En los \u00faltimos a\u00f1os ha ido creciendo el consenso de que el diagn\u00f3stico de un trastorno de la personalidad ya es adecuado en la adolescencia. Esta afirmaci\u00f3n se justifica tambi\u00e9n por la importancia de ofrecer a las pacientes adolescentes, con este tipo de trastornos, un tratamiento adecuado lo antes posible.<\/p>\n\n\n\n
48.1 Antecedentes<\/strong><\/p>\n\n\n\n Durante mucho tiempo, el diagn\u00f3stico de un trastorno de la personalidad se ha realizado con bastante cautela en la adolescencia. Seg\u00fan la CIE-10 (OMS, 2016), el diagn\u00f3stico de un trastorno de la personalidad no deber\u00eda establecerse antes de los 16 o 17 a\u00f1os. En el DSM-IV y el DSM-5 (APA, 2015) se reconoc\u00eda ya desde hac\u00eda tiempo que tambi\u00e9n los ni\u00f1os y adolescentes pueden presentar un trastorno de la personalidad, cuando ciertos rasgos de la personalidad son generalizados y persistentes. A la luz de los resultados de investigaciones recientes y con la introducci\u00f3n de la CIE-11 (OMS, 2022), esta cautela ha cambiado. Se ha eliminado el l\u00edmite de edad espec\u00edfico para el diagn\u00f3stico de un trastorno de la personalidad. Con la CIE-11 no solo se ha eliminado el l\u00edmite de edad, sino que tambi\u00e9n se ha sustituido la clasificaci\u00f3n categ\u00f3rica<\/em> de los trastornos de la personalidad por una concepci\u00f3n dimensional<\/em> de los trastornos. Esto significa que se han eliminado los subgrupos individuales, con la excepci\u00f3n del trastorno l\u00edmite de la personalidad<\/em>. A partir de los factores de las alteraciones funcionales, el grado de gravedad y los rasgos espec\u00edficos de la personalidad, los trastornos de la personalidad se distinguen ahora de forma dimensional (v\u00e9ase el cap. 31).<\/p>\n\n\n\n Para destacar el proceso de desarrollo juvenil, cuyo resultado es dif\u00edcilmente predecible, puede resultar \u00fatil, no obstante, hablar de un trastorno del desarrollo de la personalidad<\/em>. Esto reconoce que, en el proceso de la adolescencia, puede tratarse tanto de un \u00abdiagn\u00f3stico de rasgo\u00bb como de un \u00abdiagn\u00f3stico de estado\u00bb.<\/p>\n\n\n\n El t\u00e9rmino \u00abtrastorno estructural\u00bb, utilizado a menudo en el contexto psicodin\u00e1mico, se emplea en gran medida como sin\u00f3nimo de denominaciones como \u00abtrastorno de nivel l\u00edmite\u00bb (Kernberg, 1967), \u00abtrastorno de nivel de integraci\u00f3n bajo o limitado\u00bb (v\u00e9ase OPD o OPD-KJ) o \u00abtrastorno grave de la personalidad\u00bb (v\u00e9ase el cap. 23).<\/p>\n\n\n\n Las alteraciones de las pacientes adolescentes con trastornos estructurales o trastornos de la personalidad, pueden entenderse como una patolog\u00eda del yo y de las relaciones<\/em>, a la que a menudo precedieron experiencias relacionales negativas de gravedad considerable.<\/p>\n\n\n\n Las dificultades de los adolescentes se manifiestan, entre otras cosas, en que necesitan objetos externos para la autorregulaci\u00f3n y la protecci\u00f3n frente a los est\u00edmulos, para controlar los impulsos y los afectos, y para orientar su comportamiento<\/em>. Para ello, suelen recurrir a mecanismos psicosociales de defensa y adaptaci\u00f3n (escisi\u00f3n, idealizaci\u00f3n, desvalorizaci\u00f3n, proyecci\u00f3n, identificaci\u00f3n proyectiva). Si la defensa psicosocial no tiene \u00e9xito, se producen estados de des\u00e1nimo y tensi\u00f3n muy dif\u00edciles de soportar, que a menudo desembocan en comportamientos impulsivos (consumo de alcohol o drogas, alimentaci\u00f3n excesiva, conductas autolesivas, uso adictivo del ordenador, comportamiento promiscuo). La capacidad de reflexionar sobre el propio comportamiento y el de los dem\u00e1s est\u00e1 poco desarrollada en los j\u00f3venes con trastornos estructurales. La autoestima y la autovaloraci\u00f3n son cr\u00f3nicamente inestables, a menudo acompa\u00f1adas de sentimientos de vac\u00edo, de inutilidad o incluso de grandiosidad. Los sentimientos parecen poco diferenciados y, por lo general, no son utilizables como se\u00f1ales al servicio de la autorregulaci\u00f3n y la regulaci\u00f3n de las relaciones. Adem\u00e1s, los j\u00f3venes con trastornos estructurales, a trav\u00e9s de su comportamiento no verbal o de sus acciones, a menudo reproducen sus experiencias relacionales de abuso, negligencia o explotaci\u00f3n.<\/p>\n\n\n\n S\u00edntomas caracter\u00edsticos<\/strong><\/p>\n\n\n\n – Oscilaci\u00f3n entre diferentes niveles de desarrollo y distintos estados del yo o del Self<\/p>\n\n\n\n – Trastornos de la comprobaci\u00f3n de la realidad<\/p>\n\n\n\n – Trastornos de la regulaci\u00f3n de s\u00ed mismo, de los afectos y de los impulsos<\/p>\n\n\n\n – Comportamiento autodestructivo y destructivo hacia los dem\u00e1s<\/p>\n\n\n\n – Miedos m\u00faltiples, flotantes y difusos, o supresi\u00f3n del miedo<\/p>\n\n\n\n – Difusi\u00f3n patol\u00f3gica de la identidad<\/p>\n\n\n\n – Tendencias a la escisi\u00f3n en relaci\u00f3n con el Self y los Objetos<\/p>\n\n\n\n – Predominio de mecanismos de defensa primitivos.<\/p>\n\n\n\n 48.2 Investigaci\u00f3n<\/strong><\/p>\n\n\n\n Actualmente existen algunos trabajos emp\u00edricos sobre enfoques terap\u00e9uticos psicodin\u00e1micos para adolescentes con trastornos de la personalidad o trastornos estructurales. El m\u00e1s estudiado es el trastorno l\u00edmite de la personalidad, para el que ya existen primeros estudios, algunos de ellos aleatorizados y controlados.<\/p>\n\n\n\n MBT-A.<\/strong> Rossouw y Fonagy (2012) compararon la Terapia basada en la Mentalizaci\u00f3n para Adolescentes (MBT-A) con el tratamiento habitual (TAU) en 80 adolescentes con conductas autolesivas, de los cuales, al menos, el 73 % cumpl\u00eda los criterios de un trastorno l\u00edmite de la personalidad. Los autores pudieron demostrar la superioridad de la MBT-A con respecto al tratamiento habitual, en cuanto a la modificaci\u00f3n del comportamiento autolesivo y la depresi\u00f3n. Tambi\u00e9n informaron de una reducci\u00f3n de los rasgos del trastorno, dentro de la condici\u00f3n de tratamiento MBT-A, tras finalizar la terapia.<\/p>\n\n\n\n Beck et al. (2020) tambi\u00e9n llevaron a cabo un ensayo cl\u00ednico aleatorizado sobre la psicoterapia basada en la Mentalizaci\u00f3n en N = 112 adolescentes con trastorno l\u00edmite de la personalidad. Compararon la MBT en un entorno grupal (MBT-G) con el tratamiento habitual (TAU) y no encontraron diferencias.<\/p>\n\n\n\n TFP-A.<\/strong> Existen hallazgos prometedores sobre la aplicaci\u00f3n de la Terapia Focalizada en la Transferencia para Adolescentes (TFT-A; Normandin et al., 2014) a partir de un estudio naturalista en un entorno cl\u00ednico diurno (Krischer & Normandin, 2015). Esto se ve respaldado por otro estudio naturalista (Jahn et al., 2021), en el que la TFP-A en un entorno cl\u00ednico diurno fue superior a la condici\u00f3n TAU en la reducci\u00f3n de conductas autolesivas en 120 adolescentes con trastorno de personalidad l\u00edmite.<\/p>\n\n\n\n AIT.<\/strong> Para el denominado Adolescent Identity Treatment (AIT, Foelsch et al., 2013), que integra elementos centrados en la transferencia y de terapia conductual, tambi\u00e9n se llev\u00f3 a cabo un primer estudio naturalista. En un estudio naturalista m\u00e1s reciente con N = 60 adolescentes con trastorno l\u00edmite de la personalidad o una manifestaci\u00f3n subcl\u00ednica del cuadro cl\u00ednico (Schmeck et al., 2023), se compar\u00f3 la AIT con la terapia dial\u00e9ctico- conductual para adolescentes (DBT-A). En este estudio se pudo demostrar que la AIT no era inferior a la DBT. Ambos m\u00e9todos mejoraron el nivel de funcionamiento psicosocial de los adolescentes.<\/p>\n\n\n\n PIM.<\/strong> En cuanto al M\u00e9todo Psicoanal\u00edtico-Interaccional (PIM), en un primer estudio terap\u00e9utico aleatorizado y controlado en el entorno hospitalario. se demostr\u00f3 que constituye una opci\u00f3n terap\u00e9utica eficaz (Salzer et al., 2014a, b). El PIM ha sido concebido como una terapia orientada al desarrollo<\/em> para trastornos estructurales. La denominaci\u00f3n del PIM hace referencia a que el trastorno se entiende desde una perspectiva psicoanal\u00edtica, pero que la terapia se centra, principalmente, en los procesos interactivos y las relaciones interpersonales (Streeck y Leichsenring, 2011). El tratamiento no se centra principalmente en el mundo intraps\u00edquico y la experiencia inconsciente de la paciente, sino en sus dificultades para regularse a s\u00ed misma y sus relaciones interpersonales.<\/p>\n\n\n\n En el cap\u00edtulo 43 se presentan otras formas de terapia psicodin\u00e1mica para el tratamiento de los trastornos de la personalidad en la edad adulta y, a continuaci\u00f3n, se analiza con m\u00e1s detalle la terapia psicoanal\u00edtico-interaccional para adolescentes con trastornos de la personalidad o trastornos estructurales (PIM-A).<\/p>\n\n\n\n 48.3 La terapia psicoanal\u00edtico-interaccional en adolescentes<\/strong><\/p>\n\n\n\n El concepto de tratamiento de la PIM-A aqu\u00ed presentado (v\u00e9ase Streeck-Fischer et al., 2016) es aplicable tanto en el \u00e1mbito ambulatorio como en el hospitalario. Por motivos de espacio, no se profundiza en las consideraciones sobre la indicaci\u00f3n diferencial<\/p>\n\n\n\n Enfoque terap\u00e9utico<\/strong><\/p>\n\n\n\n El enfoque de la PIM-A se centra en las dificultades que tienen los adolescentes para regularse a s\u00ed mismos y sus relaciones interpersonales. Para su desarrollo, los adolescentes necesitan, en el marco de la terapia, que otra persona les ofrezca una relaci\u00f3n que les proporcione experiencias interpersonales que difieran significativamente de las que han vivido hasta ahora. No se trata de una experiencia emocional correctiva, sino de un reconocimiento emp\u00e1tico y complementario de las necesidades de desarrollo insatisfechas y estancadas, por parte de un Otro real importante, por un lado, y de la creaci\u00f3n y ampliaci\u00f3n de un mundo social, m\u00e1s all\u00e1 de las amenazas traum\u00e1ticas, por otro. De este modo, la paciente puede utilizar a la terapeuta como un nuevo objeto de desarrollo.<\/p>\n\n\n\n Marco del tratamiento<\/strong><\/p>\n\n\n\n La realizaci\u00f3n del tratamiento psicoterap\u00e9utico requiere acuerdos claros, para encontrar una organizaci\u00f3n regular y temporalmente confiable, proteger el marco del tratamiento, limitar los patrones autodestructivos y destructivos hacia los dem\u00e1s y, de este modo, posibilitar desarrollos progresivos. En este sentido, tambi\u00e9n es importante tener en cuenta las necesidades de autonom\u00eda espec\u00edficas de cada edad y negociar las condiciones marco con los adolescentes. En el caso de los adolescentes, es imprescindible tener en cuenta su situaci\u00f3n vital fuera de la terapia, ya que sus mensajes expresados a trav\u00e9s de patrones autodestructivos y destructivos hacia los dem\u00e1s, suelen manifestarse all\u00ed.<\/p>\n\n\n\n Manejo de la transferencia<\/strong><\/p>\n\n\n\n En el contacto con adultos, los adolescentes suelen repetir sus experiencias relacionales con los padres. Por ello, la terapeuta cae inicialmente con facilidad en transferencias problem\u00e1ticas. Tales transferencias espont\u00e1neas, por ejemplo, de un objeto malvado, amenazante, despectivo, destructivo, intrusivo, absorbente o que impide la autonom\u00eda, dificultan el establecimiento de una relaci\u00f3n terap\u00e9utica que se perciba como \u00fatil. Por lo tanto, en el tratamiento de estos j\u00f3venes es necesario dejar claro que, adem\u00e1s de la inevitable transferencia de objetos parentales, la terapeuta es una persona diferente de las im\u00e1genes parentales transferidas. En consonancia con su edad, los adolescentes oscilan entre deseos regresivos y deseos de autonom\u00eda. Esta doble aspiraci\u00f3n suele recorrer la terapia como un hilo conductor. Los deseos y exigencias de cuidado total se alternan, en el tratamiento, con un rechazo abrupto, en el que de repente ya no quieren saber nada de todo ello y desean interrumpir el tratamiento. Esto hace que sea especialmente importante, por un lado, apoyar la autodeterminaci\u00f3n y la autonom\u00eda de los adolescentes y, por otro, reconocer los deseos de cuidado, aunque sin satisfacerlas. Cuanto m\u00e1s logren los j\u00f3venes afrontar sus problemas y adquirir una actitud reflexiva al respecto, menos tendr\u00e1n que recurrir a comportamientos autodestructivos y destructivos hacia los dem\u00e1s, as\u00ed como a mensajes expresados a trav\u00e9s de la conducta (actuaciones) (Streeck-Fischer, 2014).<\/p>\n\n\n\n El modo de respuesta<\/strong><\/p>\n\n\n\n El modo de respuesta del PIM caracteriza el trabajo terap\u00e9utico basado en la interacci\u00f3n. La terapeuta se presenta ante la joven como una persona distinta, con derecho propio, y, en respuesta a la paciente, aporta de forma selectiva su propia experiencia y su propia disposici\u00f3n a actuar y, con ello, aspectos de la contratransferencia, en la medida en que esto favorezca el desarrollo de la joven y contribuya a hacerle el mundo social m\u00e1s comprensible y facilitarle su participaci\u00f3n en \u00e9l. Desde un punto de vista psicoanal\u00edtico, la terapeuta se comporta de manera \u00abno anal\u00edtica\u00bb al revelar selectivamente aspectos de la contratransferencia. De hecho, la divulgaci\u00f3n selectiva y realizada competentemente de la contratransferencia es un medio terap\u00e9utico eficaz para cambiar los problemas interpersonales de los j\u00f3venes con trastornos estructurales y su conocimiento impl\u00edcito de las relaciones, ayud\u00e1ndoles a lograr que la convivencia con otros sea m\u00e1s estable y satisfactoria.<\/p>\n\n\n\n La terapeuta como participante real y virtual en la interacci\u00f3n<\/strong><\/p>\n\n\n\n La adolescente muestra a la terapeuta, de forma inmediata, c\u00f3mo se comporta a menudo en las relaciones, y la terapeuta experimenta, por as\u00ed decirlo, en carne propia los efectos de un comportamiento al que recurre la adolescente en el contacto con los dem\u00e1s. Cuando la terapeuta se refiere a este acontecimiento interpersonal con intervenciones en modo de respuesta, asume el papel de participante real<\/em> en la interacci\u00f3n en la vida social cotidiana de la paciente.<\/p>\n\n\n\n A veces, las pacientes adolescentes hablan de situaciones interpersonales y relaciones en las que ellas mismas no han participado, o relatan situaciones de libros o pel\u00edculas. En cuanto al contenido, la terapeuta toma aqu\u00ed una posici\u00f3n sobre aspectos fundamentales del acontecimiento interpersonal descrito, como participante virtual en la interacci\u00f3n, por ejemplo, comunicando c\u00f3mo se habr\u00eda sentido ella en el lugar de una de las personas, o dejando entrever, por ejemplo, por qu\u00e9 ella habr\u00eda actuado de otra manera. Queda entonces en manos de la joven decidir hasta qu\u00e9 punto hace uso de estas sugerencias y si considera o no posibles alternativas para su propia actuaci\u00f3n.<\/p>\n\n\n\n Jerarquizaci\u00f3n de los pasos terap\u00e9uticos<\/strong><\/p>\n\n\n\n En el trabajo con j\u00f3venes con trastornos estructurales es necesario establecer una jerarquizaci\u00f3n de los pasos terap\u00e9uticos. Cuanto m\u00e1s profundo es el trastorno estructural, m\u00e1s importante resulta trabajar, en primer lugar, en la experiencia de s\u00ed mismo y en el control de los impulsos, con el objetivo de lograr una estabilizaci\u00f3n b\u00e1sica. En primer plano se sit\u00faan la autodeterminaci\u00f3n y la autonom\u00eda<\/em>, as\u00ed como el desarrollo de la comprobaci\u00f3n de la realidad. Solo m\u00e1s adelante se puede centrar la atenci\u00f3n en diversos aspectos de la percepci\u00f3n de los objetos y de las interacciones interpersonales. En un primer momento, tambi\u00e9n hay que actuar con cautela en lo que respecta a las t\u00e9cnicas que movilizan las emociones. Las intervenciones terap\u00e9uticas que favorecen la regresi\u00f3n y la dependencia est\u00e1n contraindicadas por el momento. Ejemplo: en lugar de \u00abeso me enfada mucho\u00bb, la terapeuta se centrar\u00eda en que la persona demostrara que se controla bastante bien. Se har\u00eda hincapi\u00e9 en el control de las emociones, para evitar arrebatos incontrolados. Adem\u00e1s, la terapeuta se centrar\u00eda en la percepci\u00f3n de las emociones, el control de las emociones y la tolerancia a las mismas. A ello se une el desarrollo de la capacidad de retrasar la gratificaci\u00f3n y la capacidad de controlar la regresi\u00f3n. Asimismo, se presta atenci\u00f3n a las defensas intraps\u00edquicas e interpersonales.<\/p>\n\n\n\n Caso cl\u00ednico<\/strong><\/p>\n\n\n\n El tratamiento de la paciente, de 17 a\u00f1os, se llev\u00f3 a cabo de forma ambulatoria dos veces por semana. Se prolong\u00f3 durante un periodo de un a\u00f1o y medio. La paciente, a quien se le diagnostic\u00f3 un trastorno l\u00edmite de la personalidad, padec\u00eda, entre otras cosas, pesadillas,<\/p>\n\n\n\n trastornos del sue\u00f1o y pensamientos suicidas. Una y otra vez ca\u00eda en graves crisis depresivas. Asist\u00eda al instituto, y su rendimiento se calificaba de mediocre a malo. El trasfondo de su trastorno eran experiencias de abuso, as\u00ed como el hecho de que sus padres la hubieran descuidado desde muy temprana edad. Estaba llena de odio hacia su propia madre, que hab\u00eda permitido las acciones del padrastro abusador, en lugar de protegerla. La joven viv\u00eda sola, con el apoyo econ\u00f3mico del subsidio Hartz IV (asistencia social).<\/p>\n\n\n\n Fase inicial<\/strong>. Aunque la paciente parec\u00eda interesada en el tratamiento, su motivaci\u00f3n para el mismo era inestable debido a su situaci\u00f3n interna y externa inestable. Esto hizo necesario llegar primero a acuerdos claros con respecto a la situaci\u00f3n vital externa de la paciente y en relaci\u00f3n con las condiciones necesarias para la terapia. En este sentido, era importante negociar con ella de manera receptiva y dejarle claras las limitaciones de lo terap\u00e9uticamente viable. En particular, dada la tendencia de la paciente a conductas destructivas, suicidad y de autolesi\u00f3n o de violencia hacia otros, se requer\u00edan acuerdos espec\u00edficos y medidas de des escalamiento. Al mismo tiempo, era necesario motivar a la paciente para que, a pesar de las crisis esperadas, continuara con la terapia y no rompiera abruptamente la relaci\u00f3n terap\u00e9utica.<\/p>\n\n\n\n Dado que los pacientes adolescentes con trastornos similares suelen, al inicio de una terapia, ir de crisis en crisis, caer en recreaciones traum\u00e1ticas o en conductas autolesivas, la estabilizaci\u00f3n en el aqu\u00ed y ahora <\/em>ocupa un lugar prioritario en la fase inicial del tratamiento.<\/p>\n\n\n\n Dado que el trabajo terap\u00e9utico conjunto solo ser\u00eda posible si la terapeuta se mostrara realmente \u2014y no solo en la imaginaci\u00f3n de la paciente\u2014 como un \u00abobjeto bueno\u00bb, esta se ocup\u00f3 en primer lugar de las condiciones externas b\u00e1sicas (reembolso de los gastos de transporte a la terapia, aclaraci\u00f3n de la situaci\u00f3n de vivienda, etc.). Dado que la joven siempre atacaba a su tutor socioeducativo con su odio, de tal manera que este se retir\u00f3, el trabajo de acompa\u00f1amiento con el tutor tambi\u00e9n fue indispensable.<\/p>\n\n\n\n Mediante intervenciones aclaradoras y confrontativas (\u00ab\u00bfQu\u00e9 le espera?\u00bb, \u00ab\u00bfNo es demasiado en este momento?\u00bb), se logr\u00f3 aplazar inicialmente por unos meses la vista judicial contra el agresor. La terapeuta expres\u00f3 su inter\u00e9s por la joven y su preocupaci\u00f3n por ella en un tono de respuesta (\u00abMe preocupa cuando usted\u2026\u00bb, \u00abMe parece preocupante que usted vuelva a\u2026\u00bb). Juntas analizaron de qu\u00e9 manera podr\u00eda ser posible superar las re-enactuaciones traum\u00e1ticas. Juntos reflexionaron sobre qu\u00e9 ayuda a la paciente en los momentos dif\u00edciles y si pudiese ser \u00fatil preparar un \u00abkit de emergencia\u00bb. Tambi\u00e9n era necesario que hubiera una buena coordinaci\u00f3n entre la terapeuta y el cuidador. La primera fase de la terapia se centr\u00f3, por tanto, en establecer unas condiciones marco manejables y confiables y al establecimiento de una relaci\u00f3n terap\u00e9utica cada vez m\u00e1s estable y segura. Esto solo puede lograrse con pacientes adolescentes con trastornos b\u00e1sicos, si la terapeuta se presenta como una persona real distinta y puede ser experimentada como tal. Dado que la joven ten\u00eda una tendencia recurrente a reactivar experiencias negativas y traum\u00e1ticas de abandono y, en este contexto, solo pudiera ver en la terapeuta un objeto poco fiable, negligente y maltratador, a menudo la insultaba con dureza (\u00abMe das asco\u00bb). Por ello resultaba a\u00fan m\u00e1s necesario que la terapeuta se identificara una y otra vez como un objeto real, emp\u00e1tico y preocupado por ella.<\/p>\n\n\n\n Mediante intervenciones de respuesta<\/em> y, en ocasiones, tambi\u00e9n mediante acciones adecuadas por parte de la terapeuta, la joven pudo relativizar sus proyecciones hostiles. Al ofrecerse la terapeuta como interlocutora real (\u00abHe entendido su cr\u00edtica. D\u00edgame qu\u00e9 es lo que he pasado por alto o no he visto correctamente\u00bb) o al asumir el papel de interlocutora virtual (\u00abSi a\u00fan no la conociera bien y usted hiciera lo que acaba de decir, probablemente yo\u2026\u00bb), la paciente pudo enfocar la realidad, formarse una imagen m\u00e1s precisa de otras personas y reflexionar sobre s\u00ed misma.<\/p>\n\n\n\n Fase intermedia<\/strong>. A medida que la paciente se sent\u00eda cada vez m\u00e1s segura de la relaci\u00f3n con su terapeuta, logr\u00f3, en la fase intermedia, involucrarse cada vez m\u00e1s en el trabajo conjunto y expresar con palabras sus experiencias y su comportamiento. De vez en cuando volv\u00eda a caer en estados depresivos cuando se ve\u00eda confrontada con su soledad y sus sentimientos de vac\u00edo. Entonces se retiraba a su cama y no iba al colegio (terapeuta: \u00abSe encuentra bastante mal. Por mi experiencia, a la larga las cosas tienden a empeorar si me encuentro mal y me quedo en la cama\u00bb). Ahora era posible iniciar los primeros encuentros cautelosos entre la hija y la madre, quien, entretanto, tambi\u00e9n se hab\u00eda distanciado del padrastro. Esto result\u00f3 ser de gran ayuda para la joven a la hora de afrontar en la terapia al agresor abusivo. En este contexto, se abordaron cuestiones sobre c\u00f3mo la paciente podr\u00eda protegerse o c\u00f3mo podr\u00eda afrontar, en su caso, el pr\u00f3ximo juicio, etc. Las intervenciones terap\u00e9uticas para el trauma no estaban indicadas en ese momento; estas deb\u00edan realizarse solo tras una clara estabilizaci\u00f3n.<\/p>\n\n\n\n Tercera fase<\/strong>. La tercera fase de la terapia se caracteriz\u00f3, por \u00faltimo, por el hecho de que la joven se enfrentara a las cargas de la vida cotidiana. Ante la vista judicial ya fijada, sufri\u00f3 flashbacks y trastornos del sue\u00f1o, que pudo reprimir mediante t\u00e9cnicas de distanciamiento. Abord\u00f3 la ira y los insultos furiosos (sent\u00eda un odio intenso hacia el agresor, quer\u00eda estrangularlo o acabar con \u00e9l de cualquier otra forma) junto con la terapeuta frente a la pregunta de c\u00f3mo pod\u00eda protegerse de sus impulsos asesinos, y regularlos.<\/p>\n\n\n\n Finalmente, para la paciente fue un gran alivio y una satisfacci\u00f3n saber que el agresor hab\u00eda sido castigado. Ahora era capaz de afrontar incluso situaciones dif\u00edciles sin tener que recurrir a patrones autodestructivos. Sus relaciones con sus compa\u00f1eros se hicieron m\u00e1s estables y satisfactorias, y mejor\u00f3 su rendimiento escolar. El contacto con su madre se mantuvo y la paciente fue moldeando la relaci\u00f3n, cada vez m\u00e1s, seg\u00fan sus deseos. Al cabo de poco m\u00e1s de un a\u00f1o, su situaci\u00f3n se hab\u00eda estabilizado lo suficiente como para que la paciente y la terapeuta pudieran abordar por primera vez la cuesti\u00f3n de la finalizaci\u00f3n de la terapia y la despedida.<\/p>\n\n\n\n Preguntas frecuentes<\/strong><\/p>\n\n\n\n \u00bfQu\u00e9 justifica el concepto de trastorno del desarrollo<\/em> de la personalidad?<\/strong><\/p>\n\n\n\n La adolescencia es una fase inestable y, en su curso, a veces dif\u00edcilmente predecible. Por lo tanto, en este proceso de desarrollo tiene sentido no fijarse diagn\u00f3sticamente en un \u00abdiagn\u00f3stico de rasgo\u00bb, como ser\u00eda el caso de un trastorno de la personalidad, sino hablar m\u00e1s bien de un \u00abdiagn\u00f3stico de estado\u00bb. En este sentido, conviene no abandonar el concepto de \u00abtrastorno del desarrollo de la personalidad\u00bb, a pesar de los cambios introducidos en la CIE-11 en relaci\u00f3n con el diagn\u00f3stico de los trastornos de la personalidad.<\/p>\n\n\n\n \u00bfQu\u00e9 ha cambiado con respecto al diagn\u00f3stico de los trastornos de la personalidad con la CIE-11?<\/strong><\/p>\n\n\n\n Con la introducci\u00f3n de la CIE-11 se modificaron los criterios diagn\u00f3sticos de los trastornos de la personalidad. La clasificaci\u00f3n categ\u00f3rica<\/em> de los distintos trastornos de la personalidad<\/p>\n\n\n\n se sustituy\u00f3 por un concepto dimensional<\/em> de los trastornos. Se elimin\u00f3 el criterio de edad, de modo que ahora los trastornos de la personalidad tambi\u00e9n pueden diagnosticarse en la infancia y la adolescencia.<\/p>\n\n\n\n \u00bfEn qu\u00e9 se centra el tratamiento del PIM-A?<\/strong><\/p>\n\n\n\n El tratamiento se centra en las dificultades de las pacientes para regularse a s\u00ed mismas y sus relaciones interpersonales.<\/p>\n\n\n\n \u00bfQu\u00e9 se entiende por \u00abmodo de respuesta\u00bb?<\/strong><\/p>\n\n\n\n En el modo de respuesta<\/em>, la terapeuta, como interlocutora, reacciona mediante una revelaci\u00f3n selectivamente aut\u00e9ntica de la contratransferencia ante la oferta relacional de la paciente. Esto puede ayudar a la adolescente a reflexionar sobre su propio comportamiento y su repercusi\u00f3n en los dem\u00e1s; y a percibir a la terapeuta como una \u00abOtra\u00bb (en el sentido de diferente a la paciente, pero tambi\u00e9n diferente de las figuras de referencia anteriores, a menudo impredecibles).<\/p>\n\n\n\n Bibliograf\u00eda complementaria<\/strong><\/p>\n\n\n\n -Midgley, N. & Kennedy, E. (2011). Psychodynamic psychotherapy for children and adolescents: A critical review of the evidence base. Journal of Child Psychotherapy, 37 (3), 232\u2013260.<\/p>\n\n\n\n -Streeck-Fischer, A., Cropp, C., Streeck, U. & Salzer, S. (2016). Borderline-St\u00f6rungen bei Jugendlichen \u2013 Die psychoanalytisch-interaktionelle Methode. G\u00f6ttingen: Hogrefe<\/p>\n\n\n\n <\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":" En los \u00faltimos a\u00f1os ha ido creciendo el consenso de que el diagn\u00f3stico de un trastorno de la personalidad ya es adecuado en la adolescencia. 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