La posibilidad del tratamiento psicoanal\u00edtico de pacientes con graves trastornos estructurales o narcisistas es, desde la d\u00e9cada de 1940, un tema de gran importancia que ha suscitado numerosos debates. Tras el escepticismo inicial por parte del psicoan\u00e1lisis (por ejemplo, la afirmaci\u00f3n de Freud [1924] de que este grupo, a diferencia de los neur\u00f3ticos, no desarrollar\u00edan relaciones de transferencia), se impuso la idea de que se necesitaban modificaciones t\u00e9cnicas, sin por ello tener que renunciar a los fundamentos esenciales del psicoan\u00e1lisis (neutralidad b\u00e1sica, trabajo con un inconsciente din\u00e1mico, as\u00ed como con la transferencia y la resistencia). Estas modificaciones se describieron y desarrollaron especialmente a partir del trabajo pionero de Eissler (1953) y hoy han dado lugar a manuales de tratamiento orientados psicodin\u00e1micamente, que describen los principios b\u00e1sicos.<\/p>\n\n\n\n
Para el tratamiento de los trastornos graves de la personalidad existe una serie de procedimientos manualizados, algunos de los cuales se utilizan a nivel internacional, especialmente para el tratamiento del trastorno l\u00edmite de la personalidad (v\u00e9ase Leichsenring et al., 2024), pero en muchos casos tambi\u00e9n se han adaptado a otros trastornos de la personalidad y grupos de pacientes. Independientemente de las diferentes metateor\u00edas (v\u00e9ase el cap\u00edtulo 31) y terminolog\u00eda, los procedimientos de tratamiento exitosos son similares en su t\u00e9cnica y giran en torno al tema de la integraci\u00f3n de partes no integradas del Yo<\/em> (Dammann, 2007). Dependiendo de la orientaci\u00f3n te\u00f3rica, se habla de Esquemas, Estados del Yo, \u00abEdades\u00bb traum\u00e1ticas, Representaciones de Objetos parciales escindidos, o del cambio entre estrategias de cambio y validaci\u00f3n. Sin embargo, parece prematuro hablar ya de una psicoterapia integradora o general (en el sentido de Klaus Grawe) de los trastornos de la personalidad (Dammann & Fiedler, 2012).<\/p>\n\n\n\n Hoy en d\u00eda se debate especialmente si las interpretaciones de la transferencia son \u00fatiles o m\u00e1s bien desestabilizadoras, si el enfoque debe ser m\u00e1s de apoyo, o si debe incluir elementos m\u00e1s confrontativos, o c\u00f3mo se deben tratar t\u00e9cnicamente los elementos traum\u00e1ticos (H\u00f8glend et al., 2008).<\/p>\n\n\n\n 43.1 Manuales de terapia de orientaci\u00f3n psicoanal\u00edtica y base emp\u00edrica<\/strong><\/p>\n\n\n\n El objetivo de la psicoterapia psicoanal\u00edtica de los trastornos de la personalidad es un cambio en el mundo interno de relaciones objetales estructurantes de los pacientes, que se origina en las relaciones del pasado (a trav\u00e9s de procesos de internalizaci\u00f3n, identificaci\u00f3n e introyecci\u00f3n) y que caracteriza las relaciones interpersonales observables externamente, as\u00ed como la relaci\u00f3n de transferencia. Los principios b\u00e1sicos importantes del tratamiento psicodin\u00e1mico de los trastornos de la personalidad son (mod. seg\u00fan Waldinger, 1987):<\/p>\n\n\n\n — Fuerte \u00e9nfasis en la estabilidad del marco terap\u00e9utico.<\/p>\n\n\n\n — Debido a la tendencia de los pacientes borderline a los mecanismos proyectivos, las distorsiones y los problemas en la comprobaci\u00f3n de la realidad, el enfoque terap\u00e9utico es m\u00e1s activo, es decir, se caracteriza por una mayor participaci\u00f3n verbal que en el caso de los pacientes neur\u00f3ticos.<\/p>\n\n\n\n — Reconocimiento fundamental, y tolerancia incluso, de los aspectos \u00abhostiles\u00bb (es decir, agresivos o destructivos) del paciente, que se manifiestan en la transferencia negativa y con los que se trabaja<\/p>\n\n\n\n — Los comportamientos autodestructivos se vuelven cada vez m\u00e1s \u00abimposibles\u00bb para el paciente mediante la aclaraci\u00f3n y la confrontaci\u00f3n, de modo que se vuelven cada vez m\u00e1s dist\u00f3nicos para el Yo, y se pierden los aspectos gratificantes por el beneficio secundario de la enfermedad.<\/p>\n\n\n\n — Uso de interpretaciones para ayudar al paciente a tender puentes entre sus sentimientos y sus acciones.<\/p>\n\n\n\n — El comportamiento de exteriorizaci\u00f3n (\u00abacting-out\u00bb) se bloquea mediante acuerdos terap\u00e9uticos sobre los comportamientos que podr\u00edan poner en peligro al paciente, a otras personas o a la terapia.<\/p>\n\n\n\n — Especialmente al comienzo de la terapia, se presta m\u00e1s atenci\u00f3n a las interpretaciones en el \u00abaqu\u00ed y ahora\u00bb y mucho menos a las interpretaciones gen\u00e9ticas (es decir, relacionadas con el pasado).<\/p>\n\n\n\n — Observaci\u00f3n cuidadosa de los sentimientos de contratransferencia.<\/p>\n\n\n\n Como ejemplo t\u00edpico de un par\u00e1metro necesario, los acuerdos de tratamiento (a veces tambi\u00e9n llamados \u201ccontratos terap\u00e9uticos\u201d) permiten, en muchos casos, tratar pacientes con trastornos de la personalidad muy inestables y actuantes<\/em>, reduciendo los riesgos para el paciente y la terapia (v\u00e9ase Dammann et al., 2001).<\/p>\n\n\n\n Todos los procedimientos terap\u00e9uticos guiados por manuales para pacientes borderline prev\u00e9n el uso de tales acuerdos hasta que sea la misma relaci\u00f3n terap\u00e9utica la que proporcione el soporte y se pongan en marcha procesos internalizadores y orientados a la comprensi\u00f3n. Los s\u00edntomas pueden entenderse as\u00ed, a menudo, como un sustituto de la relaci\u00f3n.<\/p>\n\n\n\n Tambi\u00e9n en las terapias psicodin\u00e1micas los s\u00edntomas (por ejemplo, el comportamiento autolesivo) suelen remitir sin que esto se practique de forma espec\u00edfica. El llamado comportamiento actuante<\/em> no solo se considera problem\u00e1tico, sino tambi\u00e9n una forma de comunicaci\u00f3n (\u00abdi\u00e1logo de acci\u00f3n\u00bb) entre el terapeuta y el paciente.<\/p>\n\n\n\n A continuaci\u00f3n, se presentan con m\u00e1s detalle tres procedimientos psicodin\u00e1micos manualizados para el tratamiento de los trastornos de la personalidad. El m\u00e9todo psicoanal\u00edtico-interaccional (PIM; Streeck & Leichsenring, 2011) se explica en el cap\u00edtulo 48 en su modificaci\u00f3n para ni\u00f1os y adolescentes.<\/p>\n\n\n\n Por supuesto, las t\u00e9cnicas terap\u00e9uticas psicoanal\u00edticas cl\u00e1sicas<\/em> tambi\u00e9n permiten tratar con \u00e9xito a pacientes con trastornos de la personalidad (Adler, 1985).<\/p>\n\n\n\n Psicoterapia centrada en la transferencia (TFP)<\/strong><\/p>\n\n\n\n Antecedentes.<\/strong> La Psicoterapia Centrada en la Transferencia (Transference-focused Psychotherapy, TFP) fue desarrollada y manualizada por Otto Kernberg (3.\u00aa edici\u00f3n: Yeomans et al., 2017). Tiene su origen en la teor\u00eda de las relaciones objetales y fue desarrollada para personas con trastornos graves de la personalidad o, seg\u00fan el modelo de Kernberg, con una Organizaci\u00f3n de Personalidad L\u00edmite<\/em> (v\u00e9ase el cap. 23). Por lo tanto, la TFP no solo se aplica en los trastornos l\u00edmite de la personalidad, sino tambi\u00e9n, por ejemplo, en pacientes con Trastorno Narcisista de la personalidad (Diamond et al., 2013; H\u00f6rz-Sagstetter et al., 2017).<\/p>\n\n\n\n Para pacientes con trastornos de la personalidad m\u00e1s estructurados, como el Obsesivo-Compulsivo o el Ansioso-avitativo, se ha desarrollado una forma adaptada de la TFP y se ha presentado en forma de manual (Caligor et al., 2009). Para los adolescentes se ha desarrollado la Psicoterapia Centrada en la Transferencia para Adolescentes (TFP-A) (Normandin et al., 2020), y el uso de la TFP en un contexto hospitalario ya se ha comprobado emp\u00edricamente (Dammann et al., 2016a; Sollberger et al., 2015) y manualizada (Dulz et al., 2022).<\/p>\n\n\n\n La \u00faltima versi\u00f3n del manual de 2017, la TFP-E (TFP con un enfoque psicodin\u00e1mico ampliado) se ha desarrollado como un m\u00e9todo de tratamiento transdiagn\u00f3stico<\/em> para pacientes con trastornos de la personalidad en todos los niveles de la organizaci\u00f3n de la personalidad, centr\u00e1ndose en el funcionamiento del Self y en el Funcionamiento Interpersonal (Caligor et al. 2018).<\/p>\n\n\n\n En la TFP, la atenci\u00f3n se centra en las d\u00edadas de relaciones objetales, visibles en la relaci\u00f3n terap\u00e9utica<\/em>, que consisten en una representaci\u00f3n del yo, una representaci\u00f3n del Objeto y un afecto acompa\u00f1ante.<\/em> Estas representaciones no son im\u00e1genes internas hol\u00edsticas, sino aspectos parciales tal y como se experimentaron en determinados momentos del desarrollo temprano. Por lo tanto, pueden producirse cambios r\u00e1pidos, por ejemplo, entre constelaciones v\u00edctima-agresor o padre-hijo. Estas d\u00edadas protot\u00edpicas repetitivas se trabajan en la relaci\u00f3n de transferencia actual.<\/p>\n\n\n\n Importante<\/strong><\/p>\n\n\n\n El objetivo del tratamiento es lograr la integraci\u00f3n de las partes escindidas del Yo y del Objeto alcanzando im\u00e1genes internas hol\u00edsticas (completas) del Yo y de los dem\u00e1s importantes, lo que va acompa\u00f1ado de una mejor capacidad para relacionarse, una identidad m\u00e1s estable, defensas m\u00e1s maduras y, en general, un mejor nivel estructural.<\/p>\n\n\n\n Procedimiento<\/strong>. La integraci\u00f3n de las percepciones positivas y negativas escindidas de uno mismo y de otras personas significativas, se lleva a cabo durante la terapia TFP mediante la identificaci\u00f3n constante de aspectos opuestos, en el aqu\u00ed y ahora de la transferencia.<\/p>\n\n\n\n Tres niveles de intervenci\u00f3n en la TFP<\/strong><\/p>\n\n\n\n — Las estrategias<\/em> a largo plazo se encuentran a nivel del tratamiento, por ejemplo, en el trabajo de integraci\u00f3n de las representaciones parciales del Yo y del Objeto.<\/p>\n\n\n\n — Las t\u00e1cticas <\/em>se utilizan en cada sesi\u00f3n terap\u00e9utica, por ejemplo, el tratamiento del tema afectivo dominante.<\/p>\n\n\n\n — Las t\u00e9cnicas<\/em> de tratamiento se aplican en el nivel de la interacci\u00f3n terap\u00e9utica, lo que incluye, por ejemplo, la neutralidad t\u00e9cnica, es decir, la posici\u00f3n imparcial del terapeuta como observador neutral.<\/p>\n\n\n\n En el marco del proceso interpretativo<\/em>, el terapeuta tiene la tarea de confrontar al paciente con las contradicciones, aclararlas e interpretar lo dicho en un contexto actual. Esto crea un nuevo contexto de comprensi\u00f3n en forma de pregunta o hip\u00f3tesis (\u00ab\u00bfNo ser\u00eda tambi\u00e9n posible que…?\u00bb). De importancia central dentro del proceso de interpretaci\u00f3n es la Experiencia Relacional Correctiva<\/em> que el paciente tiene con el terapeuta, quien, por un lado, comprende y, por otro, reacciona de manera diferente a sus anteriores compa\u00f1eros de relaci\u00f3n.<\/p>\n\n\n\n Empirismo.<\/strong> La TFP se ha estudiado emp\u00edricamente en tres estudios aleatorios y controlados. Clarkin et al. (2007) confirmaron la eficacia de la TFP en comparaci\u00f3n con la Terapia Dial\u00e9ctico-Conductual (DBT) seg\u00fan Linehan, y con la Psicoterapia de Apoyo seg\u00fan Rockland (SPT), en el sentido de que con los tres m\u00e9todos se lograron mejoras significativas, aunque con la TFP se observaron, adem\u00e1s, cambios positivos significativos en el \u00e1mbito de la Mentalizaci\u00f3n (Funcionamiento Reflexivo, seg\u00fan Fonagy et al., 1998) y en Estilo de Apego (Levy et al., 2006).<\/p>\n\n\n\n En otro estudio (Doering et al., 2010) se demostr\u00f3 la eficacia de la TFP en comparaci\u00f3n con el tratamiento por terapeutas experimentados. Tambi\u00e9n en este caso se observ\u00f3 una mejora significativa de la capacidad de Mentalizaci\u00f3n y de los patrones de Apego, gracias a la TFP (Buchheim et al., 2017b; Fischer-Kern et al., 2015).<\/p>\n\n\n\n En un tercer estudio aleatorio y controlado (Giesen-Bloo et al., 2006), la TFP tambi\u00e9n pudo reducir significativamente la psicopatolog\u00eda y los s\u00edntomas cl\u00ednicos, pero en este caso la Terapia centrada en Esquemas<\/em>, seg\u00fan Young, result\u00f3 ser m\u00e1s eficaz, lo que posiblemente tambi\u00e9n se deba a deficiencias metodol\u00f3gicas en el tratamiento con TFP, por ejemplo, en cuestiones de fidelidad (adherencia) al manual y la supervisi\u00f3n por parte de terapeutas de TFP (Yeomans, 2007).<\/p>\n\n\n\n Caso cl\u00ednico<\/strong><\/p>\n\n\n\n Una paciente acude con el deseo de recibir psicoterapia. Se queja de su incapacidad para estar sola, de \u00abcortarse\u00bb regularmente en la piel, de bajones an\u00edmicos, de grandes dudas sobre s\u00ed misma, de abuso impulsivo de alcohol, as\u00ed como de problemas en su relaci\u00f3n de pareja y para mantener amistades. Dado que en su historia se repiten claramente las rupturas de contacto en las relaciones objetales, as\u00ed como sus tendencias autoagresivas (conducta autolesiva, abuso impulsivo de alcohol), se le ofrece una TFP en la que se pretende enfocar la defensa contra la escisi\u00f3n y la destrucci\u00f3n repetitiva de las relaciones, que le proporcionan estabilidad.<\/p>\n\n\n\n En el transcurso de la terapia, en los primeros meses se reduce la sintomatolog\u00eda autolesiva (ya no se \u00abcorta\u00bb, menor consumo de alcohol, menos cambios de humor). La autoimagen de la paciente, que oscilaba entre momentos de idealizaci\u00f3n (\u00abAhora mismo estoy en una fase totalmente egoc\u00e9ntrica\u00bb) y momentos de desvalorizaci\u00f3n total (\u00abNo s\u00e9 qu\u00e9 le gusta a mi pareja de m\u00ed\u00bb), puede ser cada vez m\u00e1s trabajada e integrada al centrarse en las partes contradictorias de s\u00ed misma (\u00ab\u00bfC\u00f3mo encajan estas dos partes?\u00bb). Adem\u00e1s, cada vez es m\u00e1s capaz de percibir su propia discontinuidad, por ejemplo, en algunas sesiones puede representar que hace unas semanas era diferente y que probablemente volver\u00eda a cambiar (\u00abS\u00e9 que esto no durar\u00e1 mucho\u00bb). A lo largo de la terapia, salen a la luz cada vez m\u00e1s los aspectos dependientes y necesitados, que la paciente rechaza mediante la desvalorizaci\u00f3n de otros Objetos, lo que le permite trabajar sus miedos al abandono, incluso en la d\u00edada terap\u00e9utica. Finalmente, al final de la terapia, en la relaci\u00f3n de pareja, tras algunas crisis, se alcanza y se mantiene una fase relativamente estable e \u00abigualitaria\u00bb, con una percepci\u00f3n claramente integrada de las diferentes partes del c\u00f3nyuge. La despedida del tratamiento se logra sin los s\u00edntomas iniciales y con una mejora en la capacidad de trabajo y de relaciones.<\/p>\n\n\n\n Terapia basada en la mentalizaci\u00f3n (MBT)<\/strong><\/p>\n\n\n\n Antecedentes.<\/strong> La terapia basada en la mentalizaci\u00f3n (MBT; Bateman y Fonagy, 2008b) fue desarrollada en la d\u00e9cada de 1990 por Anthony Bateman y Peter Fonagy, para el tratamiento orientado a los trastornos de la personalidad l\u00edmite de \u00abbajo nivel\u00bb. El trasfondo del concepto subyacente de Mentalizaci\u00f3n (v\u00e9ase el cap\u00edtulo 7) y la MBT, se basa en los conocimientos de la teor\u00eda del apego, la psicolog\u00eda del desarrollo<\/em>, las ciencias cognitivas, el psicoan\u00e1lisis y la investigaci\u00f3n sobre la teor\u00eda de la mente<\/em> (ToM).<\/p>\n\n\n\n Por mentalizaci\u00f3n se entiende la capacidad de \u00abimaginar estados mentales en uno mismo y en otras personas\u00bb (Fonagy et al., 2004, p. 31). La MBT se centra en la mentalizaci\u00f3n y la mejora de la capacidad de mentalizar en el aqu\u00ed y ahora (Bateman y Fonagy, 2008b) y en una experiencia integrada del Yo y de los dem\u00e1s. En la MBT, la relaci\u00f3n terap\u00e9utica se considera una relaci\u00f3n de apego<\/em>, por lo que se proporciona al paciente un espacio de exploraci\u00f3n y desarrollo como base segura. Gracias a la seguridad que se transmite, el sistema de apego hiperreactivo de los pacientes con trastornos estructurales se desactiva, y se activa el sistema de exploraci\u00f3n.<\/p>\n\n\n\n Procedimiento<\/strong>. Originalmente, la MBT se desarroll\u00f3 para pacientes con trastornos l\u00edmite y trastornos de personalidad complejos y com\u00f3rbidos, pero el espectro de grupos de pacientes se ha ampliado a otros trastornos como la depresi\u00f3n, los trastornos alimentarios, los trastornos de ansiedad y los trastornos postraum\u00e1ticos, as\u00ed como al formato grupal (Bolm, 2021; Schultz-Venrath, 2013b). Tambi\u00e9n existe una adaptaci\u00f3n de la MBT para adolescentes (Taubner et al., 2017). Las actitudes terap\u00e9uticas fundamentales son un modo interrogativo (\u00abcuriosidad ignorante\u00bb), en el que se formulan preguntas y se pone el foco en la exploraci\u00f3n<\/em> en lugar de en la comprensi\u00f3n.<\/p>\n\n\n\n T\u00e9cnicas de intervenci\u00f3n de la MBT<\/strong><\/p>\n\n\n\n Bolm (2009) resume las t\u00e9cnicas de intervenci\u00f3n de la MBT de la siguiente manera, que sin duda tambi\u00e9n presentan similitudes con un desarrollo posterior de la terapia Cognitiva, la Terapia de Esquemas de Young (Young et al., 2008):<\/p>\n\n\n\n — Principio de la pregunta: mantener la curiosidad<\/p>\n\n\n\n — Principio Columbo (llamado as\u00ed por la serie polic\u00edaca estadounidense de 1968-1978): utilizar el lenguaje cotidiano y \u00abpreguntas tontas\u00bb.<\/p>\n\n\n\n — Principio Respuesta: el terapeuta MBT se pone a disposici\u00f3n como persona presente \/disponible y, por ejemplo, comparte selectivamente su contratransferencia.<\/p>\n\n\n\n — Principio Contenedor: dar retroalimentaci\u00f3n de manera contingente y se\u00f1alada, es decir, adaptar el estilo de intervenci\u00f3n a la capacidad de mentalizaci\u00f3n cambiante, en funci\u00f3n de la situaci\u00f3n.<\/p>\n\n\n\n — Principio Puente: buscar rupturas de la mentalizaci\u00f3n y crear conexiones.<\/p>\n\n\n\n — Principio Tangente: intervenir cerca de la conciencia.<\/p>\n\n\n\n Empirismo<\/strong>. Para el tratamiento del trastorno l\u00edmite de la personalidad (TLP), la eficacia de la MBT se demostr\u00f3 en dos estudios aleatorios controlados. En el entorno de una cl\u00ednica de d\u00eda, se compar\u00f3 la MBT con el tratamiento habitual y se observ\u00f3 una reducci\u00f3n de los s\u00edntomas impulsivos del TLP, incluyendo las autolesiones y la suicidalidad, as\u00ed como la depresi\u00f3n, que fue significativamente mayor en la MBT que en el grupo de comparaci\u00f3n (Bateman y Fonagy, 1999). Las mejoras, tambi\u00e9n en lo que respecta a los intentos de suicidio, las hospitalizaciones y el funcionamiento social, se mantuvieron en un examen de seguimiento realizado ocho a\u00f1os m\u00e1s tarde (Bateman y Fonagy, 2008a). La eficacia de la MBT tambi\u00e9n se demostr\u00f3 en el \u00e1mbito ambulatorio, en comparaci\u00f3n con un grupo con atenci\u00f3n psiqui\u00e1trica estructurada en un estudio controlado aleatorio (Bateman y Fonagy, 2009). En este caso, la MBT tambi\u00e9n demostr\u00f3 su superioridad en lo que respecta a las autolesiones, la tendencia suicida y las hospitalizaciones, as\u00ed como en otras variables cl\u00ednicas secundarias. Desde entonces, la eficacia de la MBT se ha podido demostrar en algunos estudios adicionales (para una visi\u00f3n general, v\u00e9ase Volkert et al., 2019).<\/p>\n\n\n\n Psicoterapia Estructural<\/strong><\/p>\n\n\n\n Antecedentes.<\/strong> La psicoterapia orientada a la Estructura fue desarrollada por Gerd Rudolf (4.\u00aa edici\u00f3n, 2020) en su grupo de trabajo de Heidelberg en la d\u00e9cada de 1990, en estrecha relaci\u00f3n con el desarrollo del Diagn\u00f3stico Psicodin\u00e1mico Operacionalizado (grupo de trabajo OPD, 2023) para el tratamiento de pacientes con d\u00e9ficits estructurales. La psicoterapia estructural se basa en los conocimientos de la psicolog\u00eda evolutiva y la teor\u00eda del apego, y est\u00e1 influenciada por la denominada \u201cEscuela neopsicoanal\u00edtica de Berl\u00edn\u201d, que hace m\u00e1s hincapi\u00e9 en lo intencional y da menos importancia a los conflictos instintivos inconscientes (Schultz-Hencke, 1940). Rudolf destaca especialmente la importancia de la interacci\u00f3n temprana entre madre e hijo, con el reflejo afectivo de los padres para el desarrollo estructural. La psicoterapia estructural se desarroll\u00f3 para pacientes con diversos trastornos ps\u00edquicos que presentan d\u00e9ficits estructurales (por ejemplo, trastornos de la personalidad, trastornos alimentarios, trastornos de ansiedad).<\/p>\n\n\n\n Procedimiento.<\/strong> Para la psicoterapia estructural se seleccionan focos y objetivos terap\u00e9uticos. A partir de las dimensiones de la estructura de la personalidad, que tambi\u00e9n sirven como dimensiones estructurales OPD<\/em> para el diagn\u00f3stico (v\u00e9ase el cap. 23): percepci\u00f3n de uno mismo y de los Objetos, capacidad de control, comunicaci\u00f3n emocional y vinculaci\u00f3n (en cada caso, en relaci\u00f3n con uno mismo y con los Objetos). Rudolf (2020) recomienda una actitud terap\u00e9utica en la que el terapeuta se entienda a s\u00ed mismo como un interlocutor que fomenta el desarrollo<\/em>. Se renuncia a la \u00abautoridad interpretativa\u00bb, de modo que el terapeuta se dedica inicialmente a la estabilizaci\u00f3n y a la superaci\u00f3n de problemas<\/em> en el sentido de una funci\u00f3n de Yo auxiliar (de apoyo)<\/em>. M\u00e1s adelante, el fomento de las funciones estructurales y, en su caso, el tratamiento de conflictos pasa a ocupar un lugar central en el tratamiento.<\/p>\n\n\n\n El terapeuta se entiende como una figura sustitutiva de los padres, o un mentor, que no debe desanimarse, no debe ser demasiado susceptible y debe descubrir tambi\u00e9n los aspectos positivos del paciente. El objetivo central de la psicoterapia estructural es que el paciente logre un cambio en el manejo del trastorno y recupere su autoeficacia, es decir, apoyarlo en la regulaci\u00f3n de las emociones y promover la reconstrucci\u00f3n y el mantenimiento de las relaciones.<\/p>\n\n\n\n Posiciones terap\u00e9uticas en la psicoterapia estructural (Rudolf, 2020)<\/strong><\/p>\n\n\n\n — Ponerse detr\u00e1s<\/em> del paciente (identificaci\u00f3n, contenci\u00f3n, compasi\u00f3n, Yo auxiliar, preocupaci\u00f3n, apoyo)<\/p>\n\n\n\n — Ponerse al lado<\/em> del paciente (atenci\u00f3n compartida, a la situaci\u00f3n del paciente)<\/p>\n\n\n\n — Ponerse frente<\/em> al paciente (reflejo, respuesta, alteridad [enfatizar la diferencia del otro], confrontaci\u00f3n)<\/p>\n\n\n\n — Adelantarse<\/em> al paciente (anticipar y comunicar los desarrollos, tareas y dificultades que le esperan)<\/p>\n\n\n\n Empirismo<\/strong>. La psicoterapia estructural se aplica en entornos ambulatorios y hospitalarios, pero hasta la fecha no se dispone de pruebas emp\u00edricas de eficacia procedentes de estudios controlados.<\/p>\n\n\n\n 43.2 Tratamiento hospitalario<\/strong><\/p>\n\n\n\n Los tratamientos prolongados de pacientes con trastornos de la personalidad en unidades de psiquiatr\u00eda general deben evitarse, por regla general, debido a los m\u00faltiples problemas que pueden acarrear (como regresiones patol\u00f3gicas) o utilizarse solo como intervenci\u00f3n en crisis durante un m\u00e1ximo de dos semanas. El tratamiento hospitalario de los trastornos de la personalidad en unidades especializadas suele requerir una duraci\u00f3n de entre diez y doce semanas. Durante este tiempo, el trabajo se centra en un enfoque espec\u00edfico. El foco sirve como base com\u00fan de entendimiento para todos los miembros del equipo y, por lo tanto, tambi\u00e9n fomenta la disposici\u00f3n del equipo para trabajar con este paciente (que puede resultar dif\u00edcil). Todos los miembros del equipo trabajan as\u00ed, dependiendo de su grupo profesional, por supuesto, con diferentes medios, m\u00e1s o menos directamente en el mismo foco. El foco psicodin\u00e1mico representa una especie de condensaci\u00f3n operacionalizada de la cuesti\u00f3n sobre qu\u00e9 aspecto tratable es el m\u00e1s importante para permitir un tratamiento ambulatorio posterior.<\/p>\n\n\n\n La comprensi\u00f3n psicodin\u00e1mica y la actuaci\u00f3n orientada al comportamiento se pueden combinar bien, si los procedimientos se complementan y no se contradicen (es decir, los miembros del equipo deben conocer las principales orientaciones terap\u00e9uticas que se utilizan<\/p>\n\n\n\n y, por lo tanto, tambi\u00e9n deben ser capaces de valorarlas, v\u00e9ase tambi\u00e9n el cap. 53). La psicoterapia hospitalaria con este grupo de pacientes puede ser beneficiosa si los equipos reciben la formaci\u00f3n adecuada (Dammann, 2012a), y su eficacia, incluido el cambio de aspectos estructurales, ha podido demostrarse emp\u00edricamente (Dulz et al., 2022).<\/p>\n\n\n\n 43.3 Recomendaciones para la pr\u00e1ctica<\/strong><\/p>\n\n\n\n Hasta la d\u00e9cada de 1980, prevalec\u00eda una valoraci\u00f3n cr\u00edtica sobre la tratabilidad de este grupo de pacientes, basada en la alta comorbilidad, los problemas especiales de contratransferencia, posibles ataques contra el terapeuta o luchas de poder en la terapia, as\u00ed como tasas de abandono especialmente altas. Muchas cosas han cambiado positivamente desde entonces. Sin embargo, no son pocos los pacientes que siguen siendo disfuncionales, incluso despu\u00e9s de la terapia en cuanto a su capacidad para trabajar y relacionarse, as\u00ed como en su comportamiento a la hora de solicitar ayuda psicosocial. Las dificultades relevantes a las que se debe prestar especial atenci\u00f3n pueden ser las siguientes:<\/p>\n\n\n\n — El marco\/ encuadre del tratamiento sigue siendo inestable, la terapia oscila entre la intervenci\u00f3n constante en situaciones de crisis (\u00abatm\u00f3sfera de emergencia permanente\u00bb) y la psicoterapia.<\/p>\n\n\n\n — El paciente tiene un acceso puramente cognitivo<\/em> de sus dificultades (puede nombrar muchas cosas, pero sin que haya cambiado).<\/p>\n\n\n\n — Existe una identificaci\u00f3n profunda del paciente con un concepto patol\u00f3gico de s\u00ed mismo.<\/p>\n\n\n\n — No hay ning\u00fan cambio en la vida real del paciente (la terapia sirve en parte como un fin en s\u00ed misma).<\/p>\n\n\n\n — Trivializaciones en el tratamiento (el paciente y el terapeuta no se ocupan de los problemas realmente relevantes, sino que incluso, los evitan).<\/p>\n\n\n\n — El terapeuta no reconoce las formas de contratransferencia como tales, sino que act\u00faa en consecuencia (por ejemplo, solo se ocupa de la \u00abgesti\u00f3n\u00bb organizativa del paciente).<\/p>\n\n\n\n — Las reacciones terap\u00e9uticas negativas marcan el tratamiento (\u00ab\u00a1Usted no me ayuda, de todos modos!\u00bb). Incluso los terapeutas experimentados tienen dificultades para lidiar con la \u00abhostilidad\u00bb de sus pacientes (Strupp, 1993).<\/p>\n\n\n\n Preguntas frecuentes<\/strong><\/p>\n\n\n\n \u00bfCu\u00e1les son las dificultades especiales en el tratamiento de los trastornos de la personalidad?<\/strong><\/p>\n\n\n\n Actuaci\u00f3n<\/em> intensa fuera o dentro de la terapia; interrupci\u00f3n del tratamiento porque no se siente comprendido; la terapia se consume, pero no conduce a cambios internalizados; persiste la suicidalidad cr\u00f3nica; la terapia se centra en la gesti\u00f3n de los problemas cotidianos y no en la problem\u00e1tica subyacente; el tratamiento es demasiado de apoyo o (m\u00e1s raramente) demasiado confrontativo (interpretativo); no se produce la estabilizaci\u00f3n que permitir\u00eda una psicoterapia propiamente dicha; el terapeuta no reconoce, como tales, las formas centrales de la actuaci\u00f3n por contratransferencia.<\/p>\n\n\n\n \u00bfQu\u00e9 se sabe gracias a la investigaci\u00f3n en psicoterapia?<\/strong><\/p>\n\n\n\n Los trastornos de la personalidad se pueden tratar. Los efectos son impresionantes. Los m\u00e9todos terap\u00e9uticos orientados al trastorno muestran una superioridad en cuanto a eficacia frente a los m\u00e9todos no espec\u00edficos. Por regla general, el tratamiento necesita al menos dos a\u00f1os para generar efectos profundos. La investigaci\u00f3n en psicoterapia se centrar\u00e1 cada vez m\u00e1s en el curso (evoluci\u00f3n) a largo plazo. A\u00fan no est\u00e1 claro qu\u00e9 pacientes se benefician m\u00e1s y cu\u00e1les menos. Las recientes directrices S3 para el tratamiento del trastorno l\u00edmite de la personalidad (DGPPN, 2022b) recomiendan la psicoterapia como tratamiento de primera elecci\u00f3n, aunque tanto los enfoques conductuales como los psicodin\u00e1micos (MBT y TFP) han demostrado emp\u00edricamente su eficacia.<\/p>\n\n\n\n Bibliograf\u00eda Complementaria<\/strong><\/p>\n\n\n\n –Berberich, G., Zaudig, M., Benecke, C., Sa\u00df, H. & Zimmermann, J. (2018). Pers\u00f6nlichkeitsst\u00f6rungen: Update zu Theorie und Therapie. Stuttgart: Schattauer.<\/p>\n\n\n\n –Rudolf, G. (2020). Strukturbezogene Psychotherapie (SP). Leitfaden zur psychodynamischen Therapie struktureller St\u00f6rungen (4. Aufl.). Stuttgart: Schattauer.<\/p>\n\n\n\n –Taubner, S., Fonagy, P. & Bateman, A. (2019). Mentalisierungsbasierte Therapie. G\u00f6ttingen: Hogrefe.<\/p>\n\n\n\n –Yeomans, F., Clarkin, J. F. & Kernberg, O. F. (2017). \u00dcbertragungsfokussierte Psychotherapie f\u00fcr Borderline-Patienten. Das TFP-Praxismanual. Stuttgart: Schattauer.<\/p>\n\n\n\n **<\/p>\n\n\n\n <\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":" La posibilidad del tratamiento psicoanal\u00edtico de pacientes con graves trastornos estructurales o narcisistas es, desde la d\u00e9cada de 1940, un tema de gran importancia que ha suscitado numerosos debates. Tras el escepticismo inicial por parte del psicoan\u00e1lisis (por ejemplo, la afirmaci\u00f3n de Freud [1924] de que este grupo, a diferencia de los neur\u00f3ticos, no desarrollar\u00edan […]<\/p>\n","protected":false},"author":3,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"caf_autor":"Susanne H\u00f6rz-Sagstetter \u2022 Stephan Doering \u2022 Gerhard Dammann","footnotes":""},"categories":[13],"tags":[],"class_list":["post-1287","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-trastornos-psiquiatricos"],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/terapiapsicoanaliticaoperacionalizada.org\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/posts\/1287","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/terapiapsicoanaliticaoperacionalizada.org\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/terapiapsicoanaliticaoperacionalizada.org\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/terapiapsicoanaliticaoperacionalizada.org\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/users\/3"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/terapiapsicoanaliticaoperacionalizada.org\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Fcomments&post=1287"}],"version-history":[{"count":6,"href":"https:\/\/terapiapsicoanaliticaoperacionalizada.org\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/posts\/1287\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":1370,"href":"https:\/\/terapiapsicoanaliticaoperacionalizada.org\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/posts\/1287\/revisions\/1370"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/terapiapsicoanaliticaoperacionalizada.org\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Fmedia&parent=1287"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/terapiapsicoanaliticaoperacionalizada.org\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Fcategories&post=1287"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/terapiapsicoanaliticaoperacionalizada.org\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Ftags&post=1287"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}