Ya se ha demostrado la relaci\u00f3n entre una gran variedad de enfermedades som\u00e1ticas y factores psicosociales. Pero estos factores tambi\u00e9n pueden influir de otras maneras. En principio, se pueden imaginar varias relaciones que pueden conducir a una afectaci\u00f3n relevante:<\/p>\n\n\n\n
— Una enfermedad som\u00e1tica se ve agravada por factores psicosociales, por ejemplo: la falta de motivaci\u00f3n afecta a la adherencia (comportamiento), el estr\u00e9s prolongado puede provocar brotes de enfermedades cr\u00f3nicas a trav\u00e9s de mecanismos endocrinos y psiconeuroinmunol\u00f3gicos (afecto).<\/p>\n\n\n\n
— Una enfermedad som\u00e1tica es causada por factores psicosociales, por ejemplo: el consumo de alcohol como estrategia para lidiar con el estr\u00e9s, conduce a la cirrosis hep\u00e1tica.<\/p>\n\n\n\n
— Una enfermedad som\u00e1tica se experimenta como estresante y provoca s\u00edntomas ps\u00edquicos (v\u00e9ase el cap. 35).<\/p>\n\n\n\n
Debido a la dificultad de plasmar estas relaciones en diagn\u00f3sticos, apenas se pueden presentar datos confiables sobre su epidemiolog\u00eda. Una aproximaci\u00f3n dentro de la CIE-10 es el c\u00f3digo diagn\u00f3stico F54, \u00abfactores ps\u00edquicos o conductuales en enfermedades clasificadas en otra parte\u00bb. Este diagn\u00f3stico debe vincularse obligatoriamente a otro diagn\u00f3stico que no sea de la categor\u00eda F, en el sentido de \u00abF54 en…\u00bb. De este modo, ya se describe la relaci\u00f3n incondicional entre ambos.<\/p>\n\n\n\n
En un estudio transversal realizado con diab\u00e9ticos, la prevalencia de este diagn\u00f3stico se midi\u00f3 en un 21,3 %, siendo el diagn\u00f3stico F m\u00e1s frecuente (Schroeder et al., 2008). Si bien este diagn\u00f3stico es habitual en los servicios de consulta psicosom\u00e1tica, apenas se encuentra en el contexto ambulatorio. En la descripci\u00f3n del diagn\u00f3stico no hay indicaciones sobre el grado de gravedad, pero, por ejemplo, en caso de s\u00edntomas depresivos pronunciados, se debe establecer este \u00faltimo diagn\u00f3stico. En la CIE-10 se afirma que los s\u00edntomas ps\u00edquicos son \u00aben su mayor\u00eda leves\u00bb. Esto tal vez explique que el trastorno, a veces muy grave, que se esconde detr\u00e1s de este diagn\u00f3stico, no justifique para la mayor\u00eda de las entidades financiadoras la indicaci\u00f3n de un tratamiento psicosom\u00e1tico hospitalario.<\/p>\n\n\n\n
Este diagn\u00f3stico seguir\u00e1 existiendo en la CIE-11. Aunque aparentemente se ajusta al t\u00edtulo de este cap\u00edtulo, las relaciones descritas anteriormente no se limitan en modo alguno a un \u00fanico c\u00f3digo diagn\u00f3stico. Tambi\u00e9n, por ejemplo, en los trastornos de adaptaci\u00f3n, los trastornos afectivos o los trastornos de ansiedad, a menudo se puede establecer una relaci\u00f3n clara y es plausible que exista una influencia mutua.<\/p>\n\n\n\n
Caso pr\u00e1ctico<\/strong><\/p>\n\n\n\n Un paciente de 24 a\u00f1os acude a la consulta dermatol\u00f3gica del servicio de psicosom\u00e1tica del hospital a trav\u00e9s de una solicitud de consulta. Acude all\u00ed regularmente desde hace muchos a\u00f1os. Actualmente lleva casi una semana ingresado en el hospital. Los dermat\u00f3logos solicitaron que se evaluara al paciente desde el punto de vista psicosom\u00e1tico y que, si fuera necesario, se le recomendara un tratamiento adecuado. El paciente, de complexi\u00f3n grande y musculosa, se muestra claramente retra\u00eddo en el contacto. La gorra y el peinado le impiden ver claramente sus expresiones faciales. El paciente, con su comportamiento t\u00edmido y su ropa juvenil, parece m\u00e1s joven, casi infantil, a pesar de su complexi\u00f3n f\u00edsica.<\/p>\n\n\n\n Tras la presentaci\u00f3n, el paciente pide primero m\u00e1s informaci\u00f3n sobre la necesidad de una consulta psicosom\u00e1tica. Afirma que, al fin y al cabo, padece una enfermedad f\u00edsica y se\u00f1ala unas manchas de color rojo claro en el antebrazo. Se le explica que se trata principalmente de una conversaci\u00f3n para aclarar la situaci\u00f3n. El paciente est\u00e1 de acuerdo y, a medida que avanza la conversaci\u00f3n, se muestra cada vez m\u00e1s receptivo.<\/p>\n\n\n\n Actualmente se encuentra ingresado por un brote de su conocida neurodermatitis. Le molesta que no pueda recibir tratamiento ambulatorio y se siente \u00abencerrado\u00bb en la habitaci\u00f3n compartida de la cl\u00ednica. Durante el d\u00eda suele salir a pasear y se esfuerza por pasar poco tiempo en la habitaci\u00f3n, ya que, de lo contrario, le entran \u00abataques\u00bb. Poco antes de su ingreso, hab\u00eda notado, durante varios meses, que la piel, especialmente en las extremidades, se hab\u00eda vuelto cada vez m\u00e1s roja y escamosa. Al principio, intent\u00f3 no prestarle mucha atenci\u00f3n y esper\u00f3 que \u00absimplemente desapareciera\u00bb. Su madre, a quien hab\u00eda visitado dos semanas antes, le hab\u00eda preguntado al respecto e insistido en que acudiera al dermat\u00f3logo. Adem\u00e1s de los cambios en la piel, sufr\u00eda un picor intenso. Esto a veces le \u00abvolv\u00eda loco\u00bb. Intentaba sobrellevarlo en la medida de lo posible. A veces consegu\u00eda simplemente no pensar en ello. Sin embargo, a veces el picor le viene en forma de ataques y es extremadamente fuerte. Entonces no puede evitar ceder a \u00e9l y se rasca \u00abhasta sangrar\u00bb. Esto le ayuda moment\u00e1neamente, antes de que el ciclo se repita. En dermatolog\u00eda, la cortisona en dosis altas es especialmente eficaz. Gracias a ello, la piel ya est\u00e1 mucho mejor, de modo que incluso su madre, que ayer fue a visitarlo, est\u00e1 satisfecha. Sin embargo, el picor a\u00fan no ha mejorado realmente. Pero \u00e9l \u00abya lo controlar\u00e1\u00bb.<\/p>\n\n\n\n Cuando se le pregunta por su biograf\u00eda, el paciente cuenta que padece neurodermatitis \u00abdesde que tiene uso de raz\u00f3n\u00bb. Al principio, sus padres se asustaron por el diagn\u00f3stico. Varios miembros de la familia ten\u00edan \u00abalg\u00fan que otro eccema\u00bb, pero su caso ya destacaba claramente cuando era un ni\u00f1o peque\u00f1o. Tiene una hermana mayor. En el colegio siempre era \u00abnormalito\u00bb., mientras que su hermana era una \u00abaut\u00e9ntica empollona\u00bb que estaba a punto de terminar la carrera de Medicina. \u00c9l mismo hab\u00eda comenzado hac\u00eda dos a\u00f1os unos estudios duales de Administraci\u00f3n de Empresas que le hab\u00edan conseguido sus padres. Antes hab\u00eda abandonado varios cursos de formaci\u00f3n profesional. En su juventud, su gran afici\u00f3n era el f\u00fatbol y, de hecho, le hubiera gustado ser jugador profesional. Sin embargo, como hab\u00eda reaccionado varias veces con alergias de contacto a las camisetas y a los detergentes con los que se lavaban, y se hab\u00eda lesionado un par de veces, hab\u00eda \u00abenterrado\u00bb ese sue\u00f1o.<\/p>\n\n\n\n Vive en un apartamento de una habitaci\u00f3n que pertenece a su abuela. Paga algo menos que el alquiler habitual en el mercado. No tiene pareja. En su tiempo libre \u00abjuega\u00bb y va al gimnasio cuatro veces por semana. Practica mucho deporte de fuerza. Cuando no puede hacerlo, como durante el tratamiento dermatol\u00f3gico hospitalario, se siente inquieto y se da cuenta de que se muerde las u\u00f1as, no puede estar quieto o se rasca m\u00e1s. Niega haber recibido tratamiento psicoterap\u00e9utico previo. Su estado de \u00e1nimo es \u00abbueno\u00bb, pero actualmente duerme mal debido al picor.<\/p>\n\n\n\n 32.2 Modelos de trastornos y psicodin\u00e1mica<\/strong><\/p>\n\n\n\n Modelo biopsicosocial<\/strong><\/p>\n\n\n\n Como se describe en otros cap\u00edtulos (por ejemplo, cap. 8, 50), la idea de las interacciones complejas entre las esferas biol\u00f3gica, ps\u00edquica y social se basa en el modelo biopsicosocial (Engel, 1977). En el caso espec\u00edfico de los mecanismos aqu\u00ed descritos se deriva, m\u00e1s all\u00e1 de la intersecci\u00f3n de las tres \u00e1reas, un proceso continuo que ilustra el modelo circular que se muestra a continuaci\u00f3n. En el caso de una enfermedad cr\u00f3nica que se encuentra en una fase actual de empeoramiento, esto se presenta como un c\u00edrculo vicioso.<\/p>\n\n\n\n Figura 32.1<\/strong> Modelo de proceso biopsicosocial<\/p>\n\n\n\n <\/p>\n\n\n\n Estructura ps\u00edquica<\/strong><\/p>\n\n\n\n Tan variadas como son las relaciones descritas, tan diferentes son tambi\u00e9n los pacientes afectados en cuanto a su patolog\u00eda estructural (ps\u00edquica), en cuanto a la expresi\u00f3n y el \u00e9nfasis de sus d\u00e9ficits y capacidades individuales. Al igual que en otros casos, por ejemplo, en los trastornos claramente funcionales, merece la pena realizar un diagn\u00f3stico estructural preciso para planificar el tratamiento (grupo de trabajo OPD, 2009). Los d\u00e9ficits preexistentes de las funciones del yo (Self) favorecen la aparici\u00f3n de cuadros cl\u00ednicos psicosom\u00e1ticos complejos, que a menudo se desv\u00edan claramente de los cursos \/ procesos esperados.<\/p>\n\n\n\n En el caso pr\u00e1ctico del paciente descrito, vemos indicios de posibles puntos de partida:<\/p>\n\n\n\n — Autopercepci\u00f3n<\/em>. Impresiona lo poco que el paciente habla de su interior y de sus experiencias afectivas. El hecho de que esto apenas se pueda concretar, incluso despu\u00e9s de preguntarle, indica un escaso inter\u00e9s o incluso una incapacidad para reflexionar sobre s\u00ed mismo y diferenciar los afectos.<\/p>\n\n\n\n — Autorregulaci\u00f3n<\/em>. El paciente se describe a s\u00ed mismo como \u201cinquieto\u201d cuando no realiza una intensa actividad f\u00edsica. Por un lado, intenta controlar el picor mediante el control excesivo (aguantando) y reacciona de forma exagerada e impulsiva cuando este mecanismo falla. Esto indica un control de los impulsos<\/em> moderado o bajo. Apenas describe sus afectos<\/em>, o solo lo hace de forma escasa cuando se le pregunta. Es posible suponer una baja tolerancia a los afectos, lo que tiene como consecuencia la necesidad de ejercer una regulaci\u00f3n m\u00e1s amplia (deporte).<\/p>\n\n\n\n — Comunicaci\u00f3n interna<\/em>. Adem\u00e1s de la supuesta limitaci\u00f3n en la experiencia afectiva, se puede suponer una falta de integraci\u00f3n del Self corporal<\/em>. El rascado, que a veces parece autoagresivo, indica una hostilidad al menos intermitente (\u00abyo contra mi cuerpo, que no funciona\u00bb).<\/p>\n\n\n\n Mentalizaci\u00f3n<\/strong><\/p>\n\n\n\n El t\u00e9rmino, que ya se utilizaba en la d\u00e9cada de 1930, se ha consolidado, al menos, desde el desarrollo de la Terapia Basada en la Mentalizaci\u00f3n (MBT) por Peter Fonagy y Anthony Bateman. Mentalizar (v\u00e9ase el cap\u00edtulo 7) significa ponerse en los propios estados mentales y en los del interlocutor, es decir, poder comprenderlos y establecer una conexi\u00f3n con el propio comportamiento o el observado.<\/p>\n\n\n\n La capacidad de mentalizaci\u00f3n se desarrolla principalmente durante el primer a\u00f1o de vida, pero tambi\u00e9n puede mejorarse m\u00e1s tarde, mediante la pr\u00e1ctica y la terapia. \u00abVerse a uno mismo desde fuera y a los dem\u00e1s desde dentro\u00bb o \u00abholding mind in mind\u00bb son descripciones abreviadas, pero concisas, del proceso y su significado.<\/p>\n\n\n\n La MBT se desarroll\u00f3 principalmente en y para pacientes con trastornos l\u00edmite de la personalidad (v\u00e9anse los cap\u00edtulos 31 y 43). La indicaci\u00f3n de la MBT y la comprensi\u00f3n de en qu\u00e9 enfermedades los procesos de mentalizaci\u00f3n y su calidad, juegan un papel importante, se encuentran en constante desarrollo. Los pacientes con molestias som\u00e1ticas tambi\u00e9n son un grupo objetivo investigado por la MBT. El concepto relacionado de la alexitimia<\/em> ya ofrec\u00eda una explicaci\u00f3n de c\u00f3mo la (no) experiencia afectiva y las molestias som\u00e1ticas est\u00e1n relacionadas. El concepto de mentalizaci\u00f3n ampl\u00eda esto e incluye, adem\u00e1s de la comunicaci\u00f3n interna, la externa. La dificultad de mentalizarse (expl\u00edcitamente) a uno mismo, dificulta, por ejemplo, establecer conexiones entre el comportamiento y los procesos internos. En el ejemplo cl\u00ednico descrito, la falta de reconocimiento y comprensi\u00f3n de la tensi\u00f3n y los estados mentales subyacentes, puede conducir a un empeoramiento de la picaz\u00f3n y el rascado, y por lo tanto no se puedan regular.<\/p>\n\n\n\n Encarnaci\u00f3n<\/strong><\/p>\n\n\n\n \u00abEl yo es ante todo f\u00edsico\u00bb, escribi\u00f3 Freud en 1923 (1923b\/1999) y Henningsen (2012) acu\u00f1\u00f3 la frase: \u00abTodo pensamiento y sentimiento est\u00e1 encarnado, no cerebralizado\u00bb. Con el concepto de Self encarnado<\/em>, se enfatiza, por el contrario, que lo corporal es la base de la conciencia, la subjetividad y la personalidad.<\/p>\n\n\n\n El Self encarnado<\/strong>. El concepto del Self encarnado exige un cambio radical en nuestra forma de pensar sobre el funcionamiento de nuestra memoria<\/em> (Leuzinger-Bohleber et al., 2013). Para toda la psicoterapia, en particular para la psicosom\u00e1tica, los recuerdos som\u00e1ticos, los llamados \u00abrecuerdos encarnados\u00bb, son de gran importancia. Pueden explicar la influencia de traumas tempranos que se han reflejado en el cuerpo de los pacientes y determinan su forma actual de pensar, sentir y actuar (Leuzinger- Bohleber et al., 2013). La memoria se entiende como una funci\u00f3n de todo el organismo, como un producto de procesos complejos, din\u00e1micos e interactivos que siempre est\u00e1n \u00abencarnados\u00bb. Son decisivas las \u00abcoordinaciones sensomotoras\u00bb, que, como percepciones inconscientes de diferentes canales sensoriales, recuerdan situaciones anteriores. La memoria y el recuerdo se basan en el entrelazamiento sensomotora de la percepci\u00f3n y la acci\u00f3n corporal. De este modo, los procesos cognitivos e interpersonales se anclan de manera f\u00edsica-emocional. As\u00ed, en el cuerpo se almacenan r\u00e1pidamente y, por el momento, de forma inconsciente, recuerdos de una situaci\u00f3n anterior con sensaciones corporales an\u00e1logas (Leuzinger-Bohleber et al., 2013).<\/p>\n\n\n\n Las reacciones psicosom\u00e1ticas en edades m\u00e1s avanzadas contienen partes del recuerdo inconsciente de estados corporales tempranos.<\/p>\n\n\n\n Si la persona de referencia primaria no fue lo suficientemente capaz de entablar un di\u00e1logo emp\u00e1tico y resonante con el beb\u00e9 o el ni\u00f1o peque\u00f1o, y descifrar sus se\u00f1ales corporales, no hay posibilidad de aliviar (mediante una intervenci\u00f3n adecuada, como calmarlo meci\u00e9ndolo, aliment\u00e1ndolo, etc.) la tensi\u00f3n extrema de todo el cuerpo y el dolor de est\u00f3mago. A trav\u00e9s de la coordinaci\u00f3n sensomotora, se establece inconscientemente, en la experiencia actual, la analog\u00eda con la situaci\u00f3n anterior, lo que tambi\u00e9n implica la actualizaci\u00f3n de los estados corporales tempranos (v\u00e9ase el cap\u00edtulo 13).<\/p>\n\n\n\n Implicaciones cl\u00ednicas<\/strong>. El concepto de \u201cencarnaci\u00f3n\u201d abre nuevas perspectivas sobre conceptos conocidos. Hace hincapi\u00e9 sobre los puntos en com\u00fan en el tratamiento de los trastornos del yo corporalizado, independientemente de si se trata de dolencias corporales predominantemente funcionales o org\u00e1nicas, claramente justificadas. En este contexto, se justifica la inclusi\u00f3n de enfoques terap\u00e9uticos orientados al cuerpo<\/em> (v\u00e9ase el cap. 64) en el tratamiento de las dolencias som\u00e1ticas (Trautmann-Voigt, 2012). El concepto de encarnaci\u00f3n puede explicar el efecto terap\u00e9utico directo de la psicoterapia corporal sobre el yo.<\/p>\n\n\n\n Las experiencias sensomotrices y afectivas, tambi\u00e9n por parte de los terapeutas, cobran importancia, ya que su interpretaci\u00f3n como reacciones de contratransferencia corporal<\/em> conduce a una comprensi\u00f3n m\u00e1s profunda de los pacientes.<\/p>\n\n\n\n Preguntas frecuentes<\/strong><\/p>\n\n\n\n \u00bfQu\u00e9 caracteriza a los factores ps\u00edquicos en las enfermedades som\u00e1ticas?<\/strong><\/p>\n\n\n\n — Enfermedades en las que se puede detectar un sustrato patol\u00f3gico org\u00e1nico.<\/p>\n\n\n\n — No se pueden resumir en un \u00fanico diagn\u00f3stico, aunque F54 ofrece una aproximaci\u00f3n.<\/p>\n\n\n\n — Los factores psicosociales influyen en el curso de la enfermedad.<\/p>\n\n\n\n \u00bfQu\u00e9 significa mentalizaci\u00f3n y c\u00f3mo funciona la Terapia Basada en la Mentalizaci\u00f3n?<\/strong><\/p>\n\n\n\n — Mentalizar significa comprender los propios procesos mentales y los de la otra persona.<\/p>\n\n\n\n — La capacidad de mentalizar se desarrolla principalmente en una etapa muy temprana de la vida y puede profundizarse y entrenarse en la MBT.<\/p>\n\n\n\n — Las personas con molestias som\u00e1ticas pueden beneficiarse de la MBT.<\/p>\n\n\n\n \u00bfDe qu\u00e9 manera el concepto de encarnaci\u00f3n ampl\u00eda las conceptualizaciones anteriores<\/strong> de las enfermedades somato-psicosom\u00e1ticas?<\/strong><\/p>\n\n\n\n — Destaca los puntos en com\u00fan en el tratamiento de los trastornos del Self encarnado.<\/p>\n\n\n\n — Elimina la diferenciaci\u00f3n entre lo ps\u00edquico y lo som\u00e1tico.<\/p>\n\n\n\n –Incorpora la \u00abresonancia corporal\u00bb en la din\u00e1mica de la transferencia y la contratransferencia.<\/p>\n\n\n\n — Proporciona una base te\u00f3rica para el uso de intervenciones terap\u00e9uticas corporales.<\/p>\n\n\n\n Bibliografia complementaria<\/strong><\/p>\n\n\n\n –Lehnen, N. & Henningsen, P. (2023). F\u00fcr mehr Leichtigkeit in der Behandlung: Neues Konzept von K\u00f6rperbeschwerden. PiD-Psychotherapie im Dialog, 24 (3), 80\u201384.<\/p>\n\n\n\n **<\/p>\n\n\n\n <\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":" 32.1 Cuadros cl\u00ednicos y epidemiolog\u00eda Ya se ha demostrado la relaci\u00f3n entre una gran variedad de enfermedades som\u00e1ticas y factores psicosociales. Pero estos factores tambi\u00e9n pueden influir de otras maneras. 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