{"id":1264,"date":"2026-05-05T21:13:59","date_gmt":"2026-05-05T21:13:59","guid":{"rendered":"https:\/\/terapiapsicoanaliticaoperacionalizada.org\/?p=1264"},"modified":"2026-05-05T21:25:45","modified_gmt":"2026-05-05T21:25:45","slug":"iv-3-c-terapia-para-los-trastornos-postraumaticos","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/terapiapsicoanaliticaoperacionalizada.org\/?p=1264","title":{"rendered":"IV-3-c Terapia para los Trastornos Postraum\u00e1ticos"},"content":{"rendered":"\n

46.1 Antecedentes<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Como se expone en los cap\u00edtulos 27 y 30, los efectos psicol\u00f3gicos de los trastornos traum\u00e1ticos se manifiestan en forma de fragmentos de memoria discretos o disociados, estados afectivos o sensaciones corporales. Para las personas afectadas, esto suele ir acompa\u00f1ado de un alto nivel de estr\u00e9s y de creencias negativas sobre s\u00ed mismas.<\/p>\n\n\n\n

Especialmente en los casos de traumatizaci\u00f3n compleja, se siguen produciendo limitaciones en la Regulaci\u00f3n de las emociones y en la Configuraci\u00f3n de las relaciones. En general, para la planificaci\u00f3n del tratamiento es importante c\u00f3mo se clasifica la traumatizaci\u00f3n individual<\/p>\n\n\n\n

de los pacientes en una escala que va desde una traumatizaci\u00f3n aguda y \u00fanica<\/em>, hasta una traumatizaci\u00f3n m\u00faltiple y compleja<\/em> de la primera infancia (y, por lo tanto, tambi\u00e9n relevante para el apego).<\/p>\n\n\n\n

Modelo de trauma<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Las sistematizaciones habituales en el marco de la teor\u00eda del tratamiento psicodin\u00e1mico, que distinguen entre un enfoque terap\u00e9utico basado en el conflicto o en la estructura, resultan en muchos casos insuficientes para las intervenciones terap\u00e9uticas necesarias en personas traumatizadas, ya que los aspectos de la fragmentaci\u00f3n de la memoria, de los afectos y de la conducta,<\/em> en los trastornos postraum\u00e1ticos, apenas se tienen en cuenta en los modelos psicodin\u00e1micos.<\/p>\n\n\n\n

Sin embargo, los modelos psicodin\u00e1micos ayudan en diversos aspectos del tratamiento de los trastornos postraum\u00e1ticos. As\u00ed, las intervenciones relacionadas con el conflicto<\/em> pueden ser \u00fatiles, por ejemplo, en el alivio del supery\u00f3 en el marco de un problema grave del supery\u00f3 (como, por ejemplo, en el caso de la culpa del superviviente) en pacientes traumatizados.<\/p>\n\n\n\n

El trabajo sobre la modificaci\u00f3n de los d\u00e9ficits estructurales<\/em> del Yo puede lograr, por ejemplo, una mejor Regulaci\u00f3n de las emociones. Los enfoques de la Teor\u00eda de las Relaciones de Objeto explican los trastornos relacionales y de apego, y ayudan a comprender las problem\u00e1ticas constelaciones de transferencia y contratransferencia. El enfoque orientado a la Mentalizaci\u00f3n<\/em>, a su vez, proporciona modelos para comprender la percepci\u00f3n mal adaptativa de uno mismo y de los dem\u00e1s, incluidos los sistemas de creencias disfuncionales en traumatizaci\u00f3n s tempranos y trastornos de apego tempranos.<\/p>\n\n\n\n

M\u00e9todos centrados en el trauma<\/strong><\/p>\n\n\n\n

En la pr\u00e1ctica cl\u00ednica, las lagunas te\u00f3ricas en las teor\u00edas de tratamiento psicodin\u00e1mico de los trastornos postraum\u00e1ticos se est\u00e1n llenando, cada vez m\u00e1s, mediante la integraci\u00f3n de diversos m\u00e9todos terap\u00e9uticos centrados en el trauma y en la confrontaci\u00f3n con el trauma.<\/p>\n\n\n\n

En los procedimientos de directrices, desde 2014 se utiliza el EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing) como m\u00e9todo de tratamiento basado en la evidencia tanto en terapias conductuales y psicodin\u00e1micas para el trastorno por estr\u00e9s postraum\u00e1tico (v\u00e9ase tambi\u00e9n Sack, 2017; Hofmann, 2014; Shapiro, 2012). Entretanto, se ha propuesto complementar las teor\u00edas de tratamiento psicodin\u00e1micas con otro modelo que permita integrar los m\u00e9todos terap\u00e9uticos del trauma en un concepto psicodin\u00e1mico global (W\u00f6ller, 2014).<\/p>\n\n\n\n

Tipolog\u00eda<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Para planificar el tratamiento de un trastorno por estr\u00e9s postraum\u00e1tico, son decisivos los factores que han influido en la evoluci\u00f3n de la enfermedad hasta el momento. En los cap\u00edtulos 27 y 30 ya se describi\u00f3 una primera clasificaci\u00f3n (aproximada), a saber, la distinci\u00f3n entre traumas singulares y m\u00faltiples, no personales o personales, en traumas de tipo I y tipo II.<\/p>\n\n\n\n

Anamnesis (Historia cl\u00ednica) de los factores traum\u00e1ticos<\/strong><\/p>\n\n\n\n

El procedimiento en cada terapia de trauma es individual. Dependiendo del tipo de traumatizaci\u00f3n, el tratamiento puede durar desde unas pocas sesiones (por ejemplo, en caso de un evento estresante singular con una estructura de personalidad suficientemente estable) hasta muchos a\u00f1os (en caso de experiencias m\u00faltiples de violencia en la primera infancia y la adolescencia, con trastornos en el sistema estructural y de apego) con d\u00e9ficits estructurales pronunciados.<\/p>\n\n\n\n

Para encontrar puntos de partida espec\u00edficos para el tratamiento, se recomienda realizar una anamnesis detallada que, por un lado, determine de forma detallada la disfuncionalidad actual en el presente, y pregunte espec\u00edficamente por los factores de resiliencia y las estrategias de afrontamiento exitosas, hasta la fecha, en las situaciones estresantes relatadas y, por otro lado, solo de manera factual (por ejemplo, en forma de t\u00edtulos \/ encabezados), pero no en detalle, sobre los acontecimientos traum\u00e1ticos.<\/p>\n\n\n\n

Cuanto m\u00e1s temprano haya tenido lugar el trauma, m\u00e1s probable ser\u00e1 que la persona afectada no lo mencione por s\u00ed misma. Por ejemplo, se deber\u00eda preguntar, biogr\u00e1ficamente, c\u00f3mo se ha estabilizado la paciente despu\u00e9s de experiencias estresantes, qu\u00e9 experiencias positivas de apego le han ayudado en su vida y qu\u00e9 estrategias de auto tranquilizaci\u00f3n y estabilizaci\u00f3n ha podido aplicar con \u00e9xito, hasta ahora.<\/p>\n\n\n\n

Debe tenerse en cuenta que, debido a los problemas mn\u00e9sicos, la anamnesis no debe centrarse \u00fanicamente en la informaci\u00f3n que las pacientes proporcionan directamente por iniciativa propia. De manera complementaria, pueden proporcionar informaci\u00f3n adicional, por ejemplo, la informaci\u00f3n esc\u00e9nica en las sesiones terap\u00e9uticas, la anamnesis de terceros, la informaci\u00f3n indirecta sobre enfermedades o la frecuencia de lesiones en la biograf\u00eda, la amnesia extensa de fases de la infancia y mucho m\u00e1s.<\/p>\n\n\n\n

Dependiendo de la tolerancia afectiva de las pacientes, \u00bfpueden verse claramente afectadas por sus propios informes m\u00e1s espec\u00edficos sobre traumas experimentados (\u00bf\u00abdesencadenados\u00bb)? Sin embargo, los detalles de experiencias muy traum\u00e1ticas, especialmente al comienzo de la terapia, solo deben preguntarse de forma rudimentaria o desde una perspectiva observadora, en el marco de lo que es necesario para el tratamiento actual. No obstante, parece importante que, ante la sospecha de traumas tempranos, las terapeutas pregunten activamente por los s\u00edntomas actuales o tambi\u00e9n por las etapas de la vida en las que aparecieron s\u00edntomas espec\u00edficos (por ejemplo, olvidos, fracasos inesperados, conductas autodestructivas). Muchos de los s\u00edntomas persistentes \/ existentes, o los grupos de s\u00edntomas que aparecen por fases, no son considerados por las propias pacientes como patol\u00f3gicos, sino que se experimentan como egosint\u00f3nicos o se minimizan.<\/p>\n\n\n\n

En este caso, ser\u00e1 importante, paralelamente al proceso de anamnesis, explicar de forma psicoeducativa a las pacientes, el car\u00e1cter de los s\u00edntomas que hasta ahora no hab\u00edan percibido, y clasificar en este contexto sus comportamientos o problemas emocionales, que consideran \u00ablocos\u00bb o inapropiados y clasificar en este contexto \/ marco sus comportamientos o problemas emocionales que consideran \u00ablocos\u00bb o inapropiados (en el sentido de: \u00abEstas son reacciones normales y apropiadas a acontecimientos anormales y estresantes\u00bb).<\/p>\n\n\n\n

La psicoeducaci\u00f3n<\/strong><\/p>\n\n\n\n

La psicoeducaci\u00f3n proporciona alivio y, sobre todo, orientaci\u00f3n, a los afectados desde la fase inicial. En casos de traumatizaci\u00f3n aguda<\/em>, entender los s\u00edntomas estresantes, como una alta emotividad, son adecuados para la situaci\u00f3n actual y suelen remitir r\u00e1pidamente cuando, con el tiempo y con la elaboraci\u00f3n natural, se integra mejor la experiencia. En casos de traumatizaci\u00f3n compleja<\/em>, a menudo es necesario indicar que, en experiencias estresantes de la primera infancia, la capacidad de disociaci\u00f3n como adaptaci\u00f3n fundamentalmente positiva en situaciones de alto estr\u00e9s, fue una estrategia de supervivencia importante para el ni\u00f1o, pero que, a lo largo de la vida, adquiere car\u00e1cter sintom\u00e1tico, ya que con el tiempo otros mecanismos m\u00e1s \u00abmaduros\u00bb ser\u00edan m\u00e1s adaptativos.<\/p>\n\n\n\n

Contar recuerdos<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Especialmente en la fase inicial de la terapia, no se trata de activar recuerdos concretos del trauma, sino, por el contrario, de hacer comprender a los pacientes lo importante que es conseguir una buena distancia interior (emocional) respecto al material de recuerdo, que a menudo resulta abrumador. A la mayor\u00eda de las pacientes les ayuda distanciarse imaginativamente de los recuerdos, por ejemplo, imaginando un lugar seguro o guardando los viejos recuerdos traum\u00e1ticos en un contenedor o una caja fuerte (Reddemann, 2014). Sin embargo, en casos de trauma agudo, se puede pasar r\u00e1pidamente al tratamiento del trauma. En casos m\u00e1s complejos, es necesario que las pacientes est\u00e9n lo suficientemente estables y tengan sus problemas cotidianos bajo control, antes de poder procesar los acontecimientos traum\u00e1ticos. A menudo, primero hay que abordar otras deficiencias, por ejemplo, desarrollar otras estrategias de resoluci\u00f3n de problemas. En este caso, la disociaci\u00f3n ayuda impl\u00edcitamente a mantener la distancia necesaria. La figura 46.1 ofrece una visi\u00f3n general de los posibles factores que, por un lado, preceden a los s\u00edntomas traum\u00e1ticos, los condicionan o los mantienen y, por otro lado, son \u00fatiles para una integraci\u00f3n adecuada de las experiencias traum\u00e1ticas.<\/p>\n\n\n\n

Figura 46.1 Modelo para el procesamiento individual de acontecimientos traum\u00e1ticos (modificado seg\u00fan Fischer y Riedesser, 2009; Maercker, 2013)<\/p>\n\n\n\n

\"\"<\/figure>\n\n\n\n

Terapia basada en directrices<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Las directrices sobre psicoterapia (GBA, 2020) afirman expresamente que, en el tratamiento de los trastornos derivados de traumas, el trabajo concreto con recuerdos traum\u00e1ticos (a nivel visual, emocional o corporal) no tiene por qu\u00e9 ser, necesariamente, parte integrante de una terapia exitosa. El objetivo del tratamiento debe ser la reducci\u00f3n de la sintomatolog\u00eda actualmente patol\u00f3gica de los pacientes<\/em> (R\u00fcger, 2013; Sachsse, 2013). A menudo, por supuesto, tiene sentido trabajar los fragmentos de memoria activos en el presente y en la vida cotidiana, mediante procedimientos de confrontaci\u00f3n con el trauma (por ejemplo, utilizando el EMDR o con t\u00e9cnicas de imaginaci\u00f3n tomadas de la hipnoterapia, como la t\u00e9cnica de\u00a0 pantalla o la t\u00e9cnica del observador) para reducir la sobreexcitaci\u00f3n, los flashbacks, la autoimagen negativa, los problemas de apego o la dif\u00edcil regulaci\u00f3n de las emociones (Hofmann, 2014; Reddemann y W\u00f6ller, 2017; W\u00f6ller,2014, 2015; W\u00f6ller y Kruse, 2014).<\/p>\n\n\n\n

Comprensi\u00f3n psicodin\u00e1mica de las relaciones en pacientes con trauma agudo<\/strong>.<\/p>\n\n\n\n

La base de un tratamiento psicodin\u00e1mico exitoso del trauma es una relaci\u00f3n terap\u00e9utica estable (de contenci\u00f3n) que permita una buena experiencia de apego. Esto se establece r\u00e1pidamente en pacientes con traumas agudos que tienen buenas capacidades de apego. A menudo, las cargas actuales (v\u00e9ase el cap\u00edtulo 27) pueden reducirse, ya en las primeras sesiones, con los m\u00e9todos confrontativos mencionados anteriormente, como por ejemplo el EMDR (Shapiro, 2012). Como ejemplo, se pueden citar los pacientes con c\u00e1ncer que, debido al diagn\u00f3stico, al tratamiento som\u00e1tico actual o su pron\u00f3stico, pueden mostrar signos de un trastorno postraum\u00e1tico y que hasta ahora se han mantenido estables y bien compensados en la vida. Aqu\u00ed, al igual que en otros traumas agudos, el principio \u00abtrauma first\u00bb (\u201cel trauma primero\u201d) ocupa un lugar destacado, es decir, las experiencias traum\u00e1ticas deben tratarse de la forma m\u00e1s directa posible, confrontando el trauma. El objetivo es reducir los s\u00edntomas agudos mediante la confrontaci\u00f3n y, a continuaci\u00f3n, si es necesario, tratar los dem\u00e1s s\u00edntomas, ya sea el duelo, los sentimientos de p\u00e9rdida u otras cargas, de forma terap\u00e9utica. En el caso de la traumatizaci\u00f3n aguda, el aspecto relacional solo suele ser importante cuando existen d\u00e9ficits estructurales y relacionales (de apego) simult\u00e1neos.<\/p>\n\n\n\n

Pacientes con trauma complejo.<\/strong> La situaci\u00f3n es diferente en el caso de pacientes con trauma complejo (v\u00e9ase el cap\u00edtulo 30). Las traumatizaciones tempranas, biogr\u00e1ficas que desarrollan un valor patol\u00f3gico, suelen ir acompa\u00f1ados de negligencia temprana y trastornos de apego.<\/p>\n\n\n\n

Muchas pacientes aprenden, a trav\u00e9s de la actitud apreciativa y emp\u00e1tica de la terapeuta, en el sentido de \u00abholding\u00bb (Winnicott, 1960), c\u00f3mo pueden tratarse a s\u00ed mismas con m\u00e1s cuidado. En el marco del \u00abcontener\u00bb (Bion, 1992), las reacciones y los conflictos internos, que al inicio de la terapia suelen estar a\u00fan disociados o inconscientes y son a menudo muy emocionales, son recogidos por la terapeuta y mantenidos en la relaci\u00f3n terap\u00e9utica, y pueden volver a ponerse a disposici\u00f3n de la paciente, de forma dosificada. En este sentido, especialmente en el caso de enfermedades m\u00e1s complejas, se debe prestar atenci\u00f3n a que no se repitan las experiencias relacionales patol\u00f3gicas anteriores de las pacientes; es decir, no se fomenta la profundidad de la regresi\u00f3n, y las experiencias relacionales (transferenciales) pat\u00f3genas o disfuncionales se abordan y resuelven tan pronto como sea posible. Las intervenciones deben adquirir significado en el contexto de la relaci\u00f3n terap\u00e9utica actual (Balint, 2002; Winnicott, 2006).<\/p>\n\n\n\n

Contratransferencia: paciente con trauma agudo<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Despu\u00e9s de vivir acontecimientos que ponen en peligro su vida, las personas afectadas a menudo no pueden controlar bien sus emociones, por lo que acuden al tratamiento en un estado muy emocional, o se despersonalizan, mientras cuentan su historia (como protecci\u00f3n involuntaria ante el miedo a la sobrecarga emocional). Esto conduce a una contratransferencia (especialmente cuando nosotros, como terapeutas, imaginamos lo que describen las pacientes y desarrollamos los sentimientos correspondientes): tambi\u00e9n nos provoca emociones fuertes que, como \u00abayudantes\u00bb, debemos modular lo antes posible para, por un lado, poder apoyar a las pacientes y, por otro, no sufrir nosotros mismos un trauma (secundario).<\/p>\n\n\n\n

Contratransferencia: paciente con trauma complejo<\/strong><\/p>\n\n\n\n

En la pr\u00e1ctica cl\u00ednica, lidiar con sentimientos de contratransferencia que cambian r\u00e1pidamente y que a veces son intensos, supone un reto para la terapeuta. En el tratamiento de pacientes con traumas complejos, estos sentimientos pueden confundir a la terapeuta, ya que se presentan con gran intensidad y cambian sin transici\u00f3n (abruptamente). Muchas de estas emociones, que a menudo resultan estresantes para la terapeuta, deben entenderse como el resultado de una identificaci\u00f3n proyectiva<\/em> de emociones insoportables de las pacientes. Si estas percepciones, emociones e impulsos, como ya se ha mencionado anteriormente, pueden ser introducidos de forma dosificada (\u00abtitulada\u00bb; Levine, 1997) por la terapeuta, en el contexto terap\u00e9utico de forma constructiva, esto facilita a las pacientes la comprensi\u00f3n de sus diferentes partes. Juntas, posteriormente, pueden identificarse y trabajarse las escenas iniciales de la primera infancia y, por lo tanto, las causas de los diferentes aspectos de la personalidad.<\/p>\n\n\n\n

Fases de la terapia del trauma<\/strong><\/p>\n\n\n\n

La terapia psicodin\u00e1mica del trauma se centra en varios aspectos que deben tenerse en cuenta en las intervenciones, dependiendo de la gravedad y el tipo de trauma, tal y como se describe en las directrices de tratamiento de la Sociedad Internacional de Estr\u00e9s Traum\u00e1tico (International Society of Trumatic Stress) (ISTSS) (Cloitre et al., 2012). Estas fases no describen un procedimiento fundamentalmente cronol\u00f3gico, sino que, dependiendo del curso del tratamiento y de las necesidades individuales, las distintas fases individuales se repiten de forma casi circular (v\u00e9ase el siguiente recuadro).<\/p>\n\n\n\n

Resumen \u2022 Fases de la terapia del trauma<\/strong><\/p>\n\n\n\n

(1) Estabilizaci\u00f3n<\/strong><\/p>\n\n\n\n

– Base: relaci\u00f3n terap\u00e9utica estable<\/p>\n\n\n\n

– Consenso com\u00fan sobre los pasos a seguir en el tratamiento, incluyendo diagn\u00f3stico, curso y pron\u00f3stico<\/p>\n\n\n\n

– Psicoeducaci\u00f3n<\/p>\n\n\n\n

– Seguridad, apoyo y fortalecimiento de la capacidad de afrontamiento<\/p>\n\n\n\n

– Desarrollo de nuevas habilidades y fortalezas o aprovechamiento de los recursos y estrategias de afrontamiento ya existentes<\/p>\n\n\n\n

– Percepci\u00f3n y fomento de la autoeficacia<\/p>\n\n\n\n

– Regulaci\u00f3n emocional, mentalizaci\u00f3n y autocuidado<\/p>\n\n\n\n

– Pr\u00e1ctica de la modulaci\u00f3n afectiva<\/p>\n\n\n\n

– Autorreflexi\u00f3n o capacidad de mentalizaci\u00f3n<\/p>\n\n\n\n

– Revisi\u00f3n y fomento de una actitud positiva hacia uno mismo<\/p>\n\n\n\n

– Fomento de comportamientos adaptativos y afectivos hacia uno mismo<\/p>\n\n\n\n

– Desarrollo de representaciones estables y elaboraci\u00f3n de patrones de relaci\u00f3n inadaptados<\/p>\n\n\n\n

– Capacidad de apego<\/p>\n\n\n\n

– Revisi\u00f3n de las relaciones existentes en los distintos \u00e1mbitos de la vida<\/p>\n\n\n\n

– Cambios y cuestionamiento cr\u00edtico de las relaciones disfuncionales y fomento de relaciones de apoyo<\/p>\n\n\n\n

(2) Fomento del proceso de afrontamiento del trauma mediante intervenciones espec\u00edficas<\/strong><\/p>\n\n\n\n

– EMDR<\/p>\n\n\n\n

– T\u00e9cnicas imaginativas<\/p>\n\n\n\n

– T\u00e9cnica de observador<\/p>\n\n\n\n

(3) Apoyo a nuevas etapas de desarrollo (crecimiento postraum\u00e1tico), gesti\u00f3n de conflictos<\/strong><\/p>\n\n\n\n

– Integraci\u00f3n de las experiencias traum\u00e1ticas<\/p>\n\n\n\n

– Atribuci\u00f3n de significado a lo vivido en el aqu\u00ed y ahora<\/p>\n\n\n\n

– Descubrimiento de posibles contradicciones y conflictos que puedan surgir actualmente en la vida cotidiana<\/p>\n\n\n\n

– B\u00fasqueda de sentido<\/p>\n\n\n\n

– Reorientaci\u00f3n<\/p>\n\n\n\n

46.2 Intervenciones terap\u00e9uticas en trastornos postraum\u00e1ticos.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Trauma agudo<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Un ejemplo t\u00edpico del tratamiento de un trauma agudo es la experiencia de un accidente de tr\u00e1fico en el que ha habido heridos o incluso muertos. Por supuesto, esto afecta a cualquier persona, y los s\u00edntomas de los primeros d\u00edas suelen corresponder, en muchos casos, a los de un TEPT, pero con el tiempo y la distancia emocional van disminuyendo. Si esta fase es demasiado larga o angustiante para el paciente, tras una psicoeducaci\u00f3n y un diagn\u00f3stico diferencial (\u00bfexiste quiz\u00e1 un trastorno postraum\u00e1tico m\u00e1s complejo, un trastorno disociativo o una vulnerabilidad estructural con falta de capacidad integradora?), se debe iniciar r\u00e1pidamente un tratamiento de confrontaci\u00f3n con el trauma. Por lo general, este tratamiento solo dura unas pocas sesiones y se puede completar r\u00e1pidamente con \u00e9xito.<\/p>\n\n\n\n

Traumas m\u00faltiples<\/strong><\/p>\n\n\n\n

A menudo ocurre que las personas sufren traumas m\u00faltiples y muy diferentes. Esto puede ocurrir, por ejemplo, en un contexto profesional, no solo como soldado, sino tambi\u00e9n como maquinista que circula por una l\u00ednea en la que a menudo las personas se suicidan arroj\u00e1ndose al tren, o tambi\u00e9n especialistas en inform\u00e1tica que deben examinar material pornogr\u00e1fico espec\u00edfico y, en su caso, eliminarlo de Internet.<\/p>\n\n\n\n

Cuando aparecen los primeros s\u00edntomas, como trastornos del sue\u00f1o, flashbacks u otros s\u00edntomas som\u00e1ticos o ps\u00edquicos, como estado de \u00e1nimo depresivo, agresividad o miedos, en la fase inicial de la terapia se trata, en primer lugar, de explicar los s\u00edntomas, que a menudo las personas afectadas no pueden clasificar, mostrar las conexiones y establecer un buen equilibrio en la vida cotidiana, por ejemplo, retomando aficiones que se hab\u00edan abandonado debido al estr\u00e9s. A continuaci\u00f3n, se pueden utilizar m\u00e9todos de confrontaci\u00f3n con el trauma para mitigar los s\u00edntomas espec\u00edficos relacionados con el estr\u00e9s, para finalmente seguir trabajando a nivel del conflicto o de la falla estructural.<\/p>\n\n\n\n

TEPT complejo<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Si, debido al trauma, las pacientes presentan un trastorno de apego, el tratamiento se vuelve mucho m\u00e1s dif\u00edcil. Es imprescindible evitar que en la relaci\u00f3n terap\u00e9utica se desarrollen constelaciones similares a las que existieron, principalmente, en la primera infancia. Para crear el mayor contraste posible con la din\u00e1mica de la relaci\u00f3n de entonces, es necesario dirigirse a las pacientes como compa\u00f1eras adultas e iguales en la terapia, y explicarles muchas conexiones. Es importante que la paciente, a diferencia de lo que ocurr\u00eda en aquella \u00e9poca, participe de forma responsable en las decisiones sobre el proceso terap\u00e9utico. Todas las intervenciones deben estar justificadas, para que la situaci\u00f3n terap\u00e9utica no resulte arbitraria ni sorprendente, y la paciente no se sienta impotente o a merced de un proceso desestructurado.<\/p>\n\n\n\n

Se trata, sobre todo, de los efectos del estr\u00e9s anterior en la vida cotidiana, por ejemplo, en forma de trastornos en la regulaci\u00f3n emocional, en la configuraci\u00f3n de las relaciones, en el autocuidado o la identidad, por nombrar solo algunos.<\/p>\n\n\n\n

A diferencia de la terapia anal\u00edtica-interpretativa, la terapeuta abordar\u00e1 los conflictos directamente desde el principio y los explicar\u00e1 de forma activa, averiguar\u00e1 junto con la paciente las conexiones con las circunstancias biogr\u00e1ficas y buscar\u00e1 posibilidades de cambio.<\/p>\n\n\n\n

A menudo, el tema central es la profunda alteraci\u00f3n de la identidad, ya que, debido a la vulnerabilidad estructural, a menudo se desarrollan estados del yo. Estos \u00abn\u00facleos del yo\u00bb o estados del yo (\u201cEgo-States\u201d), como tambi\u00e9n se denominan las partes de la personalidad (Federn, 1958; Glover, 1932; Watkins, 1993), contienen material traum\u00e1tico fragmentado, no solo de forma pict\u00f3rica o figurada, sino tambi\u00e9n, por lo general, corporal o asociativamente; y solo son recordados de forma selectiva por otras partes de la personalidad.<\/p>\n\n\n\n

Con el tiempo y una mejor tolerancia afectiva, estos recuerdos pueden abordarse en terapia y, finalmente, integrarse en la personalidad como un todo coherente y como una entidad.<\/p>\n\n\n\n

\"\"<\/figure>\n\n\n\n

Figura 46.2 Representaci\u00f3n esquem\u00e1tica de las intervenciones en el espectro de los diagn\u00f3sticos de trauma<\/p>\n\n\n\n

Trastorno disociativo, trastorno disociativo de la identidad<\/strong><\/p>\n\n\n\n

La fragmentaci\u00f3n en casos de traumatizaci\u00f3n temprana y compleja puede llegar a provocar un trastorno disociativo de la identidad, cuyo tratamiento b\u00e1sico, sin embargo, apenas difiere de los principios terap\u00e9uticos mencionados anteriormente (Gast y Wabnitz, 2016; Matthe\u00df y Nijenhuis, 2013a, b; van der Hart et al., 2008).<\/p>\n\n\n\n

Caso pr\u00e1ctico<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Acude a terapia una paciente de casi 40 a\u00f1os que, tras sufrir acoso laboral, entr\u00f3 en una cl\u00ednica psiqui\u00e1trica con un cuadro depresivo descompensado y tendencias suicidas. All\u00ed, por deseo propio y tras una estancia de dos d\u00edas, aparentemente se estabiliz\u00f3 y fue dada de alta.<\/p>\n\n\n\n

En el primer contacto, al ser preguntada, relata que a menudo tiene cambios de humor internos, que a veces se siente completamente perdida e indefensa como una ni\u00f1a y que fue ingresada en la cl\u00ednica en ese estado, pero que all\u00ed se enfad\u00f3 tanto por el trato incapacitante que recibi\u00f3 que, con su enfado, recuper\u00f3 una posici\u00f3n interior adulta y no le cost\u00f3 nada convencer a las profesionales de que su tendencia suicida solo hab\u00eda sido un sentimiento pasajero.<\/p>\n\n\n\n

Cuenta que ya de ni\u00f1a pas\u00f3 por largas fases de soledad interior y desesperaci\u00f3n, y que m\u00e1s tarde, a pesar de su fuerte tendencia suicida, sigui\u00f3 yendo a la universidad y trabajando, lo que le sentaba bien y la estabilizaba, porque le permit\u00eda sentirse fuerte y \u00fatil.<\/p>\n\n\n\n

En su anamnesis, relata que ten\u00eda un padre violento y una madre emocionalmente negligente, quien compensaba con alcohol los excesos violentos de su marido hacia todos los miembros de la familia. Adem\u00e1s, es probable que la madre supiera de los abusos sexuales de un vecino, que invitaba, a menudo, a los ni\u00f1os a su casa para jugar a las cartas y ver la televisi\u00f3n.<\/p>\n\n\n\n

Adem\u00e1s de la dif\u00edcil situaci\u00f3n familiar, la paciente encontr\u00f3 apoyo, al principio, con una maestra de primaria y, m\u00e1s tarde, en una parroquia a trav\u00e9s de una presb\u00edtera, quienes la ayudaron a cumplir su deseo de asistir al instituto, en contra de la voluntad de sus padres, y luego estudiar ciencias sociales.<\/p>\n\n\n\n

Tanto en la escuela como en la universidad, la paciente era considerada extra\u00f1a; \u00abolvidaba\u00bb muchas tareas y recuerdos de situaciones cotidianas, estaba absorta en sus pensamientos y, a menudo, se mostraba emocionalmente retra\u00edda y triste.<\/p>\n\n\n\n

Tambi\u00e9n cuenta que estuvo casada con un alcoh\u00f3lico quien, durante la relaci\u00f3n, estaba en paro laboral y viv\u00eda de sus ingresos. Con la ayuda de unos amigos, pudo separarse de \u00e9l cuando \u00e9l se volvi\u00f3 violento con ella. Nunca se sinti\u00f3 capaz de tener hijos.<\/p>\n\n\n\n

En la terapia, la paciente se benefici\u00f3 de un modelo de partes internas y aprendi\u00f3 a gestionar muchas de sus reacciones (hoy inadecuadas) de su personalidad interna. asignar a experiencias biogr\u00e1ficas. Mediante un trabajo estabilizador y el fomento de la cooperaci\u00f3n interna de las partes, logr\u00f3 mejorar su funcionalidad cotidiana. La reincorporaci\u00f3n al mundo laboral tambi\u00e9n contribuy\u00f3 a su estabilizaci\u00f3n. Para el tratamiento a largo plazo de los traumas biogr\u00e1ficos, se utilizaron, inicialmente, m\u00e9todos imaginativos y, m\u00e1s tarde, el m\u00e9todo EMDR. En total, el tratamiento dur\u00f3 m\u00e1s de tres a\u00f1os, con una frecuencia de dos sesiones semanales. Ya no fue necesario volver a ingresar al hospital.<\/p>\n\n\n\n

46.3 Recomendaciones para la pr\u00e1ctica<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Primeros pasos en el tratamiento de pacientes traumatizadas<\/strong><\/p>\n\n\n\n

En caso de duda, es fundamental preguntar a la mayor\u00eda de las pacientes por acontecimientos traum\u00e1ticos. Por lo general, solo las pacientes con traumatizaci\u00f3n aguda perciben el evento desencadenante como estresante; cuanto m\u00e1s lejos en el tiempo se encuentran los traumas, menos se mencionan en las entrevistas de anamnesis; aunque con el tiempo, durante la terapia, se hace evidente c\u00f3mo estos siguen generando s\u00edntomas e incluso c\u00f3mo estos eventos altamente estresantes, han influido en la estructura y el desarrollo de las personas afectadas.<\/p>\n\n\n\n

En el caso de personas con traumas agudos, a menudo basta con trabajar de forma psicoeducativa, ubicar causalmente los s\u00edntomas estresantes que se producen (\u00abuna reacci\u00f3n normal ante acontecimientos anormales\u00bb) y, sobre todo, iniciar y reforzar el autocuidado y los recursos de las pacientes (tomarse un descanso, encontrarse con amigos, hacer cosas agradables, etc.). En este sentido, todo terapeuta debe saber que, con estabilidad y estructura suficientes, la mayor\u00eda de los traumas singulares se procesan e integran gradualmente con el tiempo.<\/p>\n\n\n\n

En el caso de pacientes traumatizadas, es importante crear un contraste con la situaci\u00f3n traum\u00e1tica individual, es decir, proporcionar a la paciente seguridad, previsibilidad y eficacia propia (en relaci\u00f3n con el entorno, la relaci\u00f3n, los contenidos, etc.). Para ello, son \u00fatiles las preguntas (\u00ab\u00bfQu\u00e9 le ayudar\u00eda?\u00bb), la psicoeducaci\u00f3n y la b\u00fasqueda de recursos ya desarrollados (\u00ab\u00bfQu\u00e9 le ha ayudado en una situaci\u00f3n similar?\u00bb o estrategias de afrontamiento (\u00ab\u00bfC\u00f3mo resolvi\u00f3 el problema en aquel entonces?\u00bb). La terapia del trauma tiene como objetivo reducir los s\u00edntomas, no revisar completamente el pasado.<\/p>\n\n\n\n

Si, a pesar de la buena motivaci\u00f3n para la terapia y la disposici\u00f3n al cambio de la paciente, apenas se logran avances en la terapia, la terapeuta debe buscar activamente un trauma complejo y comorbilidades. Por ejemplo, pueden estar activos factores que lo mantienen (por ejemplo, estructuras de relaci\u00f3n actuales, como una pareja agresiva), que impiden que se produzcan mejoras. En principio, hay grandes diferencias en el procesamiento ps\u00edquico interno (y en los cambios morfol\u00f3gicos del cerebro) en cuanto a c\u00f3mo se procesan experiencias similares.<\/p>\n\n\n\n

Si una persona bien integrada y con recursos suficientes sufre un trauma, la carga sintom\u00e1tica ser\u00e1 menor que en las personas que, debido a estr\u00e9s prolongado, han tenido que desarrollar patrones de comportamiento adaptados. Esto provoca cambios visibles en el cerebro (disminuci\u00f3n del volumen del hipocampo, reducci\u00f3n de la corteza prefrontal, etc.; H\u00fcther, 2013). Aqu\u00ed, naturalmente, primero hay que \u00abreaprender\u00bb y desarrollar muchas cosas. Aunque un enfoque centrado en el trauma sea el tratamiento de elecci\u00f3n, esto no significa que tenga que implicar un trabajo exhaustivo sobre los recuerdos antiguos. M\u00e1s bien, primero hay que desarrollar estructuras que hagan innecesaria la activaci\u00f3n de patrones antiguos<\/em>, hoy en d\u00eda maladaptativos.<\/p>\n\n\n\n

 Prevenir la regresi\u00f3n \u00abmaligna\u00bb en pacientes con traumas complejos<\/strong><\/p>\n\n\n\n

La regresi\u00f3n en la terapia de trastornos traum\u00e1ticos, as\u00ed como en los trastornos estructurales es m\u00e1s bien contraproducente. En este sentido, las proyecciones deben anticiparse y resolverse de forma temprana. La relaci\u00f3n terap\u00e9utica debe abordarse y aclararse una y otra vez. Lo importante trabajar con atenci\u00f3n en el aqu\u00ed y ahora. Las pacientes que han sufrido traumas en la infancia, antes de la terapia suelen tener, a pesar de toda su vulnerabilidad y sintomatolog\u00eda, una buena funcionalidad en la vida cotidiana, asociada a un anhelo de cercan\u00eda y seguridad que no pudo satisfacerse en la infancia. Por lo tanto, en la terapia es importante encontrar el equilibrio entre la exigencia excesiva (\u00bfpor qu\u00e9 la paciente no cambia su comportamiento o por qu\u00e9 vuelve a \u00abdesencadenarse\u00bb, aunque dice que entiende las conexiones?) y la exigencia insuficiente (la terapeuta quiere asumir tareas de la paciente que antes pod\u00eda realizar por s\u00ed misma).<\/p>\n\n\n\n

La paciente es tan dependiente que la terapeuta debe relajar sus l\u00edmites: la apoya m\u00e1s que a otras pacientes, le ofrece m\u00e1s sesiones o llamadas telef\u00f3nicas en medio, etc. para poder estar a la altura de ella o compensar injusticias pasadas. Aqu\u00ed ayudan las reglas: \u00abLa terapeuta no debe trabajar m\u00e1s que la paciente en la terapia\u00bb y \u00abSi hago algo por mi paciente o con ella que no har\u00eda por otras pacientes, estoy haciendo algo mal\u00bb.<\/p>\n\n\n\n

Pacientes disociativas<\/strong><\/p>\n\n\n\n

La terapia es un proceso de aprendizaje que puede verse interrumpido, por ejemplo, debido a la despersonalizaci\u00f3n u otras reacciones disociativas. En este sentido, es importante reorientar a la paciente, lo que se puede lograr centr\u00e1ndose en el presente. (A veces ayuda una pelota de erizo o incluso un comentario amable y divertido).<\/p>\n\n\n\n

Si hay tendencia a reacciones disociativas, es importante buscar con la paciente las razones de dicha reacci\u00f3n en la vida cotidiana y, especialmente, durante las sesiones terap\u00e9uticas (\u00ab\u00bfQu\u00e9 est\u00e1 pasando, ahora? Me doy cuenta de que Ud. ya no est\u00e1 en contacto conmigo y que se est\u00e1 alejando interiormente\u00bb). Tambi\u00e9n es importante practicar con la paciente la atenci\u00f3n plena y decir \u00abalto\u00bb antes de que se produzca dicha reacci\u00f3n.<\/p>\n\n\n\n

\u00abLa Transferencia del agresor\u00bb y c\u00f3mo evitarla<\/strong><\/p>\n\n\n\n

En la situaci\u00f3n terap\u00e9utica, la terapeuta se encuentra, por naturaleza, en una posici\u00f3n de poder. Esto puede recordar r\u00e1pidamente a las pacientes, acontecimientos en los que se sintieron impotentes y indefensas. En este sentido, es importante crear en la terapia el mayor contraste posible con la situaci\u00f3n traum\u00e1tica, para lo cual la terapeuta explica su procedimiento en la terapia y pregunta si la paciente est\u00e1 de acuerdo. Esto incluye aceptar inmediatamente un \u00abno\u00bb por parte de la paciente.<\/p>\n\n\n\n

Preguntas frecuentes<\/strong><\/p>\n\n\n\n

\u00bfTengo que trabajar cada uno de los acontecimientos traum\u00e1ticos?<\/strong><\/p>\n\n\n\n

El principio b\u00e1sico de toda terapia del trauma debe ser la reducci\u00f3n de los s\u00edntomas de las personas afectadas. En caso de traumatizaci\u00f3n aguda, se recomienda, de acuerdo con la capacidad integradora de la paciente, trabajar el evento traum\u00e1tico lo antes posible con m\u00e9todos confrontativos. En caso de traumatizaci\u00f3n m\u00faltiple, suele ser suficiente trabajar los eventos individuales. La mejora de la capacidad de integraci\u00f3n de las pacientes que esto supone, reduce a menudo el estr\u00e9s causado por otros eventos similares. En este sentido, su integraci\u00f3n se produce en parte de forma impl\u00edcita, sin un trabajo expl\u00edcito de recuperaci\u00f3n del recuerdo.<\/p>\n\n\n\n

\u00bfPuedo tratar a pacientes que a\u00fan tienen \u00abcontacto con el agresor \/perpetrador\u00bb?<\/strong><\/p>\n\n\n\n

En la terapia del trauma se suele aplicar el principio de que, durante la terapia, no debe haber \u00abcontacto con el perpetrador\u00bb. Esto es pedir mucho a algunas personas afectadas, debido a la falta de otras alternativas de apego. En principio es importante abordar en la terapia, la influencia actual y traum\u00e1tica de las experiencias relacionales perjudiciales. Sin embargo, en el caso de la exigencia de \u00abno contacto con el agresor\u00bb, se debe tener en cuenta que, en algunos casos, el paciente primero necesita experimentar y desarrollar relaciones alternativas antes de poder abandonar los contactos destructivos o adaptar los patrones existentes a su favor.<\/p>\n\n\n\n

\u00bfC\u00f3mo se puede distinguir entre la verdad y la fantas\u00eda en las pacientes?<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Para que la terapia del trauma tenga \u00e9xito, no es necesario descubrir la verdad. Se trata de la \u00abrealidad interna\u00bb de la paciente. Debido a la calidad disociativa de los recuerdos \u00abtraum\u00e1ticos\u00bb tempranos, muchas pacientes desean obtener certeza sobre si algo sucedi\u00f3 o no. Es terap\u00e9uticamente \u00fatil explicar que nadie puede distinguir a posteriori si un acontecimiento realmente ocurri\u00f3, o si los recuerdos est\u00e1n te\u00f1idos por diferentes influencias (relatos de otras personas, fantas\u00edas, sugestiones, situaciones similares en pel\u00edculas, etc.) y no son objetivables.<\/p>\n\n\n\n

Referencias bibliogr\u00e1ficas<\/strong><\/p>\n\n\n\n

-Sch\u00e4fer, I., Gast, U., A., Knaevelsrud, C., Lampe, A., Liebermann, P., Lotzin, A., Maerker, A., Rosner, R. & W\u00f6ller, W. (2019). S3-Leitlinie Posttraumatische Belastungsst\u00f6rung. Berlin: Springer.<\/p>\n\n\n\n

-W\u00f6ller, W. (2013). Trauma und Pers\u00f6nlichkeitsst\u00f6rungen: Psychodynamisch-integrative Therapie (2. Aufl.). Stuttgart: Schattauer.<\/p>\n\n\n\n

-W\u00f6ller, W., Lampe, A., Matthe\u00df, H., Schellong, J., Leichsenring, F. & Kruse, J. (2020). Psychodynamische Therapie der komplexen posttraumatischen Belastungsst\u00f6rung. Ein Manual zur Behandlung nach Kindheitstrauma. Stuttgart: Schattauer<\/p>\n\n\n\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <\/strong><\/p>\n\n\n\n

<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

46.1 Antecedentes Como se expone en los cap\u00edtulos 27 y 30, los efectos psicol\u00f3gicos de los trastornos traum\u00e1ticos se manifiestan en forma de fragmentos de memoria discretos o disociados, estados afectivos o sensaciones corporales. Para las personas afectadas, esto suele ir acompa\u00f1ado de un alto nivel de estr\u00e9s y de creencias negativas sobre s\u00ed mismas. […]<\/p>\n","protected":false},"author":3,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"caf_autor":"Helga Matthe\u00df \u2022 Wolfgang W\u00f6ller","footnotes":""},"categories":[13],"tags":[],"class_list":["post-1264","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-trastornos-psiquiatricos"],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/terapiapsicoanaliticaoperacionalizada.org\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/posts\/1264","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/terapiapsicoanaliticaoperacionalizada.org\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/terapiapsicoanaliticaoperacionalizada.org\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/terapiapsicoanaliticaoperacionalizada.org\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/users\/3"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/terapiapsicoanaliticaoperacionalizada.org\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Fcomments&post=1264"}],"version-history":[{"count":3,"href":"https:\/\/terapiapsicoanaliticaoperacionalizada.org\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/posts\/1264\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":1269,"href":"https:\/\/terapiapsicoanaliticaoperacionalizada.org\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/posts\/1264\/revisions\/1269"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/terapiapsicoanaliticaoperacionalizada.org\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Fmedia&parent=1264"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/terapiapsicoanaliticaoperacionalizada.org\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Fcategories&post=1264"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/terapiapsicoanaliticaoperacionalizada.org\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Ftags&post=1264"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}