<\/p>\n\n\n\n
36.1 Cuadros cl\u00ednicos, epidemiolog\u00eda y comorbilidad<\/strong><\/p>\n\n\n\n Las enfermedades f\u00edsicas<\/em> pueden vivirse como una situaci\u00f3n l\u00edmite (Jaspers, 1932\/1973), en la que los afectados se enfrentan a un extremo en su forma de vida, que les remite a la situaci\u00f3n humana b\u00e1sica de un cuerpo propenso a la enfermedad y a su propia mortalidad (Broschmann y Herrmann-Lingen, 2022): pueden amenazar la vida de forma aguda o cr\u00f3nica, provocar limitaciones o mutilaciones e implicar una dependencia de medicamentos, ayuda externa o tecnolog\u00eda. Las enfermedades f\u00edsicas suponen, por lo tanto, una gran carga para los pacientes, pero tambi\u00e9n para sus familiares, y pueden afectar a la identidad, la integridad f\u00edsica y la autoestima.<\/p>\n\n\n\n No es raro que se vivan como una ruptura biogr\u00e1fica que afecta a la naturalidad de la de vida cotidiana y que requiere una reorientaci\u00f3n fundamental de la vida. Esto exige una reflexi\u00f3n sobre todos los \u00e1mbitos de la vida y representa un desaf\u00edo en cuanto a la reevaluaci\u00f3n de la imagen de uno mismo, la capacidad de rendimiento, asi como de las perspectivas y el contenido de la vida: \u00abToda enfermedad representa una ofensa narcisista, que sacude la sensaci\u00f3n aparentemente natural de invulnerabilidad y omnipotencia\u00bb (Sch\u00fc\u00dfler, 1998, p. 383). Dependiendo de la disposici\u00f3n psicosocial individual, la confrontaci\u00f3n con enfermedades f\u00edsicas puede activar conflictos psicol\u00f3gicos y trastornos estructurales que pueden poner en peligro el \u00e9xito del procesamiento y manejo psicol\u00f3gico de la enfermedad. En este contexto, el afrontamiento de la enfermedad es un proceso complejo, que generalmente depende m\u00e1s de factores psicol\u00f3gicos y psicosociales, que de la gravedad objetivamente medida de la enfermedad.<\/p>\n\n\n\n Aunque el concepto de afrontamiento (Coping)<\/em>, centrado en estrategias de afrontamiento relacionadas con las emociones, la cognici\u00f3n y la acci\u00f3n, aplicadas de forma consciente o casi consciente, representa principalmente un enfoque de la terapia conductual, estas estrategias, sobre todo en combinaci\u00f3n con procesos inconscientes, tambi\u00e9n desempe\u00f1an un papel importante en las terapias psicodin\u00e1micas (v\u00e9ase Broschmann y Herrmann-Lingen, 2022). El afrontamiento y la defensa<\/em> se complementan mutuamente y son responsables conjuntamente del \u00e9xito o el fracaso de la capacidad de superaci\u00f3n \/afrontamiento. En el mejor de los casos, esto puede desencadenar procesos de crecimiento postraum\u00e1tico (Tedeschi y Calhoun, 1995) que dan lugar a un estilo de vida m\u00e1s consciente a pesar de \/ a trav\u00e9s de la enfermedad.<\/p>\n\n\n\n Terminol\u00f3gicamente, los t\u00e9rminos \u00absomato-ps\u00edquico\u00bb y \u00abpsico-som\u00e1tico\u00bb pueden entenderse como una divisi\u00f3n entre cuerpo y alma, o entre cuerpo y mente, ya que tanto lo som\u00e1tico como lo ps\u00edquico se sit\u00faan en categor\u00edas opuestas, aunque se influyen mutuamente. Sin embargo, esto se entiende exclusivamente desde el punto de vista metodol\u00f3gico, como un dualismo de aspectos, y no respecto a la naturaleza humana en su conjunto<\/em>. Esto \u00faltimo ser\u00eda entonces una cuesti\u00f3n filos\u00f3fica y no psicol\u00f3gica. (*)<\/p>\n\n\n\n La medicina psicosom\u00e1tica<\/em> como ciencia m\u00e9dica especializada no solo se ocupa, como su nombre y la opini\u00f3n popular sugieren, de las enfermedades psicosom\u00e1ticas (es decir, los s\u00edntomas f\u00edsicos de origen psic\u00f3geno , por ejemplo, trastornos somatoformes o disociativos), sino tambi\u00e9n de los trastornos somato-ps\u00edquicos (por ejemplo, trastornos ps\u00edquicos como consecuencia de una enfermedad tumoral) y de la aparici\u00f3n independiente de trastornos ps\u00edquicos y f\u00edsicos que, sin embargo, pueden influirse negativamente entre s\u00ed. En la pr\u00e1ctica cl\u00ednica diaria, la distinci\u00f3n puede parecer a veces artificial, ya que, al examinar m\u00e1s detenidamente, en la mayor\u00eda de las enfermedades f\u00edsicas, ps\u00edquicas y psicosom\u00e1ticas, se observan diversas interacciones entre la psique y el cuerpo.<\/p>\n\n\n\n Sin embargo, en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica diaria, a nivel del trastorno concreto (el cuadro cl\u00ednico), se recomienda distinguir entre los problemas de afrontamiento somato-ps\u00edquicos<\/em>, y una comorbilidad somato-ps\u00edquica<\/em>. En el primer caso, no se supera el umbral de diagn\u00f3stico de una alteraci\u00f3n patol\u00f3gica. Suelen aparecer tras la primera manifestaci\u00f3n de una enfermedad y en algunos casos, caracterizan, el proceso de elaboraci\u00f3n (procesamiento), como, por ejemplo, un afrontamiento \/ respuesta depresiva, con retraimiento, o una negaci\u00f3n afectiva, tras un infarto de miocardio. Por el contrario, la comorbilidad somato-ps\u00edquica se da con mayor frecuencia en forma de trastornos depresivos y de ansiedad, trastornos de adaptaci\u00f3n y trastornos por estr\u00e9s postraum\u00e1tico, as\u00ed como trastornos somatomorfos secundarios.<\/p>\n\n\n\n Prevalencia<\/strong><\/p>\n\n\n\n Las tasas de prevalencia var\u00edan considerablemente en funci\u00f3n de la enfermedad, as\u00ed como de la metodolog\u00eda y el momento de la evaluaci\u00f3n (v\u00e9ase Sch\u00fc\u00dfler et al., 2011). Sin embargo, son significativamente m\u00e1s altas que en las personas sin enfermedades f\u00edsicas (Sch\u00fc\u00dfler, 1998). En los hospitales de agudos, al menos el 30 % de los pacientes de Medicina Interna padecen un trastorno ps\u00edquico o psicosom\u00e1tico relevante (Janssen et al., 2009).<\/p>\n\n\n\n -En el 20-25 % de los pacientes con infarto de miocardio<\/em>, por ejemplo, se puede detectar un trastorno depresivo cl\u00ednicamente significativo, incluso a largo plazo (Herrmann-Lingen y Buss, 2002; Herrmann-Lingen, 2018). En comparaci\u00f3n, la tasa de prevalencia de trastornos depresivos en personas f\u00edsicamente sanas es del 5 %.<\/p>\n\n\n\n -Se observan cifras similares en pacientes con diabetes tipo 2<\/em>: el 30 % sufre depresi\u00f3n subcl\u00ednica, y el 10 % presenta depresi\u00f3n cl\u00ednica (Kruse et al., 2006).<\/p>\n\n\n\n -Al igual que en la enfermedad coronaria (Kruse et al., 2006), la depresi\u00f3n es relevante para la enfermedad en dos aspectos: aumenta el riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 (Mezuk et al., 2008) y se ha demostrado que aumenta la morbilidad y la mortalidad durante el curso de la enfermedad.<\/p>\n\n\n\n -En el caso de las pacientes oncol\u00f3gicas<\/em>, se espera que entre el 20 y el 50 % sufra trastornos cl\u00ednicamente relevantes durante el curso de la enfermedad. Estudios alemanes muestran una prevalencia del 24 al 28 % (H\u00e4rter et al., 2001, y Krau\u00df et al., 2007; citado en S\u00f6llner & Keller, 2011); se trata principalmente de una reacci\u00f3n de estr\u00e9s aguda, trastornos por estr\u00e9s postraum\u00e1tico y trastornos de adaptaci\u00f3n. La influencia de los trastornos ps\u00edquicos en la morbilidad y la mortalidad es objeto de controversia (H\u00fcrny y Schwarz, 2011).<\/p>\n\n\n\n 36.2 Psicodin\u00e1mica<\/strong><\/p>\n\n\n\n El pensamiento psicodin\u00e1mico tiende a querer ver y descubrir conexiones psicogen\u00e9ticas significativas. Esta necesidad de sentido,<\/em> en el sentido de una \u00abpsicol\u00f3gica\u00bb, es comprensible, ya que puede proporcionar orientaci\u00f3n, estructura y poder interpretativo; hace explicable lo inexplicable y sit\u00faa lo emocionalmente estresante en un contexto (relaci\u00f3n) l\u00f3gico(a). Sin embargo, como se ha indicado anteriormente, las enfermedades f\u00edsicas representan, en general, situaciones estresantes <\/em>comunes a todos los seres humanos, a las que se responde con diferentes mecanismos de afrontamiento y defensa. Pero, a diferencia de los trastornos somatoformes o disociativos, las enfermedades somato-ps\u00edquicas no siempre se pueden encuadrar en un esquema explicativo metapsicol\u00f3gico, y en cada caso individual se debe examinar, en qu\u00e9 medida los modelos e hip\u00f3tesis son \u00fatiles para comprender y tratar a los pacientes con enfermedades somato-ps\u00edquicas.<\/p>\n\n\n\n En la mayor\u00eda de los casos, los trastornos somato-ps\u00edquicos implican un conflicto actual que pone de manifiesto una tem\u00e1tica biogr\u00e1fica individual.<\/em> En este sentido, los cuatro factores patog\u00e9nicos (conflicto, estructura, trauma y respuesta patol\u00f3gica \/ reacci\u00f3n de estr\u00e9s) pueden ser adecuados en el sentido de una serie complementaria, para fundamentar el modelo de trabajo, para la terapia de estos trastornos (Boll- Klatt et al., 2018). Adem\u00e1s, es imprescindible tener en cuenta los factores f\u00edsicos que influyen y condicionan una alteraci\u00f3n de la capacidad de integraci\u00f3n cerebral y, con ello, de las capacidades de afrontamiento, por ejemplo: dolores intensos, trastornos graves del sue\u00f1o, procesos de deterioro demencial, s\u00edndromes delirantes, perfusi\u00f3n cerebral insuficiente o efectos secundarios de medicamentos.<\/p>\n\n\n\n Los miedos<\/em> que padecen los pacientes se basan en una amalgama de miedos reales relacionados con la enfermedad y miedos derivados de la biograf\u00eda, y deben diferenciarse en este sentido. Por ello, el concepto de \u00abmiedo real patol\u00f3gico\u00bb<\/em> (Linden et al., 2008) ha resultado ser especialmente \u00fatil. Las intervenciones m\u00e9dicas que provocan miedo, comunicaciones de diagn\u00f3sticos y cambios en la realidad psicosocial, por ejemplo, debido a la incapacidad laboral, representan cargas psicol\u00f3gicas graves en el plano real, que exigen una gran capacidad de afrontamiento (Boll- Klatt et al., 2018).<\/p>\n\n\n\n Los traumas psicol\u00f3gicos como consecuencia de aplicaciones de medicina de alta tecnolog\u00eda invasiva (Boll-Klatt y Schmeling-Kludas, 2005), tras reanimaciones o tambi\u00e9n en intervenciones y enfermedades estigmatizantes, como por ejemplo una mastectom\u00eda, o una infecci\u00f3n por VIH, desempe\u00f1an un papel cada vez m\u00e1s importante en el diagn\u00f3stico y el tratamiento. Aunque las consecuencias del trauma se han subestimado durante mucho tiempo en la medicina som\u00e1tica, no deben sustituir a los modelos psicodin\u00e1micos. M\u00e1s bien al contrario, tambi\u00e9n pueden ser \u00fatiles para comprender la g\u00e9nesis o el procesamiento de la enfermedad.<\/p>\n\n\n\n Los conflictos intraps\u00edquicos inconscientes<\/em> determinan en gran medida el significado que se atribuye consciente e inconscientemente a la enfermedad, y ponen en peligro el procesamiento de la misma, llegando incluso al desarrollo de s\u00edntomas ps\u00edquicos patol\u00f3gicos. Las ansiedades neur\u00f3ticas, por ejemplo, ante la p\u00e9rdida de la coherencia personal (del Yo), son el resultado de la amenaza subjetiva a las fantas\u00edas narcisistas de integridad e invulnerabilidad, as\u00ed como la consecuencia de la p\u00e9rdida de valor<\/em> asociada a la enfermedad. Los miedos a la p\u00e9rdida de<\/em> control<\/em> suelen tener una parte real, pero a menudo est\u00e1n sustentados en miedos neur\u00f3ticos. Lo mismo ocurre con los miedos a la cercan\u00eda y la dependencia<\/em>. Si existen identificaciones inconscientes con un objeto primario<\/em> \u00abd\u00e9bil\u00bb, se puede atribuir a la enfermedad la funci\u00f3n ps\u00edquica de desenmascarar una supuesta debilidad propia. Las fantas\u00edas de castigo<\/em> apuntan a miedos inconscientes de culpa (v\u00e9ase tambi\u00e9n Boll-Klatt, 2008).<\/p>\n\n\n\n En presencia de alteraciones estructurales<\/em>, como por ejemplo rasgos alexit\u00edmicos, muchas posibilidades de afrontamiento potencialmente adaptativas, no est\u00e1n disponibles. Entonces, las pacientes no pueden \u00abmentalizar\u00bb sus procesos ps\u00edquicos internos (su experiencia), no pueden expresar sus afectos y, por lo tanto, solo tienen un acceso reducido al apoyo social.<\/p>\n\n\n\n Ejemplo de caso<\/strong><\/p>\n\n\n\n A la primera consulta ambulatoria acude un hombre de 63 a\u00f1os, vestido de manera informal y de aspecto juvenil, que con su mirada despierta y su forma de expresarse elocuente y diferenciada, despierta simpat\u00eda. Relata de forma espont\u00e1nea, exhaustiva y detallada sus molestias y su historial m\u00e9dico y entrega a la terapeuta, sin que ella se lo pida, una pila de copias de informes m\u00e9dicos. Aunque en principio est\u00e1 dispuesto a aceptar una posible explicaci\u00f3n psicog\u00e9nica, domina la conversaci\u00f3n con descripciones prolijas de su historial m\u00e9dico y sus s\u00edntomas. Hace medio a\u00f1o, de forma totalmente inesperada, le diagnosticaron un estrechamiento en tres grandes vasos sangu\u00edneos del coraz\u00f3n y le programaron una operaci\u00f3n inmediata. Sin embargo, no sigui\u00f3 la indicaci\u00f3n quir\u00fargica, sino que se someti\u00f3 a una dilataci\u00f3n de los vasos mediante un cat\u00e9ter con bal\u00f3n. A pesar de un resultado muy positivo, sigue teniendo molestias recurrentes debajo de la zona card\u00edaca. Ahora escucha con ansiedad a su propio cuerpo, piensa constantemente en la \u00abamenazante estrechez\u00bb y siempre teme lo peor. Ya no se atreve a hacer nada, ya no tiene control sobre su cuerpo. Todo esto brota literalmente de \u00e9l y se plasma en una queja sintom\u00e1tica recurrente. De paso, el paciente describe una carrera muy exitosa como abogado y autor de libros. Trabaj\u00f3 durante muchos a\u00f1os en una empresa de prestigio, pero luego, a ra\u00edz de conflictos con una nueva jefa, renunci\u00f3 a su empleo y recibi\u00f3 una indemnizaci\u00f3n.<\/p>\n\n\n\n En la contratransferencia, que se produce inmediatamente, el paciente despierta, por un lado, impaciencia<\/em> como reacci\u00f3n a la queja de s\u00edntomas casi ininterrumpida, pero tambi\u00e9n inter\u00e9s y el deseo de apoyarlo <\/em>en su angustia f\u00edsica, as\u00ed como en sus miedos y temores, de una manera tranquilizadora, como una madre emp\u00e1tica que tranquiliza y consuela a un ni\u00f1o peque\u00f1o.<\/p>\n\n\n\n La t\u00e9cnica de conversaci\u00f3n terap\u00e9utica<\/em> se basa en el procedimiento descrito para los trastornos somatoformes (v\u00e9ase el cap. 35). Las preguntas activas y directas para contextualizar las condiciones desencadenantes, proporcionan una primera informaci\u00f3n biogr\u00e1fica.<\/p>\n\n\n\n El paciente es hijo \u00fanico y ha crecido en un entorno materialmente modesto. Ambos padres trabajaban. Desde el punto de vista psicogen\u00e9tico, se puede suponer que el paciente solo tiene representaciones d\u00e9biles (poco desarrolladas\/ definidas) de s\u00ed mismo y de los objetos. Las descripciones de su biograf\u00eda sugieren que hubo muy pocas experiencias afectivas de interacci\u00f3n con las personas de referencia primarias (figuras de apego), por lo que, en \u00faltima instancia, el desarrollo personal (del Yo) se ha visto marcado por la inseguridad y la ansiedad, aunque el paciente pudo vivir y realizar con \u00e9xito sus aspiraciones aut\u00f3nomas en los estudios y en la profesi\u00f3n. Sin duda, su inteligencia y su gran talento ling\u00fc\u00edstico le ayudaron, de modo que, gracias a un rendimiento superior a la media, pudo desarrollar una cierta compensaci\u00f3n secundaria de las inseguridades subyacentes en su sistema del yo. La situaci\u00f3n es diferente en el caso de los impulsos agresivos. Estas sucumbieron muy pronto a la defensa, en favor de la adaptaci\u00f3n a las ideas, normas y valores de los padres. Tambi\u00e9n hay que tener en cuenta hasta qu\u00e9 punto un trauma transgeneracional est\u00e1 actuando aqu\u00ed. Las familias materna y paterna son refugiados o desplazados que, con toda seguridad, no fueron precisamente bienvenidos en su nueva patria, una gran ciudad del norte de Alemania. Las familias materna y paterna son refugiados o desplazados que, con toda seguridad, no fueron precisamente bienvenidos al principio en su nuevo hogar, en una gran ciudad del norte de Alemania. La debilidad del padre, que se manifiesta en forma de un miedo constante a hacer algo \u00abincorrecto\u00bb, es decir, a llamar la atenci\u00f3n de forma negativa, es muy probable que sea el resultado de esta experiencia de vida cargada de estr\u00e9s.<\/p>\n\n\n\n Hasta el momento de su enfermedad, la vida del paciente parec\u00eda estar libre de conflictos y desarmon\u00eda. Con la ayuda inconsciente de diversos mecanismos de defensa, todo parece \u00absuavizado\u00bb. El \u00fanico conflicto explorable del paciente consiste en una discusi\u00f3n con una jefa: pero entonces opta por la huida en forma de renuncia. Sin embargo, en vista de su enfermedad, fracasan sus capacidades de defensa y afrontamiento, que por lo dem\u00e1s son muy eficaces. El paciente no est\u00e1 preparado ps\u00edquicamente para enfrentarse a la muerte y al proceso de morir, por lo que solo est\u00e1 disponible para discutir, a nivel som\u00e1tico, sobre el tratamiento y los miedos difusos relacionados con el cuerpo. Las molestias som\u00e1ticas son, por as\u00ed decirlo, llamamientos \/apelaciones a su interlocutor, para que est\u00e9 disponible como objeto de apoyo\/contenci\u00f3n en una etapa temprana de su desarrollo.<\/p>\n\n\n\n Los m\u00e9dicos deben cuidar de su cuerpo y transmitirle la tranquilidad que \u00e9l no encuentra en s\u00ed mismo. Si persiste el anhelo insatisfecho del padre y la idealizaci\u00f3n del objeto paterno, el paciente est\u00e1 identificado, en lo profundo, con la debilidad del padre. Su identidad masculina es fr\u00e1gil y se vio, adem\u00e1s, da\u00f1ada por el rechazo experimentado por parte del padre cuando este estaba moribundo (v\u00e9ase el cap. 32). Desde un punto de vista psicodin\u00e1mico, la enfermedad tambi\u00e9n va acompa\u00f1ada del miedo a que se ponga de manifiesto la propia debilidad y provoca temores de verg\u00fcenza y humillaci\u00f3n, que se reprimen mediante un intenso flujo de palabras y la inmediata eliminaci\u00f3n (nivelaci\u00f3n) de cualquier problema, por leve que sea.<\/p>\n\n\n\n 36.3 Recomendaciones para la pr\u00e1ctica<\/strong><\/p>\n\n\n\n Una revisi\u00f3n de la bibliograf\u00eda (Adler et al., 2011) muestra una gran cantidad de trabajos de investigaci\u00f3n que demuestran la eficacia de las intervenciones psicoterap\u00e9uticas en pacientes som\u00e1ticos. La psicoterapia no solo influye positivamente en la calidad de vida, sino tambi\u00e9n en la mortalidad y la morbilidad, como se ha demostrado, por ejemplo, en dos estudios escandinavos con pacientes con cardiopat\u00eda coronaria<\/em> (Orth-Gom\u00e9r et al., 2009; Gullikson et al., 2011). Ante una comprensi\u00f3n ausente o ambivalente de la psicog\u00e9nesis, pero con una alta sospecha de un v\u00ednculo psicosom\u00e1tico, son aplicables muchas de las particularidades del procedimiento terap\u00e9utico en los trastornos somatoformes (v\u00e9ase el cap. 35). Albus et al. (2015) ofrecen otras recomendaciones diferenciadas para el tratamiento de este grupo de pacientes. En general, la Psicoterapia basada en la mentalizaci\u00f3n<\/em> (Kohrs, 2018; Allen et al., 2011) tambi\u00e9n resulta muy adecuada como marco de referencia para la terapia, especialmente cuando se sospecha una alteraci\u00f3n estructural con alexitimia.<\/p>\n\n\n\n A continuaci\u00f3n, se analizar\u00e1n los problemas que suelen surgir en el contexto de la supervisi\u00f3n; las recomendaciones se refieren en su mayor\u00eda directamente a la planificaci\u00f3n del tratamiento del caso pr\u00e1ctico.<\/p>\n\n\n\n — Para no descuidar el aspecto f\u00edsico, el contacto con el m\u00e9dico de cabecera es, en la mayor\u00eda de los casos, indispensable. Para que esta cooperaci\u00f3n tenga \u00e9xito, los psicoterapeutas necesitan conocimientos b\u00e1sicos en la especialidad som\u00e1tica correspondiente. Esto se aplica igualmente a la situaci\u00f3n concreta del tratamiento, ya que a una paciente le resultar\u00e1 dif\u00edcil confiar en un terapeuta que no est\u00e9 familiarizado con el aspecto som\u00e1tico. Por lo tanto, se recomiendan especializaciones, por ejemplo, en psico-oncolog\u00eda, psico-cardiolog\u00eda o psico-nefrolog\u00eda.<\/p>\n\n\n\n — El conocimiento de los hallazgos f\u00edsicos objetivados, es indispensable. As\u00ed, por un lado, la entrega de las fotocopias de los informes m\u00e9dicos, en el caso pr\u00e1ctico, se identifica, naturalmente, como una expresi\u00f3n de un fen\u00f3meno de transferencia, pero, por otro lado, tambi\u00e9n contiene informaci\u00f3n importante que se necesita para la terapia. Aceptarla y dar las gracias transmite a las pacientes, adem\u00e1s, la esperada valoraci\u00f3n e inter\u00e9s por su enfermedad.<\/p>\n\n\n\n — La diferenciaci\u00f3n entre miedos reales<\/em> relacionados con la enfermedad y miedos neur\u00f3ticos<\/em> es dif\u00edcil y, a menudo, solo se puede establecer aproximadamente en fases posteriores de la terapia. Especialmente al comienzo de la terapia, se deben ofrecer opciones para aliviar la ansiedad, independientemente de la evaluaci\u00f3n psicodin\u00e1mica de los afectos.<\/p>\n\n\n\n — El reconocimiento de la amenaza real, incluso del peligro potencial para la vida, es indispensable, en la medida en que est\u00e9 presente. Las reacciones de contratransferencia con sentimientos de impotencia e indefensi\u00f3n no deben tratarse con consuelos superficiales e intentos de \u00absuavizar\u00bb la situaci\u00f3n, con frases como \u00abTodo ir\u00e1 bien\u00bb; sino que deben responderse con una actitud de \u00abtanto esto como lo otro\u00bb (ambos enfoques a la vez). Es importante transmitir a las pacientes que se reconoce el peligro objetivable, pero que la terapia tiene como objetivo desarrollar posibilidades para llevar una vida satisfactoria a pesar de las amenazas que plantea la enfermedad. Es importante se\u00f1alar que el afrontamiento de los miedos reales es un reto que la vida plantea.<\/p>\n\n\n\n — Una buena forma de iniciar la conversaci\u00f3n, incluso con pacientes calladas, introvertidas y\/o a la defensiva, es abordar el tema del afrontamiento emocional de la enfermedad. Pedirles, por ejemplo, que hablen de sus sentimientos y fantas\u00edas en el momento del diagn\u00f3stico, o de las consecuencias del tratamiento, permite acceder incluso a los afectos m\u00e1s rechazados \/defendidos. Sin embargo, hay que tener en cuenta que, especialmente la comunicaci\u00f3n del diagn\u00f3stico, puede haber sido vivida como una experiencia traum\u00e1tica, como se refleja en el caso pr\u00e1ctico.<\/p>\n\n\n\n — A las pacientes con suficiente capacidad de mentalizaci\u00f3n se les puede preguntar directamente por el significado subjetivo (consciente) de la enfermedad.<\/p>\n\n\n\n — Se deben valorar los intentos previos de afrontamiento de la enfermedad, en particular el paso expl\u00edcito al tratamiento psicoterap\u00e9utico. No se debe prestar atenci\u00f3n, prematuramente, a los aspectos propios desadaptativos.<\/p>\n\n\n\n — Como ya se ha mencionado, los conceptos de crisis narcisista y vulnerabilidad narcisista (Boll-Klatt et al., 2018) son \u00fatiles para comprender psicoanal\u00edticamente los modos de procesamiento mal-adaptativos. La desestabilizaci\u00f3n en la regulaci\u00f3n de la autoestima, por la p\u00e9rdida de la convicci\u00f3n de invulnerabilidad, as\u00ed como por la experiencia de p\u00e9rdida de control y dependencia, representa para muchas pacientes un punto de cristalizaci\u00f3n de su estr\u00e9s psicol\u00f3gico.<\/p>\n\n\n\n — Los miedos a la muerte que no tienen una causa f\u00edsica, suelen interpretarse como una expresi\u00f3n de la amenaza no solo a la integridad f\u00edsica<\/em>, sino tambi\u00e9n a la integridad personal<\/em>, en el sentido de una amenaza a la coherencia del Yo.<\/em><\/p>\n\n\n\n — El respeto aut\u00e9ntico que siente la terapeuta y el reconocimiento expresado por los logros vitales de la paciente hasta el momento, ofrecen un contrapeso a la inestabilidad (\u201cgolpe\u201d) narcisista causada por la enfermedad, as\u00ed como el recurso a otros apoyos, como, por ejemplo, el dominio de crisis vitales anteriores o la disponibilidad de apoyo social. La reflexi\u00f3n sobre los procesos de \u00abcrecimiento postraum\u00e1tico\u00bb tambi\u00e9n puede ser \u00fatil para procesar la situaci\u00f3n de la enfermedad, es decir, lo que, por ejemplo, se puede experimentar de forma m\u00e1s consciente, a trav\u00e9s de la enfermedad, o qu\u00e9 prioridades han cambiado.<\/p>\n\n\n\n — En consulta con el m\u00e9dico responsable, se debe informar a las pacientes sobre los grupos de autoayuda, cursos de capacitaci\u00f3n para pacientes y otras ofertas de rehabilitaci\u00f3n ambulatoria y hospitalaria, incluso aquellos que no est\u00e9n centradas principalmente en la psicoterapia o en el \u00e1mbito psicosom\u00e1tico. En particular, las medidas orientadas al cuerpo, como los grupos de coraz\u00f3n para pacientes con cardiopat\u00eda isqu\u00e9mica, son un buen complemento a la psicoterapia.<\/p>\n\n\n\n Preguntas frecuentes<\/strong><\/p>\n\n\n\n \u00bfQu\u00e9 conflictos intraps\u00edquicos inconscientes, que luego influyen en la atribuci\u00f3n de significado a la enfermedad, se actualizan con frecuencia en relaci\u00f3n con enfermedades f\u00edsicas graves?<\/strong><\/p>\n\n\n\n En principio, todos los conflictos que se enumeran, por ejemplo, en el OPD (grupo de trabajo OPD, 2023), pero sobre todo el Conflicto de Necesidades de Cuidado vs. autosuficiencia<\/em>, el Conflicto Individuaci\u00f3n vs. dependencia<\/em>, el Conflicto de Autoestima<\/em>, el de Identidad<\/em>, el de Sumisi\u00f3n vs. Control<\/em>. Sin embargo, una enfermedad f\u00edsica tambi\u00e9n representa un conflicto actual.<\/p>\n\n\n\n \u00bfQu\u00e9 diferencia hay entre los miedos que expresan las personas con enfermedades f\u00edsicas y los s\u00edntomas de ansiedad que padecen los pacientes que solo sufren un trastorno mental?<\/strong><\/p>\n\n\n\n Los miedos de los enfermos f\u00edsicos son una amalgama de miedos reales y neur\u00f3ticos. La importancia de los miedos reales debido a la amenaza objetivada, por la enfermedad y sus consecuencias; miedos reales debido a cargas psicosociales, p. ej., por la p\u00e9rdida de la capacidad laboral; consideraci\u00f3n de las alteraciones de las funciones cognitivas debidas a la enfermedad y\/o al tratamiento, por ejemplo, por dolor, medicamentos, hipoperfusi\u00f3n cerebral.<\/p>\n\n\n\n \u00bfQu\u00e9 caracteriza la actitud terap\u00e9utica en el tratamiento de pacientes con enfermedades som\u00e1ticas y comorbilidad ps\u00edquica?<\/strong><\/p>\n\n\n\n La adquisici\u00f3n de \u00abconocimientos s\u00f3lidos para legos\u00bb sobre los fundamentos m\u00e9dicos de la enfermedad y su tratamiento som\u00e1tico, reconocimiento de las cargas reales asociadas a la enfermedad, disposici\u00f3n a colaborar con los m\u00e9dicos que tratan la enfermedad som\u00e1tica, actitud terap\u00e9utica de \u00abtanto esto como aquello\u00bb, en relaci\u00f3n con la amenaza para la vida.<\/p>\n\n\n\n Bibliografia Complementaria<\/strong><\/p>\n\n\n\n –Albus, C., W\u00f6ller, W. & Kruse, J. (2015). Die k\u00f6rperliche Seite nicht vernachl\u00e4ssigen. In W. W\u00f6ller & J. Kruse (Hrsg.), Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie. Basisbuch und Praxisleitfaden (S. 413\u2013425). Stuttgart: Schattauer.<\/p>\n\n\n\n –Boll-Klatt, A., K\u00f6llner, V. & Herrmann-Lingen, C. (2018). Spezielle psychotherapeutische Verfahren, Methoden und Techniken. In C. Herrmann-Lingen, C. Albus & G. Titscher (Hrsg.), Psychokardiologie. Ein Praxisleitfaden f\u00fcr \u00c4rzte und Psychologen (S. 249\u2013285). Berlin: Springer.<\/p>\n\n\n\n –Broschmann, D. & Herrmann-Lingen, C. (2023). Myokardinfarkt als Lebenschance. Ethik in der Medizin, 35(1), 57-75.<\/p>\n\n\n\n –Herrmann-Lingen, C., Albus, C. & Titscher, G. (2018). Psychokardiologie. Ein Praxisleitfaden f\u00fcr \u00c4rzte und Psychologen. Berlin: Springer.<\/p>\n\n\n\n –Janssen, P. L. (Hrsg.). (2009). Leitfaden psychosomatische Medizin und Psychotherapie: orientiert an den Weiterbildungsrichtlinien der Bundes\u00e4rztekammer. Deutscher \u00c4rzteverlag.<\/p>\n\n\n\n –Kruse, J., Kulzer, B. & Lange, K. (2011). Diabetes mellitus. In R. H. Adler, W. Herzog, P. Joraschky, K. K\u00f6hle, W. Langewitz, W. S\u00f6llner & W. Wesiack (Hrsg.), Psychosomatische Medizin \u2013 Theoretische Modelle und klinische Praxis (S. 851-863). M\u00fcnchen: Urban & Fischer.<\/p>\n\n\n\n –Linden, M., Dirks, S. & Glatz, J. (2008). Die \u00bbPathologische Realangst\u00ab am Beispiel kardiovaskul\u00e4rer Erkrankungen. Psychosom Konsiliarpsychiatr, 2, 248\u2013254.<\/p>\n\n\n\n –S\u00f6llner, W. & Keller, M. (2011). Psychotherapie mit Krebspatienten. In R. H. Adler, W. Herzog, P. Joraschky, K. K\u00f6hle, W. Langewitz, W. S\u00f6llner & W. Wesiack (Hrsg.), Psychosomatische Medizin \u2013 Theoretische Modelle und klinische Praxis (S. 1008-1017). M\u00fcnchen: Urban & Fischer.<\/p>\n\n\n\n –Tedeschi, R. & Calhoun, L. (1995). Trauma and transformation: Growing in the aftermath of suffering. SAGE, Newbury Park.<\/p>\n\n\n\n **<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":" 36.1 Cuadros cl\u00ednicos, epidemiolog\u00eda y comorbilidad Las enfermedades f\u00edsicas pueden vivirse como una situaci\u00f3n l\u00edmite (Jaspers, 1932\/1973), en la que los afectados se enfrentan a un extremo en su forma de vida, que les remite a la situaci\u00f3n humana b\u00e1sica de un cuerpo propenso a la enfermedad y a su propia mortalidad (Broschmann y Herrmann-Lingen, […]<\/p>\n","protected":false},"author":3,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"caf_autor":"Daniel Broschmann \u2022 Annegret Boll-Klatt","footnotes":""},"categories":[88],"tags":[],"class_list":["post-1012","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-iv-medicina-psicosomatica"],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/terapiapsicoanaliticaoperacionalizada.org\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/posts\/1012","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/terapiapsicoanaliticaoperacionalizada.org\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/terapiapsicoanaliticaoperacionalizada.org\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/terapiapsicoanaliticaoperacionalizada.org\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/users\/3"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/terapiapsicoanaliticaoperacionalizada.org\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Fcomments&post=1012"}],"version-history":[{"count":4,"href":"https:\/\/terapiapsicoanaliticaoperacionalizada.org\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/posts\/1012\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":1442,"href":"https:\/\/terapiapsicoanaliticaoperacionalizada.org\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/posts\/1012\/revisions\/1442"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/terapiapsicoanaliticaoperacionalizada.org\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Fmedia&parent=1012"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/terapiapsicoanaliticaoperacionalizada.org\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Fcategories&post=1012"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/terapiapsicoanaliticaoperacionalizada.org\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Ftags&post=1012"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}(*) Kessler, Stasch, Cierpka: Operationalized psychodynamic diagnosis as an instrument to transfer psychodynamic constructs into neuroscience Front. Hum. Neurosci., 2013, Vol. 7. Article 718.<\/td><\/tr><\/tbody><\/table><\/figure>\n\n\n\n