\u00f3n interna (experiencia afectiva). Esto provoca, entre otras cosas, que las consecuencias de la ruptura de las Relaciones o las interacciones fallidas, no est\u00e9n adecuadamente representadas en la experiencia personal, es decir, que las emociones normalmente desencadenadas por estos fracasos (abatimiento, depresi\u00f3n, duda) y los pensamientos autocr\u00edticos que los acompa\u00f1an (culpa, p.e.), no est\u00e9n disponibles para su correcci\u00f3n. Los d\u00e9ficits de este tipo, como se puede ver en el siguiente ejemplo, pueden ser graves si el nivel estructural global de un paciente se encuentra en el rango medio (nivel “moderado” de integraci\u00f3n, en el sentido del OPD).<\/p>\n\n\n\n Ejemplo<\/strong>: Un paciente de 30 a\u00f1os parece muy dominante y es muy insensible a cualquier tipo de cuestionamiento, por lo que los dem\u00e1s acaban por apartarse de \u00e9l, una y otra vez, y arreglar las cosas por s\u00ed mismos, incluso si se ven afectados por ello. El paciente se siente traicionado y fortalece su deseo de control (conflicto: sumisi\u00f3n vs. control<\/em>, modo activo). Para empeorar las cosas, la situaci\u00f3n se agrava por el hecho de que, apenas tiene medios para ponerse en el lugar de los dem\u00e1s, por lo que es incapaz de percibir las consecuencias de su conducta y utilizar esa percepci\u00f3n para regular su comportamiento (empat\u00eda limitada). Este problema estructural agrava y complica el patr\u00f3n (modelo) de Relaciones, inicialmente basado en el conflicto mencionado (Rudolf 2006, Rudolf y Grande 2006).<\/p>\n\n\n\n Principio 3: Protecci\u00f3n de la vulnerabilidad (sensibilidades)<\/strong><\/p>\n\n\n\n Seg\u00fan este principio, las Relaciones se ven afectadas por sensibilidades estructurales que inevitablemente se abordan o participan cuando la gente se involucra entre s\u00ed. Un patr\u00f3n de relaci\u00f3n problem\u00e1tica sirve para proteger estas sensibilidades. Esto significa que las precondiciones estructurales de un paciente influyen en sus dise\u00f1os relacionales en dos sentidos: por un lado, por la restricci\u00f3n de aquellas habilidades que son necesarias para regular las Relaciones (Principio 2); por otro lado, por la vulnerabilidad o sensibilidad que lleva a estrategias defensivas (<\/em>protectoras del Self) en el comportamiento interpersonal<\/em> (Principio 3). Aqu\u00ed, los dos principios se entrelazan por el hecho de que el paciente s\u00f3lo puede organizar su relaci\u00f3n, protegido con los medios estructurales que est\u00e9n a su disposici\u00f3n. Seg\u00fan este principio, la oferta de relaci\u00f3n<\/em> del paciente viene determinada, por un lado, por sus deseos de relaci\u00f3n y, por otro lado, por el miedo a que, al acercarse al objeto, puedan tocarse los puntos vulnerables. Por lo tanto, a diferencia del modo conflicto<\/em>, el miedo no surge de la expectativa de que el objeto responda negativamente a un determinado deseo. M\u00e1s bien, la aprensi\u00f3n o temor se relacionan con el hecho de que una respuesta resonante de la otra persona podr\u00eda involucrar a\u00fan m\u00e1s al Self y sobrecargarlo<\/em>; y, por consiguiente, no se mantengan los propios l\u00edmites con el objeto.<\/em> O sea, que el paciente se pierda a s\u00ed mismo; sea destruido en caso de rechazo, o pierda el control sobre sus propios afectos (identidad, diferenciaci\u00f3n Self- Objeto, autoestima y regulaci\u00f3n del afecto).<\/p>\n\n\n\n Por lo tanto, aqu\u00ed los temores se refieren, principalmente, a una posible puesta en peligro del Self. Ante esta amenaza anticipada, la oferta de relaci\u00f3n del paciente es una reacci\u00f3n -de forma an\u00e1loga al modo conflicto<\/em>: es principalmente defensiva y est\u00e1 determinada por el esfuerzo de controlar al objeto o a la relaci\u00f3n, de tal manera que la situaci\u00f3n siga siendo soportable para el Self. Esto puede ocurrir cambiando los aspectos \u201camenazantes\u201d del otro \u2013 su poder, su alteridad (diferencia), su significado (importancia)- en la realidad o en la experiencia interior (fantas\u00eda)- del paciente. Para ello, por ejemplo, se pueden utilizar todas las formas posibles de distanciamiento externas e internas, de control y devaluaci\u00f3n.<\/p>\n\n\n\n * A su vez, la disfuncional respuesta del Otro<\/em>, est\u00e1 determinada, por aquellas partes de la oferta de relaci\u00f3n (la amenaza prevista) a la que el paciente reacciona. Un comportamiento de distanciamiento<\/em> tienta al compa\u00f1ero de la interacci\u00f3n a perder el contacto (distanciarse tambi\u00e9n) con el paciente. Una oferta de relaci\u00f3n caracterizada por el control y la desvalorizaci\u00f3n<\/em> sugiere retirarse o resistir, con el riesgo de una escalada. Sin embargo, parad\u00f3jicamente, aquellas reacciones del objeto tambi\u00e9n apoyan el patr\u00f3n disfuncional, ya que responden positivamente al deseo de una relaci\u00f3n: Involucran al paciente, lo dejan indefenso y demandan una resistencia a\u00fan m\u00e1s intensa (control, distanciamiento, desvalorizaci\u00f3n).<\/p>\n\n\n\n Este dilema tambi\u00e9n puede ilustrarse con referencia a la experiencia del objeto<\/em> del paciente. Por un lado, esto viene determinado por aquellas partes del comportamiento del objeto que decepcionan sus deseos de relaci\u00f3n, reaccionando a la oferta relacional defensiva del paciente. Por otro lado, sin embargo, esta reacci\u00f3n satisface la necesidad de protecci\u00f3n del paciente, quien tambi\u00e9n experimentar\u00eda una respuesta positiva, en forma de agresi\u00f3n amenazante, por ejemplo, como apropiaci\u00f3n (apoderamiento) o usurpaci\u00f3n. Como resultado, se crea una situaci\u00f3n irritante y parad\u00f3jica para el objeto, que se siente expuesto a expectativas contradictorias e incompatibles. Esto es muy diferente a la situaci\u00f3n en el modo conflicto<\/em>, en la que el objeto es arrastrado a una tensi\u00f3n de conflicto, porque se desea algo de \u00e9l y al mismo tiempo se espera que esa petici\u00f3n sea rechazada. En este otro modo, protecci\u00f3n de la vulnerabilidad<\/em>, el objeto se encuentra en una situaci\u00f3n que es contradictoria, pero en cierto modo coherente: Se desea y se teme lo mismo, pero aqu\u00ed, este deseo y la amenaza son, por as\u00ed decirlo, tem\u00e1ticamente “dispares”.<\/p>\n\n\n\n * La disfuncional experiencia de s\u00ed mismo<\/em> del paciente, se limita, en \u00faltima instancia (como en el modo conflicto<\/em>) a comportamientos reactivos, que, en su propia percepci\u00f3n, se justifican por el comportamiento del objeto y, por tanto, \u201cson responsabilidad del objeto\u201d. No se ven ni se estiman las partes activas e iniciadoras del comportamiento del paciente.<\/p>\n\n\n\n Ejemplo<\/strong>: Una paciente de 25 a\u00f1os describe una relaci\u00f3n \u00edntima de varios a\u00f1os con un hombre unos 20 a\u00f1os mayor que ella, la cual, al final queda p\u00e1lida e incomprensible para el oyente. Despu\u00e9s de separarse de \u00e9l, por una decisi\u00f3n espont\u00e1nea, perdi\u00f3 completamente el equilibrio. Aislada socialmente, describe su deseo de tener Relaciones amistosas, pero al mismo tiempo siente una profunda inseguridad en el contacto real con los dem\u00e1s: No sabe cu\u00e1l es la actitud de la otra persona hacia ella, cu\u00e1ndo se ha establecido una relaci\u00f3n m\u00e1s \u00edntima y c\u00f3mo puede evaluar los signos de una concesi\u00f3n amistosa. Esta incertidumbre es tan agonizante que s\u00f3lo puede superar (resiste) los encuentros con los dem\u00e1s, con una gran tensi\u00f3n interior. Sin embargo, por fuera no deja ver su angustiosa necesidad, parece m\u00e1s bien discreta o incluso, aparentemente confiada.<\/p>\n\n\n\n A primera vista, su informe parece bastante diferenciado e impresionante, pero no se establece ning\u00fan v\u00ednculo o conexi\u00f3n entre ella y el investigador. Varias veces hay extra\u00f1os malentendidos que hacen evidente esta carencia. Se vuelve cada vez m\u00e1s claro que la paciente se adapta a la situaci\u00f3n, pero permanece fuera de s\u00ed misma. En respuesta a la pregunta de si el contacto conversacional actual le causa dificultades similares a las de otros encuentros, responde: \u201cNo, eso no es un problema aqu\u00ed\u201d – ella \u201csabe que el contacto terminara despu\u00e9s de esta conversaci\u00f3n\u201d. En la contratransferencia surge una profunda preocupaci\u00f3n, porque la paciente parece muy perdida, pero, por otro lado, tambi\u00e9n la sensaci\u00f3n de que una oferta de relaci\u00f3n terap\u00e9utica le abruma (sobrecarga) r\u00e1pidamente.<\/p>\n\n\n\n Desde el punto de vista del diagn\u00f3stico, se trata de una patolog\u00eda del Self y la consiguiente dificultad para sentirse y mantenerse en contacto con los dem\u00e1s; en el sentido del OPD se pueden diagnosticar problemas estructurales en el \u00e1mbito de la Identidad<\/em> y la Diferenciaci\u00f3n Self- Objeto<\/em>.<\/p>\n\n\n\n Principio 4: Afrontamiento secundariamente ofensivo<\/strong><\/p>\n\n\n\n Las Relaciones en el modo conflicto<\/em> (Principio 1) se caracterizan por el deseo y la defensa, que se expresan, como una formaci\u00f3n de compromiso, en la oferta de relaci\u00f3n. Para la contraparte, adem\u00e1s del componente defensivo, siempre se percibe la b\u00fasqueda de una satisfacci\u00f3n, ya que el paciente “se sirve” de \u00e9l como objeto, y lo “utiliza” para sus necesidades.<\/p>\n\n\n\n En cambio, las Relaciones problem\u00e1ticas, cuando opera el principio de protecci\u00f3n de la vulnerabilidad (sensibilidades)<\/em>, son principalmente defensivas. Esto tambi\u00e9n es cierto cuando, desde un punto de vista objetivo, esta forma de afrontamiento, dificulta, o incluso destruye, las Relaciones.<\/p>\n\n\n\n Sin embargo, una forma m\u00e1s complicada se produce cuando estos patrones o modelos no s\u00f3lo sirven para la protecci\u00f3n del paciente, sino que adem\u00e1s proporcionan una satisfacci\u00f3n adicional en (por) si mismos.<\/em> En este caso, surgen formas de relaci\u00f3n con una caracter\u00edstica secundariamente<\/em> ofensiva<\/em>. Es decir, formas de relaci\u00f3n destructivas, narcisistas y perversas. En vista de su importancia cl\u00ednica, en determinados trastornos de la personalidad, entre otros, parece adecuado incluirlas como un principio adicional y complementario.<\/p>\n\n\n\n Ejemplos moderados de esto se pueden encontrar en pacientes que tienen una forma \u201canal\u201d de tratar a los objetos y que pueden utilizarlos para un control placentero en las Relaciones, cuando se trata de afrontar conflictos; o, con m\u00e1s frecuencia, para proteger las vulnerabilidades estructurales. En estos casos, la analidad tiene un efecto vitalizador y fortalecedor, de modo que otras debilidades – especialmente las estructurales, en el \u00e1mbito del Self – pueden ser compensadas. En la superficie, los pacientes pueden parecer mucho m\u00e1s estables de lo que cabr\u00eda esperar por su constituci\u00f3n estructural. Las soluciones de este tipo dan una fr\u00e1gil sustancia y coherencia al Self (Kohut 1996).<\/p>\n\n\n\n Para el tratamiento, estos casos pueden representar un reto dif\u00edcil de dominar, porque la oferta de relaci\u00f3n agresiva tiene que ser respondida terap\u00e9uticamente, y al mismo tiempo su funci\u00f3n defensiva debe ser apreciada.<\/p>\n\n\n\n Ejemplo<\/strong>: Un paciente de 43 a\u00f1os con graves deficiencias estructurales en las \u00e1reas de Identidad, Diferenciaci\u00f3n de afectos, Tolerancia de afectos, Percepci\u00f3n del objeto y Anticipaci\u00f3n, ha podido estabilizarse bien en una psicoterapia estructural y de apoyo, y hacer un desarrollo significativo en su vida externa, antes muy reducida. A menudo presiona a su terapeuta por medio de un comportamiento verbal o esc\u00e9nicamente agresivo e insinuante, que especialmente se produce cuando \u00e9l – como ocurre f\u00e1cilmente – corre el riesgo de caer en una posici\u00f3n de impotencia. Un componente de placer es perceptible y provoca en la contratransferencia, una y otra vez el impulso de querer defenderse contra \u00e9l. Al visualizar la funci\u00f3n restitutiva de este comportamiento, es posible recuperar la empat\u00eda por la subyacente fragilidad e impotencia del paciente, y dosificar la respuesta terap\u00e9utica con el paciente, de forma que se pueda enfrentar a su comportamiento de una manera que resulte soportable.<\/p>\n\n\n\n 5. Implicaciones terap\u00e9uticas<\/strong><\/p>\n\n\n\n La distinci\u00f3n entre trastornos conflictivos y estructurales tiene importantes implicaciones para la actitud y el procedimiento terap\u00e9utico (Grande 2002; Rudolf 2002, 2004, 2006; Rudolf y Grande 2006). Permite comprender mejor qu\u00e9 aspectos del comportamiento del paciente se deben a un motivo inconsciente (y su defensa) y, por lo tanto, pueden ser b\u00e1sicamente tratados \/ respondidos por el paciente; y cuales le “ocurren” debido a una incapacidad estructural.<\/p>\n\n\n\n Para aquellas acciones que “hace” inconscientemente, se puede esperar que el paciente se someta a una terapia que le haga comprender sus motivos y le devuelva la responsabilidad de sus actos. El paciente debe ser puesto en una posici\u00f3n en la que “decide por una u otra v\u00eda” (Freud, 1923). En cambio, las restricciones estructurales, no est\u00e1n motivadas, sino son el propio problema<\/em>. No se puede suponer que el paciente las realiza inconscientemente y que sea responsable de ellas. Se hacen. Sin embargo, se puede esperar, y trabajar terap\u00e9uticamente con \u00e9l, una forma responsable y magistral de tratar (afrontar) estas limitaciones.<\/p>\n\n\n\n Cuando nos enfrentamos a una relaci\u00f3n problem\u00e1tica, la cuesti\u00f3n de la intenci\u00f3n del paciente se aclara:<\/p>\n\n\n\n – En la modalidad de conflicto<\/em>, la intenci\u00f3n central se dirige al objeto, que es, a la vez, tanto el objeto de esperanza, como de decepci\u00f3n. El compromiso resultante “hace” una oferta relacional disfuncional, que la contraparte “siente\u201d (significa).<\/p>\n\n\n\n – Los problemas relacionales que surgen seg\u00fan el principio de incapacidad estructural <\/em>no son intencionales; simplemente ocurren cuando ciertas funciones estructurales est\u00e1n sobrecargadas. Por consiguiente, interpretarlas como una producci\u00f3n inconscientemente deliberada, significar\u00eda malinterpretar al paciente y sobrecargarlo.<\/p>\n\n\n\n – En el caso de protecci\u00f3n de la vulnerabilidad (sensibilidades)<\/em>, es cierto que los deseos se dirigen a la otra persona, pero la intenci\u00f3n central, que hace que el patr\u00f3n sea \u201cdisfuncional\u201d, tiene como objetivo la protecci\u00f3n del Self amenazado<\/em>. Por lo tanto, la oferta de relaci\u00f3n es principalmente defensiva<\/em> incluso si el paciente perjudica objetivamente la relaci\u00f3n con la contraparte o la hace imposible.<\/p>\n\n\n\n – En la \u00faltima modalidad discutida, de afrontamiento ofensivo secundario<\/em>, las cosas son m\u00e1s complicadas: aunque la preocupaci\u00f3n principal sea la protecci\u00f3n del Self, el esfuerzo defensivo se entrelaza con un comportamiento que pretende da\u00f1ar o perjudicar el objeto y obtener satisfacci\u00f3n de ello.<\/p>\n\n\n\n Estas distinciones mencionadas, conllevan importantes consecuencias para el trabajo terap\u00e9utico, que s\u00f3lo pueden esbozarse aqu\u00ed. (v\u00e9ase en detalle Rudolf 2006; Rudolf u. Grande 2006).<\/p>\n\n\n\n En un procedimiento psicoterap\u00e9utico orientado al conflicto<\/u><\/em> y a la aclaraci\u00f3n de las motivaciones, se busca detr\u00e1s, de la conspicuidad, o anomal\u00eda, sintom\u00e1tica, la “cosa real” que causa el trastorno.<\/p>\n\n\n\n El trabajo comienza con las defensas<\/em> del paciente para llegar a los motivos y miedos<\/em> defendidos. Para ello se utilizan varias t\u00e9cnicas, entre las que la interpretaci\u00f3n ocupa un lugar destacado. En el tratamiento, son \u00fatiles los marcos e intervenciones que implican al paciente en el conflicto y movilizan los afectos asociados.<\/p>\n\n\n\n Las oportunidades para ello incluyen los momentos en que se actualiza un conflicto en la relaci\u00f3n terap\u00e9utica<\/em> y se pueden trabajar en el aqu\u00ed y ahora. El movimiento terap\u00e9utico lleva de la defensa al contenido, y al n\u00facleo afectivo del conflicto. Los elementos centrales del conflicto se escenifican con intensidad creciente y son interpretadas por el terapeuta. El terapeuta es as\u00ed un observador y un clarificador, pero tambi\u00e9n un actor que se deja convertir en objeto y que \u201cinterpreta\u201d (juega el papel) los conflictos con el paciente. El objetivo es que el paciente se convierta en el director del drama (que inconscientemente, ya lo es).<\/p>\n\n\n\n En el caso del enfoque psicoterap\u00e9utico orientado a la estructura<\/u><\/em>, las perturbadoras limitaciones funcionales son ya el propio problema; no es necesario buscar \u201calgo real detr\u00e1s de\u201d. Sin embargo, a veces hay que ir m\u00e1s all\u00e1 de una oferta de relaci\u00f3n defensiva (o mixta defensiva-ofensiva, ver arriba), solo para ser descubierta.<\/p>\n\n\n\n Dado que los problemas estructurales conducen a situaciones en las que el paciente est\u00e1 abrumado y fracasa, est\u00e1n contraindicadas las t\u00e9cnicas que implican y movilizan afectos. Es m\u00e1s bien \u00fatil que el paciente aprenda a distanciarse de los “accidentes” estructurales y sus limitaciones, para ir tomando conciencia (percibir), objetivar y controlarlas cada vez mejor.<\/p>\n\n\n\n Si las restricciones se refieren principalmente a las funciones de relaci\u00f3n objetal (percepci\u00f3n del objeto, regulaci\u00f3n de la relaci\u00f3n, comunicaci\u00f3n), tambi\u00e9n pueden ser necesarias las t\u00e9cnicas de reflexi\u00f3n y confrontaci\u00f3n.<\/p>\n\n\n\n La relaci\u00f3n terap\u00e9utica tambi\u00e9n ofrece repetidas ocasiones para los \u201caccidentes\u201d. En ellos, tambi\u00e9n es cierto que el terapeuta debe ayudar al paciente a distanciarse del suceso y afrontarlo mejor. El movimiento terap\u00e9utico conduce as\u00ed, al paciente, de las situaciones de agobio a la posici\u00f3n de observador; el terapeuta invita al paciente una y otra vez a pasar del escenario al auditorio<\/p>\n\n\n\n Al practicar este cambio, a una posici\u00f3n de autoobservaci\u00f3n, autocuidado y autodirecci\u00f3n, asume un papel de acompa\u00f1amiento, de apoyo y actitud “parental” (Rudolf 2006). Por lo tanto, el paciente debe convertirse en el director de esos eventos que hasta ahora s\u00f3lo \u201chan ocurrido\u201d con \u00e9l.<\/p>\n\n\n\n Los cuatro principios de la construcci\u00f3n de Relaciones, sus problemas espec\u00edficos y las estrategias terap\u00e9uticas resultantes, se resumen en Tabla 1.<\/p>\n\n\n\n <\/p>\n\n\n\n 6. Discusi\u00f3n<\/strong><\/p>\n\n\n\n A partir de una distinci\u00f3n entre los trastornos relacionados con el conflicto y con las fallas estructurales, basada en el Diagn\u00f3stico Psicodin\u00e1mico Operacionalizado (OPD), cuatro “principios de construcci\u00f3n” de patrones de relaci\u00f3n disfuncional, han sido desarrollados o sugeridos.<\/p>\n\n\n\n As\u00ed pues, las explicaciones din\u00e1micas de conflicto, dominantes hasta ahora, son ampliadas y corregidas, lo que es necesario para describir adecuadamente un espectro m\u00e1s amplio de fen\u00f3menos cl\u00ednicos.<\/p>\n\n\n\n Los cuatro principios pueden superponerse y crear estructuras de relaci\u00f3n complejas, en las que se mezclan y combinan elementos de conflicto y de afrontamiento estructural.<\/p>\n\n\n\n Se podr\u00eda objetar que el enfoque que aqu\u00ed se presenta, distingue demasiado entre conflicto y estructura. De hecho, es posible considerar ciertos fen\u00f3menos cl\u00ednicos (por ejemplo, un desbordamiento (inundaci\u00f3n) del afecto, un colapso de la autoestima, un descarrilamiento comunicativo) tanto desde el punto de vista conflictivo como estructural, sin crear una contradicci\u00f3n: las habilidades estructurales son particularmente necesarias (exigidas) cuando la relaci\u00f3n es emocionalmente significativa, lo que es particularmente cierto en el caso de la actualizaci\u00f3n de los temas centrales de un conflicto. En estos casos, la anomal\u00eda puede analizarse, por una parte, desde el punto de vista del conflicto y sus significados internos; y, por otro lado, desde el punto de vista de las funciones estructurales restringidas o vulnerables que ceden bajo la presi\u00f3n. Aunque en principio, ambas perspectivas son posibles, la elecci\u00f3n de un punto de vista marca una diferencia decisiva a la hora de abordar el problema: especifica el tipo de intenci\u00f3n que se supone tiene el paciente y, por tanto, influye fundamentalmente en la actitud y los objetivos impl\u00edcitos del terapeuta.<\/p>\n\n\n\n Una objeci\u00f3n m\u00e1s amplia se refiere al concepto estructural utilizado en su conjunto. En la literatura psicoanal\u00edtica existe una tendencia a considerar, la restricci\u00f3n de las actuaciones del Yo, (tal como se describen en el eje estructural del OPD), no como una realidad independiente, sino interpretarla como el resultado de una psicodin\u00e1mica espec\u00edfica, por ejemplo, mediante el uso de formas de defensa primitivas (por ejemplo, escisi\u00f3n, idealizaci\u00f3n, devaluaci\u00f3n, negaci\u00f3n). Se cree, a su vez, que estas desencadenan conflictos m\u00e1s intensos, dominados por la agresividad pregenital.<\/p>\n\n\n\n La debilidad del yo del paciente no es vista como un requisito previo al empleo de este tipo de defensas (como lo se\u00f1ala el OPD), sino como su resultado. Esto a su vez, justifica un enfoque terap\u00e9utico interpretativo orientado en \u00faltima instancia al conflicto (Kernberg 1983; Clarkin et al. 2001). Aunque ciertamente existe esta causalidad, la comprensi\u00f3n patogen\u00e9tica esbozada aqu\u00ed, parece unilateral y el programa terap\u00e9utico resultante es problem\u00e1tico. Como ya formul\u00f3 F\u00fcrstenau (1977, 204), este modelo contiene la “asunci\u00f3n de un ficticio Yo normal” que, independientemente de la naturaleza y el alcance del trastorno en cuesti\u00f3n, tiene funciones estructurales, fundamentalmente intactas. Adem\u00e1s, desde el punto de vista terap\u00e9utico, este enfoque es dif\u00edcil porque el trastorno se considera principalmente, como algo que “hace” el paciente. Esta actitud corre el riesgo de sobrecargar al paciente. A veces tambi\u00e9n conduce a una especie de demonizaci\u00f3n, cuando en situaciones terap\u00e9uticas dif\u00edciles, el paciente asume r\u00e1pidamente (en s\u00ed mismo) motivos agresivos o destructivos.<\/p>\n\n\n\n La visi\u00f3n orientada a la estructura<\/em> que se presenta aqu\u00ed, es m\u00e1s cautelosa en este punto y considera m\u00e1s f\u00e1cilmente la posibilidad de que el n\u00facleo del trastorno est\u00e9 formado por una incapacidad que se debe reconocer y tener en cuenta, terap\u00e9uticamente.<\/p>\n\n\n\n Referencias bibliogr\u00e1ficas. <\/strong><\/p>\n\n\n\n -Albani, C., Blaser, G., Geyer, M., K\u00e4chele, H. (1999): Die \u201eControl-Mastery\u201c Theorie \u2013 eine kognitiv orientierte psychoanalytische Behandlungstheorie von Joseph Weiss. Forum der Psychoanal 15, 224\u2013236.<\/p>\n\n\n\n -Albani, C., Geyer, M., K\u00e4chele, H., Pokorny,D.(2003): Beziehungsmuster und Beziehungskonflikte. Psychotherapeut 48, 388\u2013402.<\/p>\n\n\n\n -Anchin, J. C. (1982): Sequence, pattern, and style: Integration and treatment implications of some interpersonal concepts. In: Anchin, J. C., Kiesler, D. J. (Hg.): Handbook of interpersonal psychotherapy, S. 95\u2013131. New York: Pergamon.<\/p>\n\n\n\n -Arbeitskreis OPD(Hg.) (2006): Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik OPD-2. Das Manual f\u00fcr Diagnostik und Therapieplanung. Bern: Huber.<\/p>\n\n\n\n -Balint, M. (1970): Therapeutische Aspekte der Regression. Die Theorie der Grundst\u00f6rung. Stuttgart: Klett.<\/p>\n\n\n\n -Barber, J. P., Crits-Christoph, P. (1995): Dynamic therapies for psychiatric disorders (Axis I). New York: Basic Books.<\/p>\n\n\n\n -Bellak, L., Goldsmith, L. (1984): The broad scope of ego function assessment. New York: Wiley.<\/p>\n\n\n\n -Benjamin, L. S., Foster, S.W., Roberto, L. G., Estroff, S. E. (1986): Breaking the family code: Analysis of videotapes of family interactions by Structural Analysis of Social Behavior (SASB). In: Greenberg, L. S., Pinsof, W. M. (Hg.): The psychotherapeutic process: A research handbook, S. 391\u2013438. New York: Guilford.<\/p>\n\n\n\n -Benjamin, L. S. (1993): Interpersonal diagnosis and treatment of personality disorders. New York: Guilford.<\/p>\n\n\n\n -Binder, J. L. (2004): Brief dynamic psychotherapy. Clinical practice beyond the manual. New York: Guilford.<\/p>\n\n\n\n -Blanck, G., Blanck, R. (1978): Angewandte Ich-Psychologie. Stuttgart: Klett.<\/p>\n\n\n\n -Blanck, G., Blanck, R. (1980): Ich-Psychologie II. Psychoanalytische Entwicklungspsychologie. Stuttgart: Klett. Wie stellen sich Konflikt und Struktur in Beziehungen dar? 159<\/p>\n\n\n\n -Chance, S., Bakeman, R., Kaslow, N., Farber, E., Burge-Callaway, K. (2000): Core conflictual relationship themes in patients diagnosed with borderline personality disorder who attempted,<\/p>\n\n\n\n or who did not attempt, suicide. Psychother Res 10, 337\u2013355.<\/p>\n\n\n\n -Clarkin, J. F., Yeomans, F. E., Kernberg, O. F. (2001): Psychotherapie der Borderline-Pers\u00f6nlichkeit. Stuttgart: Schattauer.<\/p>\n\n\n\n -Curtis, J.T., Silberschatz, G., Sampson, H., Weiss, J. (1994): The plan formulation method. Psychother Res 4, 197\u2013207.<\/p>\n\n\n\n -Desc\u00f4teaux, J., Diguer, L., Lefebvre, R., Drapeau, M., Luborsky, L., Rousseau, J.-P., H\u00e9bert, \u00c9.,<\/p>\n\n\n\n -Daoust, J.-P., Pelletier, S., Scullion, M. (2001): The Core Conflictual Relationship Theme of psychotic, Borderline, and neurotic personality organizations. Psychother Res 11, 169\u2013186.<\/p>\n\n\n\n -Freud, A. (1973\/1987): Entwicklungs-Psychopathologie aus psychoanalytischer Sicht. In: Die Schriften der Anna Freud. Band X, S. 2679\u20132703. Frankfurt: Fischer.<\/p>\n\n\n\n -Freud, S. (1923): Das Ich und das Es. GW 13, S. 237\u2013289. Frankfurt: Fischer.<\/p>\n\n\n\n -F\u00fcrstenau, P. (1977): Die beiden Dimensionen des psychoanalytischen Umgangs mit strukturell ich-gest\u00f6rten Patienten. Psyche 31, 197\u2013207.<\/p>\n\n\n\n -F\u00fcrstenau, P. (1986): Wandlungen des Verst\u00e4ndnisses und der Therapie psychogener St\u00f6rungen in j\u00fcngster Zeit. In:Kisker,K. P., Lauter, H.,Meyer, J.-E.,M\u00fcller, C., Str\u00f6mgren, E. (Hg.): Psychiatrie der Gegenwart 1, S. 411\u2013441. 3. Auflage. Berlin: Springer-Verlag.<\/p>\n\n\n\n -Grande, T., Oberbracht, C., Rudolf, G. (1998a): Einige empirische Zusammenh\u00e4nge zwischen den Achsen \u201eBeziehung\u201c, \u201eKonflikt\u201c und \u201eStruktur\u201c. In: Schauenburg, H., Freyberger,H. J., Cierpka, M., Buchheim, P. (Hg.): OPD in der Praxis. Konzepte, Anwendungen, Ergebnisse der Operationalisierten Psychodynamischen Diagnostik, S. 121\u2013138. Bern: Huber.<\/p>\n\n\n\n -Grande, T., Rudolf, G., Oberbracht, C. (1998b): Die Strukturachse der Operationalisierten Psychodynamischen Diagnostik (OPD) \u2013 Forschungsergebnisse zum Konzept und zur klinischen<\/p>\n\n\n\n Anwendung. Pers\u00f6nlichkeitsst\u00f6rungen \u2013 Theorie und Therapie 2, 173\u2013182.<\/p>\n\n\n\n -Grande, T. (2002): Therapeutische Haltungen im Umgang mit \u201eStruktur\u201c und \u201eKonflikt\u201c. In: Rudolf, G., Grande, T., Henningsen, P. (Hg.): Die Struktur der Pers\u00f6nlichkeit, S. 236\u2013248. Stuttgart: Schattauer.<\/p>\n\n\n\n -Grande, T., Rudolf, G., Jakobsen, T. (2004): Beziehungsdynamische Fallformulierung, Fokusbildung und Interventionsplanung auf der Grundlage der OPD-Beziehungsdiagnostik. In: Dahlbender, R.W., Buchheim, P., Sch\u00fcssler, G. (Hg): Lernen an der Praxis. OPD und Qualit\u00e4tssicherung in der Psychodynamischen Psychotherapie, S. 95\u2013109. Bern: Huber.<\/p>\n\n\n\n -Grande, T., Dahlbender, R., Schauenburg, H., Stasch, M., Cierpka, M. (2005): Neue M\u00f6glichkeiten der Diagnostik dysfunktionaler Beziehungen die Beziehungsachse der OPD-2. Z Psychosom Med Psychother 51, 403\u2013418.<\/p>\n\n\n\n -Heigl-Evers, A.,Heigl, F. (1983): Das interaktionelle Prinzip. Z PsychosomMed Psychoanal 29, 1\u201314.<\/p>\n\n\n\n -Heigl-Evers, A., Nitzschke, B. (2002): Das analytische Prinzip \u201eDeutung\u201c und das interaktionelle Prinzip \u201eAntwort\u201c. In: Heigl-Evers, A., Ott, J. (Hg.): Die psychoanalytisch-interaktionelle<\/p>\n\n\n\n Methode. Theorie und Praxis, S. 55\u2013111. G\u00f6ttingen: Vandenhoeck & Ruprecht.<\/p>\n\n\n\n -Henry,W.P., Strupp H. H., Butler, S. F., Schacht, T. E., <\/strong>Binder, J. L. (1993): Effects of short-term dynamic psychotherapy for neurotic, somatoform, and personality disorders: a prospective 1-year follow-up study. J Consult Clin Psychol. 61, 434\u2013440.<\/p>\n\n\n\n -Hoffmann, S.O., Hochapfel, G. (1999): Neurosenlehre, Psychotherapeutische und Psychosomatische Medizin. Stuttgart: Schattauer. 6. Auflage.<\/p>\n\n\n\n -Horowitz, M. (1989): Relationship schema formulation: Role-RelationshipModels and intrapsychic conflict. Psychiatry 52, 260\u2013274.<\/p>\n\n\n\n -Horowitz, M. (1994): Configurational analysis and the use of Role-Relationship Models to understand transference. Psychother Res 4, 184\u2013196.<\/p>\n\n\n\n -Junkert-Tress, B., Schnierda, U., Hartkamp, N., Schmitz, N.,Tress,W. (2001): Effects of short term dynamic psychotherapy for neurotic, somatoform, and personality disorders: a prospective 1-year follow-up study. Psychother Res 11, 187\u2013200.<\/p>\n\n\n\n -Kernberg, O. F. (1983): Borderline-St\u00f6rungen und pathologischer Narzissmus. Frankfurt: Suhrkamp.<\/p>\n\n\n\n -Kiesler, D. J. (1982): Interpersonal theory for personality and psychotherapy. In: Anchin, J. C.,<\/p>\n\n\n\n -Kiesler, D. J. (Hg.): Handbook of interpersonal psychotherapy, S. 3\u201324. New York: Pergamon.<\/p>\n\n\n\n -K\u00f6nig, K. (1982): Interaktioneller Anteil der \u00dcbertragung und phobische Pers\u00f6nlichkeitsstruktur. Prax Psychother Psychosom 27, 25\u201332.<\/p>\n\n\n\n -Kohut, H. (1996): Die Heilung des Selbst. Frankfurt: Suhrkamp. 6. Auflage.<\/p>\n\n\n\n -Leichsenring, F. (2004): Ph\u00e4nomenologie und Psychodynamik der Affekte bei Borderline-St\u00f6rungen. Z Psychosom Med Psychother 50, 253\u2013270.<\/p>\n\n\n\n -Luborsky, L. (1977): Measuring a pervasive psychic structure in psychotherapy: The core conflictual relationship theme. In: Freedman, N., Grand, S. (Hg.): Communicative structures<\/p>\n\n\n\n and psychic structures, S. 367\u2013395. New York: Plenum.<\/p>\n\n\n\n -Luborsky, L. (1988): Einf\u00fchrung in die analytische Psychotherapie. Ein Lehrbuch. Berlin: Springer-Verlag.<\/p>\n\n\n\n -Perry, J. C. (1994): Assessing psychodynamic patterns using the Idiographic Conflict Formulation Method. Psychother Res 4, 239\u2013252.<\/p>\n\n\n\n -Rudolf, G., Buchheim, P., Ehlers, W., K\u00fcchenhoff, J., Muhs, A., Pouget-Schors, D., R\u00fcger, U., Seidler, G. H., Schwarz, F. (1995): Struktur und strukturelle St\u00f6rung. Z Psychosom Med Psychother 41, 197\u2013212.<\/p>\n\n\n\n -Rudolf, G., Oberbracht, C., Grande, T. (1998): Die Struktur-Checkliste. Ein AnwenderfreundlichesHilfsmittel f\u00fcr die Strukturachse der OPD. In: Schauenburg, H., Buchheim, P., Cierpka, M., Freyberger,H. J. (Hg.): Operationalisierte psychodynamische Diagnostik \u2013 Konzepte, Ergebnisse, Anwendungen, S.167\u2013181. Bern: Huber.<\/p>\n\n\n\n -Rudolf, G. (2000): Psychotherapeutische Medizin und Psychosomatik. Stuttgart: Thieme.<\/p>\n\n\n\n -Rudolf, G. (2002): Konfliktaufdeckende und strukturf\u00f6rdernde Zielsetzungen in der tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie. Z Psychosom Med Psychother 48, 163\u2013173.<\/p>\n\n\n\n -Rudolf, G. (2004): St\u00f6rungsmodelle und Interventionsstrategien in der psychodynamischen Depressionsbehandlung. Z Psychosom Med Psychother 49, 363\u2013376.<\/p>\n\n\n\n -Rudolf, G. (2006): Strukturbezogene Psychotherapie. Leitfaden zur psychodynamischen Therapie struktureller St\u00f6rungen. Stuttgart: Schattauer.<\/p>\n\n\n\n -Rudolf, G., Grande, T. (2006): Fokusbezogene psychodynamische Psychotherapie. Ein OPDbasierter Leitfaden. Psychotherapeut 51, 276\u2013289.<\/p>\n\n\n\n -Schacht, T. E., Henry, W.P. (1994): Modeling recurrent patterns of interpersonal relationship with Structural Analysis of Social Behavior: The SASB-PCM. Psychother Res 4, 208\u2013221.<\/p>\n\n\n\n -Strupp, H. H., Binder, J. L. (1984): Psychotherapy in a new key: A guide to time-limited dynamic psychotherapy. New York: Basic Books.<\/p>\n\n\n\n -Strupp, H.H. (1995): Frequenz \u2013 Dauer \u2013 Setting in der psychodynamischen Therapie: Ist 1 Jahr genug? In: Buchheim, P., Cierpka, M., Seifert, Th. (Hg.): Lindauer Texte, S.143\u2013163.<\/p>\n\n\n\n Berlin: Springer-Verlag.<\/p>\n\n\n\n -Tress,W., Henry,W. P., Junkert-Tress, B., Hildenbrand, G., Hartkamp, N., Scheibe, G. (1996):<\/p>\n\n\n\n Das Modell des Zyklisch-Maladaptiven Beziehungsmusters und der Strukturalen Analyse Sozialen Verhaltens (PCM\/SASB). Psychotherapeut 41, 215\u2013224.<\/p>\n\n\n\n -Tress, W., Junkert-Tress, B., Hartkamp, N., W\u00f6ller, W., Langenbach, M. (2003): Spezifische psychodynamische Kurzzeittherapie von Pers\u00f6nlichkeitsst\u00f6rungen. Psychotherapeut 48, 15\u201322.<\/p>\n\n\n\n -Tress,W., Kruse, J., Ott, J. (Hg.) (2004): Psychosomatische Grundversorgung \u2013 Kompendium der interpersonellen Medizin. 3. Auflage. Stuttgart: Schattauer.<\/p>\n\n\n\n -Wachtel, P. L. (1993): Therapeutic communication.Principles and effective practice.NewYork: Guilford.<\/p>\n\n\n\n -Weiss, J., Sampson, H., Mount Zion Psychotherapy Research Group (1986): The psychoanalytic process: Theory, clinical observation and empirical research. New York: Guilford.<\/p>\n\n\n\n -W\u00f6ller, W., Tress, W. (2005): Die psychotherapeutische Behandlung von Pers\u00f6nlichkeitsst\u00f6rungen. Z Psychosom Med Psychother 51, 110\u2013127.<\/p>\n\n\n\n ***<\/p>\n\n\n\n <\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":" Por Tilman Grande Traducci\u00f3n y revisi\u00f3n t\u00e9cnica: Dr. \u00c1lvaro Romero. Abril 2021 Resumen \u00bfC\u00f3mo se presentan el Conflicto psicodin\u00e1mico y la Estructura Ps\u00edquica en las Relaciones? Se argumenta que los enfoques utilizados hasta ahora para analizar los patrones de Relaciones disfuncionales se basan, m\u00e1s o menos expl\u00edcitamente, en un modelo de Psicoterapia orientada a Conflictos […]<\/p>\n","protected":false},"author":3,"featured_media":0,"parent":0,"menu_order":0,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","template":"","meta":{"footnotes":""},"class_list":["post-874","page","type-page","status-publish","hentry"],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/terapiapsicoanaliticaoperacionalizada.org\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/pages\/874","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/terapiapsicoanaliticaoperacionalizada.org\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/pages"}],"about":[{"href":"https:\/\/terapiapsicoanaliticaoperacionalizada.org\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/types\/page"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/terapiapsicoanaliticaoperacionalizada.org\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/users\/3"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/terapiapsicoanaliticaoperacionalizada.org\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Fcomments&post=874"}],"version-history":[{"count":7,"href":"https:\/\/terapiapsicoanaliticaoperacionalizada.org\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/pages\/874\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":1098,"href":"https:\/\/terapiapsicoanaliticaoperacionalizada.org\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/pages\/874\/revisions\/1098"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/terapiapsicoanaliticaoperacionalizada.org\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Fmedia&parent=874"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}![\"\"](\"https:\/\/terapiapsicoanaliticaoperacionalizada.org\/wp-content\/uploads\/2026\/05\/kkkk.jpg\")
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