Para la estructuraci\u00f3n de este cap\u00edtulo utilizamos el marco de un \u00abprotocolo\u00bb que se ha elaborado utilizando manuales de terapia psicodin\u00e1mica, probados en estudios controlados- aleatorizados (Leichsenring y Schauenburg, 2014; Steinert et al., 2016).<\/p>\n\n\n\n
Este protocolo contiene una serie de m\u00f3dulos que deber\u00edan formar parte de cualquier terapia psicodin\u00e1mica de trastornos depresivos. Estos no tienen car\u00e1cter de \u00ablibro de recetas\u00bb, sino que, sobre todo, deben ayudar a no perder de vista los numerosos aspectos que deben tenerse en cuenta en el proceso terap\u00e9utico.<\/p>\n\n\n\n
39.1 Fundamento emp\u00edrico<\/strong><\/p>\n\n\n\n La gu\u00eda nacional de atenci\u00f3n m\u00e9dica (NVL) \u00abDepresi\u00f3n unipolar\u00bb (H\u00e4rter et al., 2010; Schauenburg et al., 2009) ofrece actualmente orientaci\u00f3n sobre cuestiones relacionadas con el tratamiento de la depresi\u00f3n. Sin poder presentar aqu\u00ed las recomendaciones exactas, la psicoterapia ocupa un lugar destacado en la NVL. La NVL se\u00f1ala en primer lugar los factores comunes <\/em>de toda psicoterapia, as\u00ed como las influencias transversales<\/em> a los distintos m\u00e9todos y su eficacia. Basados en la evidencia, se recomiendan todos los m\u00e9todos terap\u00e9uticos establecidos como gu\u00edas en Alemania, es decir, tambi\u00e9n la terapia psicodin\u00e1mica. Su eficacia se ha descrito y demostrado de m\u00faltiples maneras (Shedler, 2010; m\u00e1s recientemente Driessen et al., 2015). Una visi\u00f3n general de Rabung y Leichsenring (2016) muestran adem\u00e1s una ligera superioridad de las terapias psicodin\u00e1micas m\u00e1s prolongadas.<\/p>\n\n\n\n 39.2 Protocolo unificado para el tratamiento de los trastornos depresivos.<\/strong> M\u00f3dulos 1 a 4<\/strong><\/p>\n\n\n\n Esta secci\u00f3n corresponde aproximadamente a los m\u00f3dulos 1 a 4 del protocolo unificado (v\u00e9ase Leichsenring y Schauenburg, 2014; Steinert et al., 2016).<\/p>\n\n\n\n El proceso terap\u00e9utico en pacientes con depresi\u00f3n aguda<\/strong><\/p>\n\n\n\n Los pacientes con depresi\u00f3n aguda se encuentran en una situaci\u00f3n de gran angustia. Por lo tanto, escuchar discretamente, ofrecer tiempo y espacio e intentar aliviar con cautela los temas m\u00e1s urgentes, ya supone un primer alivio para la mayor\u00eda de los pacientes y eliminan el miedo. La rigidez y la impotencia que experimentan pueden, al menos, compartirse con alguien. Dado que los pacientes depresivos suelen pensar que no merecen atenci\u00f3n ni cari\u00f1o, en algunos casos puede ser \u00fatil confirmar de forma expl\u00edcita y positiva que han buscado ayuda.<\/p>\n\n\n\n Importante<\/strong><\/p>\n\n\n\n La actitud terap\u00e9utica puede transmitir una cautelosa esperanza. En este sentido, se recomienda actuar con cautela ante las \u00absoluciones\u00bb que parecen ofrecerse para situaciones vitales, a menudo tr\u00e1gicas. La m\u00e1xima de actuaci\u00f3n fundamental es que el \u00abproceso de curaci\u00f3n\u00bb en casos de enfermedades depresivas graves y prolongadas, consiste principalmente en devolver a los afectados la sensaci\u00f3n subjetiva de libertad de acci\u00f3n<\/em>.<\/strong><\/p>\n\n\n\n <\/p>\n\n\n\n Diagn\u00f3stico<\/strong><\/p>\n\n\n\n Adem\u00e1s de un cuestionario exhaustivo sobre los s\u00edntomas depresivos (entre otras cosas, para determinar su gravedad), antes de cualquier intervenci\u00f3n psicoterap\u00e9utica debe quedar claro si una enfermedad f\u00edsica contribuye a causar o agravar los s\u00edntomas depresivos (v\u00e9ase el cap\u00edtulo 28). La aclaraci\u00f3n exacta del alcance de los s\u00edntomas depresivos (motivaci\u00f3n, ansiedad, sue\u00f1o, apetito, riesgo de suicidio), as\u00ed como de las limitaciones sociales secundarias, pero tambi\u00e9n de las consecuencias para el entorno, es una parte importante del establecimiento del contacto terap\u00e9utico. Tambi\u00e9n permite comprender el tipo de auto presentaci\u00f3n de los pacientes, en funci\u00f3n de su personalidad. Para el diagn\u00f3stico son importantes los indicios sobre fases de buen humor y competencias<\/em> (\u00a1rara vez indicados directamente por los pacientes depresivos!) y sobre recursos ps\u00edquicos<\/em> (pe., la superaci\u00f3n de crisis anteriores, pero tambi\u00e9n una aclaraci\u00f3n cautelosa de \u00e1mbitos y actividades \u00abno depresivos\u00bb, de la vida).<\/p>\n\n\n\n C\u00f3mo abordar la tendencia suicida<\/strong><\/p>\n\n\n\n Cuando existen pensamientos suicidas, es necesario investigar con precisi\u00f3n su alcance y su integraci\u00f3n en la personalidad y la biograf\u00eda del paciente. Los intentos de suicidio y la tendencia suicida se basan generalmente en balances vitales subjetivos que pueden corregirse. La descripci\u00f3n de la experiencia suicida siempre contiene, tambi\u00e9n, una petici\u00f3n de conexi\u00f3n humana, que se sigue impl\u00edcitamente en la exploraci\u00f3n detallada. El \u00abaplazamiento\u00bb temporal es importante para poder considerar conjuntamente la actual situaci\u00f3n vital (v\u00e9ase el cap. 59).<\/p>\n\n\n\n Marco terap\u00e9utico<\/strong><\/p>\n\n\n\n En el marco de los primeros contactos, es conveniente proporcionar informaci\u00f3n sobre la sintomatolog\u00eda y el car\u00e1cter y, en su caso, los antecedentes de la enfermedad. Las preguntas sobre las expectativas terap\u00e9uticas y, sobre todo, la duraci\u00f3n del tratamiento, deben abordarse, en la medida de lo posible, ya en el primer contacto. Puede ser conveniente acordar inicialmente solo un periodo breve (5 o 10 horas), con la perspectiva de aclarar las necesidades posteriores), para no movilizar demasiado los posibles temores a la dependencia<\/em>. Las actitudes ambivalentes frecuentes hacia la terapia deben abordarse abiertamente. Se debe informar a los pacientes sobre posibles malentendidos y se deben reflexionar conjuntamente las ventajas y desventajas de los posibles cambios que puedan derivarse de la terapia. En cuanto a la cuesti\u00f3n del \u00abpron\u00f3stico\u00bb,<\/em> importante en este contexto, hay que tener en cuenta que la magnitud de la sintomatolog\u00eda depresiva no permite deducir, necesariamente, la gravedad y la duraci\u00f3n del curso posterior. No es raro que, tras relativamente pocas sesiones de terapia, se produzca una estabilizaci\u00f3n, de modo que los afectados no necesitan m\u00e1s apoyo terap\u00e9utico especializado. La decisi\u00f3n sobre si es necesaria una terapia m\u00e1s prolongada tambi\u00e9n depender\u00e1 de la medida en que la vida social de los afectados se vea afectada<\/em> y perjudicada de forma secundaria, es decir, en qu\u00e9 medida existen situaciones de estr\u00e9s grave y\/o aislamiento social persistente.<\/p>\n\n\n\n Asimismo, es probable que las alteraciones estructurales<\/em> m\u00e1s graves o las constelaciones de conflictos intraps\u00edquicos<\/em> de por vida, en el sentido de un trastorno de la personalidad, requieran un mayor esfuerzo terap\u00e9utico (v\u00e9anse los cap\u00edtulos 6, 23, 31 y 43).<\/p>\n\n\n\n Primeras intervenciones<\/strong><\/p>\n\n\n\n En el curso de las enfermedades depresivas, a menudo se han desarrollado m\u00faltiples dificultades en la vida social de los pacientes, que a su vez contribuyen a agravar los s\u00edntomas. Por lo tanto, los terapeutas tienen una funci\u00f3n de apoyo<\/em>, especialmente al principio, entre otras cosas para mostrar al paciente que el contacto es posible. Adem\u00e1s, en este punto es necesario desarrollar estrategias \u00abantidepresivas\u00bb en la vida cotidiana<\/em>. Esto puede incluir actividades deportivas, pero tambi\u00e9n otras formas de actividad f\u00edsica o la (re)iniciaci\u00f3n de contactos sociales. A menudo, desde el principio es fundamental el tema de la auto desvalorizaci\u00f3n habitual (para su comprensi\u00f3n psicodin\u00e1mica, v\u00e9ase m\u00e1s abajo). En este caso, el trabajo terap\u00e9utico consiste en \u00absoportar\u00bb la impotencia que tambi\u00e9n experimenta el propio terapeuta y en no dar al paciente consejos precipitados. Independientemente de ello, las intervenciones reconfortantes, que infunden \u00e1nimo y buscan soluciones conjuntas, forman parte del procedimiento b\u00e1sico.<\/p>\n\n\n\n Otras intervenciones tienen como objetivo facilitar al paciente la distancia con respecto a su experiencia interior y una mirada \u00abdesde fuera\u00bb, para as\u00ed salir del sentimiento de irrevocabilidad (inmutabilidad). De este modo, se fomenta la introspecci\u00f3n en relaci\u00f3n con los cambios de humor (sobre todo, por supuesto, cuando mejora el estado de \u00e1nimo) y se reflexiona sobre las influencias externas o internas sobre estos. Al principio, puede ser importante discutir objetivos concretos y realistas (no simplemente \u00abmejorar la depresi\u00f3n\u00bb) en el sentido de un tema central (v\u00e9ase el cap. 18).<\/p>\n\n\n\n El marco del tratamiento tambi\u00e9n incluye aclarar cualquier medicaci\u00f3n concomitante y sus efectos secundarios, as\u00ed como la cuesti\u00f3n de qui\u00e9n la prescribe y realiza los correspondientes controles de laboratorio.<\/p>\n\n\n\n Determinaci\u00f3n del enfoque del tratamiento<\/strong><\/p>\n\n\n\n La recopilaci\u00f3n detallada de la anamnesis biogr\u00e1fica<\/em> es un componente importante de la alianza de trabajo<\/em> que se est\u00e1 creando. Al mismo tiempo, este conocimiento biogr\u00e1fico es un requisito previo para determinar el enfoque terap\u00e9utico. En este \u00faltimo, se debe tener en cuenta tanto la urgencia de un tema<\/em> (pe., en lo que respecta al \u00e1mbito de la vida principalmente desestabilizado, v\u00e9ase m\u00e1s arriba), como la accesibilidad del paciente, su contexto cultural (protocolo unificado, m\u00f3dulo 6), su capacidad de reflexi\u00f3n y su motivaci\u00f3n. Adem\u00e1s de los enfoques m\u00e1s pr\u00e1cticos para la vida, la perspectiva psicodin\u00e1mica suele incluir la consideraci\u00f3n de patrones de relaci\u00f3n problem\u00e1ticos<\/em> (pe., es muy frecuente la tendencia depresiva a la sumisi\u00f3n (sometimiento \/ subordinaci\u00f3n), con la consiguiente dominaci\u00f3n de los dem\u00e1s y una creciente des-autonomizaci\u00f3n). A menudo, los conflictos de pareja desempe\u00f1an un papel esencial. Por lo tanto, la inclusi\u00f3n de la pareja en el marco de las sesiones individuales de pareja no es rara y, a lo largo del proceso, puede ser un componente importante de la terapia.<\/p>\n\n\n\n 39.3 El protocolo unificado para el tratamiento de los trastornos depresivos<\/strong>. M\u00f3dulos 5 a 6<\/strong><\/p>\n\n\n\n Esta secci\u00f3n corresponde aproximadamente a los m\u00f3dulos 5 y 6 del protocolo unificado (v\u00e9ase Leichsenring y Schauenburg, 2014; Steinert et al., 2016). Se trata del trabajo terap\u00e9utico sobre temas conflictivos, patrones interpersonales y experiencias reprimidas.<\/p>\n\n\n\n Aspectos generales de la psicoterapia psicodin\u00e1mica en la depresi\u00f3n<\/strong><\/p>\n\n\n\n Muchas terapias para pacientes con depresi\u00f3n aguda se convierten en una aut\u00e9ntica psicoterapia profunda (psicodin\u00e1mica) a medio o largo plazo. Esta se lleva a cabo sentados. La regresi\u00f3n (pe., la activaci\u00f3n intensa de afectos) se limita (pe., estableciendo objetivos o evitando pausas de silencio prolongadas). La tarea terap\u00e9utica consiste en ayudar a los pacientes a percibir y manejar sus sentimientos, oponerse a la auto desvalorizaci\u00f3n, mostrar inter\u00e9s y curiosidad por lo que comunican los pacientes y por su desarrollo personal. Es espec\u00edfico de los procesos psicodin\u00e1micos, un procedimiento que, en el caso ideal, va desde hablar sobre experiencias relacionales dif\u00edciles<\/em> hasta la tematizaci\u00f3n de los propios \u00abcomponentes\u00bb inconscientes, en el desarrollo desfavorable<\/em> y, como resultado, avanzar hacia cambios activos en el comportamiento (expresivo\/revelador; v\u00e9ase, pe., el modelo de reestructuraci\u00f3n <\/em>en el sentido del diagn\u00f3stico psicodin\u00e1mico operacionalizado, OPD, 2006; v\u00e9ase tambi\u00e9n, en general, Hill, 2014). Al observar patrones de comportamiento e interacci\u00f3n desfavorables, se trata de desarrollar alternativas que ayuden a fortalecer la experiencia de autoeficacia<\/em>. Otros temas son poder aceptar la ayuda, el cuidado de uno mismo, la autoafirmaci\u00f3n o el establecimiento de l\u00edmites.<\/p>\n\n\n\n Importante:<\/strong><\/p>\n\n\n\n Los terapeutas adoptan una postura m\u00e1s activa que en el psicoan\u00e1lisis cl\u00e1sico. Esto se manifiesta, pe., en que se identifica y se aborda un tema central y se aplican sistem\u00e1ticamente elementos de apoyo. Para facilitar la transferencia de la terapia a la vida cotidiana, se reflexiona activamente sobre las nuevas percepciones y conocimientos adquiridos y se anima a los pacientes a probar nuevos comportamientos.<\/p>\n\n\n\n A menudo, el hecho de permitir experiencias dolorosas y el duelo por p\u00e9rdidas irrecuperables y limitaciones, desempe\u00f1ar\u00e1n un papel importante. En caso de \u00e9xito, se produce una reconciliaci\u00f3n con esas experiencias biogr\u00e1ficas<\/em>.<\/p>\n\n\n\n Como se describe en el cap\u00edtulo 28, seg\u00fan la comprensi\u00f3n psicodin\u00e1mica, los pacientes enferman de depresi\u00f3n porque su forma de afrontar la inseguridad b\u00e1sica<\/em> de si mismo<\/em> (conflicto depresivo b\u00e1sico) (ver Rudolf), ya no es suficiente, bajo ciertas presiones internas o externas. Por lo tanto, la depresi\u00f3n es una reacci\u00f3n psicofisiol\u00f3gica de impotencia. El hecho de que una depresi\u00f3n aguda se convierta en<\/em> cr\u00f3nica <\/em>depende (adem\u00e1s de la persistencia de factores externos estresantes) de la medida en que la gesti\u00f3n y la superaci\u00f3n de la depresi\u00f3n aguda, se vean afectadas por mecanismos de afrontamiento limitados y, sobre todo, por patrones de relaci\u00f3n desfavorables<\/em> (diferentes formas de procesar el conflicto<\/em> depresivo b\u00e1sico). La inclusi\u00f3n de las experiencias de transferencia y contratransferencia permite comprender estos patrones, trabajarlos y, si es necesario, superarlos. Dada la gran complejidad de estas relaciones, a continuaci\u00f3n, compararemos dos constelaciones de procesamiento conocidas, y explicaremos, a partir de ellas, aspectos t\u00edpicos de la terapia de depresi\u00f3n avanzada.<\/p>\n\n\n\n Psicoterapia psicodin\u00e1mica en el procesamiento regresivo (\u00abenredado\u00bb) del conflicto depresivo b\u00e1sico<\/strong><\/p>\n\n\n\n <\/p>\n\n\n\n Caso pr\u00e1ctico<\/strong><\/p>\n\n\n\n Un terapeuta ocupacional de 29 a\u00f1os acude a terapia debido a un aumento de ansiedad, malestar depresivo y trastornos intestinales funcionales (desencadenados por el rechazo de su pareja). Dos meses antes, hab\u00eda terminado con \u00e9xito sus estudios de econom\u00eda. Despu\u00e9s, se mud\u00f3 de nuevo con sus padres y no se atreve a escribir solicitudes de empleo. Durante toda su vida ha tenido un miedo excesivo al rechazo y a las separaciones. Describe una relaci\u00f3n ambivalente con su madre, muy afectada por un c\u00e1ncer (\u00abamor-odio\u00bb). Siempre ha querido \u00abno preocuparla\u00bb, por lo que se ha comportado de manera ejemplar y obediente ante los dem\u00e1s. Adem\u00e1s, sus compa\u00f1eros de clase le envidiaban por su buena relaci\u00f3n con las chicas. Los primeros ataques de p\u00e1nico, a los 15 a\u00f1os, cesaron despu\u00e9s de iniciar su primera relaci\u00f3n sentimental de cinco a\u00f1os. Tras la ruptura, aparecen graves ataques de p\u00e1nico y una depresi\u00f3n. En una terapia hospitalaria de ocho semanas aborda la reflexi\u00f3n sobre los miedos descritos y la aceptaci\u00f3n de su sensibilidad. Se trata de no presionar demasiado r\u00e1pido a los dem\u00e1s y de superar los miedos intraps\u00edquicos. La terapia se caracteriza durante mucho tiempo por su preocupaci\u00f3n obsesiva por sus s\u00edntomas f\u00edsicos, por los que, al mismo tiempo, le cuesta mucho tranquilizarse. Tras su estancia en la cl\u00ednica, inicia una nueva relaci\u00f3n y comienza un exitoso proceso de solicitud de empleo, pero su tendencia a las reacciones vegetativas pronunciadas persiste.<\/p>\n\n\n\n Constelaci\u00f3n de transferencia y contratransferencia<\/strong><\/p>\n\n\n\n <\/p>\n\n\n\n Importante<\/strong><\/p>\n\n\n\n Los pacientes enredados (v\u00e9ase tambi\u00e9n la tabla 39.1) suelen tener, subliminalmente, grandes expectativas respecto a la terapia. De ah\u00ed surge el riesgo de decepci\u00f3n<\/em>. Los terapeutas se experimentan, bajo esta expectativa, en la contratransferencia, ya sea como los propios pacientes se experimentan a s\u00ed mismos, es decir, abrumados y culpables (contratransferencia concordante), o bien de tal manera que se distancian internamente y as\u00ed reproducen patrones conocidos de rechazo (contratransferencia complementaria; v\u00e9ase Cap. 2).<\/p>\n\n\n\n <\/p>\n\n\n\n Las personas depresivas suelen provocar en los dem\u00e1s, ofertas de ayuda, palabras de consuelo y \u00e1nimo, que en la mayor\u00eda de los casos resultan ineficaces. Esta otra persona se siente entonces decepcionada, desconcertada y se retrae, lo que puede provocar en los afectados una sensaci\u00f3n de abandono y un agravamiento de la depresi\u00f3n.<\/p>\n\n\n\n Los sentimientos de culpa en el terapeuta pueden conducir a \u00abactividades fren\u00e9ticas\u00bb, es decir, a un cambio precipitado de la estrategia terap\u00e9utica. Sin embargo, un esfuerzo redoblado, en lugar de un acompa\u00f1amiento sereno, puede provocar sentimientos de culpa en el paciente, que se siente \u00abobligado\u00bb a mejorar. Es m\u00e1s adecuado adoptar una estrategia paciente, de peque\u00f1os pasos y logros.<\/p>\n\n\n\n Probablemente, un mecanismo de acci\u00f3n central en la terapia de la depresi\u00f3n consiste precisamente en la identificaci\u00f3n con esa serenidad tranquila de los terapeutas.<\/p>\n\n\n\n <\/p>\n\n\n\n T\u00edpicos procesamientos \u00abenredados\u00bb: altruismo, ambivalencia, agresividad inhibida, giro contra uno mismo<\/strong>.<\/p>\n\n\n\n El patr\u00f3n de comportamiento de la \u00abcesi\u00f3n altruista\u00bb<\/em> (A. Freud), es decir, el cuidado, en parte abnegado\/ sacrificado, de los dem\u00e1s (en el contexto \/ trasfondo de las propias necesidades no reconocidas), se encuentra en muchos pacientes. En la \u00ababnegaci\u00f3n \/ sacrificio\u00bb, en la b\u00fasqueda de una cercan\u00eda \u00abconfiable\u00bb, se esconde, a menudo, una pretensi\u00f3n de compensaci\u00f3n<\/em> (\u00ablo que yo te doy, t\u00fa me lo devuelves\u00bb), que siembra la semilla de las reacciones de decepci\u00f3n<\/em>, t\u00edpicas de la depresi\u00f3n. Adem\u00e1s, muchos pacientes temen que la realizaci\u00f3n de sus propios intereses, el cumplimiento de deseos expansivos o incluso las discusiones agresivas, provoquen el alejamiento de los dem\u00e1s.<\/p>\n\n\n\n Muchos pacientes depresivos no est\u00e1n libres de decepci\u00f3n, ira o envidia<\/em>. La ambivalencia <\/em>hacia personas importantes con las que tienen apegos afectivos (a menudo, incluso, oculta hacia el terapeuta) y la agresividad asociada a ella, que se manifiesta principalmente en forma de autocr\u00edtica (culpabilidad), deben abordarse con cautela. Es conveniente destacar primero las relaciones y los sentimientos positivos y, m\u00e1s adelante, si es necesario, trabajar la decepci\u00f3n (agresividad) inevitable en cualquier relaci\u00f3n. Las acusaciones expresadas al terapeuta deben examinarse en cuanto a su parte realista y aceptarse sin justificaciones defensivas (pero, por supuesto, no necesariamente confirmarse).<\/p>\n\n\n\n El reconocimiento de la experiencia subjetiva (pe., en relaci\u00f3n con la falta de empat\u00eda por parte del terapeuta) es \u00fatil, especialmente en el caso de las dudas habituales de los pacientes sobre su propia percepci\u00f3n (v\u00e9ase el cap\u00edtulo 56).<\/p>\n\n\n\n Objetivos terap\u00e9uticos<\/strong>. El objetivo es disolver la tendencia a la auto desvalorizaci\u00f3n (\u00abgiro contra uno mismo\u00bb) que acompa\u00f1a a la decepci\u00f3n, y considerar los sentimientos de culpa de forma m\u00e1s realista. Desde el punto de vista terap\u00e9utico, se trata de identificar las tendencias contradictorias en las interacciones sociales y reconocer que estas forman parte de todas las relaciones vivas. En general, las formas de procesamiento regresivas se refieren a aspectos de la individuaci\u00f3n, la delimitaci\u00f3n y, por lo tanto, tambi\u00e9n la afirmaci\u00f3n de intereses.<\/p>\n\n\n\n Finalizaci\u00f3n de la terapia<\/strong> (m\u00f3dulo 7 del protocolo unificado; v\u00e9ase Leichsenring y Schauenburg, 2014; Steinert et al., 2016). Debido al apego enredado (v\u00e9ase el cap. 24), es importante abordar, tempranamente, el inevitable final de la terapia. En este contexto, tambi\u00e9n se puede abordar el aspecto liberador de la experiencia de la separaci\u00f3n natural (independencia). Sin embargo, al mismo tiempo se necesita \u00abrespaldo\u00bb (apoyo) y una oferta de contacto, especialmente en caso de crisis anticipadas.<\/p>\n\n\n\n Psicoterapia psicodin\u00e1mica en el procesamiento \u00abprogresivo\u00bb (evasivo) del conflicto depresivo b\u00e1sico<\/strong><\/p>\n\n\n\n <\/p>\n\n\n\n Caso pr\u00e1ctico<\/strong><\/p>\n\n\n\n Un directivo de 49 a\u00f1os muy exitoso, cuya biograf\u00eda estaba marcada por muchos logros (deportivos, profesionales, intelectuales), ha aceptado un nuevo puesto, muy bien remunerado, y se ha mudado con su mujer y sus dos hijos peque\u00f1os. Desde el principio, no se siente c\u00f3modo en su nuevo puesto, nota resistencias y \u201cmalas lenguas\u201d (chismes en su contra). Pr\u00e1cticamente nunca en su vida hab\u00eda buscado ayuda externa, ni se hab\u00eda acercado a grupos de apoyo. Por lo tanto, como respuesta, aumenta su propio rendimiento y el de sus empleados, pero de repente empieza a sentir miedo a las apariciones p\u00fablicas y un r\u00e1pido aumento de los estados de \u00e1nimo depresivos. No es posible intercambiar opiniones con otras personas sobre ello, debido a su aislamiento y a su concentraci\u00f3n total en la familia (que no puede ayudarle, en este caso). El paciente cae en un aislamiento visible y, en el transcurso de unos meses, primero se vuelve incapaz de trabajar y luego incapaz de ejercer su profesi\u00f3n. Finalmente, en el marco de sus aficiones, vuelve a construir lentamente una vida social, aunque retra\u00edda y modesta, completamente ajena a sus c\u00edrculos de influencia anteriores.<\/p>\n\n\n\n El proceso terap\u00e9utico se vio dificultado por la din\u00e1mica de \u00abtodo o nada\u00bb de una profesi\u00f3n muy expuesta. Adem\u00e1s, el paciente se resist\u00eda, una y otra vez, a una secuencia m\u00e1s densa de citas terap\u00e9uticas, y rechazaba las ofertas de ayuda. Finalmente, muy lentamente y solo en el punto m\u00e1s bajo de su desesperaci\u00f3n, logr\u00f3 abordar tambi\u00e9n sus aspectos necesitados y vergonzosos, aunque esto se ve\u00eda atenuado una y otra vez por consideraciones racionalizadoras.<\/p>\n\n\n\n <\/p>\n\n\n\n Constelaci\u00f3n de transferencia y contratransferencia<\/strong><\/p>\n\n\n\n <\/p>\n\n\n\n Importante<\/strong><\/p>\n\n\n\n Los pacientes con rasgos evitativos suelen rechazar la necesidad emocional<\/em>, incluso frente a los terapeutas. Esto ocurre, entre otras cosas, a trav\u00e9s del control compulsivo<\/em> (a menudo tambi\u00e9n mediante la somatizaci\u00f3n<\/em>), mediante la espera desconfiada<\/em> o la idealizaci\u00f3n<\/em> o mediante la desvalorizaci\u00f3n<\/em> narcisista. En consecuencia, la experiencia en la contratransferencia se caracteriza a menudo por la ira, la distancia o la preocupaci\u00f3n por la propia competencia.<\/p>\n\n\n\n <\/p>\n\n\n\n Los pacientes evasivos son rechazadores porque consideran que la necesidad de terapia es una ofensa. Por lo tanto, la auto desvalorizaci\u00f3n est\u00e1 menos relacionada con la b\u00fasqueda de apoyo por parte del terapeuta, y m\u00e1s bien con la idea de que \u00abde todos modos nadie puede ayudar\u00bb. Esto corresponde a la experiencia vital con personas de referencia que no pudieron transmitirles mucha cercan\u00eda y seguridad, o a quienes los pacientes luego, en una etapa posterior de la vida, tampoco les dieron muchas oportunidades para hacerlo. Por lo tanto, existe el riesgo de una \u00abescenificaci\u00f3n\u00bb en la terapia, en el sentido de que los terapeutas, debido a la actitud desvalorizante y resignada de los pacientes, se distancian, se vuelven ausentes y desconcertados, desvalorizan narcisistamente a los pacientes (\u00absomatizadores totales\u00bb) y, de este modo, confirman su modelo de trabajo de apego (v\u00e9ase Bowlby, 2015, comp\u00e1rese con el cap. 24).<\/p>\n\n\n\n <\/p>\n\n\n\n T\u00edpicos procesamientos evitativos: susceptibilidad, exigencias hacia si mismo, verg\u00fcenza.<\/strong><\/p>\n\n\n\n La verg\u00fcenza <\/em>(a veces encubierta)y la duda sobre s\u00ed mismo<\/em>, como expresi\u00f3n de la r\u00edgida orientaci\u00f3n (fijaci\u00f3n) hacia ideales internos no cuestionados, son aqu\u00ed los elementos predominantes. Es \u00fatil ver que las actitudes de auto desvalorizaci\u00f3n, pe., sirven para mantener un apego interno<\/em> con personas primarias importantes, inconscientemente vinculadas a estos ideales. Por otro lado, las altas exigencias<\/em> hacia uno mismo tambi\u00e9n sirven para distanciarse<\/em> de estas personas, cuando se las ha percibido como d\u00e9biles o fracasadas. Adem\u00e1s, la autoculpabilidad puede prevenir el riesgo de ser desvalorizado por los terapeutas. A menudo, el impulso terap\u00e9utico es pedir \u00abreducir las propias exigencias\u00bb. Dado que los pacientes tienden a experimentar esto como una reprobaci\u00f3n\/ cr\u00edtica y puede presionarlos a\u00fan m\u00e1s, los comentarios (retroalimentaci\u00f3n) positivos son m\u00e1s \u00fatiles a largo plazo, ya que permiten a los pacientes experimentar sus propias fortalezas y no sentirse \u00absobrecargados\u00bb.<\/p>\n\n\n\n Objetivos terap\u00e9uticos<\/strong>. En este grupo, el enfoque se centra en la relativizaci\u00f3n de las exigencias, el reconocimiento de la dependencia y la necesidad de ayuda, as\u00ed como en el uso de la cercan\u00eda \u00fatil.<\/p>\n\n\n\n Finalizaci\u00f3n de la terapia (m\u00f3dulo 7).<\/strong> En el caso de los pacientes de este grupo, existe el riesgo de dejarlos ir \u00abdemasiado pronto\u00bb. Por lo tanto, hay que tener en cuenta la evitaci\u00f3n de los afectos, por lo que se debe intentar abordar la tristeza, la soledad y la decepci\u00f3n<\/em>. La valoraci\u00f3n de los apegos afectivos y la consideraci\u00f3n centrada en los procesos de duelo reprimidos son, por lo tanto, especialmente importantes al final del tratamiento.<\/p>\n\n\n\n Tabla 39.1<\/strong> Aspectos diagn\u00f3sticos y terap\u00e9uticos en funci\u00f3n del diferente procesamiento del conflicto depresivo b\u00e1sico.<\/p>\n\n\n\n 39.4 Recomendaciones para la pr\u00e1ctica<\/strong><\/p>\n\n\n\n Un gran grupo de personas con trastornos depresivos presenta alteraciones estructurales <\/em>(v\u00e9ase Arbeitskreis OPD, 2006, cap. 6 y 23) en forma de trastornos graves de la personalidad (pe., trastorno l\u00edmite). Cuanto mayor<\/em> sea el nivel estructural, es decir, cuantas m\u00e1s fortalezas del Self (como la capacidad de reflexi\u00f3n, el control de los impulsos, la tolerancia a la frustraci\u00f3n, etc.) posea una persona, m\u00e1s orientada al conflicto<\/em> podr\u00e1 ser la terapia en el sentido descrito anteriormente, es decir, m\u00e1s confrontativa, regresiva y reveladora.<\/p>\n\n\n\n Cuanto m\u00e1s bajo<\/em> sea el nivel estructural, m\u00e1s importantes ser\u00e1n los elementos de apoyo, estructuraci\u00f3n y psicoeducaci\u00f3n. Se pueden encontrar descripciones detalladas de este procedimiento en Rudolf (2004) o en el cap\u00edtulo 31 de este libro.<\/p>\n\n\n\n La psicoterapia psicodin\u00e1mica es un m\u00e9todo eficaz y flexible para el tratamiento de pacientes depresivos. Su enfoque, adem\u00e1s de aliviar los s\u00edntomas depresivos, se centra en trabajar los patrones interpersonales desfavorables<\/em> y temas conflictivos<\/em> y de personalidad dolorosos que se prolongan durante toda la vida. En este caso, se realiza una diferenciaci\u00f3n, por un lado, seg\u00fan la gravedad de la alteraci\u00f3n depresiva, pero tambi\u00e9n seg\u00fan el alcance de la alteraci\u00f3n estructural y, por lo tanto, seg\u00fan el uso de intervenciones de apoyo frente a intervenciones expresivas y reveladoras.<\/p>\n\n\n\n Problemas terap\u00e9uticos t\u00edpicos con pacientes depresivos<\/strong><\/p>\n\n\n\n – Las m\u00faltiples ofertas de interacci\u00f3n de los pacientes, en parte exigentes y en parte acusatorias, tambi\u00e9n deben entenderse como una prueba de la \u00abcapacidad de carga \/ resistencia\u00bb de los terapeutas. Estos deben evitar el exceso de compromiso, pero tambi\u00e9n el distanciamiento subliminal e irreflexivo.<\/p>\n\n\n\n – El encuentro con pacientes depresivos provoca impotencia. Por un lado, las intervenciones tranquilizadoras son importantes, pero, por otro lado, se perciben f\u00e1cilmente como una trivializaci\u00f3n (\u00abEso es completamente normal y ocurre a menudo\u00bb, \u00abEso se pasar\u00e1\u00bb). Tales afirmaciones son, por un lado, importantes\/ correctas, pero pasan por alto que no son suficientes para consolar a los pacientes, ya que, de lo contrario, no estar\u00edan en terapia.<\/p>\n\n\n\n – Las descripciones de los s\u00edntomas y las quejas no se consideran un deseo de contacto, sino que se malinterpretan como una petici\u00f3n de consejo concreto (que, sin embargo, al principio del proceso de conocimiento mutuo, pr\u00e1cticamente nunca se puede dar de forma seria).<\/p>\n\n\n\n – Tampoco es infrecuente que se haga una referencia, con intenci\u00f3n consoladora, sobre aspectos positivos (que funcionan) de la vida. Si el mensaje de consuelo y la oferta de seguir en contacto no son claros, los pacientes suelen sentirse rechazados (\u00abEs cierto, en realidad no tengo ning\u00fan motivo para estar aqu\u00ed\u00bb).<\/p>\n\n\n\n – El modelo de la agresividad dirigida contra uno mismo, como mecanismo depresivo central, lleva a interpretaciones precipitadas y a reflejar la agresividad (o la inhibici\u00f3n de la misma) (\u00abDebes de haber estado enfadado\u00bb). Esto puede tener, como consecuencia, que los pacientes se sientan a\u00fan m\u00e1s indefensos y se refuerce su autodesprecio.<\/p>\n\n\n\n – A menudo, y de buena fe, los terapeutas intentan profundizar en las experiencias emocionales negativas (pe., para acercarse a la \u00abira reprimida\u00bb, etc.) y, con ello, empujan a los pacientes a un \u00abtrance problem\u00e1tico\u00bb. En este caso, especialmente en fases agudas, hay que recordar siempre que, al final de una sesi\u00f3n, hay que establecer con y junto con los pacientes, el control emocional sobre su experiencia.<\/p>\n\n\n\n – En la b\u00fasqueda de acontecimientos desencadenantes, no es conveniente confrontar a los pacientes con configuraciones biogr\u00e1ficas, sin adaptar esto a su bienestar y posibilidades internas (\u00abAhora tiene que separarse de su madre\u00bb).<\/p>\n\n\n\n Todos estos ejemplos muestran que las intervenciones bienintencionadas pueden tener consecuencias desfavorables. Por eso es importante orientarse estrechamente en la experiencia de los pacientes y verificarla mediante preguntas retroalimentadoras<\/p>\n\n\n\n Preguntas frecuentes<\/strong><\/p>\n\n\n\n \u00bfSe deben recomendar medicamentos en casos de depresi\u00f3n grave?<\/strong><\/p>\n\n\n\n Es una pregunta muy compleja: por un lado, muchos pacientes (aproximadamente el 75 %) rechazan los medicamentos y, a menudo, no los toman cuando se los recetan. Por otro lado, hay datos que demuestran que, en casos graves, los tratamientos combinados son algo (pero no mucho) m\u00e1s eficaces. En muchos casos, los medicamentos se utilizan m\u00e1s bien como sustituto de la imposibilidad (acceso) de realizar una psicoterapia. Pero eso no es lo que nos ocupa aqu\u00ed. Hay estudios que demuestran que, si no hay, pe., trastornos graves del sue\u00f1o que obliguen a actuar, al principio es razonable y adecuado recurrir \u00fanicamente a la psicoterapia. Sin embargo, si despu\u00e9s de seis u ocho semanas no se observa ninguna mejor\u00eda, entonces se debe considerar la posibilidad de a\u00f1adir medicaci\u00f3n.<\/p>\n\n\n\n Adem\u00e1s de los patrones de apego mencionados aqu\u00ed, \u00bfqu\u00e9 otros aspectos de la personalidad deben tenerse especialmente en cuenta, en la terapia de personas depresivas?<\/strong><\/p>\n\n\n\n La experiencia demuestra que un alto grado de agresividad y desvalorizaci\u00f3n<\/em> es muy desfavorable desde el punto de vista pron\u00f3stico y, por lo tanto, debe abordarse r\u00e1pidamente. Otro aspecto importante es la ansiedad social<\/em>, que dificulta a las personas depresivas buscar el contacto y, con ello, el intercambio vital. En este caso, pueden ser importantes las intervenciones orientadas a la exposici\u00f3n. Por \u00faltimo, para muchas personas depresivas se trata de una auto desvalorizaci\u00f3n habitual y un perfeccionismo excesivo. En este cap\u00edtulo se han descrito algunas l\u00edneas de intervenci\u00f3n al respecto.<\/p>\n\n\n\n \u00bfExiste una Indicaci\u00f3n diferencial sobre qu\u00e9 pacientes deben ser tratados m\u00e1s bien con psicoterapia psicodin\u00e1mica y cu\u00e1les con terapia conductual?<\/strong><\/p>\n\n\n\n No. Tampoco es de esperar que la haya, ya que la influencia del m\u00e9todo terap\u00e9utico elegido sobre el resultado es muy peque\u00f1a, especialmente en el caso de la depresi\u00f3n. Mucho m\u00e1s importantes son la personalidad del terapeuta y la sensaci\u00f3n subjetiva de adecuaci\u00f3n por parte de los pacientes. Lamentablemente, la cuesti\u00f3n de qui\u00e9n necesita una terapia m\u00e1s larga e intensa, a\u00fan no tiene una respuesta emp\u00edrica satisfactoria. Esto suele derivarse de la evaluaci\u00f3n de rasgos de car\u00e1cter especialmente \u00abduros\u00bb y del proceso en curso (pe., por la aparici\u00f3n de nuevos temas o cargas).<\/p>\n\n\n\n Bibliograf\u00eda complementaria<\/strong><\/p>\n\n\n\n -Lemma, A., Target, M. & Fonagy, P. (2011). Brief Psychodynamic interpersonal Therapy. Oxford: Oxford University Press.<\/p>\n\n\n\n -Schauenburg, H. (2007). Psychodynamische Psychotherapie der Depression. In H. Schauenburg & B. Hofmann (Hrsg.), Psychotherapie der Depression (2. Aufl., S. 45\u201365). Stuttgart: Thieme.<\/p>\n\n\n\n -Will, H., Grabenstedt, Y., V\u00f6lkl, G. & Banck, G. (1998). Depression. Stuttgart: Kohlhammer.<\/p>\n\n\n\n **<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":" En la tradici\u00f3n psicoanal\u00edtica-psicodin\u00e1mica existen muchos conceptos y estrategias de intervenci\u00f3n para el tratamiento de los trastornos depresivos. 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