Dr. \u00c1lvaro E. Romero Pimienta<\/p>\n\n\n\n
21 de Abril 2020<\/p>\n\n\n\n
Respuesta:<\/p>\n\n\n\n
Las reacciones al estr\u00e9s, desde el punto de vista de la Psicoterapia Psicodin\u00e1mica Estructural se explican, por analog\u00eda, como aquello que sucede, con las casas y los edificios, a consecuencia de un sismo: se caen o no, dependiendo no solo de la magnitud en grados Richter, sino (como me explica un arquitecto, amigo m\u00edo) de las particularidades del terreno, de la cimentaci\u00f3n, del \u201cfirme\u201d. Tambi\u00e9n, obviamente de los castillos, de las columnas, de los materiales de construcci\u00f3n empleados, etc. Y, adem\u00e1s, del peso que carguen. Incluso de las construcciones vecinas, las cuales (no lo sab\u00eda), pueden servir \u201cde apoyo\u201d.<\/p>\n\n\n\n
La Estructura Ps\u00edquica<\/strong>, constructo te\u00f3rico operacionalizado en el Diagnostico Psicodin\u00e1mico Operacionalizado (por sus siglas en ingl\u00e9s, OPD), es equivalente a un edificio d\u00e9bil o fuerte. Un \u201cedificio\u201d donde sus \u201ccimientos\u201d y la forma final, resulta de la mezcla de factores gen\u00e9ticos y las tempranas experiencias de relaci\u00f3n interpersonal que ocurren durante los primeros a\u00f1os de la vida.<\/p>\n\n\n\n Aunque el t\u00e9rmino \u201cestructura\u201d sugiere la imagen de un \u201cinmueble\u201d, en su sentido psicodin\u00e1mico hace referencia, en el OPD, a 24 funciones \u201cestructurales\u201d: 12 del Self y 12 de las Relaciones de Objeto (ver referencias bibliogr\u00e1ficas). \u201cFunciones\u201d con las cuales, para decirlo r\u00e1pido, pensamos, sentimos y actuamos<\/strong>… \u201cCapacidades\u201d cuya eficacia se pone a prueba frente a situaciones de estr\u00e9s\u2026 \u201cHabilidades\u201d que, de fallar, dan expresi\u00f3n a s\u00edntomas f\u00edsicos o mentales, o a relaciones interpersonales disfuncionales\u2026 \u201cFunciones\u201d que siendo efectivas son un recurso que permite, frente al estr\u00e9s, respuestas adaptativas y funcionales, es decir: permite que se operen aquellas reacciones que denominamos, \u201cbuenos\u201d mecanismos de afrontamiento.<\/p>\n\n\n\n Explico, ahora, de manera puntual (sint\u00e9tica) lo que entiendo sobre Estr\u00e9s. <\/p>\n\n\n\n 1.- El Estr\u00e9s es estudiado por la Biolog\u00eda (la gen\u00e9tica, la bioqu\u00edmica, la neurofisiolog\u00eda, etc.) por diferentes disciplinas Psicol\u00f3gicas (la psicolog\u00eda cognitiva, la psicolog\u00eda del desarrollo, la etolog\u00eda, el Psicoan\u00e1lisis—- aunque Freud no empleo este t\u00e9rmino y tampoco est\u00e1 incluido en el vocabulario psicoanal\u00edtico), y por las ciencias Sociales (la antropolog\u00eda, la sociolog\u00eda, la pol\u00edtica, la psicolog\u00eda social \/ institucional, etc.).<\/p>\n\n\n\n 2.- Sin duda que Selye fue un pionero al describir el S\u00edndrome General de Adaptaci\u00f3n<\/strong> como una respuesta corporal frente a una presi\u00f3n \/ exigencia externa, con sus fases de ALARMA\u2014RESISTENCIA\u2014AGOTAMIENTO (y a prop\u00f3sito: traducir BurnOut como \u201cS\u00edndrome del quemado\u201d es un dislate). Sobre esta base se desarrollaron las teor\u00edas neuro humorales y neuro inmunol\u00f3gicas del \u201cSistema de Estr\u00e9s\u201d, mediado por el sistema Hipot\u00e1lamo- Hip\u00f3fisis -Suprarrenales. Este tema es b\u00e1sico para entender la cl\u00ednica y patogenia de los trastornos por somatizaci\u00f3n, desde la perspectiva de la Psiquiatr\u00eda Biol\u00f3gica (que ahora no abordaremos).<\/p>\n\n\n\n 3.- Entendimos que la Biolog\u00eda, frente a la Psicolog\u00eda, se quedaba corta para explicar el estr\u00e9s en seres humanos. El est\u00edmulo<\/strong> estresante que la biolog\u00eda define ciertamente de \u201cAmenaza\u201d, en psicolog\u00eda se multiplican sus significados. La respuesta<\/strong>, que la biolog\u00eda tipifica como \u201cHuida o Ataque\u201d, en psicolog\u00eda se multiplica en una amplia variedad de formas. Por supuesto que hay que estudiar este tema recurriendo a las explicaciones actuales que hay en el campo de las Neurociencias.<\/p>\n\n\n\n 4.- Pero. \u00bfQu\u00e9 es el estr\u00e9s<\/strong>?<\/p>\n\n\n\n – \u00bfEs una variable \u201cinterna\u201d? \u00bfEs la respuesta a un est\u00edmulo? Entonces podemos sustantivarlo: \u201cel\u201d estr\u00e9s me\u2026 enferm\u00f3.<\/p>\n\n\n\n – \u00bfEs una respuesta particular, entre otras\u2026 que se percibe como una sensaci\u00f3n subjetiva? Entonces puedo decir: \u201ctengo\u201d estr\u00e9s \u2026 \u201cestoy\u201d estresado. Pero, \u00bfno sucede que para algunas personas esto puede pasar inadvertido? \u00bfSaben que ese dolor de cabeza, esa fatiga, ese aumento en el peso, ese insomnio, esa irritabilidad, etc. \u2026 son por estr\u00e9s?<\/p>\n\n\n\n 5.- Si se define que el estr\u00e9s es un factor \u201cexterno\u201d a la persona: un terremoto, una cirug\u00eda, una hospitalizaci\u00f3n, un diagn\u00f3stico, un robo, un choque automovil\u00edstico, un ruido intenso de la casa vecina, la muerte de un ser querido, un divorcio, un desempleo, etc., una pandemia, es necesario que los psiquiatras no olviden que desde la introducci\u00f3n del Diagnostico Multiaxial en el DSM III (1980), el Eje IV: \u201cProblemas psicosociales y ambientales\u201d, orientaba a evaluar estas variables. Para muchos no fue f\u00e1cil incorporar sistem\u00e1ticamente este eje durante el trabajo diagn\u00f3stico. Y ahora menos, con el DSM-5, donde hay categor\u00edas diagnosticas relacionadas al estr\u00e9s, pero no orientaciones para sopesar su significaci\u00f3n cl\u00ednica, o para diferenciar p.e. entre Trauma, Evento vital, Tensi\u00f3n por el rol y Tensi\u00f3n cotidiana.<\/p>\n\n\n\n 6.- Pero si se define que el estr\u00e9s es aquello que resulta de una relaci\u00f3n donde participan ambos factores: \u201cinterno\u201d (la persona) y \u201cexterno\u201d (el ambiente), podemos adentrarnos a las explicaciones de Richard Lazarus: su modelo Transaccional. Pero este modelo se complica al se\u00f1alar que esa relaci\u00f3n es generadora de estr\u00e9s, en raz\u00f3n de la persona APRECIA el evento como una exigencia que sobrepasa sus capacidades adaptativas. En este paradigma se introduce, entonces, un factor COGNITIVO (el APPRAISAL): La evaluaci\u00f3n cognitiva resulta un elemento clave: No es lo mismo que el evento se califique de Amenaza, de Perdida, de Da\u00f1o o de Reto.<\/p>\n\n\n\n 7.- Pero los planteamientos sobre este tema variaron: no bast\u00f3 con definir \u201c\u00bfqu\u00e9 tanto?\u201d esta estresado este paciente, sino \u201ccomo\u201d est\u00e1 enfrentando la situaci\u00f3n que lo genera. O sea: que estrategia de COPING est\u00e1 empleando, y si est\u00e1 resultando, o no, efectiva. Pero, \u00bfes esta la perspectiva desde la cual los psiquiatras oficiales est\u00e1n abordando el estr\u00e9s que provoca la pandemia actual? \u00bfEs efectivo publicar una lista de estrategias de coping? \u00bfPuede el lector, mediante un acto de autobservaci\u00f3n, identificar cual es la que est\u00e1 empleando, y sustituirla por otra m\u00e1s saludable?, \u00bfes el aislamiento social (la reclusi\u00f3n domiciliaria) lo que realmente estresa? (o, \u00bfser\u00e1n otros factores los que se disparan en esta situaci\u00f3n? \u00bfAcaso no son muchas las personas que no pueden identificar por s\u00ed mismas, estos factores? \u00bfNo es pertinente ah\u00ed la asistencia psicoterap\u00e9utica esclarecedora?<\/p>\n\n\n\n 8.- El modelo Transaccional de Lazarus se fortaleci\u00f3 con la investigaci\u00f3n cient\u00edfica (an\u00e1lisis factorial- estad\u00edstico) El estr\u00e9s es una particular relaci\u00f3n entre la persona y el ambiente. Pero \u00bfqu\u00e9 variables de la persona, y que variables del ambiente? Las variables del factor PERSONA podr\u00edan ser sus compromisos, sus creencias, sus valores, sus metas. Las variables del factor AMBIENTE podr\u00edan ser lo novedoso, lo predictible, la temporalidad, la ambig\u00fcedad, la controlabilidad del evento.<\/p>\n\n\n\n 9.- Por su parte el factor APPRAISAL fue categorizado: se diferenci\u00f3 una apreciaci\u00f3n PRIMARIA donde cabria la pregunta: \u00bfQu\u00e9 est\u00e1 en juego? Con la cual se identifica la significaci\u00f3n personal del evento \u2026 y una la apreciaci\u00f3n SECUNDARIA, donde cabria la pregunta: \u00bfqu\u00e9 debo \/ puedo hacer? Con la cual se configura una respuesta que depende, p.e. de variables como selectividad, especificidad de acciones \/ recursos, flexibilidad y expectativas de resultados. Los protocolos confirmaron lo que vemos en la cl\u00ednica: hay una fuerte correlaci\u00f3n entre la significaci\u00f3n de reto\/ amenaza con ANSIEDAD\u2026. y entre el significado de da\u00f1o \/ perdida, con CORAJE \/ TRISTEZA.<\/p>\n\n\n\n 10.-El COPING (Afrontamiento) se convirti\u00f3 en un tema central. Se categorizaron las estrategias que estaban determinadas por la persona (rasgos de personalidad, p.e.) o por las mismas caracter\u00edsticas del estresor. Se diferenci\u00f3 un coping con acercamiento y un coping evitativo. Un coping cognitivo y un coping conductual. Se diferenci\u00f3 un coping centrado en la emoci\u00f3n \/ afecto, y un coping centrado en el problema (ciertamente en ocasiones no podemos controlar o cambiar el problema, pero si el afecto concomitante con el que hemos reaccionado, aunque tambi\u00e9n es cierto lo contrario)<\/p>\n\n\n\n 11.- La investigaci\u00f3n cuantitativa del estr\u00e9s y el coping (campo en el que me introduje durante alg\u00fan tiempo) ha promovido la confecci\u00f3n de m\u00faltiples escalas para medir el estr\u00e9s. Durante mis experiencias en Psiquiatr\u00eda de Enlace, traduje y apliqu\u00e9, en poblaci\u00f3n \u201cmedicamente\u201d enferma, por lo menos 5 escalas: la de Fawzy (Dealing with Illness); la de Feifel (Medical Coping Modes Questionnaire); la de Carver (COPE- Assesing Coping strategies); la de Lazarus (Way of Coping Questionnarire) y la de Moos (Coping with physical illness). Sin mencionar otras escalas, espec\u00edficas para trastornos reumatol\u00f3gicos, c\u00e1ncer, insuficiencia renal, etc.<\/p>\n\n\n\n Por supuesto que estos cuestionarios los tuvimos claramente diferenciados de la escala de Maslach que miden estr\u00e9s laboral. Pero encontramos que, en nuestro contexto cl\u00ednico hospitalario, sus resultados podr\u00edan resultar poco reveladores. Es decir, \u00fatiles solo en estudios transversales (estudios de prevalencia, descriptivos \/ observacionales) a menos que se aplicaran repetidamente a la misma poblaci\u00f3n, suponiendo (err\u00f3neamente) que no cambiar\u00edan las variables que aqu\u00ed intervienen (fue un problema metodol\u00f3gico que no pudimos superar). Pero nos qued\u00f3 claro que las Reacciones al estr\u00e9s son un fen\u00f3meno din\u00e1mico, que en rigor debe ser considerando como un PROCESO: una estrategia de afrontamiento que no funciona es sustituida o superpuesta por otra (var\u00eda), de un momento a otro, puede cambiar el conocimiento, la severidad o la controlabilidad del estresor (var\u00eda).<\/p>\n\n\n\n Veamos ahora la parte relacionada a la PSICOTERAPIA ESTRUCTURAL como alternativa para el abordaje de los trastornos relacionados al estr\u00e9s.<\/p>\n\n\n\n 12.- Los psicoanalistas piensan que los afrontamientos mal adaptativos, que se traducen en s\u00edntomas psiqui\u00e1tricos, est\u00e1n determinados por CONFLICTOS INCONSCIENTES activados por el evento estresante; y que, el mecanismo de defensa empleado, configura la particular modalidad psicopatol\u00f3gica. Pero aqu\u00ed es donde marcamos una diferencia puntual entre el abordaje psicoanal\u00edtico tradicional y la comprensi\u00f3n \/ explicaci\u00f3n psicodin\u00e1mica que presenta el OPD: la explicaci\u00f3n psicodin\u00e1mica que resulta de definir, operacionalmente, el concepto de ESTRUCTURA PSIQUICA.<\/p>\n\n\n\n 13.- En el texto mencionado se describe claramente que con este m\u00e9todo se pueden identificar, de manera diferenciada, las fallas estructurales y los conflictos inconscientes de una persona. El fracaso en esta diferenciaci\u00f3n se traduce en malos resultados terap\u00e9uticos, cuando no en empeoramientos iatrog\u00e9nicos lamentables. Y esto sucede cuando los abordajes psicoterap\u00e9uticos siguen los tradicionales lineamientos psicoanal\u00edticos. O sea: cuando no est\u00e1n actualizados.<\/p>\n\n\n\n 14.-. El concepto de Estructura Ps\u00edquica (EP) hace referencia a una representaci\u00f3n de s\u00ed mismo (SELF) as\u00ed como a una representaci\u00f3n intraps\u00edquica del mundo objetal externo, y de su interacci\u00f3n con \u00e9l (RELACIONES OBJETALES). Para una mejor comprensi\u00f3n digamos que:<\/p>\n\n\n\n = SELF es un constructo te\u00f3rico con el cual denominamos aquello que se manifiesta, p.e.<\/p>\n\n\n\n – cuando reflexionamos<\/p>\n\n\n\n -cuando ejercemos una regulaci\u00f3n o control sobre un impulso o emoci\u00f3n improcedente desencadenada por una frustraci\u00f3n<\/p>\n\n\n\n -cuando nos tranquilizamos recurriendo a objetos buenos introyectados<\/p>\n\n\n\n -cuando nos vivenciamos y nos describimos a trav\u00e9s de una imagen coherente y realista de s\u00ed mismos.<\/p>\n\n\n\n -cuando hacemos una autovaloraci\u00f3n objetiva<\/p>\n\n\n\n -cuando podemos comunicarnos internamente con nuestras fantas\u00edas y sensaciones corporales<\/p>\n\n\n\n = RELACIONES OBJETALES es tambi\u00e9n un constructo te\u00f3rico con el cual nos referimos a aquello que se manifiesta:<\/p>\n\n\n\n -al tener una percepci\u00f3n diferenciada de uno mismo, respecto a los Otros.<\/p>\n\n\n\n -al tener una percepci\u00f3n realista y total (integrada) de los dem\u00e1s<\/p>\n\n\n\n -al establecer comunicaci\u00f3n y v\u00ednculos afectivos y emp\u00e1ticos, protegidos de nuestros propios impulsos, regulados en consideraci\u00f3n de los intereses propios y ajenos.<\/p>\n\n\n\n 15.- Un buen funcionamiento de la E.P. le implica tener un equilibrio entre lo interno y lo externo. Entre el YO (Self) y los OTROS. Por consiguiente, calificamos que hay una \u201cfalla estructural\u201d cuando el Self no logra regular suficientemente los afectos, ni mantener relaciones interpersonales, digamos, \u201csatisfactorias\u201d. Suele decirse que una estructura opera con \u201climitaciones y debilidades\u201d; o que cuenta con \u201cfortalezas\u201d que son un recurso para atender con suficiencia sus tareas. Pero aqu\u00ed esta variable, la calificamos desde el punto de vista del desarrollo psicol\u00f3gico como: nivele de integraci\u00f3n Alto, Medio, Bajo y Desintegrado. Decimos que la EP de un sujeto es \u201cvulnerable\u201d cuando no logra suficiente estabilidad. Y, precisamente, esta capacidad se pone a prueba, y justamente se evidencia, en situaciones de estr\u00e9s (ll\u00e1mense de la vida cotidiana, ll\u00e1mense una pandemia excepcional).<\/p>\n\n\n\n 16.-Desde este punto de vista, lo relevante para una intervenci\u00f3n psicoterap\u00e9utica es identificar puntualmente las funciones estructurales que est\u00e1n operando deficitariamente. Por ejemplo:<\/p>\n\n\n\n \u00bfLa situaci\u00f3n pone en jaque la identidad de la persona?, \u00bfHace dif\u00edcil regular las emociones y los impulsos?, \u00bfafecta la autoestima?, \u00bfRompe la sana diferenciaci\u00f3n entre el Self y los otros, es decir, hay una confusi\u00f3n derivada de una excesiva identificaci\u00f3n proyectiva?<\/p>\n\n\n\n \u00bfY qu\u00e9 hacer luego?, \u00bfEs pertinente que le diga a un infartado que su alegr\u00eda manifiesta es una negaci\u00f3n del p\u00e1nico a morir? \u00bfNo es preferible dejar que el sujeto siga metiendo la cabeza en el agujero; que se agote siguiendo las recomendaciones del IMP: \u00bfque descanse, haga pausas, que se alimente bien, que hago ejercicio y no consuma bebidas alcoh\u00f3licas? \u00bflo dejo seguir creyendo que sus piernas son buenas, cuando en realidad solo puede caminar con el bast\u00f3n que usa y no lo advierte?<\/p>\n\n\n\n Aunque en la Psicoterapia Estructural (P.E.) se alienta el uso de los mecanismos de afrontamiento que espont\u00e1neamente el paciente ha utilizado con \u00e9xito, la psicoterapia estructural NO es una terapia de apoyo, y tampoco se caracteriza por recurrir a las interpretaciones de la transferencia suponiendo que solo son conflictos reprimidos aquello que hay que develar. La P.E. permite tener insight de las fallas estructurales y a partir de eso, trabajar, a brazo tendido con el terapeuta (en una relaci\u00f3n terap\u00e9utica sui generis), para lograr el fortalecimiento requerido. La P.E. cuenta con t\u00e9cnicas espec\u00edficas, que se aplican en el contexto y proceso de esta relaci\u00f3n.<\/p>\n\n\n\n 17.- Sobre el papel de los conflictos inconscientes y su relaci\u00f3n con la PE, disertaremos en otra ocasi\u00f3n. Digamos brevemente que solo con una buena funci\u00f3n estructural es posible elaborar conflictos internos. Por consiguiente, puede resultar prioritario atender las funciones estructurales. Si una situaci\u00f3n de estr\u00e9s pone en entredicho el funcionamiento estructural, previamente deficiente, los conflictos reprimidos ser\u00e1n actualizados y la psicopatolog\u00eda saldr\u00e1 a flote.<\/p>\n\n\n\n 18. Aun cuando es sabido que una CRISIS (personal o social) es una oportunidad para tomar consciencia de realidades (personales y sociales) defensivamente evitadas (reprimidas). No estoy seguro en afirmar que la psicoterapia Estructural esta primariamente indicada en estos casos. Esto es un asunto de criterios sobre Indicaci\u00f3n Terap\u00e9utica diferencial.<\/p>\n\n\n\n Pero no quiero dejar de lado la siguiente idea:<\/p>\n\n\n\n Si con este m\u00e9todo, que no pierde su raigambre psicoanal\u00edtica, una persona puede hacerse consciente de las distorsiones que le han configurado una percepci\u00f3n falsa de s\u00ed mismo; tambi\u00e9n puede hacerse consciente de las distorsiones del mundo Objetal: ese mundo de pol\u00edticos poderosos y organizaciones corruptas que manipulan a nuestra \u201caldea global\u201d. En psicoterapia el paciente puede aprender a Reflexionar, y advertir\u00e1 que los factores reales que movilizan a este planeta est\u00e1n m\u00e1s enfermos que \u00e9l.<\/p>\n\n\n\n Referencias<\/strong><\/p>\n\n\n\n – Zeidner M & Endler N: Handbook of Coping. Theory Research Applications. John Wiley & Sons Inc. 1996<\/p>\n\n\n\n – Aldwin C: Stress, Coping and development. An integrative perspective. The Guilford Press. 1994<\/p>\n\n\n\n – Lazarus R: Emotion & Adaptation. Oxford University Press. 1991<\/p>\n\n\n\n – OPD-2 (Diagnostico Psicodin\u00e1mico Operacionalizado) Editorial Herder. 2008<\/p>\n\n\n\n – Romero Pimienta A: Psicoterapia orientada a los Trastornos por Conflictos. 2019 (No publicada)<\/p>\n\n\n\n – Rudolf G: Strukturbezogene Psychotherapie.Leitfaden zur psychodynamischen Therapie struktureller St\u00f6rungen, Stuttgart, Schattauer, 2013 Versi\u00f3n en castellano: Psicoterapia orientada a la Estructura Ps\u00edquica. Editado por la Asociaci\u00f3n Psiqui\u00e1trica Mexicana. 2017<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":" Dr. \u00c1lvaro E. 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