La distinci\u00f3n entre acontecimientos vitales cr\u00edticos y situaciones potencialmente traum\u00e1ticas puede resultar dif\u00edcil, ya que la reacci\u00f3n emocional y fisiol\u00f3gica ante un acontecimiento no viene determinada principalmente por las caracter\u00edsticas objetivas, sino por la valoraci\u00f3n subjetiva del mismo. En cuanto al estr\u00e9s, se distingue entre:<\/p>\n\n\n\n
— Factores estresantes cotidianos<\/strong> que surgen en la familia, la pareja o el lugar de trabajo, que suelen ser de naturaleza transitoria y cuya intensidad no supera de manera significativa el estr\u00e9s medio esperado, pero que, dependiendo de las experiencias personales previas, pueden estar asociados a un estr\u00e9s subjetivo considerable.<\/p>\n\n\n\n — Acontecimientos vitales cr\u00edticos<\/strong> que provocan un cambio permanente en la vida, como p\u00e9rdidas por separaci\u00f3n o muerte, enfermedades f\u00edsicas cr\u00f3nicas, p\u00e9rdida o cambio de trabajo, pero tambi\u00e9n el nacimiento de un hijo o la marcha de un hijo del hogar paterno.<\/p>\n\n\n\n —Acontecimientos potencialmente traum\u00e1ticos<\/strong> que representan estr\u00e9s extremo excepcional con alta intensidad, como la exposici\u00f3n a una amenaza de muerte real, lesi\u00f3n grave o una agresi\u00f3n sexual (APA, 2015).<\/p>\n\n\n\n Seg\u00fan Terr (1991), los acontecimientos potencialmente traum\u00e1ticos se distinguen en funci\u00f3n de si son \u00fanicos, repentinos y sorprendentes (traumas de tipo I), o cr\u00f3nicos y acumulativos (traumas de tipo II). Se consideran traumas de tipo I o \u00abtraumas de choque\u00bb las cat\u00e1strofes naturales o accidentes de tr\u00e1fico, pero tambi\u00e9n violaciones o atracos con violencia. Los traumas de tipo II son maltratos, abusos y negligencia en la infancia, violencia dom\u00e9stica en la edad adulta, pero tambi\u00e9n acontecimientos b\u00e9licos, cautiverio, tortura y secuestro (ver cap. 30).<\/p>\n\n\n\n <\/p>\n\n\n\n Todos los tipos de estr\u00e9s se procesan de forma gradual. En lo que respecta al procesamiento de acontecimientos traum\u00e1ticos<\/em>, Horowitz (1997) ha propuesto una estructura por fases:<\/p>\n\n\n\n (1) En una primera fase se producen fuertes reacciones afectivas de miedo, ira y tristeza, acompa\u00f1adas en la mayor\u00eda de los casos de reacciones f\u00edsicas pronunciadas.<\/p>\n\n\n\n (2) La segunda fase consiste en un \u00abvaiv\u00e9n\u00bb entre un acercamiento mental y emocional al evento traum\u00e1tico, y un distanciamiento del mismo. El polo de acercamiento<\/em> se caracteriza por s\u00edntomas intensos de miedo, ira, agresividad, desesperaci\u00f3n y los correspondientes efectos vegetativos acompa\u00f1antes. El polo de distanciamiento<\/em> se caracteriza por la negaci\u00f3n emocional, el entumecimiento ps\u00edquico, el aislamiento social y la evitaci\u00f3n de est\u00edmulos asociados al trauma.<\/p>\n\n\n\n (3) La tercera fase permite seguir trabajando en ello, lo que conduce a una reorientaci\u00f3n de la vida, con una aceptaci\u00f3n cada vez mayor de lo sucedido y de las p\u00e9rdidas.<\/p>\n\n\n\n Desde un punto de vista psicodin\u00e1mico, los rasgos de personalidad y los factores de apoyo del entorno relacional actual, determinan si, y en qu\u00e9 medida, se logra asociar las experiencias estresantes o amenazantes, con las representaciones del mundo cotidiano (W\u00f6ller, 2016). En el mejor de los casos, se convierten en una parte concluida de la propia historia de vida, y, en ocasiones incluso, en un est\u00edmulo para el desarrollo, que conduce al crecimiento postraum\u00e1tico (Tedeschi y Calhoun, 2004). En el caso desfavorable, cuando se superan los l\u00edmites de estr\u00e9s individuales y faltan ofertas de apoyo favorables, el proceso de asociaci\u00f3n<\/em> queda incompleto o fracasa por completo, con la consecuencia del desarrollo de diferentes formas de psicopatolog\u00eda.<\/p>\n\n\n\n Los cuadros cl\u00ednicos que se tratan a continuaci\u00f3n representan manifestaciones sintom\u00e1ticas de diferentes fases del proceso de elaboraci\u00f3n<\/em>: la reacci\u00f3n aguda<\/em> al estr\u00e9s se considera la primera fase del proceso de elaboraci\u00f3n de experiencias potencialmente traum\u00e1ticas. En el mejor de los casos, se produce una r\u00e1pida asociaci\u00f3n de las experiencias estresantes o amenazantes con las representaciones del mundo cotidiano y, por lo tanto, una remisi\u00f3n sintom\u00e1tica. Sin embargo, en condiciones desfavorables, se desarrolla un trastorno de adaptaci\u00f3n o un trastorno de estr\u00e9s postraum\u00e1tico. Los trastornos de adaptaci\u00f3n<\/em> se asocian m\u00e1s con factores estresantes cotidianos y acontecimientos vitales cr\u00edticos que con experiencias potencialmente traum\u00e1ticas. En este caso, el proceso de integraci\u00f3n que conduce a la asociaci\u00f3n de la experiencia estresante con el mundo representativo de la vida cotidiana<\/p>\n\n\n\n se retrasa. Por lo tanto, la remisi\u00f3n sintom\u00e1tica se produce con retraso. El trastorno por estr\u00e9s postraum\u00e1tico<\/em> es una enfermedad cr\u00f3nica en la que ha fracasado el proceso de asociaci\u00f3n de la experiencia traum\u00e1tica con el mundo representativo de la vida cotidiana.<\/p>\n\n\n\n 27.1 Reacci\u00f3n aguda al estr\u00e9s<\/strong><\/p>\n\n\n\n Definici\u00f3n<\/strong><\/p>\n\n\n\n La reacci\u00f3n aguda al estr\u00e9s es un trastorno temporal que se produce como reacci\u00f3n a un estr\u00e9s f\u00edsico o ps\u00edquico extraordinario y que, por lo general, desaparece en cuesti\u00f3n de horas o d\u00edas.<\/p>\n\n\n\n Aunque en la CIE-11, inicialmente no fue relevante para la pr\u00e1ctica cl\u00ednica, en el cap\u00edtulo 24 se puede codificar como una \u00abreacci\u00f3n aguda al estr\u00e9s\u00bb (QE84).<\/p>\n\n\n\n Cuadro cl\u00ednico<\/strong><\/p>\n\n\n\n El cuadro sintom\u00e1tico es extremadamente variable. Las personas afectadas suelen estar desesperadas y agitadas, ansiosas o retra\u00eddas. Poco despu\u00e9s de sufrir el trauma, no es raro que se produzca un estado de \u00abaturdimiento\u00bb ps\u00edquico, asociado a una restricci\u00f3n de la conciencia y a una disminuci\u00f3n de la atenci\u00f3n. En ocasiones, se producen estados de confusi\u00f3n y orientaci\u00f3n limitada. Pueden aparecer estados de ansiedad e inquietud, pero tambi\u00e9n reacciones agresivas u hostiles. Son frecuentes los equivalentes vegetativos de la ansiedad en forma de taquicardias o sudoraci\u00f3n profusa. El estado de \u00e1nimo puede verse alterado de forma depresiva, y el nivel de energ\u00eda puede oscilar entre la agitaci\u00f3n psicomotora y la ralentizaci\u00f3n psicomotora. A nivel f\u00edsico predominan las molestias gastrointestinales funcionales y los s\u00edntomas de dolor. La m\u00e1xima intensidad de los s\u00edntomas se produce normalmente durante la primera fase del sue\u00f1o nocturno.<\/p>\n\n\n\n Adem\u00e1s de s\u00edntomas intrusivos transitorios en forma de flashbacks y pesadillas, tambi\u00e9n pueden aparecer estados de disociaci\u00f3n peri traum\u00e1tica. Por lo general, estos se acompa\u00f1an de s\u00edntomas de despersonalizaci\u00f3n o desrealizaci\u00f3n. La persona est\u00e1 inaccesible, parece ausente o como si estuviera detr\u00e1s de una pared de cristal o una cortina de niebla, o tiende a realizar actividades extra\u00f1as y sin sentido o movimientos de huida, en los que, por ejemplo, se presume err\u00f3neamente un abandono del lugar del accidente. Sin embargo, tambi\u00e9n puede darse una amnesia total o parcial de la experiencia traum\u00e1tica. Por lo general, es anter\u00f3grada, es decir, se refiere al per\u00edodo a partir del impacto del trauma (a diferencia de la amnesia retr\u00f3grada como consecuencia de lesiones cerebrales org\u00e1nicas).<\/p>\n\n\n\n Psicodin\u00e1mica<\/strong><\/p>\n\n\n\n La reacci\u00f3n aguda al estr\u00e9s puede entenderse como un estado de shock emocional<\/em> en el contexto del procesamiento de experiencias traum\u00e1ticas o extremadamente estresantes. Una vez asegurada la supervivencia inicial, la emotividad del horror, el miedo y la desesperaci\u00f3n irrumpe en la experiencia y se manifiesta en diferentes s\u00edntomas. La disociaci\u00f3n peri-traum\u00e1tica y los s\u00edntomas intrusivos son expresi\u00f3n de una sobrecarga para integrar afectos intensos. El procesamiento posterior del trauma sigue el movimiento pendular descrito por Horowitz (1997). <\/p>\n\n\n\n Principios de tratamiento<\/strong><\/p>\n\n\n\n Es importante un contacto humano de apoyo y tranquilizador, que tambi\u00e9n puede ser proporcionado por ayudantes no profesionales. Debe incluir especialmente la protecci\u00f3n contra nuevas influencias traum\u00e1ticas. En la medida de lo posible, se debe lograr que los afectados tengan una sensaci\u00f3n de control, de rescate o incluso de seguridad, con el fin de reducir la sobreexcitaci\u00f3n que se produce habitualmente. En caso de s\u00edntomas pronunciados, puede estar indicada una intervenci\u00f3n de crisis<\/em> desde el punto de vista psicoterap\u00e9utico. En este caso, se debe prestar atenci\u00f3n a si los s\u00edntomas indican tendencias suicidas u otras formas de autolesi\u00f3n. El apoyo farmacol\u00f3gico puede ser \u00fatil en casos de s\u00edntomas graves. Sin embargo, lo m\u00e1s importante es observar la evoluci\u00f3n posterior para ver si los s\u00edntomas remiten o si se desarrolla un trastorno por estr\u00e9s postraum\u00e1tico. En caso de s\u00edntomas m\u00e1s graves o en caso de remisi\u00f3n tard\u00eda de la reacci\u00f3n aguda al estr\u00e9s, tambi\u00e9n se puede considerar una intervenci\u00f3n terap\u00e9utica para el trauma, por ejemplo, con el protocolo EMDR para el tratamiento de las consecuencias agudas del trauma (Rost y Hofmann, 2014).<\/p>\n\n\n\n Caso pr\u00e1ctico<\/strong><\/p>\n\n\n\n Tras un accidente ferroviario, una mujer tiene que ver c\u00f3mo su marido, m\u00e1s gravemente que ella, es trasladado a un hospital cercano para ser tratado por sus fracturas de costillas. Como la puerta del vag\u00f3n est\u00e1 atascada, hay que romper la ventana del compartimento. La paciente permanece en el tren junto con otros pasajeros ilesos, pero oye a los servicios de emergencia trabajando y tambi\u00e9n algunos gritos de dolor de otros heridos. Ella misma es trasladada unas horas m\u00e1s tarde junto a su marido, que ya parece estar bastante bien. Pasa la noche en un hotel cercano y sufre ansiedad, inquietud y ataques de llanto durante la noche, tiene im\u00e1genes internas relacionadas con su experiencia durante el accidente de tren y el rescate. Cuando un ayudante no profesional la ayuda a organizar el viaje de vuelta a casa, a encontrar las maletas que faltan y a estructurar con ella todo lo necesario, se calma y puede volver a casa cinco d\u00edas despu\u00e9s, con una mejora fisiol\u00f3gica y ps\u00edquica significativa, pudo volver a dormir mejor sin necesidad de medicaci\u00f3n. En las semanas siguientes, tuvo fases en las que se sobresaltaba o desarrolla im\u00e1genes internas de lo vivido, pero estas disminuyen notablemente en intensidad.<\/p>\n\n\n\n 27.2 Reacci\u00f3n aguda al estr\u00e9s en el trauma por violaci\u00f3n<\/strong><\/p>\n\n\n\n Debido a su gran importancia y a las consecuencias a largo plazo, que suelen ser graves, la reacci\u00f3n aguda al estr\u00e9s en el trauma de la violaci\u00f3n, debe recibir una atenci\u00f3n especial. El alto riesgo de desarrollar un trastorno por estr\u00e9s postraum\u00e1tico, pero tambi\u00e9n la aparici\u00f3n de otros cuadros cl\u00ednicos, entre ellos trastornos de ansiedad y depresi\u00f3n, trastornos de concentraci\u00f3n y del sue\u00f1o, pesadillas, trastornos alimentarios, s\u00edntomas psicosom\u00e1ticos y trastornos sexuales funcionales, es especialmente elevado en las v\u00edctimas de violaci\u00f3n y requiere un tratamiento adecuado en la atenci\u00f3n primaria.<\/p>\n\n\n\n Cuadro cl\u00ednico<\/strong><\/p>\n\n\n\n Las primeras reacciones suelen estar marcadas por sentimientos de desesperaci\u00f3n y miedo. Pueden aparecer estados de p\u00e1nico, casi siempre trastornos del sue\u00f1o y, a menudo, diversos s\u00edntomas somatoformes, entre ellos s\u00edntomas de dolor, trastornos funcionales del tracto gastrointestinal, como p\u00e9rdida de apetito, n\u00e1useas o v\u00f3mitos. Tambi\u00e9n pueden aparecer s\u00edntomas intrusivos en forma de flashbacks, as\u00ed como s\u00edntomas de disociaci\u00f3n peri-traum\u00e1tica y s\u00edntomas consecutivos de despersonalizaci\u00f3n o desrealizaci\u00f3n. El estado de \u00e1nimo suele ser depresivo, a menudo asociado con tendencias suicidas. pensamientos e impulsos de autolesi\u00f3n. Las pacientes sufren una enorme verg\u00fcenza y dudas sobre s\u00ed mismas, y a menudo tienden a culparse a s\u00ed mismas por lo sucedido. El estado de \u00e1nimo, generalmente depresivo, va acompa\u00f1ado de cogniciones negativas muy marcadas centradas en s\u00ed mismas, creencias de ser malas e inferiores. Es frecuente que sientan repugnancia por el contacto f\u00edsico y la sexualidad. No es raro que las pacientes, impulsadas por una intensa sensaci\u00f3n de estar profundamente sucias por dentro, se dediquen a ducharse y lavarse exhaustivamente y se retiren de sus contactos sociales.<\/p>\n\n\n\n Psicodin\u00e1mica<\/strong><\/p>\n\n\n\n En algunos casos, sobre todo en situaciones de violencia sexual familiar o tras traumas prolongados en cautiverio o secuestro (s\u00edndrome de Estocolmo), se produce una regresi\u00f3n del Yo, en la que la v\u00edctima, regresiva, fantasea que la persona violenta es una figura parental estricta, pero en \u00faltima instancia amorosa, que le inflige un castigo justo por su propia maldad. La fantas\u00eda incluye la perspectiva de que, al final, se produzca la reconciliaci\u00f3n y la figura parental castigadora volver\u00e1 a ser amorosa. El hecho de que, en aproximadamente la mitad de los casos, las v\u00edctimas conozcan personalmente a los agresores, y que la gran mayor\u00eda de ellas procedan de su entorno personal, complica a\u00fan m\u00e1s las cosas.<\/p>\n\n\n\n El verdadero trauma consiste entonces en que la reconciliaci\u00f3n anhelada no se produce y la v\u00edctima se queda con el sentimiento de rechazo parental y angustia existencial (Ehlert-Balzer, 1996). A nivel de la relaci\u00f3n objetual interiorizada, esto significa la p\u00e9rdida de la funci\u00f3n vital del objeto primario, necesaria para la supervivencia. Una experiencia de este tipo a menudo sobrepasa las capacidades de procesamiento ps\u00edquico, deja de ser representable y debe ser disociada. Con la regresi\u00f3n del yo se produce un cambio en el mundo interior de representaciones, en el que la v\u00edctima, al igual que un ni\u00f1o maltratado, culpa de la violaci\u00f3n y protege a los agresores.<\/p>\n\n\n\n Principios del tratamiento<\/strong><\/p>\n\n\n\n Es fundamental proporcionar apoyo emocional en un entorno seguro y comprensivo. Es importante creerles a las v\u00edctimas, liberarlas de la verg\u00fcenza y sentimientos de culpa y transmitirles un sentimiento de solidaridad. Deben tener la oportunidad de hablar sobre lo que han vivido, pero sin ser presionadas para hacerlo. Por lo general, resulta \u00fatil dejar claro de forma inequ\u00edvoca, que nadie m\u00e1s que la persona violenta es culpable y responsable de lo sucedido. La psicoeducaci\u00f3n y la informaci\u00f3n sobre centros de asesoramiento u organizaciones de ayuda a las v\u00edctimas, o de protecci\u00f3n de las v\u00edctimas son \u00fatiles. En caso de s\u00edntomas pronunciados, se debe considerar la posibilidad de administrar medicamentos. En ocasiones, puede ser necesario aclarar las expectativas de transferencia poco realistas en el sentido de transferencias de salvador o de agresor.<\/p>\n\n\n\n 27.3 Trastornos de adaptaci\u00f3n<\/strong><\/p>\n\n\n\n Cuadro cl\u00ednico<\/strong><\/p>\n\n\n\n Los trastornos de adaptaci\u00f3n son reacciones a acontecimientos vitales estresantes y cr\u00edticos que, sin embargo, a diferencia de las experiencias traum\u00e1ticas, no son de magnitud extraordinaria o catastr\u00f3fica, y no amenazan la identidad. En primer plano se encuentran los trastornos emocionales con s\u00edntomas depresivos-ansiosos o somatoformes, que se asocian con un alto nivel de sufrimiento y limitaciones en el rendimiento y las relaciones sociales. Los s\u00edntomas son similares a los de los trastornos afectivos y somatoformes o los trastornos de la conducta social, pero sin cumplir plenamente los criterios de los cuadros cl\u00ednicos mencionados.<\/p>\n\n\n\n En funci\u00f3n del s\u00edntoma predominante, la CIE-10 distingue diferentes subtipos, en los que se diferencian las reacciones depresivas breves y prolongadas y los trastornos de adaptaci\u00f3n con alteraciones por otros sentimientos, trastornos de la conducta social o ambos<\/em>.<\/p>\n\n\n\n El intervalo de tiempo entre el acontecimiento vital estresante y la aparici\u00f3n de los s\u00edntomas no debe ser superior a cuatro semanas. Adem\u00e1s, los s\u00edntomas deben haber remitido en un plazo m\u00e1ximo de seis meses.<\/p>\n\n\n\n En la CIE-11 se ha redefinido el trastorno de adaptaci\u00f3n. Ahora se considera un diagn\u00f3stico completo y ya no una categor\u00eda residual. Adem\u00e1s, se ha introducido la categor\u00eda de \u00abtrastorno de duelo persistente\u00bb<\/em> (OMS, 2022).<\/p>\n\n\n\n Los acontecimientos vitales estresantes son principalmente experiencias de separaci\u00f3n o p\u00e9rdida por enfermedad o fallecimiento, o situaciones de conflicto y separaci\u00f3n en la pareja. Tambi\u00e9n se incluyen las experiencias traum\u00e1ticas, como accidentes, enfermedades graves o la p\u00e9rdida de un ser querido. Los cambios profesionales y familiares dr\u00e1sticos, as\u00ed como los problemas financieros o legales, tambi\u00e9n pueden provocar trastornos de adaptaci\u00f3n.<\/p>\n\n\n\n Psicodin\u00e1mica<\/strong><\/p>\n\n\n\n Desde una perspectiva psicodin\u00e1mica, en las situaciones desencadenantes se produce un desequilibrio entre las exigencias de la situaci\u00f3n, las funciones del yo disponibles en ese momento y la presencia de recursos de apoyo del entorno social. El resultado son los diferentes cuadros sintom\u00e1ticos y trastornos de conducta mencionados. Para comprender en profundidad los trastornos temporales de las funciones del yo, hay otras dos perspectivas que pueden complementar la perspectiva de las funciones del Yo:<\/p>\n\n\n\n — Modelo de conflicto<\/strong>: desde el punto de vista del modelo de conflicto psicodin\u00e1mico, los trastornos de adaptaci\u00f3n se basan en constelaciones de conflicto que las personas afectadas conocen conscientemente o a las que pueden acceder f\u00e1cilmente. Por lo general, se trata de experiencias de p\u00e9rdida reales o fantaseadas o de patrones de conflicto. Estos pueden referirse a conflictos inconscientes de la infancia, pero est\u00e1n mucho menos sujetos a la represi\u00f3n en capas profundamente inconscientes, que en el caso de los trastornos neur\u00f3ticos graves.<\/p>\n\n\n\n — Modelo de asociaci\u00f3n:<\/strong> Desde la perspectiva del modelo de asociaci\u00f3n psicodin\u00e1mica (W\u00f6ller, 2016), se supone que la situaci\u00f3n desencadenante estuvo relacionada con una experiencia relacional tan estresante o amenazante que no se logr\u00f3, o solo se logr\u00f3 parcialmente, asociarla a las representaciones del mundo emocional y relacional de la vida cotidiana. Esto puede ocurrir cuando las tensiones cotidianas o los acontecimientos cr\u00edticos de la vida, sin tener en s\u00ed mismos una cualidad traum\u00e1tica, est\u00e1n relacionados a trav\u00e9s de puentes afectivos con experiencias traum\u00e1ticas relacionales de la infancia.<\/p>\n\n\n\n Principios del tratamiento<\/strong><\/p>\n\n\n\n A nivel de las funciones del Yo, se trata de fortalecer la capacidad de afrontamiento y activar los recursos internos y externos necesarios para ello. Para profundizar, se recomienda optar por uno de los dos modelos terap\u00e9uticos mencionados, dependiendo de si los s\u00edntomas son conflictos inconscientes defendidos o pensamientos o recuerdos relacionados con un alto estr\u00e9s asociado a pensamientos o recuerdos del evento traum\u00e1tico. Si se procede seg\u00fan el modelo de conflicto<\/em>, se recomienda un enfoque de resoluci\u00f3n de conflictos que utilice intervenciones clarificadoras, confrontativas e interpretativas. Si se procede seg\u00fan el modelo de asociaci\u00f3n<\/em>, el uso de un m\u00e9todo de confrontaci\u00f3n traum\u00e1tica, por ejemplo, EMDR en pocas sesiones, a menudo puede conducir a una r\u00e1pida reducci\u00f3n del estr\u00e9s en una sola sesi\u00f3n.<\/p>\n\n\n\n Caso pr\u00e1ctico<\/strong><\/p>\n\n\n\n Una paciente de 31 a\u00f1os acude a psicoterapia porque, seg\u00fan ella misma describe, \u00abya no puede establecer contacto interior\u00bb con su hija de tres a\u00f1os. Desde que le diagnosticaron un carcinoma de mama y se someti\u00f3 a una operaci\u00f3n, cuatro semanas despu\u00e9s, ya no puede alegrarse con ella, jugar tan alegremente, reflexiona mucho y se aleja de sus amigas, de otras madres con ni\u00f1os y tambi\u00e9n de su marido. Sin embargo, el pron\u00f3stico no es malo, ya que el tumor se ha detectado en una fase muy temprana.<\/p>\n\n\n\n En la primera consulta, describe la situaci\u00f3n de la noche anterior a la operaci\u00f3n, cuando se encontraba en la puerta del hospital despidi\u00e9ndose de su marido y su hija, con el pensamiento de que pronto no podr\u00eda volver a ver a su hija. Al ser preguntada, relata que hay varios casos de c\u00e1ncer en su familia, y se muestra especialmente afectada al describir el c\u00e1ncer de mama de su querida abuela, que falleci\u00f3 a causa de esta enfermedad cuando la paciente ten\u00eda diez a\u00f1os.<\/p>\n\n\n\n Tras una breve fase de estabilizaci\u00f3n en la terapia, en la que la paciente aprende t\u00e9cnicas imaginativas para calmarse, interrumpir las im\u00e1genes y los sentimientos intrusivos y recibe \u00e1nimos para hacer cosas que le gustan y le hacen bien, se puede llevar a cabo una sesi\u00f3n de confrontaci\u00f3n del trauma con el m\u00e9todo EMDR<\/em>, que tiene como tema inicial la escena de despedida a la salida de la cl\u00ednica; en el proceso tambi\u00e9n abordan los miedos de la paciente y finalmente termina en el duelo no superado por la p\u00e9rdida de su querida abuela. Al final de la sesi\u00f3n, la paciente informa que se siente mucho mejor, que est\u00e1 deseando ver a su hija y que quiere planear la pr\u00f3xima excursi\u00f3n. En la siguiente sesi\u00f3n, la paciente parece cambiada exteriormente, se ha vestido de forma atractiva e informa que se siente menos deprimida y cerrada. Acepta la cita de seguimiento que se le ofrece, pero rechaza seguir con el tratamiento por considerarlo innecesario. Sin embargo, para ella era importante tener la seguridad de poder volver en caso de empeoramiento del pron\u00f3stico som\u00e1tico o de aparici\u00f3n de recidivas o met\u00e1stasis.<\/p>\n\n\n\n 27.4 Trastorno por estr\u00e9s postraum\u00e1tico (TEPT) \u00absimple\u00bb<\/strong><\/p>\n\n\n\n Definici\u00f3n<\/strong><\/p>\n\n\n\n En el trastorno por estr\u00e9s postraum\u00e1tico (TEPT) se ha demostrado \u00fatil distinguir entre un TEPT \u00absimple\u00bb y uno \u00abcomplejo\u00bb. Por TEPT \u00absimple\u00bb entendemos una manifestaci\u00f3n de los s\u00edntomas que se ajusta a la definici\u00f3n de la CIE-10. Debe distinguirse de los trastornos traum\u00e1ticos complejos, que se tratan en el cap\u00edtulo 30 de este libro.<\/p>\n\n\n\n Cuadro cl\u00ednico<\/strong><\/p>\n\n\n\n Los s\u00edntomas del TEPT \u00absimple\u00bb incluyen:<\/p>\n\n\n\n — Intrusiones (o flashbacks)<\/strong>: fragmentos de recuerdos (im\u00e1genes, impresiones sensoriales ac\u00fasticas, t\u00e1ctiles, olfativas o incluso afectivas) que se imponen con gran intensidad y con una calidad tal que parece que el trauma se repite. Las intrusiones tambi\u00e9n pueden manifestarse en forma de pesadillas.<\/p>\n\n\n\n — Entumecimiento emocional (numbing)<\/strong>: las personas afectadas sufren una sensaci\u00f3n de embotamiento, par\u00e1lisis y disminuci\u00f3n de la sensibilidad. Tienen la sensaci\u00f3n de que solo est\u00e1n \u00abfuncionando\u00bb y se sienten excluidas de cualquier experiencia emocional.<\/p>\n\n\n\n — Comportamiento evasivo<\/strong>: se evitan todos los est\u00edmulos cotidianos asociados al trauma (lugares, actividades, temas, pensamientos; lo que provoca un retraimiento social y un aislamiento cada vez mayor.<\/p>\n\n\n\n — Sobreexcitaci\u00f3n cr\u00f3nica (hyperarousal)<\/strong>: Las personas afectadas se encuentran constantemente en un estado de tensi\u00f3n vigilante. Tienen la sensaci\u00f3n de estar siempre en guardia para protegerse de nuevos traumas. Las reacciones de miedo y p\u00e1nico ante situaciones m\u00ednimas son expresi\u00f3n de la sensaci\u00f3n de amenaza persistente.<\/p>\n\n\n\n Los s\u00edntomas del TEPT pueden desarrollarse inmediatamente despu\u00e9s del trauma, a partir de la reacci\u00f3n aguda al estr\u00e9s, o aparecer con un retraso considerable, a veces incluso despu\u00e9s de a\u00f1os (TEPT de aparici\u00f3n tard\u00eda). La comorbilidad es m\u00e1s bien la norma.<\/p>\n\n\n\n Psicodin\u00e1mica<\/strong><\/p>\n\n\n\n Los s\u00edntomas del TEPT son la expresi\u00f3n de un fracaso generalizado del proceso fisiol\u00f3gico de asociaci\u00f3n del material traum\u00e1tico del recuerdo con el mundo representativo de la vida cotidiana<\/em>. Como consecuencia, los contenidos traum\u00e1ticos amenazantes permanecen separados en forma de fragmentos de recuerdos altamente estresantes, sensaciones corporales, sentimientos, cogniciones y perspectivas. Desencadenados por est\u00edmulos cotidianos asociados al evento traum\u00e1tico, irrumpen en la conciencia cotidiana en forma de flashbacks.<\/p>\n\n\n\n Si se asignan los patrones de reacci\u00f3n al \u00aboscilar\u00bb mencionado anteriormente, la intrusi\u00f3n corresponde al acercamiento<\/em> al evento traum\u00e1tico, y el entumecimiento ps\u00edquico o el comportamiento evasivo, al distanciamiento <\/em>de la experiencia traum\u00e1tica.<\/p>\n\n\n\n Principios de tratamiento<\/strong><\/p>\n\n\n\n Un TEPT \u00absimple\u00bb sin s\u00edntomas com\u00f3rbidos se da casi exclusivamente tras traumas agudos en la edad adulta, en personas con una personalidad (primaria) en gran medida inalterada y sin traumas previos significativos. En estos casos, se recomienda el uso r\u00e1pido de m\u00e9todos de confrontaci\u00f3n del trauma<\/em>, por ejemplo, EMDR (Shapiro, 1998), con cuya ayuda se pueden tratar eficazmente los s\u00edntomas en pocas sesiones (Flatten et al., 2013; Hofmann, 2014).<\/p>\n\n\n\n Ejemplo de caso<\/strong><\/p>\n\n\n\n Una paciente de 55 a\u00f1os relata que, en la piscina, unos ni\u00f1os que estaban jugando la empujaron bajo el agua y entr\u00f3 en p\u00e1nico. Al ser interrogada, relata que hace diez a\u00f1os, durante unas vacaciones en Tailandia, vivi\u00f3 el tsunami. Aunque no se vio afectada por la inundaci\u00f3n, m\u00e1s tarde vio a personas ahogadas en la playa y regres\u00f3 apresuradamente y con gran dificultad a Alemania, donde volvi\u00f3 a trabajar, a la semana siguiente, lo que le sent\u00f3 muy bien en ese momento. En aquel entonces no desarroll\u00f3 ning\u00fan s\u00edntoma, durmi\u00f3 mal durante unos d\u00edas, pero ninguno de sus conocidos sufri\u00f3 ning\u00fan accidente. Se sinti\u00f3 aliviada por haber sobrevivido a esta dif\u00edcil experiencia, se esforz\u00f3 por no pensar m\u00e1s en ello y pronto se vio envuelta en las tareas cotidianas. En la terapia describe que durante los descansos, o por la noche en la cama, ve im\u00e1genes recurrentes y tambi\u00e9n oye interiormente los gritos de aquel momento, cuando la ola se estrell\u00f3 contra la orilla. Asociativamente, relaciona el hecho de tragar agua durante el incidente en la piscina con la experiencia de hace diez a\u00f1os en Tailandia. Tras una fase de estabilizaci\u00f3n, en varias sesiones con el m\u00e9todo EMDR se pueden trabajar tem\u00e1ticamente los recuerdos de Tailandia. Despu\u00e9s, es importante abordar el duelo por las p\u00e9rdidas sufridas en la infancia.<\/p>\n\n\n\n Preguntas frecuentes<\/strong><\/p>\n\n\n\n \u00bfCu\u00e1ndo se debe acudir a un psicoterapeuta especializado en terapia del trauma, tras un trauma agudo causado por un accidente de tr\u00e1fico grave, con una reacci\u00f3n de estr\u00e9s agudo pronunciada?<\/strong><\/p>\n\n\n\n Inmediatamente despu\u00e9s del trauma, lo m\u00e1s importante es la presencia humana, la tranquilidad y la protecci\u00f3n frente a nuevos traumas. Las personas afectadas deben acudir regularmente para que no se pase por alto el desarrollo de un trastorno por estr\u00e9s postraum\u00e1tico. Si despu\u00e9s de una o dos semanas los s\u00edntomas no remiten, se debe acudir a una terapia especial para el tratamiento del trauma.<\/p>\n\n\n\n \u00bfQu\u00e9 se debe hacer si, tras un accidente de tr\u00e1fico grave, en una persona con una personalidad (primaria) esencialmente intacta, se diagnostica un trastorno por estr\u00e9s postraum\u00e1tico incompleto, en el que se presentan s\u00edntomas intrusivos y un mayor nivel de excitaci\u00f3n ps\u00edquica, pero no hay s\u00edntomas de evitaci\u00f3n?<\/strong><\/p>\n\n\n\n En este caso tambi\u00e9n est\u00e1 indicada una intervenci\u00f3n de confrontaci\u00f3n con el trauma, por ejemplo, con EMDR.<\/p>\n\n\n\n Bibliograf\u00eda complementaria<\/strong><\/p>\n\n\n\n –Maercker, A. & Eberle, D.J. (2022). Was bringt die ICD-11 im Bereich der trauma- und belastungsbezogenen Diagnosen? Verhaltenstherapie, 32, 62\u201371.<\/p>\n\n\n\n –Sch\u00e4fer, I., Gast, U., A., Knaevelsrud, C., Lampe,A., Liebermann, P., Lotzin, A., Maerker, A.,Rosner, R. & W\u00f6ller, W. (2019). S3-Leitlinie Posttraumatische Belastungsst\u00f6rung. Berlin: Springer.<\/p>\n\n\n\n **<\/p>\n\n\n\n <\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":" La distinci\u00f3n entre acontecimientos vitales cr\u00edticos y situaciones potencialmente traum\u00e1ticas puede resultar dif\u00edcil, ya que la reacci\u00f3n emocional y fisiol\u00f3gica ante un acontecimiento no viene determinada principalmente por las caracter\u00edsticas objetivas, sino por la valoraci\u00f3n subjetiva del mismo. 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