Terr (1991) propuso una primera tipolog\u00eda de experiencias traum\u00e1ticas, que sigue siendo relevante en la actualidad, en la que distingue entre el trauma de tipo I<\/em>, como trauma \u00fanico y repentino, y el trauma de tipo II<\/em>, como trauma cr\u00f3nico, acumulativo y m\u00faltiple (v\u00e9ase la tabla 30.1). La mayor\u00eda de las enfermedades causadas por el trauma de tipo I se describen en el cap\u00edtulo 27.<\/p>\n\n\n\n El criterio com\u00fan a ambos diagn\u00f3sticos es que, en la mayor\u00eda de los casos, la enfermedad se basa en un acontecimiento o experiencia que sobrepasa la capacidad ps\u00edquica de procesamiento de los afectados y cuyos efectos ps\u00edquicos deben tratarse en la terapia.<\/p>\n\n\n\n Las enfermedades ps\u00edquicas en el sentido de un trauma de tipo II suelen diagnosticarse como Trastorno Complejo por secuelas traum\u00e1ticas o Trastorno disociativo<\/em>. Por ello, en este cap\u00edtulo se resumen estos dos trastornos, que en los manuales de diagn\u00f3stico aparecen por separado. A menudo no es posible distinguir con exactitud entre los diagn\u00f3sticos, ya que hay muchos puntos en com\u00fan.<\/p>\n\n\n\n En la CIE-11 (OMS, 2022), en vigor desde el 1 de noviembre de 2022, se distingue entre trastornos asociados a estr\u00e9s espec\u00edfico<\/em> (6B4) y Trastornos disociativos<\/em> (6B6). El 6B4 incluye, entre otros, los Trastornos de adaptaci\u00f3n, el Trastorno de duelo prolongado, el TEPT y una nueva categor\u00eda de TEPT Complejo. La categor\u00eda 6B6 incluye, entre otros, los diagn\u00f3sticos de Trastorno de despersonalizaci\u00f3n y desrealizaci\u00f3n, y el Trastorno de identidad disociativo. Sin embargo, la versi\u00f3n alemana de la CIE-11 a\u00fan no es relevante para la atenci\u00f3n sanitaria en el momento de la publicaci\u00f3n de este libro, por lo que se mencionar\u00e1 la CIE-11, pero no se utilizar\u00e1 como base.<\/p>\n\n\n\n Tabla 30.1<\/strong> Tipolog\u00eda de los traumas (modificada seg\u00fan Maercker, 2013)<\/p>\n\n\n\n Clasificaci\u00f3n ICD.<\/strong><\/p>\n\n\n\n A diferencia de la ICD-10, la ICD-11 distingue entre un TEPT y un TEPT Complejo (OMS, 2022). Hasta ahora, en caso de s\u00edntomas m\u00e1s complejos tras un trauma, se sol\u00eda destacar un \u00fanico cuadro cl\u00ednico, sobre todo la disociaci\u00f3n o, por ejemplo, la depresi\u00f3n o el Trastorno de ansiedad, como diagn\u00f3stico principal; ahora, adem\u00e1s de los criterios del TEPT, se definen criterios adicionales del TEPT Complejo<\/em> que provocan un estr\u00e9s considerable en la vida de las personas:<\/p>\n\n\n\n (1) Reviviscencia actual del evento traum\u00e1tico, por ejemplo, en forma de flashbacks, intrusiones o pesadillas, a trav\u00e9s de diferentes modalidades sensoriales y con emociones angustiantes.<\/p>\n\n\n\n (2) Evitaci\u00f3n de pensamientos y recuerdos del evento estresante o evitaci\u00f3n de actividades, personas o situaciones relacionadas que recuerden el evento a la persona afectada.<\/p>\n\n\n\n (3) Percepci\u00f3n subjetiva y persistente de una amenaza elevada.<\/p>\n\n\n\n (4) Dificultades en la regulaci\u00f3n afectiva<\/p>\n\n\n\n (5) Problemas de autoestima en el contexto de la experiencia traum\u00e1tica, con sentimientos de verg\u00fcenza, culpa o fracaso<\/p>\n\n\n\n (6) Problemas en la configuraci\u00f3n de las relaciones (contacto, cercan\u00eda-distancia)<\/p>\n\n\n\n La particularidad de los diagn\u00f3sticos de Trastorno por estr\u00e9s postraum\u00e1tico (TEPT) y del TEPT Complejo es que la causa de la enfermedad (experiencia traum\u00e1tica) ya est\u00e1 incluida como criterio en el diagn\u00f3stico. Durante mucho tiempo, el t\u00e9rmino \u00abtraumatizaci\u00f3n\u00bb estuvo definido de forma muy imprecisa: la CIE-10 menciona como criterio del TEPT, sobre todo, una traumatizaci\u00f3n de tipo I, descrita como \u00abun acontecimiento estresante o una situaci\u00f3n de corta o larga duraci\u00f3n, con una amenaza excepcional o de magnitud catastr\u00f3fica, que provocar\u00eda una profunda desesperaci\u00f3n en casi cualquier persona\u00bb (Dilling y Freyberger, 2012). Este criterio ofrece, en la evaluaci\u00f3n cl\u00ednica, un amplio margen para la interpretaci\u00f3n subjetiva.<\/p>\n\n\n\n En la CIE-11 se enumeran expl\u00edcitamente para el TEPT Complejo los traumas prolongados, interpersonales e infantiles. Las reacciones subjetivas (como la impotencia, la incapacidad o el miedo) a las experiencias traum\u00e1ticas, ya no se incluyen en los criterios de diagn\u00f3stico, ya que, en \u00faltima instancia, no pueden predecir el inicio de un TEPT. Sin embargo, estas reacciones son de gran importancia para la psicodin\u00e1mica de la enfermedad.<\/p>\n\n\n\n 30.2 Cuadros cl\u00ednicos, epidemiolog\u00eda y comorbilidad.<\/strong><\/p>\n\n\n\n Trastorno por Estr\u00e9s Postraum\u00e1tico Complejo.<\/strong><\/p>\n\n\n\n <\/p>\n\n\n\n Cuadro cl\u00ednico<\/strong>.<\/p>\n\n\n\n Los criterios diagn\u00f3sticos para un TEPT \u00abcl\u00e1sico\u00bb, el cuadro cl\u00ednico y la psicodin\u00e1mica se describen en el cap\u00edtulo 27. Entre los grupos de s\u00edntomas que deben estar presentes durante un per\u00edodo prolongado para poder diagnosticar un TEPT se encuentran<\/p>\n\n\n\n (1) revivir la situaci\u00f3n traum\u00e1tica (intrusi\u00f3n),<\/p>\n\n\n\n (2) la evitaci\u00f3n (de situaciones similares o desencadenantes de recuerdos, \u00abtriggers\u00bb) y el \u00abentumecimiento\u00bb (anestesia o adormecimiento emocional), as\u00ed como<\/p>\n\n\n\n (3) la sobreexcitaci\u00f3n (hiperactivaci\u00f3n).<\/p>\n\n\n\n <\/p>\n\n\n\n A continuaci\u00f3n, se analizan los factores adicionales importantes para el Trastorno por estr\u00e9s postraum\u00e1tico Complejo y los Trastornos disociativos.<\/p>\n\n\n\n Hasta la CIE-11 no exist\u00eda un concepto uniforme del diagn\u00f3stico del TEPT Complejo, propuesto originalmente por Herman (1992). Las causas principales que deben tenerse en cuenta son los acontecimientos que, seg\u00fan la tabla 30.1, se clasifican como experiencias m\u00faltiples de violencia personal.<\/p>\n\n\n\n Codificaci\u00f3n.<\/strong> A la hora de establecer el diagn\u00f3stico, no basta con codificar un TEPT Complejo solo con un F43.1 (Trastorno por estr\u00e9s postraum\u00e1tico) o un F43.2 (Trastorno de adaptaci\u00f3n), seg\u00fan la CIE-10, sino que tambi\u00e9n deben incluirse todos los cuadros sintom\u00e1ticos, como los Trastornos disociativos, los trastornos afectivos, etc. En \u00faltima instancia, los trastornos complejos, derivados del trauma, tambi\u00e9n pueden aparecer sin<\/u><\/em> los s\u00edntomas cl\u00e1sicos del TEPT, por ejemplo, como un Trastorno depresivo predominante, un Trastorno alimentario o un Trastorno somatomorfo.<\/p>\n\n\n\n Tabla 30.2<\/strong> Criterios del Trastorno por estr\u00e9s postraum\u00e1tico y del Trastorno por estr\u00e9s postraum\u00e1tico Complejo, tal y como se proponen para el CIE-11 (modificados seg\u00fan van der Kolk et al., 2005; Cloitre et al., 2012; Maercker, 2013)<\/p>\n\n\n\n <\/p>\n\n\n\n Lamentablemente, los trastornos somatomorfos<\/em>, que seg\u00fan Herman (1992) y otras conceptualizaciones, forman parte de los s\u00edntomas centrales de los trastornos complejos por secuelas de traumas, no figuran ni en la CIE-10 ni en la CIE-11.<\/p>\n\n\n\n Epidemiolog\u00eda.<\/strong><\/p>\n\n\n\n Muchos pacientes con TEPT (Complejo) suelen recibir otros diagn\u00f3sticos, pero por lo general se presta poca atenci\u00f3n a la enfermedad subyacente. Sin embargo, el alcance de los traumas psicol\u00f3gicos en la infancia y la adolescencia, que a menudo subyacen a un Trastorno Complejo por trauma, es relativamente grande: en una muestra representativa alemana, el 12 % de los encuestados afirm\u00f3 haber sufrido maltrato f\u00edsico, otro 12,5 % inform\u00f3 de abuso sexual y un 14,9 % de abuso emocional. Se encontraron cifras similares en estudios estadounidenses y otros estudios alemanes (Felitti et al., 1998; Glaesmer et al., 2010; H\u00e4user et al., 2011). Si se tiene en cuenta el porcentaje de todas las personas traumatizadas, una media del 8-15 % de estas personas, desarrolla un Trastorno de estr\u00e9s postraum\u00e1tico Complejo, independientemente de su cultura y nacionalidad.<\/p>\n\n\n\n Llama la atenci\u00f3n que la probabilidad de sufrir un trauma complejo es mucho mayor en casos de violencia personal, como, por ejemplo, tras haber vivido directamente la guerra como civil (50-65 %), tras violaciones y abusos sexuales (50 %) o tras otros delitos violentos (25 %), que en casos de violencia no personal (accidentes de tr\u00e1fico: 5 %, cat\u00e1strofes naturales e incendios o como testigos de accidentes o violencia: menos del 5 % en cada caso; Maercker, 2013) .<\/p>\n\n\n\n Psicodin\u00e1mica.<\/strong> Esto pone de manifiesto la importancia que tienen las relaciones interpersonales fallidas o violentas en el desarrollo de la enfermedad. Adem\u00e1s, esta depende tambi\u00e9n de la edad y de los mecanismos de defensa ya disponibles de las personas afectadas. As\u00ed, se puede partir de la base de que las complejas secuelas de la violencia f\u00edsica, sexual y emocional son especialmente determinantes en los primeros a\u00f1os de vida, ya que a esta edad las estructuras internas y los mecanismos de defensa diferenciados a\u00fan deben desarrollarse. En este caso, la resiliencia, es decir, la resistencia ps\u00edquica, a\u00fan est\u00e1 poco desarrollada: cuanto m\u00e1s tienen las personas afectadas la capacidad de percibir las situaciones estresantes como superables por s\u00ed mismas y logran mantener una visi\u00f3n general o adoptar diferentes perspectivas e integrar sus experiencias y puntos de vista positivos y negativos en su forma de pensar y actuar, mayor es la probabilidad de integrar experiencias muy estresantes sin sufrir da\u00f1os o tras una breve convalecencia.<\/p>\n\n\n\n Trastornos disociativos<\/strong><\/p>\n\n\n\n Reconocimiento de los Trastornos disociativos<\/strong>. Los Trastornos disociativos suelen ser dif\u00edciles de reconocer en el trabajo cl\u00ednico. Se confunden f\u00e1cilmente con Trastornos bipolares, Trastornos l\u00edmite de la personalidad y tambi\u00e9n con enfermedades psic\u00f3ticas como la esquizofrenia. Los fen\u00f3menos disociativos suelen aparecer de forma com\u00f3rbida en otras enfermedades.<\/p>\n\n\n\n El cuestionario m\u00e1s adecuado para el cribado es el cuestionario sobre s\u00edntomas disociativos FDS (Freyberger et al., 1998). Para un diagn\u00f3stico preciso es necesario un cuestionario como el Structured Clinical Interview for DSM-IV Dissociative disorders (SCID-D) (Gast et al., 2001).<\/p>\n\n\n\n Origen en la infancia<\/strong>. Especialmente en la infancia, la capacidad fisiol\u00f3gica de reacci\u00f3n y procesamiento disociativo ante el estr\u00e9s es mucho m\u00e1s pronunciada que en los adultos. Una buena integraci\u00f3n de las experiencias traum\u00e1ticas a\u00fan no es posible, sobre todo debido a la falta de maduraci\u00f3n cerebral (por ejemplo, la falta de mielinizaci\u00f3n del hipocampo o la falta de madurez del c\u00f3rtex prefrontal).<\/p>\n\n\n\n Esto explica la aparici\u00f3n de s\u00edntomas disociativos en situaciones de estr\u00e9s extremo durante esta etapa de la vida y tambi\u00e9n su persistencia en etapas posteriores. Tal y como se describe en el DSM-5, lo importante aqu\u00ed es, precisamente, la experiencia subjetiva de los ni\u00f1os. Las situaciones pueden parecerles muy amenazantes, aunque esta percepci\u00f3n no sea objetiva para un observador externo.<\/p>\n\n\n\n Los resultados de la investigaci\u00f3n indican que el desarrollo de s\u00edntomas disociativos en la adolescencia y la edad adulta tambi\u00e9n es posible en el caso de un apego desorganizado (v\u00e9ase el cap\u00edtulo 24), y las experiencias directas de violencia no son una condici\u00f3n necesaria (Lyons-Ruth, 2003; Spiegel et al., 2013). Los ni\u00f1os suelen ser traumatizados por familiares o conocidos cercanos y, por lo general, no pueden escapar de su entorno. Los mecanismos de reacci\u00f3n y procesamiento disociativos, les ayudan a liberarse, al menos en parte, de la amenaza, internamente, simplemente \u00abdisoci\u00e1ndola\u00bb (apart\u00e1ndola). Solo as\u00ed es posible, por ejemplo, seguir en contacto con una persona que ha ejercido violencia sobre el ni\u00f1o y que ahora le prepara la comida. Si las circunstancias estresantes siguen activas, la disociaci\u00f3n se consolida. Las nuevas vivencias y experiencias se asignan de forma asociativa a la red de recuerdos activa correspondiente, y tambi\u00e9n ah\u00ed se codifican. Por lo tanto, las conexiones asociativas con otras experiencias adquiridas en otro estado del yo, son solo d\u00e9bilmente pronunciadas (v\u00e9ase el cap\u00edtulo 46 para m\u00e1s detalles). Esto lleva, por ejemplo, a que muchas personas traumatizadas tengan dificultades para aprender de las experiencias traum\u00e1ticas: disocian la experiencia y tienen poco acceso a recuerdos espec\u00edficos.<\/p>\n\n\n\n Niveles de disociaci\u00f3n<\/strong>. En el lenguaje cl\u00ednico, la disociaci\u00f3n se utiliza como lo contrario de la asociaci\u00f3n<\/em>. Seg\u00fan la CIE-10 (Dilling y Freyberger, 2012), \u00abel rasgo general de los trastornos disociativos o de conversi\u00f3n […] consiste en la p\u00e9rdida parcial o total de la integraci\u00f3n normal de la memoria del pasado, de la conciencia de la identidad, de la percepci\u00f3n de las sensaciones inmediatas y del control de los movimientos corporales\u00bb. Pueden aparecer s\u00edntomas en diferentes niveles; los aspectos m\u00e1s importantes se enumeran en el siguiente recuadro.<\/p>\n\n\n\n Redes separadas<\/strong>. Las personas disociativas intentan, en el lenguaje (neurobiol\u00f3gico) de la terapia del trauma, separar los contenidos de una red neuronal que contiene experiencias espec\u00edficas realizadas en un contexto determinado, de otros contextos. La sintomatolog\u00eda disociativa en los Trastornos traum\u00e1ticos Complejos puede ser rudimentaria, pero tambi\u00e9n puede ser muy pronunciada, de modo que los pacientes hablan de haberse dividido en partes de la personalidad. Algunos pacientes pueden percibir conscientemente esta divisi\u00f3n en diferentes estados del yo. En otros casos, puede ocurrir que los pacientes informen de \u00ablagunas temporales\u00bb en la vida cotidiana, que a menudo se producen porque la persona cambia a otro estado del yo, que no est\u00e1 suficientemente asociado con otros estados del yo, y que, por lo tanto, no se recuerda a posteriori.<\/p>\n\n\n\n Disociaci\u00f3n y Trastorno por estr\u00e9s postraum\u00e1tico<\/strong><\/p>\n\n\n\n En general, la relaci\u00f3n exacta entre el TEPT (Complejo) y los Trastornos disociativos a\u00fan no parece estar definitivamente aclarada. Algunos autores consideran que la manifestaci\u00f3n de fen\u00f3menos disociativos en el contexto del TEPT depende de:<\/p>\n\n\n\n – el tipo de traumatizaci\u00f3n<\/p>\n\n\n\n – la gravedad de la traumatizaci\u00f3n<\/p>\n\n\n\n – el grado de desarrollo de la persona afectada, en el momento de la traumatizaci\u00f3n<\/p>\n\n\n\n Hasta ahora se han debatido diferentes posiciones en este debate:<\/p>\n\n\n\n – La disociaci\u00f3n es una caracter\u00edstica asociada a los Trastornos por estr\u00e9s postraum\u00e1tico.<\/p>\n\n\n\n – La disociaci\u00f3n es una caracter\u00edstica central de los Trastornos postraum\u00e1ticos.<\/p>\n\n\n\n – La disociaci\u00f3n solo es una caracter\u00edstica central solo en el TEPT Complejo.<\/p>\n\n\n\n – Los Trastornos postraum\u00e1ticos y la disociaci\u00f3n representan diferentes modelos del mismo fen\u00f3meno.<\/p>\n\n\n\n – Los Trastornos postraum\u00e1ticos y la disociaci\u00f3n son diferentes, pero a menudo son com\u00f3rbidos.<\/p>\n\n\n\n En resumen, se puede decir, al menos, que un gran grupo de pacientes con TEPT Complejo tambi\u00e9n presenta s\u00edntomas disociativos graves.<\/p>\n\n\n\n Epidemiolog\u00eda<\/strong>. La prevalencia del TEPT entre los Trastornos disociativos y viceversa no se puede determinar con exactitud, ya que hay una gran variedad de posibles enfermedades com\u00f3rbidas asociadas, el curso muy variable y hay una amplia gama de s\u00edntomas en general y, en particular, en los Trastornos disociativos. Si se utiliza el FDS como instrumento de cribado para los Trastornos disociativos, entre el 5 y el 15 % de la poblaci\u00f3n general corre el riesgo de padecer este trastorno (Kihlstrom, 2005).<\/p>\n\n\n\n Comorbilidad de los Trastornos disociativos<\/strong>. Adem\u00e1s de los Trastornos disociativos y los Trastornos de la personalidad, en particular el Trastorno de personalidad emocionalmente inestable, se debe prestar especial atenci\u00f3n a los siguientes trastornos com\u00f3rbidos con el TEPT (Complejo):<\/p>\n\n\n\n – Trastornos de ansiedad<\/p>\n\n\n\n – Depresi\u00f3n<\/p>\n\n\n\n – Adicci\u00f3n o abuso de medicamentos, alcohol, drogas, Internet o juegos<\/p>\n\n\n\n – Conducta autolesiva y tendencias suicidas<\/p>\n\n\n\n – Trastorno de somatizaci\u00f3n o enfermedades somatoformes y<\/p>\n\n\n\n Trastorno disociativo del movimiento<\/p>\n\n\n\n – Enfermedades cardiovasculares<\/p>\n\n\n\n 30.3 Modelos de trastornos y psicodin\u00e1mica<\/strong><\/p>\n\n\n\n Trastorno en el sistema de apego<\/strong><\/p>\n\n\n\n Adem\u00e1s de los muy diversos factores desencadenantes del estr\u00e9s como causa, el TEPT Complejo y los Trastornos disociativos tambi\u00e9n se desarrollan por la influencia de traumas de apego y relacionales.<\/em> Entre ellos se incluyen la violencia f\u00edsica y emocional, los estilos de crianza parentales desfavorables, cambiantes o impredecibles, que conducen a un apego desorganizado (Lyons-Ruth, 2003; Ogawa et al., 1997) y las experiencias de separaci\u00f3n.<\/p>\n\n\n\n En general, la psicopatolog\u00eda parental o las experiencias en el entorno familiar, como las enfermedades psiqui\u00e1tricas, la muerte de familiares cercanos, abuso de drogas, etc., que provocan un fuerte estr\u00e9s, favorecen la sintomatolog\u00eda (Felitti et al., 2007). La gravedad, la sintomatolog\u00eda, los conflictos neur\u00f3ticos, la acentuaci\u00f3n de la personalidad y la fragmentaci\u00f3n estructural pueden variar mucho de un individuo a otro, por lo que se recomienda elegir el modelo adecuado para la patolog\u00eda en cuesti\u00f3n. El modelo de conflicto seguramente solo se aplicar\u00e1 en una fase posterior del tratamiento, ya que las dificultades estructurales, los problemas de memoria traum\u00e1tica y de apego suelen estar en primer plano<\/em>. Los modelos que se mencionan a continuaci\u00f3n tienen como objetivo principal ofrecer una visi\u00f3n general de la posible profundizaci\u00f3n de las teor\u00edas mencionadas.<\/p>\n\n\n\n Modelos psicodin\u00e1micos centrados en la relaci\u00f3n de apego<\/strong><\/p>\n\n\n\n Para tratar la configuraci\u00f3n disfuncional de las relaciones, adem\u00e1s de los trabajos, que datan de 1933, de Ferenczi (Ferenczi, 2015) sobre la din\u00e1mica de la introyecci\u00f3n en v\u00edctimas de traumas, son relevantes los modelos de la teor\u00eda de las relaciones objetales de Kernberg (2010) y Winnicott (2006). Esto permite encontrar modelos explicativos para los problemas en el \u00e1mbito interpersonal y la tendencia a comportamientos disfuncionales y (auto) destructivos. Por lo general, los pacientes tienden a mostrar este comportamiento de apego tambi\u00e9n en el proceso terap\u00e9utico, lo que a menudo conduce a complicaciones y a procesos terap\u00e9uticos dif\u00edciles de transferencia y contratransferencia (W\u00f6ller, 2006).<\/p>\n\n\n\n Modelos psicodin\u00e1micos centrados en los d\u00e9ficits estructurales y los conflictos<\/strong> En el \u00e1mbito de la regulaci\u00f3n emocional, los modelos psicol\u00f3gicos del yo, centrados en los d\u00e9ficits estructurales, ayudan a describir el grado de madurez de las funciones ps\u00edquicas y a especificar los d\u00e9ficits de funcionamiento del yo (Kohut, 2002; Rudolf, 2013). El modelo de conflicto <\/em>es adecuado para conceptualizar la grave problem\u00e1tica del supery\u00f3 de las personas traumatizadas. Las intervenciones que alivian el supery\u00f3 pueden ser beneficiosas en las primeras fases de la terapia para reducir los sentimientos de culpa que agobian a los pacientes.<\/p>\n\n\n\n Modelos neurobiol\u00f3gicos centrados en la memoria traum\u00e1tica<\/strong> Los modelos neurobiol\u00f3gicos actuales ayudan a desarrollar una comprensi\u00f3n m\u00e1s profunda de los efectos neurot\u00f3xicos del estr\u00e9s prolongado, especialmente en la primera infancia. Entre otras cosas, muestran un aumento de la actividad de la am\u00edgdala y una reducci\u00f3n del volumen en el \u00e1rea de la corteza prefrontal y el hipocampo. Esto tambi\u00e9n permite explicar, por ejemplo, los d\u00e9ficits en la regulaci\u00f3n emocional, la sensaci\u00f3n recurrente de amenaza y las reacciones impl\u00edcitas de protecci\u00f3n y defensa asociadas a ella, en pacientes con traumas complejos.<\/p>\n\n\n\n Modelos psicodin\u00e1micos centrados en los Trastornos de identidad<\/strong><\/p>\n\n\n\n Los modelos de una estructura del yo fragmentada se desarrollaron muy temprano (Federn, 1958), se diferenciaron a\u00fan m\u00e1s en el modelo de los estados del yo (Watkins, 1993) y tambi\u00e9n se integraron en el marco de las intervenciones hipnoterap\u00e9uticas. Como desarrollo posterior, sobre la base de las teor\u00edas de Pierre Janet (Putnam, 1989), se encuentra el modelo de la disociaci\u00f3n estructural de la personalidad, bien fundamentado desde el punto de vista de la neurobiolog\u00eda evolutiva (van der Hart et al., 2008).<\/p>\n\n\n\n Caso pr\u00e1ctico<\/strong><\/p>\n\n\n\n A la primera cita acude una joven estudiante vestida acorde con su edad (24 a\u00f1os) que, al principio, solo puede contar poco y de forma bastante trivial, a pesar de que por tel\u00e9fono hab\u00eda pedido una cita con bastante insistencia y aparentemente en una situaci\u00f3n de necesidad.<\/p>\n\n\n\n Relata que padece trastornos de concentraci\u00f3n y del sue\u00f1o con pesadillas, describe una falta de motivaci\u00f3n y un aislamiento social actual. Sin embargo, al mismo tiempo deja claro que, en realidad, todo no es tan grave, porque en sus estudios ha tenido muchos \u00e9xitos. Adem\u00e1s, acude regularmente a su trabajo temporal, trabaja habitualmente por las noches en una sala de juegos. Al preguntarle por su infancia, relata que su padre era alcoh\u00f3lico y que, cuando estaba ebrio, era muy cari\u00f1oso, pero que, cuando no ten\u00eda alcohol a su disposici\u00f3n, sol\u00eda ser irascible y violento. Entonces, la paciente proteg\u00eda a sus hermanos menores (un hermano dos a\u00f1os menor y una hermana cinco a\u00f1os menor) de sus agresiones f\u00edsicas.<\/p>\n\n\n\n La atractiva paciente contin\u00faa contando que hasta ahora no ha tenido ning\u00fan novio fijo, pero que desde muy temprana edad ha tenido regularmente aventuras de una noche despu\u00e9s de ir a discotecas o bares, aunque en realidad apenas recuerda c\u00f3mo se produjeron esos encuentros. Por la ma\u00f1ana, sol\u00eda abandonar a escondidas a los hombres, a menudo mayores que ella, y nunca quer\u00eda desayunar con ellos porque, a posteriori, a menudo sent\u00eda repugnancia por estos conocidos. Nunca le hab\u00eda contado a nadie estas relaciones sexuales, en realidad siempre se hab\u00eda sentido culpable por no poder controlarse. Sin embargo, en lo que respecta a la comida, siempre hab\u00eda tenido el control (IMC en el l\u00edmite inferior de la norma).<\/p>\n\n\n\n M\u00e1s bien avergonzada y acus\u00e1ndose a s\u00ed misma, describe en una frase incidental, dos violaciones a los 14 y 21 a\u00f1os. En la contratransferencia, el estado de \u00e1nimo cambia constantemente durante la sesi\u00f3n, a veces la paciente parece muy cercana, casi como una ni\u00f1a que quiere que la cuiden maternalmente, para luego decir algo perturbador o rechazante. Se requiere mucha atenci\u00f3n para percibir las diferentes cualidades emocionales simult\u00e1neamente.<\/p>\n\n\n\n 30.4 Recomendaciones para la pr\u00e1ctica<\/strong><\/p>\n\n\n\n Los enfoques terap\u00e9uticos se presentan de forma diferenciada en el cap\u00edtulo 46. Como se desprende claramente del caso anterior, los pacientes con Traumas Complejos y Disociativos suelen presentar muchos problemas y s\u00edntomas que en realidad requieren un tratamiento m\u00e1s directo. Otra dificultad radica en que los temas y problemas en la evaluaci\u00f3n del paciente pueden cambiar dr\u00e1sticamente de una sesi\u00f3n a otra. El trabajo terap\u00e9utico se centra principalmente en la ampliaci\u00f3n de competencias, la tolerancia afectiva y la mejora de la capacidad de vinculaci\u00f3n \/ apego. Como regla b\u00e1sica, se recomienda fomentar primero las habilidades del paciente para velar por su propia seguridad, reducir el comportamiento autodestructivo y encontrar apoyo y respaldo. Los pacientes deben aprender lo antes posible y a trav\u00e9s de peque\u00f1os logros propios, a confiar en su eficacia. Desde las primeras sesiones, para ampliar las habilidades integradoras y diferenciar las experiencias biogr\u00e1ficas del paciente, se debe trabajar en que las posibilidades, las habilidades y apoyos actuales, son diferentes hoy en d\u00eda de lo que eran antes, en la \u00e9poca de la traumatizaci\u00f3n.<\/p>\n\n\n\n El requisito m\u00e1s importante para el \u00e9xito de la terapia es un diagn\u00f3stico correcto. Esto no siempre es f\u00e1cil en el caso de los trastornos complejos derivados del trauma y las enfermedades disociativas. Los pacientes a menudo no consideran sus propios s\u00edntomas como patol\u00f3gicos, ya que suelen existir desde la primera infancia y, por lo tanto, se experimentan como sint\u00f3nicos con el yo. Por lo tanto, los pacientes suelen nombrar los s\u00edntomas secundarios (como Trastornos alimentarios, problemas de pareja, Trastornos del control de los impulsos, s\u00edntomas de ansiedad o depresi\u00f3n) como el motivo para una psicoterapia.<\/p>\n\n\n\n -Los terapeutas suelen sentirse confundidos por los frecuentes cambios en los sentimientos de contratransferencia que se producen durante una sesi\u00f3n de psicoterapia, no comprenden la verdadera angustia del paciente o comienzan a trivializarla, al igual que el paciente. En algunos casos, esto tambi\u00e9n conduce al rechazo, ya que tambi\u00e9n resulta dif\u00edcil para el terapeuta, la propia contenci\u00f3n de los complejos sentimientos de contratransferencia.<\/p>\n\n\n\n -Las constelaciones de transferencia-contratransferencia se orientan generalmente hacia una constelaci\u00f3n de v\u00edctima, salvador y agresor, en la que cada posici\u00f3n puede ser ocupada alternativamente por el terapeuta, el paciente u otras personas significativas (pe. del equipo terap\u00e9utico).<\/p>\n\n\n\n – Para no sobrecargar el proceso terap\u00e9utico con las experiencias relacionales disfuncionales del paciente, es aconsejable resolver los procesos de transferencia lo antes posible y centrarse en la distinci\u00f3n \u00abAs\u00ed era entonces, hoy es diferente\u00bb.<\/p>\n\n\n\n – Es \u00fatil para el terapeuta adoptar una actitud de abstinencia parcial, reconociendo la necesidad y el sufrimiento del paciente, pero al mismo tiempo confiando en la fuerza y capacidad de afrontamiento del paciente. En este sentido, es fundamental no asumir tareas<\/p>\n\n\n\n que el paciente pueda realizar con esfuerzo, pero por s\u00ed solo.<\/p>\n\n\n\n – Una identificaci\u00f3n excesiva con el sufrimiento de los pacientes lleva a algunos terapeutas a perder la distancia necesaria en el proceso terap\u00e9utico (por ejemplo, adicionales contactos telef\u00f3nicos o por correo electr\u00f3nico, ofrecer sesiones sin autorizaci\u00f3n terap\u00e9utica (en las que no est\u00e1 claro si estas sesiones se pagar\u00e1n alguna vez), tolerancia acr\u00edtica de situaciones o comportamientos que no se tolerar\u00edan en otros pacientes, etc.<\/p>\n\n\n\n — A menudo ayuda prestar atenci\u00f3n a las propias reacciones corporales para poder percibir los cambios incipientes en los estados del yo. As\u00ed, por ejemplo, muchos terapeutas se cansan en la contratransferencia cuando los pacientes comienzan a despersonalizarse o a desrealizarse. En este caso, se recomienda poner a disposici\u00f3n la (esta) propia percepci\u00f3n, para que el paciente pueda ver reflejado su propio comportamiento impl\u00edcito.<\/p>\n\n\n\n Preguntas frecuentes<\/strong><\/p>\n\n\n\n \u00bfCu\u00e1les son los criterios diagn\u00f3sticos principales del TEPT Complejo?<\/strong><\/p>\n\n\n\n Adem\u00e1s de un evento traum\u00e1tico, los s\u00edntomas de un TEPT cl\u00e1sico se manifiestan en forma de intrusiones (revivir la situaci\u00f3n traum\u00e1tica), evitaci\u00f3n de situaciones similares o desencadenantes, entumecimiento emocional y estados de sobreexcitaci\u00f3n. Adem\u00e1s, se enumeran Trastornos de la regulaci\u00f3n afectiva, problemas de autoestima y dificultades en las relaciones.<\/p>\n\n\n\n \u00bfCu\u00e1les son los criterios diagn\u00f3sticos principales de un Trastorno disociativo?<\/strong><\/p>\n\n\n\n La caracter\u00edstica principal de un Trastorno disociativo es la falta de capacidad de integraci\u00f3n, que puede referirse a experiencias parciales, sentimientos, sensaciones corporales, movimientos corporales, recuerdos, acciones, actitudes, percepciones de si mismo, etc. Esto conduce, entre otras cosas, a que los pacientes no sean capaces de ubicar biogr\u00e1ficamente las experiencias, tanto pasadas como presentes, ni asociar y modular de forma significativa diferentes estados del yo.<\/p>\n\n\n\n \u00bfQu\u00e9 din\u00e1micas t\u00edpicas de transferencia y contratransferencia se desarrollan frecuentemente en el tratamiento psicoterap\u00e9utico de pacientes con TEPT Complejo?<\/strong><\/p>\n\n\n\n Muy a menudo se producen constelaciones de transferencia y contratransferencia seg\u00fan el esquema v\u00edctima-salvador o v\u00edctima-agresor. Debido a la frecuente recreaci\u00f3n de din\u00e1micas relacionales muy existenciales, los terapeutas pueden, por ejemplo, sufrir un \u00abestr\u00e9s emp\u00e1tico\u00bb que les lleva a no querer seguir tratando a los pacientes porque les resultan demasiado agotadores. Tambi\u00e9n puede ocurrir, por ejemplo, que los pacientes indefensos se vuelvan a\u00fan m\u00e1s indefensos, debido a los impulsos de rescate; o que se inicien tratamientos sin esperanza porque uno se siente culpable en la contratransferencia concordante .<\/p>\n\n\n\n Referencias bibliogr\u00e1ficas<\/strong><\/p>\n\n\n\n -Maercker, A. & Eberle, D.J. (2022). Was bringt die ICD-11 im Bereich der trauma- und belastungsbezogenen Diagnosen? Verhaltenstherapie, 32, 62\u201371.<\/p>\n\n\n\n -Reddemann, L. & W\u00f6ller, W. (2017). Komplexe Posttraumatische Belastungsst\u00f6rung. G\u00f6ttingen: Hogrefe.<\/p>\n\n\n\n -Sch\u00e4fer, I., Gast, U., A., Knaevelsrud, C., Lampe, A., Liebermann, P., Lotzin, A., Maerker, A., -Rosner, R. & W\u00f6ller, W. (2019). S3-Leitlinie Posttraumatische Belastungsst\u00f6rung. Berlin: Springer<\/p>\n\n\n\n **<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":" Este cap\u00edtulo est\u00e1 estrechamente relacionado con el cap\u00edtulo 27, ya que la delimitaci\u00f3n de los diagn\u00f3sticos suele ser dif\u00edcil y existen muchos solapamientos en el enfoque; y tambi\u00e9n con el tratamiento b\u00e1sico de los Trastornos postraum\u00e1ticos (v\u00e9ase el cap\u00edtulo 46). 30.1 Diferencias y similitudes entre los distintos Trastornos postraum\u00e1ticos Terr (1991) propuso una primera tipolog\u00eda […]<\/p>\n","protected":false},"author":3,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"caf_autor":"Helga Matthe\u00df \u2022 Wolfgang W\u00f6ller","footnotes":""},"categories":[13],"tags":[],"class_list":["post-1257","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-trastornos-psiquiatricos"],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/terapiapsicoanaliticaoperacionalizada.org\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/posts\/1257","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/terapiapsicoanaliticaoperacionalizada.org\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/terapiapsicoanaliticaoperacionalizada.org\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/terapiapsicoanaliticaoperacionalizada.org\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/users\/3"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/terapiapsicoanaliticaoperacionalizada.org\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Fcomments&post=1257"}],"version-history":[{"count":4,"href":"https:\/\/terapiapsicoanaliticaoperacionalizada.org\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/posts\/1257\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":1349,"href":"https:\/\/terapiapsicoanaliticaoperacionalizada.org\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/posts\/1257\/revisions\/1349"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/terapiapsicoanaliticaoperacionalizada.org\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Fmedia&parent=1257"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/terapiapsicoanaliticaoperacionalizada.org\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Fcategories&post=1257"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/terapiapsicoanaliticaoperacionalizada.org\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Ftags&post=1257"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}![\"\"](\"https:\/\/terapiapsicoanaliticaoperacionalizada.org\/wp-content\/uploads\/2026\/05\/truma.jpg\")
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