El miedo y la ansiedad son emociones normales y vitales para la supervivencia. El miedo <\/em>se refiere a amenazas actuales e inmediatas, mientras que la ansiedad<\/em> se refiere m\u00e1s a la anticipaci\u00f3n de amenazas futuras. Ambos alertan al organismo en situaciones peligrosas, desencadenan reacciones de alarma inmediatas e inconscientes y permiten actuar r\u00e1pidamente, mediante la huida o el ataque.<\/p>\n\n\n\n En un trastorno de ansiedad<\/em>, los miedos son exagerados, es decir, objetivamente no existe ninguna amenaza o solo existe una amenaza m\u00ednima, y se produce una preocupaci\u00f3n constante o persistente por el miedo. Los trastornos de ansiedad se diferencian seg\u00fan los est\u00edmulos, situaciones o temores subyacentes que desencadenan el miedo o la ansiedad, en cada caso. Esto conduce a la evitaci\u00f3n de situaciones que provocan ansiedad, p\u00e9rdidas en el trabajo, en las relaciones de pareja, en la organizaci\u00f3n de la vida y trastornos ps\u00edquicos secundarios, como el abuso de sustancias adictivas y sedantes, depresi\u00f3n y tendencia suicida.<\/p>\n\n\n\n En el nuevo cap\u00edtulo sobre Trastornos relacionados con el miedo y la ansiedad, la pr\u00f3xima versi\u00f3n de la CIE-11 ha agrupado los trastornos f\u00f3bicos y otros trastornos de ansiedad. Al igual que en el DSM-5 (APA, 2013), se han a\u00f1adido los nuevos diagn\u00f3sticos de trastorno de ansiedad por separaci\u00f3n<\/em> en la edad adulta y mutismo selectivo<\/em> (OMS, 2022).<\/p>\n\n\n\n Trastorno de p\u00e1nico y agorafobia<\/strong><\/p>\n\n\n\n Trastorno de p\u00e1nico.<\/strong><\/p>\n\n\n\n El trastorno de p\u00e1nico (ICD-10, F41.0) se caracteriza por \u00abataques de ansiedad graves y recurrentes (p\u00e1nico) que no se limitan a una situaci\u00f3n espec\u00edfica o a circunstancias particulares y, por lo tanto, son impredecibles. Los s\u00edntomas, que aparecen de forma repentina, aumentan r\u00e1pidamente y suelen durar solo unos minutos, se manifiestan principalmente en forma de palpitaciones, dolor tor\u00e1cico, sensaci\u00f3n de asfixia, mareos y sensaci\u00f3n de alienaci\u00f3n\/ extra\u00f1amiento (despersonalizaci\u00f3n o desrealizaci\u00f3n). Estos s\u00edntomas van acompa\u00f1ados del miedo a morir, a perder el control o a \u00abvolverse loco\u00bb. Las personas afectadas intentan huir de la situaci\u00f3n y evitarla en el futuro (por ejemplo, estar solas o en lugares p\u00fablicos). El diagn\u00f3stico de un trastorno de p\u00e1nico requiere una preocupaci\u00f3n persistente por la aparici\u00f3n de nuevos ataques de p\u00e1nico, preocupaci\u00f3n por el significado de los ataques o sus consecuencias, o un cambio significativo en el comportamiento como consecuencia de los ataques (por ejemplo, visitas al m\u00e9dico, toma de medicamentos). Adem\u00e1s, un trastorno de p\u00e1nico solo debe diagnosticarse si se producen al menos varios ataques de p\u00e1nico en el plazo de un mes y hay per\u00edodos sin ansiedad entre ellos. Adem\u00e1s, las situaciones desencadenantes no deben estar asociadas con un peligro objetivo y no deben ser situaciones conocidas o predecibles (diferenciaci\u00f3n entre los ataques de p\u00e1nico con otros trastornos de ansiedad).<\/p>\n\n\n\n Agorafobia.<\/strong> La agorafobia (ICD-10, F40.0) se caracteriza por evitar lugares de los que podr\u00eda ser dif\u00edcil, o embarazoso escapar o en los que, en caso de ataque de p\u00e1nico, podr\u00eda no ser posible obtener ayuda. A menudo existe el miedo a desmayarse y quedarse indefenso en p\u00fablico. Las situaciones t\u00edpicas son las multitudes, los lugares p\u00fablicos (grandes almacenes, multitudes, transporte p\u00fablico, puentes, t\u00faneles), los viajes lejos de casa o estar solo. Esto da lugar a importantes limitaciones debido a la evitaci\u00f3n. Se excluyen los miedos debidos a delirios o pensamientos obsesivos. En la mayor\u00eda de los casos, existe adem\u00e1s un trastorno de p\u00e1nico (F40.01).<\/p>\n\n\n\n Fobia social<\/strong><\/p>\n\n\n\n El criterio m\u00e1s importante para la fobia social (trastorno de ansiedad social en el CIE-11) es, seg\u00fan el CIE-10 (F40.1), el miedo a ser observado por otras personas en grupos relativamente peque\u00f1os (pero no en multitudes). Por lo tanto, se evitan las situaciones sociales o se soportan con miedo. El centro del trastorno es el temor a que los propios comportamientos o s\u00edntomas f\u00edsicos se perciban como vergonzosos o humillantes. Las fobias sociales se refieren en particular a s\u00edntomas visibles como sonrojarse, temblar o sudar. Los s\u00edntomas acompa\u00f1antes frecuentes son evitar el contacto visual, n\u00e1useas o necesidad de orinar. No es raro que los s\u00edntomas de ansiedad se intensifiquen hasta convertirse en ataques de p\u00e1nico. En la mayor\u00eda de los casos, van acompa\u00f1ados de una baja autoestima y miedo a la cr\u00edtica. Como consecuencia del comportamiento evasivo, en casos extremos puede producirse aislamiento social. Debido al foco del miedo o la preocupaci\u00f3n, hay que diferenciar entre agorafobia, trastorno dism\u00f3rfico corporal, trastorno de ansiedad generalizada o trastornos del espectro autista (d\u00e9ficits sociales, falta de inter\u00e9s en situaciones sociales).<\/p>\n\n\n\n Trastorno de ansiedad generalizada<\/strong><\/p>\n\n\n\n Seg\u00fan la definici\u00f3n de la CIE-10 (F41.1), el trastorno de ansiedad generalizada consiste en \u00abansiedad generalizada y persistente, que no se limita a situaciones espec\u00edficas del entorno ni se acent\u00faa especialmente en ellas\u00bb (tambi\u00e9n denominada \u00abflotante\u00bb). A menudo, los afectados temen que ellos mismos, o un familiar, puedan enfermar o sufrir un accidente, o expresan una serie de otras preocupaciones y presentimientos. El trastorno de ansiedad generalizada est\u00e1 asociado a un alto nivel de tensi\u00f3n, diversos trastornos motores (inquietud f\u00edsica, cefalea tensional, temblores) y s\u00edntomas de hiperexcitabilidad vegetativa (por ejemplo, aturdimiento, sudoraci\u00f3n, taquicardia, mareos, sequedad de boca, etc.). La mayor\u00eda de las personas afectadas afirman preocuparse incluso por motivos insignificantes o constantemente, es decir, la mayor parte del d\u00eda. Sufren especialmente por no poder controlar sus preocupaciones y sentirse abrumadas por ellas. Las preocupaciones se refieren muy a menudo a las relaciones interpersonales. La gran importancia de los problemas interpersonales se refleja tambi\u00e9n en la comorbilidad entre el trastorno de ansiedad generalizada y la fobia social, as\u00ed como en los v\u00ednculos afectivos inseguros frecuentes (Eng y Heimberg, 2006).<\/p>\n\n\n\n Diagn\u00f3stico relacionado con el trastorno<\/strong><\/p>\n\n\n\n Debido a la gran prevalencia, la superposici\u00f3n de s\u00edntomas y la elevada tasa de comorbilidad de los trastornos de ansiedad, el diagn\u00f3stico en la pr\u00e1ctica no siempre es f\u00e1cil y requiere un diagn\u00f3stico cuidadoso relacionado con el trastorno. La precisi\u00f3n del diagn\u00f3stico puede aumentarse mediante el uso de entrevistas diagn\u00f3sticas estructuradas. Las m\u00e1s extendidas y orientadas al DSM son la Entrevista Cl\u00ednica Estructurada para el eje I del DSM-V (SKID-I; Wittchen et al., 2019) y la Entrevista Diagn\u00f3stica para Trastornos Mentales (DIPS; Margraf et al., 1991). Por otro lado, el Composite International Diagnostic Interview (CIDI; Wittchen et al., 1997) permite realizar un diagn\u00f3stico seg\u00fan la CIE-10.<\/p>\n\n\n\n Para evaluar la gravedad del trastorno y, adem\u00e1s, el \u00e9xito de la terapia orientada al trastorno, se pueden utilizar cuestionarios espec\u00edficos para los s\u00edntomas. La siguiente tabla 25.1 ofrece una visi\u00f3n general de los instrumentos importantes de autoevaluaci\u00f3n y evaluaci\u00f3n por terceros, en el trastorno de p\u00e1nico, la fobia social y el trastorno de ansiedad generalizada.<\/p>\n\n\n\n Tabla 25.1<\/strong> Escalas de autoevaluaci\u00f3n y evaluaci\u00f3n externa para el diagn\u00f3stico de trastornos de ansiedad<\/p>\n\n\n\n 25.2 Epidemiolog\u00eda, evoluci\u00f3n y comorbilidad<\/strong><\/p>\n\n\n\n Trastorno de p\u00e1nico y agorafobia<\/strong><\/p>\n\n\n\n En Alemania, la prevalencia en doce meses, del trastorno de p\u00e1nico (con y sin agorafobia) es del 2 %; en el caso de la agorafobia (sin trastorno de p\u00e1nico), la prevalencia es del 4 % (Bandelow et al., 2021). Ambos son dos veces m\u00e1s frecuentes en las mujeres que en los hombres. Los ataques de p\u00e1nico no est\u00e1n vinculados exclusivamente al trastorno de p\u00e1nico, sino que tambi\u00e9n pueden aparecer en relaci\u00f3n con fobias sociales espec\u00edficas, fobias espec\u00edficas, trastorno obsesivo-compulsivo e hipocondr\u00eda (trastorno de ansiedad por la salud en la CIE 11) y, en ese caso, est\u00e1n relacionados con la situaci\u00f3n que desencadena el miedo.<\/p>\n\n\n\n La primera manifestaci\u00f3n suele darse entre los 20 y los 30 a\u00f1os. El curso suele ser cr\u00f3nico o recurrente, con fases de intensificaci\u00f3n y disminuci\u00f3n de los s\u00edntomas. Debido a los intensos s\u00edntomas f\u00edsicos, las personas con trastornos de p\u00e1nico recurren con frecuencia al sistema de atenci\u00f3n m\u00e9dica. Los ataques de p\u00e1nico tambi\u00e9n pueden ser un s\u00edntoma de hipertiroidismo o abuso de cafe\u00edna o estimulantes. Son m\u00e1s frecuentes en enfermedades cardiovasculares (cardiopat\u00eda coronaria, arritmias), pulmonares (asma, EPOC), neurol\u00f3gicas (migra\u00f1a) y otorrinolaringol\u00f3gicas (v\u00e9rtigo posicional). Los trastornos com\u00f3rbidos m\u00e1s frecuentes con el trastorno de p\u00e1nico son los trastornos depresivos y somatoformes, otros trastornos de ansiedad, los trastornos obsesivo-compulsivos y la dependencia del alcohol. Adem\u00e1s, hay indicios de un mayor riesgo de suicidio que no puede explicarse \u00fanicamente por la depresi\u00f3n com\u00f3rbida u otros trastornos.<\/p>\n\n\n\n Fobia social<\/strong><\/p>\n\n\n\n La fobia social, con una prevalencia a lo largo de la vida del 13,3 % y una prevalencia en 12 meses, de hasta el 7,3 % (EE. UU) es uno de los trastornos mentales m\u00e1s frecuentes y se da con mayor frecuencia en mujeres (proporci\u00f3n de 3 mujeres por cada 2 hombres; Bandelow et al., 2021). La fobia social suele comenzar entre los 8 y los 15 a\u00f1os, como consecuencia de la timidez, a menudo provocada por experiencias de acoso por parte de sus compa\u00f1eros. El curso suele ser cr\u00f3nico; es m\u00e1s favorable un inicio tard\u00edo del trastorno con s\u00edntomas m\u00e1s leves. Las pacientes con fobia social suelen ser, por ejemplo, solteras, desempleadas o con un nivel educativo m\u00e1s bajo. La discapacidad es especialmente grave en el caso de enfermedades com\u00f3rbidas frecuentes, sobre todo el trastorno de personalidad ansiosa-evitativa. En las mujeres son m\u00e1s frecuentes los trastornos depresivos, bipolares y otros trastornos de ansiedad, mientras que en los hombres son m\u00e1s frecuentes los trastornos por consumo de sustancias y los trastornos con comportamiento oposicionista.<\/p>\n\n\n\n Trastorno de ansiedad generalizada<\/strong><\/p>\n\n\n\n El trastorno de ansiedad generalizada tambi\u00e9n es dos veces m\u00e1s frecuente en mujeres que en hombres (prevalencia anual total de aproximadamente el 2,2 %, Bandelow et al., 2021). En comparaci\u00f3n con otros trastornos de ansiedad, el trastorno de ansiedad generalizada comienza m\u00e1s tarde, generalmente en la tercera d\u00e9cada de vida. Al igual que otros trastornos de ansiedad, la comorbilidad con otros trastornos mentales es muy elevada; en algunos casos, se han detectado trastornos com\u00f3rbidos en m\u00e1s del 90 % de los afectados. Deben diferenciarse de los trastornos de somatizaci\u00f3n (trastorno de estr\u00e9s som\u00e1tico seg\u00fan la CIE-11), de los trastornos de adaptaci\u00f3n transitorios, la hipocondr\u00eda (trastorno de ansiedad por la salud), el TEPT (hipervigilancia). Las comorbilidades frecuentes son la distimia, la depresi\u00f3n mayor, la fobia social y el trastorno de p\u00e1nico asociado al trastorno de ansiedad generalizada. La comorbilidad es tambi\u00e9n un predictor de un peor curso y peores resultados terap\u00e9uticos.<\/p>\n\n\n\n 25.3 Modelos de trastornos y psicodin\u00e1mica<\/strong><\/p>\n\n\n\n La ansiedad y los trastornos de ansiedad desde el punto de vista psicoanal\u00edtico<\/strong><\/p>\n\n\n\n Los conceptos de la ansiedad han desempe\u00f1ado, desde el principio, en la teor\u00eda psicoanal\u00edtica de las enfermedades, un papel esencial para la comprensi\u00f3n transversal (transdiagn\u00f3stica) de la formaci\u00f3n de s\u00edntomas ps\u00edquicos, y para los trastornos de ansiedad en sentido estricto.<\/p>\n\n\n\n Ya en 1895, Freud describi\u00f3 por primera vez, de forma cl\u00ednicamente exhaustiva, las caracter\u00edsticas centrales de la \u00abneurosis de ansiedad<\/em>\u00bb, que hoy en d\u00eda clasificar\u00edamos seg\u00fan la gravedad de los s\u00edntomas y su evoluci\u00f3n como \u201ctrastorno de ansiedad generalizada\u201d o \u201ctrastorno de p\u00e1nico\u201d. Este lo diferenciaba de la llamada \u00abhisteria de ansiedad<\/em>\u00bb, que hoy en d\u00eda clasificar\u00edamos como \u201cfobia\u201d.<\/p>\n\n\n\n Tres modelos caracterizan los conceptos psicoanal\u00edticos transversales de la ansiedad:<\/p>\n\n\n\n –Freud ve\u00eda en \u00abla ansiedad el fen\u00f3meno b\u00e1sico y el problema principal de la neurosis\u00bb (1926, p. 142). La llamada \u00abansiedad se\u00f1al<\/em>\u00bb, a diferencia del miedo traum\u00e1tico ante la experiencia de impotencia, marca un conflicto interno<\/em> que no ha podido resolverse a pesar de los esfuerzos defensivos. Freud postul\u00f3 que los s\u00edntomas neur\u00f3ticos (por ejemplo, una fobia) se producen para desviar la atenci\u00f3n del peligro interno (= presi\u00f3n del conflicto) al hacer que el conflicto sea irreconocible (por ejemplo, s\u00edntoma de p\u00e1nico) o al desactivar el conflicto interno mediante la evitaci\u00f3n<\/em>. As\u00ed, una somatizaci\u00f3n que se produce preferentemente en el lugar de trabajo podr\u00eda servir, mediante la incapacidad laboral certificada por los m\u00e9dicos, para evitar un conflicto de rivalidad con las compa\u00f1eras.<\/p>\n\n\n\n –El desarrollo de la Psicolog\u00eda del Yo permiti\u00f3 la descripci\u00f3n diferenciada de las estructuras y funciones del Yo, as\u00ed como la diferenciaci\u00f3n entre el Yo y el Objeto, la regulaci\u00f3n de los impulsos y los afectos, etc. (v\u00e9ase OPD, grupo de trabajo OPD, 2023). El continuum, cl\u00ednicamente observable, de contenidos y expresiones de ansiedad difusa, hasta miedos cada vez m\u00e1s dirigidos, est\u00e1 relacionado con el grado de madurez y desarrollo de la estructura del Yo.<\/p>\n\n\n\n –La teor\u00eda del apego de Bowlby (1975) considera el apego <\/em>como una necesidad b\u00e1sica. La cercan\u00eda a la figura de apego es garant\u00eda de protecci\u00f3n y seguridad, por lo que, en caso de peligros relacionados con el apego (por ejemplo, deseo de separaci\u00f3n o separaci\u00f3n real), se produce el miedo, que motiva a restablecer la cercan\u00eda con la figura de apego. Si desde el comienzo del desarrollo se viven experiencias desconcertantes\/ inquietantes o incluso que provocan un miedo intenso con las personas de apego primarias, estas se consolidan en un modelo internalizado de apego (IWM) inseguro-temeroso o inseguro-evitativo<\/em> que favorece el desarrollo del miedo, en agudas crisis de apego.<\/p>\n\n\n\n No fue hasta la introducci\u00f3n del DSM-III en 1980, cuando se distinguieron las categor\u00edas diferenciadas de trastorno de p\u00e1nico, trastorno de ansiedad generalizada y fobia social. En el contexto de una comprensi\u00f3n conceptualmente m\u00e1s amplia de la ansiedad, las psicoanalistas aceptaron, con reticencia, esta definici\u00f3n operativa de los trastornos de ansiedad. Aunque los trastornos de ansiedad siguen siendo una de las principales enfermedades en la pr\u00e1ctica psicoanal\u00edtica y de la psicolog\u00eda profunda (Jakobsen et al., 2007), se han realizado pocos estudios, en comparaci\u00f3n con la terapia cognitivo-conductual. Las teor\u00edas psicoanal\u00edticas parten de la base de que los s\u00edntomas de un trastorno de ansiedad son causados por conflictos <\/em>surgidos en etapas tempranas de la vida, que conducen a intentos de soluci\u00f3n inadecuados (neur\u00f3ticos). Estos persisten y pueden conducir a una descompensaci\u00f3n y a la aparici\u00f3n de s\u00edntomas de enfermedad, especialmente en situaciones vitales estresantes. Adem\u00e1s, los s\u00edntomas patol\u00f3gicos pueden verse favorecidos por trastornos \u00abestructurales\u00bb<\/em> (v\u00e9ase el cap\u00edtulo 6). La falta de disponibilidad de funciones ps\u00edquicas b\u00e1sicas (capacidad de percepci\u00f3n de uno mismo y de los Objetos, capacidad de control de los afectos y los impulsos, capacidad de introspecci\u00f3n, apego a personas y valores) puede deberse a experiencias tempranas de abandono o abuso.<\/p>\n\n\n\n Trastorno de p\u00e1nico<\/strong><\/p>\n\n\n\n Los traumas infantiles y los conflictos intraps\u00edquicos, junto con una vulnerabilidad disposicional, pueden contribuir a una menor tolerancia a los afectos negativos<\/em> o a un aumento de la ansiedad por la separaci\u00f3n y la p\u00e9rdida. Muchos pacientes con p\u00e1nico tienen dificultades para distanciarse de personas importantes en sus relaciones, y para percibirse a s\u00ed mismos como aut\u00f3nomos. Como se sienten dependientes de los dem\u00e1s, tienden a negar sus aspiraciones de independencia. La ira<\/em> se considera peligrosa y se excluye en gran medida de la conciencia, al tiempo que provoca un alto nivel de ansiedad. Los s\u00edntomas de p\u00e1nico intensifican las relaciones interpersonales conflictivas, ya que las pacientes se sienten a\u00fan m\u00e1s indefensas y dependientes y temen perder las relaciones que consideran indispensables. Por lo tanto, las separaciones reales o anticipadas suelen provocar un aumento de la ansiedad, ya que las pacientes se sienten a\u00fan m\u00e1s indefensas y dependientes y temen perder las relaciones que consideran indispensables. As\u00ed, las separaciones reales o anticipadas suelen preceder a los ataques de p\u00e1nico, incluso cuando, tras un an\u00e1lisis detallado, se evidencia que se originan en intentos de las pacientes, de reafirmarse a si mismas, o distanciarse en una relaci\u00f3n estrecha y basada en la seguridad. El c\u00edrculo vicioso descrito desemboca en ataques de p\u00e1nico cada vez m\u00e1s frecuentes, que alimentan nuevos miedos a la p\u00e9rdida y reducen la tolerancia al miedo.<\/p>\n\n\n\n Fobia social<\/strong><\/p>\n\n\n\n Desde un punto de vista psicodin\u00e1mico, el c\u00edrculo vicioso de la fobia social se presenta en sus rasgos fundamentales de la siguiente manera: lo fundamental en la experiencia de las personas con fobia social es el deseo de aceptaci\u00f3n y reconocimiento<\/em>, al tiempo que anticipan la humillaci\u00f3n o la verg\u00fcenza <\/em>por parte de la persona importante. A menudo, los afectados se esfuerzan por ser lo m\u00e1s \u00abperfectos\u00bb posible para evitar el temido rechazo, una exigencia que intensifica a\u00fan m\u00e1s la tensi\u00f3n ya existente, el peligro de fracasar y la verg\u00fcenza asociada a \u00e9l. Los modelos psicodin\u00e1micos se centran, en funci\u00f3n de la orientaci\u00f3n te\u00f3rica respectiva, en diferentes aspectos de la g\u00e9nesis:<\/p>\n\n\n\n — La psicolog\u00eda de las Pulsiones<\/em> destaca la importancia de la agresi\u00f3n<\/em> (deseo de ahuyentar al rival que busca la atenci\u00f3n) y los sentimientos de culpa<\/em> que se derivan de ella; adem\u00e1s, en un subgrupo de pacientes (eritrofobia) pueden influir los conflictos por impulsos sexuales.<\/p>\n\n\n\n — Las autoras de la Psicolog\u00eda del Yo<\/em> se ocupan principalmente de la vulnerabilidad estructural<\/em> y, en consecuencia, hacen hincapi\u00e9 en las deficiencias en la percepci\u00f3n y el control de las emociones, as\u00ed como en la insuficiente diferenciaci\u00f3n entre las representaciones del Yo y del Objeto.<\/p>\n\n\n\n — Desde el punto de vista de la Psicolog\u00eda del Self<\/em>, la falta de introyectos reconocedores (internalizaci\u00f3n de espejeos positivos por parte de las personas de apego primarias) y el resultante concepto del Self perturbado<\/em>, son el centro de las consideraciones, en las que<\/p>\n\n\n\n se concede una importancia decisiva al afecto de la verg\u00fcenza <\/em>como variable motivadora del comportamiento.<\/p>\n\n\n\n — La perspectiva de la Psicolog\u00eda de las Relaciones Objetales<\/em> entiende la ansiedad social como el resultado de la internalizaci\u00f3n de experiencias relacionales negativas tempranas (verg\u00fcenza, rechazo y desvalorizaci\u00f3n).<\/p>\n\n\n\n — Desde el punto de vista de la Teor\u00eda del Apego<\/em>, las personas con fobias sociales carecen de una base \u00absegura\u00bb para explorar situaciones sociales sin miedo.<\/p>\n\n\n\n Trastorno de ansiedad generalizada<\/strong><\/p>\n\n\n\n Desde el punto de vista psicoanal\u00edtico, una inquietud, un temor y una preocupaci\u00f3n persistentes y generalizados, como expresi\u00f3n del miedo, apuntan a d\u00e9ficits estructurales del yo,<\/em> en el sentido de una capacidad reducida para generar seguridad, certeza y tranquilidad, es decir, las experiencias relacionales que proporcionan seguridad no se han interiorizado<\/em> suficientemente. A menudo, esto se debe a experiencias relacionales contradictorias e inseguras con los padres, quienes, por ejemplo, padec\u00edan a su vez un trastorno de ansiedad. Si durante la infancia y la adolescencia, especialmente en la relaci\u00f3n con los padres u otras personas de confianza, se han producido experiencias de abuso emocional o violencia sexual o f\u00edsica,<\/em> esto suele provocar graves alteraciones en las capacidades estructurales del yo, como las que se observan, por ejemplo, en personas dependientes o con trastornos de la personalidad dependientes o ansiosos. La vulnerabilidad a la inquietud y la preocupaci\u00f3n aumenta, pero al mismo tiempo disminuye la tolerancia hacia tales estados. Por lo tanto, estas personas se caracterizan por una gran b\u00fasqueda de seguridad, que puede manifestarse, entre otras cosas, en una organizaci\u00f3n de su vida y sus relaciones en la que mantienen una proximidad f\u00edsica constante con las personas de referencia \/ apego. Estos dispositivos est\u00e1n dise\u00f1ados para garantizar protecci\u00f3n y seguridad como \u00abobjetos de control\u00bb. Por lo tanto, incluso peque\u00f1as desviaciones (viajes, mudanzas, traslados laborales) pueden provocar la aparici\u00f3n de s\u00edntomas. Esto es a\u00fan m\u00e1s cierto en el caso de acontecimientos vitales cr\u00edticos, como la p\u00e9rdida del empleo o de la pareja.<\/p>\n\n\n\n 25.4 Recomendaciones para la pr\u00e1ctica<\/strong><\/p>\n\n\n\n Diagn\u00f3stico psicodin\u00e1mico<\/strong><\/p>\n\n\n\n Las psicoterapias psicodin\u00e1micas manualizadas tambi\u00e9n se basan en una exploraci\u00f3n muy<\/p>\n\n\n\n precisa de los s\u00edntomas f\u00edsicos y ps\u00edquicos de la ansiedad y de los comportamientos evitativos. Para descubrir el significado inconsciente de los s\u00edntomas de ansiedad, es importante recopilar con gran precisi\u00f3n las circunstancias, los sentimientos y los pensamientos<\/em> que preceden o acompa\u00f1an a los s\u00edntomas de ansiedad (v\u00e9ase el cap. 42).<\/p>\n\n\n\n La Psicoterapia de Soporte- Expresi\u00f3n (Luborsky, 1995) se centra en los episodios relacionales<\/em> desadaptativos, que se recogen en la denominada entrevista de episodios relacionales (v\u00e9ase el cap. 45). A partir de varios episodios relacionales, se obtiene el conflicto central \/nuclear<\/em> relacional<\/em> de los episodios. Este conflicto se formula de manera generalizante, lo m\u00e1s cerca posible del lenguaje de los pacientes, y siempre consiste en el Deseo<\/em> (D) hacia el objeto, la Reacci\u00f3n esperada o experimentada <\/em>de los dem\u00e1s (R) y la reacci\u00f3n del Self<\/em> (RS).<\/p>\n\n\n\n En el caso de la fobia social, podr\u00eda ser, por ejemplo:<\/p>\n\n\n\n — Deseo (D): \u00abSiempre quiero ser fuerte y no cometer ning\u00fan error\u00bb.<\/p>\n\n\n\n — Reacci\u00f3n de los dem\u00e1s (RO): \u00abSi cometo el m\u00e1s m\u00ednimo error, los dem\u00e1s inmediatamente me lo echan en cara y se aprovechan de mi debilidad\u00bb.<\/p>\n\n\n\n — Reacci\u00f3n del Self (RS): \u00abComo me siento tan avergonzado, me hago peque\u00f1o y me retraigo\u00bb.<\/p>\n\n\n\n Caso pr\u00e1ctico<\/strong><\/p>\n\n\n\n \u2022 Tema central del conflicto relacional<\/strong><\/p>\n\n\n\n El Sr. A. (26 a\u00f1os) ten\u00eda \u00e9xito en sus estudios y, al comenzar el tratamiento, estaba a punto de graduarse. Especialmente en los contactos informales, por ejemplo, en las reuniones con compa\u00f1eros de estudios o en fiestas, aparec\u00edan ansiedades sociales, por lo que el Sr. A. evitaba en gran medida estas situaciones y, en \u00faltima instancia, se aislaba.<\/p>\n\n\n\n En el marco de la entrevista sobre episodios relacionales, se pudo determinar que el Sr. A. deseaba mucho ser visto por los dem\u00e1s, especialmente en las celebraciones, y, adem\u00e1s, ser el centro de atenci\u00f3n.<\/p>\n\n\n\n Bas\u00e1ndose en los episodios relacionales descritos y en la elecci\u00f3n de palabras del Sr. A., se formul\u00f3 conjuntamente el Deseo<\/em> de la siguiente manera: \u00abQuiero ser el alma de la fiesta\u00bb (D). La Reacci\u00f3n anticipada de los dem\u00e1s<\/em> era: \u00abLos dem\u00e1s me encuentran aburrido\u00bb (RO), y la Reacci\u00f3n del Self<\/em>: \u00abNi siquiera voy a ir\u00bb (RS).<\/p>\n\n\n\n En el transcurso de la terapia, el Sr. A. se propuso ir a un bar con los dem\u00e1s participantes despu\u00e9s de un evento deportivo y buscar la conversaci\u00f3n con ellos. Para sorpresa del Sr. A., una mujer de su grupo deportivo se le acerc\u00f3 y le pregunt\u00f3 qu\u00e9 estudiaba. \u00c9l respondi\u00f3 a sus preguntas de forma muy breve y monosil\u00e1bica, ya que tem\u00eda que ella pudiera encontrarlo aburrido (RO: \u00abLos dem\u00e1s me encuentran aburrido\u00bb). Entonces la mujer le pregunt\u00f3: \u00abOye, \u00bfno te apetece hablar conmigo? Est\u00e1s muy taciturno y tienes una mirada muy severa\u00bb.<\/p>\n\n\n\n En la siguiente sesi\u00f3n terap\u00e9utica se pudo determinar que la reacci\u00f3n real de la otra persona difer\u00eda de la reacci\u00f3n anticipada. As\u00ed, la mujer no rechazaba al se\u00f1or A., sino que, por el contrario, se sent\u00eda rechazada por sus respuestas lac\u00f3nicas. A ra\u00edz de ello, el Sr. A. pudo recordar la ira que sent\u00eda hacia su hermano mayor por su comportamiento de \u00abfiestero empedernido\u00bb. As\u00ed, al trabajar el tema central del conflicto relacional a partir de material actual (\u00abexposici\u00f3n\u00bb), fue posible acceder a sentimientos inconscientes y procesos proyectivos.<\/p>\n\n\n\n OPD.<\/strong> El diagn\u00f3stico psicodin\u00e1mico operacionalizado (OPD, grupo de trabajo OPD, 2023) permite evaluar si los s\u00edntomas (de ansiedad) se producen en el marco de una patolog\u00eda de conflicto o estructural<\/em>. El sistema de evaluaci\u00f3n externa, fiable y v\u00e1lido, abarca cinco ejes: la Experiencia de la enfermedad y las Condiciones del tratamiento, la Relaci\u00f3n, el Conflicto, la Estructura Ps\u00edquica y la descripci\u00f3n de los Trastornos ps\u00edquicos y psicosom\u00e1ticos (v\u00e9ase el cuestionario en http:\/\/www.opd-online.net\/<\/a>).<\/p>\n\n\n\n El Conflicto y la Estructura se entienden aqu\u00ed como patrones explicativos complementarios de los trastornos ps\u00edquicos: el Diagn\u00f3stico Estructural<\/em> describe, con las dimensiones de percepci\u00f3n de uno mismo y del objeto, la regulaci\u00f3n del yo y la relaci\u00f3n con el objeto, la comunicaci\u00f3n interna y externa y el v\u00ednculo con objetos internos y externos; una gradaci\u00f3n de nivel estructural bueno, moderado, bajo y desintegrado, en el que pueden desarrollarse Conflictos ps\u00edquicos<\/em> internos o interpersonales (v\u00e9ase el cap. 6, 23).<\/p>\n\n\n\n Rudolf y Grande (2006) distinguen entre -un trastorno predominantemente conflictual (tipo I), -un trastorno predominantemente estructural (tipo II) y – un trastorno conflictual que se complica por restricciones estructurales (tipo III) (por ejemplo, por un objeto regulador insuficientemente desarrollado).<\/p>\n\n\n\n Terapia psicodin\u00e1mica<\/strong><\/p>\n\n\n\n Los m\u00e9todos de psicoterapia psicodin\u00e1mica se derivan del psicoan\u00e1lisis y sus desarrollos posteriores. Seg\u00fan el modelo biopsicosocial del desarrollo humano, los factores gen\u00e9ticos, epigen\u00e9ticos y ambientales interact\u00faan entre s\u00ed. Desde el punto de vista psicogen\u00e9tico<\/em>, las experiencias relacionales, especialmente en la infancia y la adolescencia, tienen un gran peso. En este sentido, las experiencias<\/em> inconscientes<\/em>, que en su mayor\u00eda provienen de antes del inicio de la capacidad del lenguaje y, por lo tanto, solo se almacenan de forma procesal; y las experiencias<\/em> preconscientes<\/em>, es decir, aquellas que se han desvanecido de la memoria consciente o que se han reprimido de la memoria consciente, para evitar conflictos internos, influyen de manera central en los procesos y estructuras ps\u00edquicos que determinan el pensamiento, los sentimientos y las acciones humanas.<\/p>\n\n\n\n Las experiencias consolidadas, con personas de referencia importantes dan lugar a lo que se denomina representaciones internas<\/em>, que se traducen en patrones de comportamiento y experiencia interiorizados y t\u00edpicos de la personalidad, con temas motivacionales conflictivos preconscientes o inconscientes.<\/p>\n\n\n\n Tambi\u00e9n las funciones y los procesos de autorregulaci\u00f3n intraps\u00edquica atribuibles a las estructuras ps\u00edquicas se activan, en gran medida, sin un control consciente. Por lo tanto, las caracter\u00edsticas fundamentales del tratamiento son el enfoque en las emociones y la expresi\u00f3n de los sentimientos<\/em> (cap. 15), la exploraci\u00f3n de las defensas y la resistencia<\/em> (cap. 8), la identificaci\u00f3n de duraderos patrones de relaci\u00f3n y experiencia<\/em>, el \u00e9nfasis en las experiencias pasadas<\/em> (cap. 5), el enfoque en las relaciones interpersonales y la relaci\u00f3n terap\u00e9utica<\/em> (cap. 1), as\u00ed como la exploraci\u00f3n de deseos, sue\u00f1os<\/em> (cap. 16) y fantas\u00edas<\/em> (Hilsenroth, 2007).<\/p>\n\n\n\n En los \u00faltimos a\u00f1os se han desarrollado manuales espec\u00edficos para el tratamiento de los trastornos de ansiedad, se han validado emp\u00edricamente y se han publicado en la serie Pr\u00e1ctica de la Psicoterapia Psicoanal\u00edtica<\/em> (Praxis der Psychodynamischen- Beutel et al., 2020) para psicoterapeutas:<\/p>\n\n\n\n — para el trastorno de p\u00e1nico\/agorafobia (Milrod et al., 1997, Subic-Wrana et al., 2012; v\u00e9ase tambi\u00e9n el cap. 42)<\/p>\n\n\n\n — para la fobia social (Leichsenring et al., 2015a; ver tambi\u00e9n el cap. 45)<\/p>\n\n\n\n — para el trastorno de ansiedad generalizada (Leichsenring et al., 2014a; v\u00e9ase tambi\u00e9n el cap. 41)<\/p>\n\n\n\n Preguntas frecuentes<\/strong><\/p>\n\n\n\n \u00bfTiene sentido que los terapeutas que trabajan con enfoques psicodin\u00e1micos tengan en cuenta la diferenciaci\u00f3n establecida por el DSM y la CIE entre trastorno de p\u00e1nico,<\/strong> trastorno de ansiedad generalizada y fobia social?<\/strong><\/p>\n\n\n\n La CIE y el DSM clasifican el amplio grupo de los trastornos de ansiedad en los prototipos de fobia social, trastorno de p\u00e1nico y trastorno de ansiedad generalizada (TAG), que se diferencian por caracter\u00edsticas observables. Desde un punto de vista psicodin\u00e1mico, los tres cuadros cl\u00ednicos tienen en com\u00fan que la activaci\u00f3n de la defensa a trav\u00e9s de la Ansiedad Se\u00f1al, que indica el aumento de la tensi\u00f3n afectiva debido al incremento de los conflictos internos o interpersonales, ya no ha sido suficiente y, por lo tanto, han aparecido los s\u00edntomas<\/em>. Sin embargo, las caracter\u00edsticas observables de los tres tipos de enfermedad hacen referencia a diferencias psicodin\u00e1micamente significativas:<\/p>\n\n\n\n -La ansiedad \u00abflotante\u00bb, que se vincula constantemente a nuevos temas en el TAG<\/em>, apunta a una inseguridad b\u00e1sica, a menudo causada por traumas de apego, que no puede vincularse ni simbolizarse estructuralmente y que requiere una t\u00e9cnica de tratamiento que refuerce la Estructura.<\/p>\n\n\n\n –En el trastorno de p\u00e1nico<\/em>, el ataque de ansiedad indica un colapso situacional de las defensas, que se restablecen despu\u00e9s del ataque. En la t\u00e9cnica de tratamiento, hay que tener en cuenta que esto tambi\u00e9n vuelve a ocultar los conflictos internos o interpersonales que causan el trastorno de ansiedad.<\/p>\n\n\n\n –La fobia social, <\/em>especialmente en su forma generalizada, se entiende mejor como un profundo trastorno de la autopercepci\u00f3n y del comportamiento relacional, que plantea retos terap\u00e9uticos similares a los de algunos trastornos de la personalidad.<\/p>\n\n\n\n \u00bfQu\u00e9 hay de los estudios de eficacia, de los tratamientos psicodin\u00e1micos, para los<\/strong> trastornos de ansiedad?<\/strong><\/p>\n\n\n\n Los enfoques conductuales para el tratamiento de los trastornos de ansiedad han sido evaluados en m\u00faltiples ocasiones en estudios aleatorios controlados, en cuanto a su eficacia y, por lo tanto, se han consolidado en la actual gu\u00eda de tratamiento S3 \u00abTrastornos de ansiedad\u00bb de la AWMF (Bandelow et al., 2021) como m\u00e9todo psicoterap\u00e9utico de primera elecci\u00f3n. Sin embargo, ahora tambi\u00e9n hay una serie de estudios aleatorios y controlados que demuestran la eficacia de los tratamientos psicodin\u00e1micos. Un reciente metaan\u00e1lisis en de red (Papola et al., 2021) recomienda tanto la TCC y la TDP como terapias de primera elecci\u00f3n para los trastornos de p\u00e1nico con o sin agorafobia. En cuanto a la eficacia y la tasa de abandono, Zhang et al. (2022) no encontraron diferencias entre la TDP y la TCC en la fobia social en otro metaan\u00e1lisis.<\/p>\n\n\n\n Bibliografgia complementaria<\/strong><\/p>\n\n\n\n –Bandelow, B., Teismann, T., Falkai, P., Bauer, J., Fuchs, N., Harms, L., Heuser, I., Joraschky, P., Lautenbacher, S., Laux, G., M\u00f6ller, H.J., Rief, W., Schmahl, C., Str\u00f6hle, A., Volz, H.P., Wiltink, J., Ziegenbein, M., Zimmermann, P., Zwanzger, P., Benecke, C., Alpers, G., Aden, I. (2021). S3-Leitlinie Behandlung von Angstst\u00f6rungen. Reg.-Nr. 051-028. Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF). Verf\u00fcgbar unter: https:\/\/www.awmf.org\/leitlinien\/detail\/<\/a> ll\/051-028.html [26.07.2023].<\/p>\n\n\n\n –Leichsenring, F., Beutel, M. E., Salzer, S., Haselbacher, A. & Wiltink, J. (2015). Psychodynamische Therapie der Sozialen Phobie. Ein Behandlungsmanual auf der Grundlage der Supportiv-expressiven Therapie Luborskys. G\u00f6ttingen: Hogrefe.<\/p>\n\n\n\n –Leichsenring, F. & Salzer, S. (2014). Generalisierte Angstst\u00f6rung \u2013 Psychodynamische Therapie. G\u00f6ttingen: Hogrefe.<\/p>\n\n\n\n –Papola, D., Ostuzzi, G., Tedeschi, F., Gastaldon, C., Purgato, M., Del Giovane, C., Pompoli, A., Pauley, D., Karyotaki, E., Sijbrandij, M., Furukawa, T. A., Cuijpers, P. & Barbui, C. (2021). Comparative efficacy and acceptability of psychotherapies for panic disorder with or without agoraphobia: systematic review and network meta-analysis of randomized controlled trials. The British Journal Of Psychiatry, 221(3), 507\u2013519.<\/p>\n\n\n\n –Subic-Wrana, C., Milrod, B. & Beutel, M. E. (2012). Panikfokussierte Psychodynamische Psychotherapie der Panikst\u00f6rung. Praxis der Psychodynamischen Psychotherapie. G\u00f6ttingen: Hogrefe.<\/p>\n\n\n\n –Zhang, Q., Yi, P., Song, G., Xu, K., Wang, Y., Liu, J., Chen, Z., Zhang, H., Ma, L., Liu, W. & Li, X. (2022). The efficacy of psychodynamic therapy for social anxiety disorder-A Comprehensive meta-analysis. Psychiatry research, 309, 114403.<\/p>\n\n\n\n **<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":" 25.1 Cuadros cl\u00ednicos El miedo y la ansiedad son emociones normales y vitales para la supervivencia. El miedo se refiere a amenazas actuales e inmediatas, mientras que la ansiedad se refiere m\u00e1s a la anticipaci\u00f3n de amenazas futuras. 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